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Bases Propedeuticas en Medicina de Rehabilitacion Pediatrica
Bases Propedeuticas en Medicina de Rehabilitacion Pediatrica
Los usuarios de los servicios sanitarios son ahora más maduros como pacientes, están más
informados y quieren participar en el cuidado de su salud, tienen más acceso a la
información técnica y específica, poseen más cultura y conocen más sus derechos como
ciudadanos. El binomio médico-paciente en la actualidad es más complejo, interfiriendo la
institución, la administración o la norma que representan las instancias privadas y públicas.
Es así que amerita una revisión del tema, donde encontraremos algunas respuestas a ésta
evolución del binomio a través de los cambios que han ocurrido en los últimos años en la
práctica clínica. Te invito a la siguiente lectura con un juicio crítico.
La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede
definirse como el proceso de interacción e intercambio de información entre los hombres,
donde unos pretenden influir en las costumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es
decir, que toda comunicación es, al mismo tiempo, una intención consciente o inconsciente,
de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento
más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad.
La comunicación puede ser directa (persona a persona) o indirecta (a través de los medios de
comunicación masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el cine).
El que emite el mensaje es considerado la “fuente” (paciente), quien debe elaborar y
trasmitir la información, de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de recibirlo y
“descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su vez, actuar entonces como “fuente” para el
paciente. Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”.
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
En la relación médico paciente, binomio ampliamente conocido era hasta finales del siglo XX
eminentemente interpersonal, donde la comunicación imperó, como un elemento esencial
para un desempeño clínico óptimo en beneficio del paciente. Pero esto ha ido cambiando por
los avances científicos y los sistemas de salud existentes.
El núcleo del acto médico es, para esta visión, el encuentro interhumano, que si se da bien
(de manera sólida, empática, de confianza mutua y dialógica) va a permitir la instalación
progresiva de la relación, la fijación de metas y su cumplimiento, a través de la constitución
de una alianza terapéutica. Esta es la forma que Laín Entralgo caracterizaba como amistad
médica, es decir, la corriente de afecto que se establece entre necesitados y proveedores,
lejos a la vez de una relación fría, burocrática y objetivante y de la relación confianzuda en la
que se pierde la objetividad necesaria en su momento operativo por el excesivo compromiso
emocional. Se deben tener en cuenta los motivos y necesidades del paciente, que muchas
veces difieren de los del médico.
Últimamente los médicos pasamos mucho del escaso tiempo disponible haciendo screenings
y “detección de casos”, identificando y monitoreando “factores de riesgo”, lo cual, como se
ha manifestado, nos deja poco espacio para ocuparnos de las necesidades actuales del
paciente. También deben conocerse los fenómenos transferenciales positivos y negativos
que ocurren en toda relación interpersonal bien instalada (enfoque psicoanalítico). Los
primeros deben utilizarse en beneficio del paciente, y los segundos, manejados
convenientemente para que no interfieran, y delegando la atención cuando no se pueden
manejar (4).
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Desde el momento que una persona percibe que pierde al salud, inicia un proceso que lo
ubica primero como enfermo y luego como paciente. Para el médico es importante conocer
el significado que el paciente da a la enfermedad comprendiendo a cabalidad la cosmovisión
del individuo, con el fin de ubicarse en posición de apoyar al paciente y también a su familia,
superar mitos y ofrecer aquella información útil actualizada que facilite la toma de decisiones
durante su proceso de atención, tanto en etapas diagnósticas como terapéuticas. La buena
clínica exige el conocimiento de la enfermedad y del padecer, es decir, la persona enferma
considerada como entidad bio-psico-social-espiritual; hay que conocer al ser humano que se
encuentra detrás de los síntomas, signos, y alteraciones de laboratorio y gabinete; el ser que
parece estar desapareciendo de la escena en éstos tiempos modernos de utilización excesiva
de la tecnología, así como del burocratismo y la mercantilización de la medicina (1).
“El médico debe saber lo que hace, cómo lo hace y hacerlo siempre con amor”. Paracelso
“Hoy día, el médico presta más atención a la información de su computadora, que a los ojos
llenos de ansiedad de su angustiado paciente". Anónimo
El elemento fundamental para una buena relación es la confianza, y este primer paso lo
iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más preciado: su salud. El
paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permanecerían sólo en
el conocimiento de él y de su médico.
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la familia. Por todo ello no es vano recordar aquella vieja conseja médica que señala: “ El
médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar” (2).
Se atribuye al gran médico berlinés de fines del siglo XIX Ernst Schweninger la expresión, que
se hizo tópica, de que médico y paciente, en la consulta, están solos como en una isla
desierta (4Dic).
Sin duda la relación cobra más importancia en las enfermedades crónicas, las condiciones de
discapacidad y la rehabilitación, las enfermedades terminales; las que Balint, el gran pionero
de la psicoterapia en medicina en los años sesenta del siglo pasado llamaba biográficas. En
caso de padecer una enfermedad aguda (de las que él denominaba accidentales) como una
neumonía, lo que más le importaba era la pericia técnica de quienes lo iban a atender (4).
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Como cualquier regla, no es absoluta. Puede (y, a veces, debe) violarse, cuando lo requieran
obligaciones morales superiores, que en general caen en la necesidad de evitar daño a
terceros. También puede ser aparente o transitoriamente relegada, cuando se discute en
equipo la información no revelada aún, o se informa a un familiar antes que al paciente, para
ayudarlo mejor. Esta última excepción (privilegio terapéutico) suele usarse abusivamente,
como resabio del paternalismo médico, y a veces por la incapacidad de los equipos de
contener emocionalmente al paciente luego, lo cual los lleva a evitar la comunicación directa
con él, transfiriendo de algún modo esta responsabilidad a la familia. Claro que podría ser el
propio paciente el que pidiera tal proceder, haciendo uso de su derecho a no saber.
Finalmente, se debe insistir en que todos los que intervienen en la atención del paciente o
manipulan los registros clínicos, están obligados a la confidencialidad.
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Como la de confidencialidad, puede justificarse por el respeto a la persona y también por las
consecuencias (si el paciente piensa que le mienten, pierde la confianza). Ser veraz está
entre las virtudes del agente sanitario; y junto con la honestidad, la fidelidad a las promesas,
etc., pertenece a la esfera de la integridad profesional. En el marco de la relación centrada en
el paciente, hay que saber que la información de que hablamos es la que implica un servicio
al paciente, no la que se da por mandato legal (p. ej., para evitar juicios), y que, fácticamente
hablando, a los pacientes no es fácil mentirles. Se dan cuenta.
Nos acercaremos más a un lado o al otro según se vaya dando el diálogo. Y tendremos que
aceptar que, aunque pongamos mucho cuidado, nos equivocaremos muchas veces. Como se
ha dicho, la práctica ha pasado a ser “en equipo”. Cuando realmente se funciona así
(interdisciplinariamente, no multidisciplinariamente), no hay un líder; el paciente y su grupo
de pertenencia se relacionan de manera parecida con los distintos integrantes del equipo,
aunque estos mantengan su especificidad técnica. En ese caso, la circulación de información
debe ser muy fluida entre los miembros, para mantener coherencia entre los mensajes que
reciben el paciente y sus familiares (piénsese especialmente en los equipos de rehabilitación,
los hospitales geriátricos, los cuidados paliativos domiciliarios, etc.).
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Pese a todas las dificultades mencionadas, la experiencia y la convicción nos indican que
siempre se puede trabajar desde la concepción personalista de la relación sanadora. La
escucha atenta, el gesto afectuoso, la palabra oportuna, son agradecidos por el paciente,
permiten constituir con más facilidad la alianza terapéutica, y los resultados son mejores. Lo
que hay que hacer respecto a los pacientes, siempre es, la procura de su bienestar o de lo
que es mejor para ellos.
Se observa así que el principio de beneficencia es inseparable de una concepción paternalista
de la medicina, y este principio está en su origen. “Es procurar el máximo beneficio al
enfermo” (Sánchez, 1998) (4).
1. Modelo paternalista
En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza
los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las
indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo
sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su
autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en
México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural.
2. Modelo dominante
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien
por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se
realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo sujeto-
objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el
abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial.
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4. Modelo mecanicista
En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se
siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es
atendido por el mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de
burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación, que es de
tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también
ocurre hoy día, en la atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por
compañías de seguros.
Cambios en el paradigma
De siempre, pero todavía hasta principios del siglo XX, el médico contaba para realizar el
diagnóstico de las enfermedades con un elemento fundamental: la entrevista con el
enfermo. Esta peculiar relación de confianza del enfermo y comprensión del médico, se
completaba con un detallado procedimiento de exploración física del enfermo que no se
limitaba sólo a la región del organismo que parecía afectada. Como auxiliares de diagnóstico
el médico de esa época contaba con un número limitado de análisis de laboratorio y sencillos
estudios radiológicos.
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Debemos reconocer que hay dos aspectos completamente diferentes en estos cambios. Uno
de ellos altamente positivo y otro negativo que puede invalidar los grandes adelantos
mencionados y gestar la pérdida de los valores de antaño. El cambio positivo se refiere al
avance hacia una medicina social, en beneficio de la colectividad, organizada para atender a
todos los habitantes de un país o a un grupo de ellos. El cambio negativo del paradigma es la
conversión de una profesión eminentemente humanística y de beneficio social, a una
medicina concebida como una industria, en donde se debe buscar el beneficio de los
inversionistas que han creado esta industria.
En el cambio positivo, hay también diferencias, unos países la han desarrollado a través de
grandes instituciones públicas, organizadas por el estado para la atención de los habitantes.
Este es el sentido de la creación en México del IMSS a mediados del siglo XX y
posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisión, en el país se debió extender esta
cobertura a todos los habitantes, al menos como extensión de la cobertura en atención a la
salud. No sucedió así.
Otros países como Norteamérica, decidieron ofrecer la atención a la salud a través de
seguros médicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta
decisión no sólo ha convertido a la medicina en ese país en una gran industria, sino que ha
sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este
modelo de atención.
Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su
conversión en una industria. Los recursos para el diagnóstico y tratamiento son tan
numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que sólo los médicos
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El salario es insuficiente para resolver las necesidades personales y familiares lo que nos
obliga a tener varios empleos, lo que influye en la eficiencia. Pero además, ha aumentado la
exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del médico se
realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. La regulación por pares
se ha hecho presente en la atención médica. Los consejos de especialidad pretenden vigilar
que quienes se ostentan como especialistas alcancen los estándares técnicos y éticos que la
sociedad requiere. El médico de hoy tiene que mantener su certificación vigente y para ello
cumplir con exigencias académicas.
La imagen pública del médico también ha cambiado en relación con la que tenía en el
pasado. Hoy se le identifica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como
burócrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la
relación médico-paciente se ha llenado de desconfianzas mutuas que propician una vigilancia
de la actuación del médico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es
raro que soliciten una segunda o tercera opinión.
El trabajo en equipo es hoy en día ponderado como una fórmula deseable para ejercer la
medicina clínica, la que cada vez parece menos un asunto de un solo médico y su paciente.
En las unidades de atención médica con frecuencia es un médico distinto el que atiende al
paciente en cada cita. Cuando los equipos no están bien integrados el paciente puede recibir
información diferente o hasta contradictoria por parte de cada uno de sus miembros.
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De los pacientes
El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez más frecuente
que defienda su capacidad de autodeterminación contando con el apoyo de la familia. La
moderna bioética consagra el principio de autonomía para los pacientes competentes, de tal
manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si
no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las
decisiones que le conciernen. La transición epidemiológica ha favorecido la acumulación de
pacientes con enfermedades crónicas y es en estos casos cuando su participación es
primordial y la iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qué hacer
ante diversas circunstancias que ya le ha tocado vivir y experimentar. El papel del médico es
de un asesor y educador que permite al enfermo tomar decisiones.
Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconfiada ante todo lo que huela a autoridad, ya
sea la sanitaria formal o la que representa el médico. Cada disposición es sujeta a
cuestionamientos y una buena parte de demandas ocurren como consecuencia de una
deficiente información.
Del entorno
El papel de la tecnología moderna es difícil de calcular, pero no cabe duda que ha influido en
la relación médico-paciente. El médico en quien se ha atrofiado, el arte de la clínica sufre de
parálisis operativa en ausencia del artefacto-máquina que lo apoye.
La atención médica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnología tan compleja como
por el florecimiento del “negocio de la salud”. Habría que insistir que estos costos mayores
no dependen de que los médicos tengan honorarios o salarios más altos. La economía ha
invadido –como se ha venido señalando– el campo de la salud, puesto que ésta tiene que ser
rentable, de las utilidades se benefician hoy muchas personas y no siempre el médico y el
paciente, los que acaban siendo utilizados. Los sistemas que administran la atención médica
no siempre están enfocados a la calidad en su sentido más amplio y si bien se han
multiplicado no por ello han alcanzado mayor eficiencia (2).
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