ANAMNESIS EN PEDIATRÍA

DEISY CASTAÑEDA MUÑOZ

MONICA MARQUEZ
OPTOMETRIA PEDIATRICA Y ANALISIS SENSORIOMOTOR

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE OPTOMETRIA
PEREIRA
25 abr. 2018
Cuando un paciente acude a consulta, es importante realizar un análisis
detallado para identificar los problemas principales y secundarios que este sufre,
detectar las anomalías oculares o sistémicas, y valorar sus expectativas. Con el
objetivo de que este trabajo sea más eficiente, se debe establecer una confianza
entre el optómetra y el paciente o familiar que nos brindara la información; de
esta forma, colaborará e intentará ofrecer la respuesta más exacta y sincera a
las preguntas que se le planteen. (PL & L., 1999)
Los objetivos sugeridos de la historia pediátrica son:
• Examen e investigación directa apropiada.
• Alcanzar un diagnóstico correcto (o formar un diagnóstico diferencial).
• Establecer el contexto de la enfermedad de un niño (contexto psicológico,
familiar y social).
• Establecer y mantener una buena relación con el niño y el padre (s). Esto
ayuda al niño y al padre (s) a estar de acuerdo con el consejo dado por el
profesional de la salud, especialmente donde podría entrar en conflicto
con sus propias expectativas o creencias.
• Use la interacción con el niño / padre (s) como parte del proceso
terapéutico.
• Use la comprensión y el conocimiento de contexto y antecedentes para
diseñar estrategias de tratamiento pragmáticas y apropiadas.
• Haga una descripción general del estado de salud anterior y actual del
niño para anticipar o identificar cualquier problema que pueda no ser
inmediatamente evidente. (Sambrook, 2014)
Para poder confeccionar una buena historia clínica, hay que:
- Conocer la información dada por el paciente y valorar su significado.
- Interrogar correctamente para no perder los datos esenciales

Antes de comenzar con la entrevista, debemos asegurarnos de que el paciente

se encuentra cómodo y tranquilo. Para ello hay que seguir los siguientes pasos:
a) La entrevista debe comenzar con un saludo cordial y
personalizado; también ayuda que se explique el papel que se va a
desempeñar.
b) Durante el desarrollo de la entrevista, se realizan unas series de
preguntas, para poder delimitar y clarificar el motivo de consulta del
paciente, y obtener explicaciones.
La recogida de la información se puede realizar a dos niveles:
Cognitivo: hechos conocidos y detalles (problemas oculares).
Afectivo: obtenidos mediante la interacción con el paciente de forma no
verbal.
 c) Por lo general, las preguntas que realizaremos serán abiertas y
generales, e iremos especificando más las preguntas a medida que
avance la entrevista.

d) Recogida de datos: Anamnesis. (K & K, 1995)

La mayoría de las deficiencias ópticas, sensoriales o motrices del sistema visual

están presentes en el primer año de vida. Si no se interviene lo antes posible,
pueden conducir a largo plazo en déficits visuales permanentes. Por tanto, la
detección y el diagnóstico precoz deben iniciarse en edades muy tempranas.
(Santo, 2004)
Realizar el interrogatorio detallado al familiar responsable. Se debe escribir de
forma organizada y cronológicamente:
Datos generales del niño
Nombre, Sexo
Tipo de previsión
Domicilio de la familia, teléfono
Relación del informante con el niño. (Cifuentes L & Fanta E; 2010)

ANTECEDENTES:
Hacen referencia a los factores de predisposición padecidos o latentes en el
paciente o la familia. Algunas condiciones clínicas individuales predisponen al
paciente a problemas visuales u oculares de igual forma, el factor hereditario
familiar potencializa la presencia de alteraciones como defectos refractivos o
alteraciones visuales en el individuo, especialmente cuando existe un patrón de
periodicidad en diferentes miembros de la familia. A menudo se observan
defectos refractivos, oculomotores o patológicos oculares en sujetos cuyos
padres o familiares cercanos también los presentan, entre los cuales se hacen
frecuentes el glaucoma, estrabismo y miopía entre otros. Al encontrar un
antecedente familiar o personal, es conveniente indagar con profundidad incluso
mediante la obtención de exámenes o conceptos de otros profesionales para
confirmar y dar mejor orientación al reporte del paciente y la consulta. Toda
anomalía reportada por el paciente es presuntiva hasta que sea confirmada
mediante métodos clínicos objetivos o se genere la suficiente coherencia entre
los hallazgos y los síntomas, condición que debe considerarse ante la posibilidad
de conducta de simulación por parte del paciente. (rojas, uribe, & torres, 2009)
HISTORIA DEL EMBARAZO
• Establezca si hubo alguna enfermedad parental en el momento de la
concepción que pueda ser relevante.
• Tenga en cuenta si el niño fue concebido naturalmente o por reproducción
asistido
Cualquier factor relevante para el bienestar fetal debe ser registrado. Por
ejemplo:
 • Infecciones prenatales (por ejemplo, rubéola).
• Integridad Rh y enfermedad hemolítica.
• Exposición a medicamentos recetados, recreativos o medicamentos
de venta libre (OTC).
• Cualquier enfermedad materna o problemas en el embarazo.

HISTORIA PERINATAL

Se deben identificar los factores pertinentes a la salud del niño. Por ejemplo:

• Gestación.
• Duración del trabajo de parto
• Modo de entrega.
• Peso de nacimiento.
• Reanimación requerida.
• Lesión de nacimiento.
• Malformaciones congénitas identificadas.

PERIODO NEONATAL

Ejemplos relevantes incluyen:

• Ictericia
• Enfermedades febriles
• Trastornos hemorrágicos
• Problemas de alimentación

OTRA HISTORIA PASADA RELEVANTE

Esto incluirá:

• Cualquier enfermedad posterior, cirugía, accidentes o trauma.

• Resultados y cualquier inquietud de las pruebas de detección
En las clínicas de salud infantil o la escuela.
• Registro de inmunización
• Detalles de viaje

HISTORIA DE DESARROLLO

• La referencia de los principales hitos por parte de los padres

generalmente brinda información importante (como sentarse, gatear,
caminar, hablar, ir al baño, leer).
• Puede ser útil preguntar cómo el progreso del niño y los hitos se
comparan con hermanos y compañeros.

HISTORIA FAMILIAR

Historia relevante Por ejemplo:

• Abortos involuntarios previos o mortinatos

 • Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Enfermedad renal
• Convulsiones
• Ictericia
• Malformaciones congénitas
• Infecciones como la tuberculosis

• Considere las condiciones que pueden tener un componente genético

(como enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad cerebrovascular).

• La consanguinidad ocurre más comúnmente en algunas culturas y puede

ser relevante para la enfermedad hereditaria (particularmente las
condiciones autosómicas recesivas).

HISTORIA SOCIAL

Esto está separado de la historia familiar pero aliado a ella.

• Patrones de alimentación y sueño
• Mascotas
• Fumar en el hogar

HISTORIA EDUCACIONAL

Puede ser apropiado hacer preguntas específicas sobre la experiencia y los

logros de un niño en la escuela. Esto puede incluir, por ejemplo, preguntar sobre
la capacidad de concentración y avanzar en el aprendizaje de la lectura.
(Sambrook, 2014)

DESARROLLO PSICOMOTOR
Se debe intentar establecer la edad de aparición de los principales logros a nivel
del área motora gruesa, motora fina, lenguaje sociabilidad.
Registrar las principales patologías previas del niño, especialmente las que han
determinado hospitalización, secuelas, estadios prolongados o disfunciones
familiares.
ALIMENTACION
Alimentación recibida durante los primeros meses de vida, con especial énfasis
en la duración de la lactancia materna - causas de eventuales fracasos. (Quilo,
2012)

SÍNTOMATOLOGIA:
 El paciente o familiar debe hacer un recuento de los problemas visuales que
siente, es importante preguntar cuando comenzaron los síntomas y aclaración
de ellos. La sintomatología puede orientar al posible diagnóstico y determinar si
el problema es visual o no. Es fundamental orientar sobre los posibles síntomas
que no recuerde el paciente o familiar.
MEDICAMENTOS QUE ESTA UTILIZANDO
Nombre, dosis y frecuencia: Observar si el paciente se encuentra controlando
alguna condición general u ocular, debido a que algunos fármacos sistémicos u
oculares pueden interferir en la función visual y en la integridad de las estructuras
oculares.
Alergias medicamentos, otros: Con ello se sabe que fármacos o elementos
son nocivos para el paciente y así tratar de evitarlos. (rojas, uribe, & torres, 2009).

Existen diferentes recomendaciones en cuanto a la edad de comienzo de las

pruebas de detección precoz, el número de revisiones oculares y las pruebas a
realizar en cada revisión. En la exploración ocular pediátrica hay que tener en
cuenta que los padres suponen una parte importante, tanto a la hora de facilitar
información, como en el manejo del paciente, especialmente en edades
tempranas. En la anamnesis es de especial importancia conocer los
antecedentes oculares del paciente y los antecedentes familiares visuales, junto
con la valoración del desarrollo, los datos demográficos del paciente y otros
antecedentes de interés. Debe explorarse la percepción que tienen los padres
de la visión de sus hijos, indagando sobre si han notado cambios en sus ojos, si
perciben alguna dificultad en la visión o alguna alteración en la alineación, la
presencia de guiños u otras percepciones. (González, 2007)
Bibliografía
Cifuentes L & Fanta E. Capítulo: Pediatría ambulatoria, nutrición, crecimiento y desarrollo.
Supervisión de salud en pediatría ambulatoria. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2010.

González, O. R. (julio de 2007). Obtenido de DETECCIÓN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES:

https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/11649/Rodr%EDguez%2
0Gonz%E1lez%20Olga.pdf?sequence=4

K, E., & K, L. R. (1995). Optometría Clínica. Barcelona (España: Masson-Salvat Medicina.

PL, R. G., & L., R. P. (1999). Principios técnicos para realizar la anamnesis en el paciente . Rev
Cubana Med Gen Integral, 15(4):409-14.

Quilo, D. C. (2012). https://www.academia.edu. Obtenido de HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1.

Anamnesis:
https://www.academia.edu/7187244/HISTORIA_CLINICA_PEDIATRICA_1._Anamnesis

rojas, d. m., uribe, m. m., & torres, p. a. (2009). EVALUACION Y ACTUALIZACIÓN DE LOS
PROTOCOLOS DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE LA I.P.S. CLINICA DE OPTOMETRIA DE
LA UNIVERSIDAD DE LA SALLE. Obtenido de
http://repository.lasalle.edu.co/bitstream/handle/10185/8557/T50.09%20G586e.pdf?
seque

Sambrook, D. J. (22 de MAYO de 2014). PATIENT . Obtenido de

https://patient.info/doctor/paediatric-history

Santo, D. L. (2004). Catarata congénita: actualización. Rev Cubana Oftalmolia.