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PADRÃO RELATÓRIO FONOAUDIOLÓGICO (exemplo de disfagia mecânica)

PROFA FURIA (AD3 )
DATA:
RESPONSÁVEIS: graduandos......
Profa Cristina L B Furia CRFa 4060

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO: E.S.S. 1/2/48 Idade: 68 anos Profissão: do lar Escolaridade: fundamental
incompleto (5ª série) Casada. Esposo Marcos, filhos Celso (41 anos), Gabriela (37 anos).
Casados. Tem quatro netos. Mora em Samambaia.

QUEIXA: dormência no rosto à esquerda. Diminuição do paladar e da saliva. Bebe muito

líquido.

HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:

- em fevereiro de 2012 apareceu um vermelhão embaixo da língua a esquerda. O dentista
particular encaminhou para o serviço do Hospital de Base (ORL e CCP), porém o atendimento
não foi finalizado e a mesma foi encaminhada ao buco-maxilo do HRAN pela emergência. Em
fevereiro de 2013 (realizado biópsia displasia inflamatória)

- março de 2013: manteve lesão, realizado uma cirurgia e biópsia (Carcinoma espinocelular
CEC) no setor de cirurgia de cabeça e pescoço (CCP HBase). Seguimento trimestral.

- Nov de 2013 T1NxMo neoplasia (carcinoma) realizada 2a cirurgia para ressecção da lesão
assoalho e língua com a sutura da própria língua a esquerda. Seguimento trimestral.

- Janeiro de 2015: nódulo pescoço próximo a mandíbula. 3ª cirurgia EM AGOSTO 2015 foi
submetida a uma cirurgia de Mandibulectomia marginal a esquerda e esvaziamento cervical
radical a esquerda. BIÓPSIA: carcinomas de células escamosas metastático para glândula
salivar e linfonodos cervicais a E (19 avaliados e 3 comprometidos).

TRATAMENTO clínico: 6 ciclos de Quimioterapia e 30 sessões de radioterapia externa (Hospital

Anchieta) de 15/10 a 17/12/2015. Dosagem Total de 6000 cGy (ou 60 Gy) de radioterapia
IMRT. Sequelas agudas radiodermite grau II (suspenso radio por 1 semana), mucosite grau I,
xerostomia e emagrecimento.

A Paciente em nenhum momento do tratamento foi traqueostomizada e permaneceu com a

sonda Nasogástrica no pós operatório da 2ª e 3ª cirurgia, porém sendo retirado no mesmo
momento da retirada dos pontos.

Em seguimento na CCP (Hospital de Base) e iniciou tratamento na fisioterapia há 1 semana.

Não foi encaminhada para fonoaudiologia, nutricionista e/ou psicologia.

Saúde geral: não apresenta co-morbidades.

Nega o uso de tabaco e/ou bebida alcoólica. Nega antecedentes familiares com câncer.

Nunca teve pneumonia e não tem refluxo gastroesofágico. Alimenta-se via oral exclusiva com
algumas restrições.
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AVALIAÇÃO CLÍNICA(Santoro e Furia et 2011)

Sem alterações cognitivas, linguagem receptiva e expressiva e motor global (observação

clínica, sem exames específicos)

Pescoço, ombros, face e SSMO: Não refere dor atualmente.

Ausência de estruturas no pescoço a E (esvaziamento cervical radical), como

esternocleidomastóideo e nervo acessório.

Desnível na cintura escapular, ombros caídos à E. Redução de mobilidade e força de braço e

ombro a E. Dor durante a ampliação do movimento.

A DIREITA: sem alterações de aspecto, tônus, força, sensibilidade e mobilidade.

A ESQUERDA: Terço inferior da face em desnível. Ressecção lesão da mandíbula (marginal)

arco mandibular preservado. Redução sensibilidade nesta região.

Lábio: Redução vermelhão inferior. Mobilidade e sensibilidade diminuída lábio inferior

Protrusão desviada. Vedamento reduzido. Retração reduzida.
Bucinador sem alterações.
Palato duro e mole: sem alterações.
Língua: mucosa oral esbranquiçada e ressecada; língua suturada em assoalho parte medial a
posterior. Redução lateralização, elevação, depressão e movimento ântero-posterior da língua.
Abertura de boca (medida com paquímetro): 28mm. Movimento mandibular lateral, ântero-
posterior e abertura/ fechamento reduzido a E.
Dentes: Presença de dentes somente na arcada superior. Ausência de rebordo alveolar inferior
a E, além da língua suturada.
Respiração: nasal/oral e superior.

Fala: inteligibilidade parcial com atenção. Leve distorção nos fonemas linguo dentais.
Intensidade de fala levemente reduzida. Falta de precisão dos pontos articulatórios linguo
dentais e grupos consonantais.

Voz: discreta hipernasalidade (imprecisão), loudness reduzida, TMF (a) 7 seg.

Mastigação: preferencialmente a direita, redução dos movimentos laterais de língua, redução

movimentos rotatórios de mandíbula, preferencialmente movimentos verticais mandibulares,
participação de masseter e temporal à direita. Auxílio do vedamento labial durante a
mastigação. Resíduo oral após a mastigação (pequenos pedaços de banana cortados pelos
incisivos). Auxílio do líquido, pela ausência de saliva em cavidade oral. Aumento do tempo de
trânsito oral.

Deglutição de líquido: presença de vedamento labial, maior volume de líquido perda em

comissura a E. Presença de movimento ântero-posterior da língua (+ D), presença de elevação
de laringe, ausência de engasgo e/ou tosse antes, durante ou após a deglutição, ausculta
cervical negativa (não sugestiva de penetração e/ou aspiração laringo traqueal). Ausência de
refluxo nasal, dispneia ou aumento de secreções.

PREFERÊNCIA POR ALIMENTOS PASTOSOS OU SEMI SÓLIDOS MOLHADO E/OU AMOLECIDOS.

CONCLUSÃO:
( ) Deglutição normal
( ) Disfagia oral
( ) D orofarínea, preferencialmente oral
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(x ) D faríngea
( x ) Mecânica ( ) neurogênica
Classificação da disfagia (FOIS e DOSS): FOIS 5 e DOSS 6

Manobras posturais ou de proteção de via aérea: testado cabeça inclinada para direita. Sem
melhora imediata da biomecânica da deglutição.

Outras manifestações: ( )disartria ( ) apraxia( )afasia ( )disfonia ( ) disartrofonia (x) outros:

Distúrbio articulatório por imprecisão de ponto articulatório.

DISFAGIA OROFARINGEA MECÂNICA nível 5 (asha noms e FOIS),

DISTURBIO ARTICULATÓRIO LEVE,

REDUÇÃO SENSIBILIDADE E MOBILIDADE DOS OFA a E,

REDUÇÃO SENSIBILIDADE E MOBILIDADE DE OMBROS E BRAÇOS A E.

CONDUTA:

1)Orientação e exercícios fonoterápicos,

2)discussão do caso com a equipe cirúrgica Dr Francisco CCP H Base, manutenção da

fisioterapia.

3)Encaminhamento a nutricionista e dentista.

PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO E ORIENTAÇÕES (RT3)

ORIENTAÇÃO: saliva artificial ou 3 litros de líquido ao dia. Manter boa higiene oral.

Face (sensibilidade): gelado/calor bolsa térmica; bucha lisa e áspera Manter 5 minutos em
cada atividade 2x/dia

Boca (sensibilidade): bochecho com suco frio sabores diferentes manga, goiaba, pêssego,
acerola. E deglute ao final. Optamos em não introduzir super gelado e frutas ácidas, pois a Sra
M ainda sente muito ardor e incômodo com estas substâncias.

Mandíbula: movimento de abertura (5 seg) e fechamento, rodar para D e E 5x; lateralizar para
D e E 5x

Bucinador e orbicular:

- sugar canudo (líquido espessado), manter protrusão labial homogênea e sucção de

bucinadores. Posteriormente, introduzir sucção do êmbolo da seringa. 10x (2x/dia)

- inflar lábio superior e inferior 10x (2x dia)