Antecedentes Ley Nacional de Salud Mental

ANTECEDENTES NORMATIVOS E INSTITUCIONALES DE LA LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL
ANTECEDENTES NORMATIVOS E
INSTITUCIONALES DE LA LEY NACIONAL DE
SALUD MENTAL
Martín de Lellis
PROFESOR TITULAR
Cátedra Salud Pública y Salud Mental, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires
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SUMARIO
1. ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
 Teoría del campo

 Salud Mental como campo: tensiones y disputas
 La política pública nacional
 Respuestas institucionales tras la emergencia sanitaria
 Liderazgo sectorial: constitución de un Organismo rector
 Experiencias de reforma institucional
2. ANTECEDENTES NORMATIVOS INTERNACIONALES
 El marco normativo internacional

 Fallos de la Corte Interamericana de los Derechos Humanos
3 ANTECEDENTES NORMATIVOS NACIONALES
 Normativas de Salud
 Normativas de Salud Mental
 Fallos emblemáticos de la Corte Suprema de Justicia
4 SÍNTESIS Y REFLEXIONES FINALES
BIBLIOGRAFÍA
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ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
Teoría del campo
Dado que las políticas y servicios de atención destinadas a personas con

padecimiento mental se expresan a través de actores que, situados en contextos
histórico-sociales, persiguen objetivos específicos y traman entre sí relaciones de
cooperación o conflicto, resulta útil incorporar planteos superadores a la noción de
paradigma concebido como el efecto de un consenso establecido por una
determinada comunidad científica.
Es por ello que, para analizar específicamente los antecedentes normativos e

institucionales de la ley nacional de salud mental, nos resulta oportuno introducir la
noción de campo, acudiendo a relevantes planteos efectuados en el área de las
ciencias sociales (Krause, M. 2019).
En el ámbito específico de la psicología social ha sido Kurt Lewin quien ha empleado

teóricamente esta noción durante la década de los ´40, para caracterizar situaciones
de interacción en diversos escenarios sociales. La teoría del campo lewiniana, que ha
tenido un significativo impacto en la sociología estadounidense de las
organizaciones, plasma la idea de que la psicología no debe centrarse en el estudio
de la persona y el entorno como si estas fuesen dos elementos disyuntos, sino que se
afectan entre sí en tiempo real. Para describir el comportamiento humano, Kurt
Lewin se inspiró en los estudios de la física y tomó prestada la idea de campo de
fuerza (o espacio vital) para analizar de este modo la interconexión de los factores
ambientales, tal como los percibe el sujeto y que influyen sobre el comportamiento
en situación (Lewin, K. 1988).
De acuerdo a este autor, la teoría del campo debería servir no sólo para el análisis
estructural de aquellas situaciones en las que los individuos se comportan en
relación con otros componentes del medio, sino explicar también el devenir de los
procesos de interacción social. Se trata de caracterizar espacios subjetivos que
reconozcan las posibilidades, temores, experiencias y expectativas individuales,
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pero también las restricciones establecidas por las características físicas y sociales
del entorno.
Aún reconociendo el valor de tales antecedentes, ha sido Pierre Bourdieu quien, a

través de su teoría de los campos y en el marco de una fecunda obra sociológica, más
ha contribuido a sistematizar y enriquecer los alcances de este concepto (Joas, H.
2016). Pierre Bourdieu formuló el concepto de campo como un espacio social con
autonomía relativa, que dispone de una lógica propia y en el cual se plantean
disputas entre los agentes sociales por obtener mayor control en la toma de
decisiones, en la fijación de reglas y/o en el acceso a recursos críticos para sentar
hegemonía y garantizar la reproducción del orden existente.
Como concepto sociológico, el campo representa un espacio de posiciones que

ocupan agentes que juegan su juego, interiorizando ciertas normas comunes y
demostrando agencia para la consecución de sus aspiraciones. Otro de los aspectos
a considerar es que, pese a la divergencia de intereses y la situación de poder
compartido que caracteriza todo campo social, los actores se referencian en una
agenda común que permite identificar y jerarquizar cuestiones prioritarias a ser
atendidas y resueltas.
Subraya además que, si hay alguna propiedad que rige el funcionamiento de los
campos es, además del dinamismo histórico, la existencia de disputas y conflictos
entre los actores: “El campo es un lugar de relaciones de fuerzas y no sólo de sentido,
así como de luchas por la transformación de esas relaciones, y en consecuencia un
lugar de permanente cambio. La coherencia que se observa en un estado dado del
campo, su aparente orientación a una función unificadora (…) es un producto del
conflicto y la competencia, y no un producto de alguna evolución inmanente de la
estructura” (Bourdieu, P; Waçquant, L. 1995, págs. 134-135)
Para evitar cualquier forma de idealismo, ejemplifica esta disputa aún en el campo
científico, en el que se supone los agentes no actuarían impulsados por el interés
material de forma análoga a otros campos. “La estructura del campo científico es
definida, en cada momento, por el estado de la relación de fuerzas entre los
protagonistas de la lucha, agentes o instituciones; es decir, por la estructura de la
distribución del capital específico, resultado de las luchas anteriores que se encuentra
objetivado en instituciones y disposiciones, y que dirige las estrategias y las
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posibilidades objetivas de los diferentes agentes o instituciones en las luchas presentes”

(Bourdieu, 2002: 87-88). Y al hacer referencia a la autonomía -siempre relativa-
del/los campo/s, incluso el científico, señala lo siguiente: “(…) el universo puro de la
ciencia más pura es un campo social como cualquier otro, con sus relaciones de fuerza
y sus monopolios, sus luchas y sus estrategias, sus intereses y sus beneficios, pero donde
todos estos invariantes revisten formas específicas” (Bourdieu, 2002, op cit.: 75-76).
Por eso, la lógica de un campo requiere admitir ciertos supuestos respecto de cuáles
son las reglas de juego imperantes entre los actores que se referencian en él y a
quienes puede juzgarse como pares, aliados u oponentes (Krause, M. 2019): “(...) en
cualquier campo encontraremos una lucha, cuyas formas específicas habrá que buscar
cada vez, entre el recién llegado que trata de romper los cerrojos de entrada, y el
dominante que trata de defender su monopolio y de excluir a la competencia”
(Bourdieu, 2002, op cit.: 120).
Salud Mental como campo: tensiones y disputas
Cuáles son las tensiones específicas que ha atraviesa hoy el campo de la Salud
Mental? Para urdir una respuesta es interesante aludir a algunos hitos
fundamentales del movimiento de Salud Mental, que introdujo rupturas con el
paradigma asilar-tutelar y, a la vez, generó promesas para la acción que es menester
analizar en sus contenidos esenciales.
El campo específico de la Salud Mental emerge y se consolida durante el período

inmediatamente posterior a la posguerra y se difundió en el mundo permeando las
visiones científicas y también la reorganización de los establecimientos destinados a
dar respuesta sanitaria en este particular campo de intervención.
Se ha ido conformando de forma polémica, cuestionando los paradigmas y modos de

atención instituidos para tratar la alienación y/o la enfermedad mental encarnados
en la atención psiquiátrica tradicional. Pero su constitución es también la resultante
del surgimiento del diálogo e interacción de nuevos saberes teórico-prácticos que
responden a fundamentos teóricos diversos. Exhibió desde su inicio una vocación
interdisciplinaria que, a lo largo del tiempo, ha tratado de superar los enfoques
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monodisciplinarios, o bien las perspectivas hegemónicas que han sostenido el statu

quo ante, provocando entonces disputas de poder en un orden ya instituido.
Dada la complejidad de su objeto, desde su inicio se constituyó en referencia para

todas aquellas disciplinas científicas, teorías, tecnologías y prácticas implicadas en el
proceso de atención de las personas con padecimientos mentales, que no suponía el
borramiento de las especificidades sino, por el contrario, su reconocimiento e
integración.
Adquirió relevancia en este proceso la creciente tecnificación y complejización de

los servicios hospitalarios en los que se ha desplegado la labor asistencial, y que al
mismo tiempo se constituyeron en el ámbito más relevante de la formación básica y
especializada de la profesión médica.
Pero también ha tenido relevancia, en el contexto hospitalario, la emergencia de

otros quehaceres disciplinarios que, en condiciones de subalternidad, han ido
desarrollándose y reconociéndose inicialmente al amparo de la hegemonía técnica
ejercida por la medicina, tales como la Enfermería, la Nutrición y/o la Psicología
pero que han adquirido progresivamente un mayor grado de institucionalización.
La propuesta de transformar el modelo de atención, desde enfoques asilares hacia

enfoques comunitarios y sustentados en redes de servicios implicó superar
resistencias entre quienes legitimaban el statu quo ante, y generó conflictos por el
acceso a recursos e instancias de decisión, o bien por la apropiación de sentidos en
torno a los fundamentos que guiaban las prácticas de profesionales e instituciones
de salud.
Tales contradicciones han generado un reposicionamiento de los actores, quienes

han sostenido principios axiológicamente antagónicos e impedido así la
construcción de consensos en torno a cómo debe concebirse el modelo de atención o
bien los derechos de las personas y sus efectivas oportunidades de inclusión.
Como veremos luego, estas “tomas de posición”, signadas por la tensión y la

recusación recíproca, se expresaron en ocasión de que el poder legislativo decidiera
convocar a audiencias públicas para la discusión del proyecto de ley nacional de
salud mental. Si bien en todo campo social concurren diversas normas que buscan
encauzar el comportamiento de los actores, ante la sanción de una ley de interés
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público cuya potencialidad es transformar las reglas de juego imperantes pueden

desencadenarse tensiones entre los actores que se referencian a él, quienes suelen
movilizar sus recursos - su capital económico, simbólico, social - en el intento de
conservar o acrecentar su hegemonía en la toma de decisiones.
Una de las preguntas relevantes es ¿quiénes se terminaron por referenciar al campo

de la salud mental? Desde el punto de vista institucional, la emergencia de la Salud
Mental reconfiguró el campo al jerarquizar a actores que ocupaban posiciones
subalternas (asociaciones de psicólogos, terapistas ocupacionales, trabajadores
sociales, enfermeros especializados, técnicos y/o usuarios y familiares, asociaciones
de rehabilitación psicosocial, grupos en representación de la discapacidad mental,
organizaciones de derechos humanos) y colocó en actitud defensiva o de reacción a
quienes ocupaban las posiciones dominantes, principalmente partidarios de los
enfoques más conservadores de la psiquiatría tradicional.
El proceso de ampliación e institucionalización de saberes profesionales que hoy

integran el campo instituyó una referencia interdisciplinaria innegable, contribuyó
en parte a superar la linealidad de las prácticas tradicionales y conformar la idea de
un equipo horizontal capaz de dar una respuesta coherente e integral a la gran
complejidad de situaciones existentes.
Surgieron nuevos actores como los cientistas sociales y operadores terapéuticos con
diverso grado de acreditación formal que se organizaron cooperativamente en
defensa de sus intereses y que han presionado para una mayor apertura del campo,
bregando por el logro de mayores condiciones de legalidad y legitimidad de sus
prácticas. Otro conjunto de especialidades ingresó también a este campo pero a
modo de consultores especializados, sin configurar un grupo homogéneo que
reivindicara anclajes específicos en el campo de la salud mental, tal como el caso de
genetistas, neurólogos u otros profesionales de la medicina.
También debe incluirse a los usuarios y familiares y las asociaciones de defensa de

los derechos humanos como otro de los actores relevantes, que no han dejado de
reivindicar una mayor protección de los derechos esenciales de las personas con
padecimiento mental y, de hecho, han ampliado sus posibilidades de inclusión
política e institucional.
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Ha resultado evidente que la capacidad de movilizar recursos simbólicos, sociales

y/o económicos para influir sobre la agenda pública están desigualmente
distribuidos entre los actores participantes. Alguno de los actores han volcado su
capital no específico del campo de la salud mental sino proveniente de otros campos
especializados de la medicina –por ej: médicos clínicos, genetistas o neurólogos–
para hacer valer prerrogativas y/o decisiones en un ámbito específico que trata de
constituirse, precisamente, en no medicalizado. Y otros sectores, por ejemplo, han
procurado otorgarse una identidad que los desmarque de su filiación tradicional
para conformar una identidad diferenciada al interior de una misma matriz
disciplinar, como el caso de quienes se autodefinen asociativamente como
psiquiatras defensores de los derechos humanos.
La política pública nacional
En el año 1984, hacia el comienzo de la recuperación democrática el Dr. Aldo Neri,

entonces ministro de la cartera sanitaria, encarga a Mauricio Goldenberg un
relevamiento de servicios y recursos con el objetivo de formular un diagnóstico de
situación y el establecimiento de prioridades para la implementación de políticas
públicas. El relevamiento, realizado junto a otros colegas que compartieron la
experiencia en el Hospital Aráoz Alfaro de Lanús y que se manifestaban abiertos a
las corrientes innovadoras que se planteaban en el continente europeo, fue
presentado en un documento denominado “Lineamientos para un Plan Nacional de
Salud Mental”, el cual representó un antecedente directo de la creación, por decisión
presidencial, de la Dirección Nacional de Salud Mental (DNSM).
El Presidente de la Nación propone al Dr. Goldenberg para asumir el cargo de

Director de Salud Mental, que declina el ofrecimiento, y es entonces cuando el
Ministro de Salud en ejercicio designa entonces a Vicente Galli, quien se hallaba
fuertemente conectado a referentes de la experiencia de Trieste liderada por Franco
Basaglia y con grupos de psicólogos argentinos que habían participado en la
experiencia lanusina.
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Durante el transcurso de esta gestión se hizo manifiesto el esfuerzo por reposicionar

a la salud mental como una de las prioridades del sector salud: se sensibilizó a las
autoridades provinciales para dotar de mayores recursos y aumentar la jerarquía
institucional de las áreas de Salud Mental, se impulsó la creación de ámbitos
formativos e integración en los servicios especializados de equipos
interdisciplinarios y se intentó infundir una visión que recogiera la herencia de
Mauricio Goldenberg.
En este contexto se crearon los denominados programas participativos nacionales,

los cuales instalaron la cuestión de la desinstitucionalización y, en diferentes
regiones del país se iniciaron modificaciones en las prácticas de establecimientos
asistenciales, principalmente en salas de pacientes crónicos. En el seno de las
instituciones asistenciales se propiciaron dispositivos tales como asambleas, labores
rehabilitadoras de carácter grupal y/o talleres psicoeducativos, e implementando
estrategias de trabajo extramuros sustentadas en la articulación interinstitucional.
Se instituyeron direcciones y/o programas de salud mental en la gran mayoría de

las provincias, se constituyó un foro federal ínter partidario, interdisciplinario e
intersectorial y se incentivó la organización de una red de servicios asistenciales
estatales. Se avanzó además en la formación de cuadros técnicos y directivos, sobre
todo en el área Metropolitana y provincia de Buenos Aires, y se dio impulso a
seminarios de formación para profesionales y no profesionales.
Por entonces ya era un credo de diversos movimientos contrahegemónicos la

necesidad de quebrar definitivamente el modelo asilar y suprimir de una vez por
todas el bastión que durante décadas había sido asiento de dicho modelo: el
manicomio. Los movimientos desmanicomializadores alcanzaron en los años ´80
una renovada fuerza (Rotelli, F.2014) y, con el advenimiento de la democracia, el
movimiento de Salud Mental encuentra una expresión cabal a través de distintas
figuras del campo filosófico y médico-psicológico.
Cabe citar, como un hecho emblemático, que durante un encuentro realizado en

Buenos Aires para avanzar en alternativas institucionales a la manicomialización se
congregó a figuras renombradas de la filosofía y sociología europea como Robert
Castel y Félix Guattari. También en los inicios de la década de los ´90 se produjo la
realización de un evento para consolidar la estrategia de desmanicomialización en
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la provincia de Río Negro, cuyo antecedente inmediato había sido la sanción de la

ley provincial N° de 2440 sobre promoción sanitaria y de la salud mental de las
personas con sufrimiento psíquico.
El contexto resultaba sumamente crítico para encauzar medidas de este tipo: la

institucionalidad de lo público se hallaba devastada luego del proceso militar y una
propuesta desinstitucionalizadora podía agravar aún más la fragilidad del tejido
social que, por entonces, se estaba recomponiendo. Por otra parte, el escaso margen
presupuestario con que contaba la DNSM erosionó aún más la viabilidad de las
propuestas de transformación institucional.
Finalizado el período alfonsinista, en el contexto de políticas liberalizadoras y de un

achicamiento de la estructura institucional del Estado Nacional asumida por el
gobierno de Carlos Menem en el cual se alentó, además de procesos
descentralizadores, la privatización y la desregulación de servicios (Castro, B; Casal,
A; de Lellis, M. 2007), el área de salud experimentó severos ajustes en la asignación
presupuestaria y experimentó una disminución en la dotación de funcionarios
calificados para las tareas de rectoría y gestión.
En cuanto al traslado de competencias en materia de asistencia sanitaria, la Nación

aprobó convenios firmados entre el Estado Nacional y las provincias de Buenos
Aires, Catamarca, Córdoba, Entre Ríos, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán
y la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires.
A través de dichos actos administrativos el Estado Nacional cedió y transfirió con

carácter definitivo a las provincias en cuestión 56 establecimientos sanitarios
dependientes hasta entonces del Ministerio de Bienestar Social de la Nación y
ubicados en los territorios provinciales, entre los cuales se incluyen diversos
Hospitales psiquiátricos tales como el Hospital Estévez (Lomas de Zamora,
Provincia de Buenos Aires), la Colonia Federal (Provincia de Entre Ríos), Hospital
Domingo Cabred (Luján, Provincia de Buenos Aires), el Servicio Psiquiátrico
Nacional (Río Cuarto, Provincia de Córdoba) y el Centro de Salud Mental A.
Ameghino a la Ciudad de Buenos Aires.
Este proceso se profundizó subsiguientemente con los traspasos de los Hospitales

Borda, Moyano y Tobar García a la órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El
único efector de Salud Mental que quedó bajo la órbita del entonces denominado
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Ministerio de Salud fue la Colonia Nacional Montes de Oca, pero incluso este
organismo pasó a depender institucionalmente de la Subsecretaría de Servicios
Asistenciales, o sea, a depender de otras instancias administrativas y no de la DNSM.
Durante los años subsiguientes, y tras la transferencia de las instituciones a las

provincias por efecto del proceso descentralizador, se asistió a un progresivo
declive de la importancia jerárquica que debía sostener dicha área, la cual quedó
reconfigurada como Unidad Coordinadora-Ejecutora de Salud Mental y
Comportamiento Saludable.
Esta Unidad no contaba con inversiones específicas más allá de las correspondientes
a su funcionamiento administrativo, y tampoco administraba programas específicos
con impacto territorial. Asimismo, el rebajamiento de la jerarquía institucional era
un indicador elocuente de que la salud mental no se constituía en una prioridad
sectorial y exhibía la carencia de un liderazgo institucional que, dependiente de la
autoridad sanitaria nacional, pudiera llevar adelante políticas específicas en la
materia.
Con esta medida se convalidó institucionalmente un hecho objetivo: carente ya de la

responsabilidad por administrar los establecimientos monovalentes a su cargo, el
Estado nacional terminó por omitir el ejercicio de políticas rectoras en Salud Mental
y dejó a la deriva o sin coordinación muchas iniciativas provinciales que se habían
gestado en el período de transición democrática.
Respecto de la privatización de servicios, y si bien se carecía de estudios que

arrojasen resultados fehacientes, las estimaciones permitían aseverar el crecimiento
de las camas privadas en Salud Mental en diversas regiones del país, si nos
atenemos al número de establecimientos que ofertaban camas en esta especialidad.
Según una primera estimación de la Dirección Nacional de Salud Mental y
Adicciones del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, existían para todo el
país en 2010 unas 10500 camas en el sector público y unas 12000 en el sector
privado, sumando unas 22500 camas en total, muchas de las cuales no garantizaban
adecuados servicios asistenciales sino que caracterizaban una situación de
abandono y anomia institucional, con poblaciones cronificadas que, como expresaba
el decir popular, entraban como locos y se quedaban por pobres.
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Tales procesos de descentralización y privatización obligaron a revisar el rol del

Estado Central, pues se puso de manifiesto que, si no se le asignaba a la Nación el rol
de proveedor directo de servicios, sí debía ocuparse de otros aspectos importantes
que concernían al funcionamiento general del sistema: regulación, promoción,
rectoría, fiscalización y control.
Respecto del ejercicio de la regulación resultaba evidente que se carecía de

adecuados sistemas de información, así como de una estructura organizacional con
capacidad de control y fiscalización; y tampoco se disponía de un sistema de
incentivos capaz de orientar en la dirección deseada el comportamiento de los
actores que conformaban el sistema de salud.
El déficit de liderazgo se reflejó en la escasa capacidad técnica –a través de equipos

adecuadamente calificados para actuar en situaciones de desastre, - todo lo cual
quedó de manifiesto cuando, al suceder eventos catastróficos de alcance
internacional tales como el atentado a la embajada de Israel o bien la AMIA, no se
dispuso de una respuesta técnica que colaborara en la mitigación de los daños a las
personas damnificadas.
Otro indicador observable del déficit institucional ha sido la inexistencia de

instrumentos de planificación que definieran líneas prioritarias de acción y que,
contando con presupuesto específico, trazara el rumbo y los cursos de acción
deseados a nivel nacional.
Atendiendo a la función de financiamiento, el rol de rectoría del Estado Nacional

requería de un apoyo presupuestario que distaba mucho de concretarse en el caso
específico de la Salud Mental.
En el Informe realizado por OPS durante el año 2009 en el cual se aplicó el

instrumento de evaluación para sistemas de salud (OMS. 2011), se examinaron las
inversiones realizadas en salud mental durante el año 2007 en 10 provincias
seleccionadas (Jujuy, Salta, Tucumán, Corrientes, Catamarca, Mendoza, San Juan, Río
Negro, Chubut y Tierra del Fuego), y concluyeron que alrededor del 3% del
presupuesto de salud de los estados provinciales correspondía a salud mental.
Del presupuesto en salud mental, la mayoría de las provincias asignaban un 65% a

los hospitales psiquiátricos con la excepción de Río Negro, 9% (correspondiente a
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dos clínicas privadas, habilitadas previa sanción de la ley 2440); Tierra del Fuego
22% y Chubut, 36%. Es decir que en la mayoría de las provincias los hospitales
psiquiátricos continuaban absorbiendo la mayor parte del presupuesto en salud
mental, en detrimento de servicios en hospitales generales; servicios ambulatorios
y/o centros de atención primaria.
Si bien las provincias estudiadas presentaban asignaciones presupuestarias

diferentes, todas se alejaban de las recomendaciones de la OMS, el cual señalaba que
“dada la carga de los trastornos mentales y neurológicos, la proporción del
presupuesto general de salud destinado a la salud mental debería estar entre el 6 y el
10%.
A contramano de muchas otras áreas sanitarias, no se contaba con normativas

consensuadas para regular la calidad de los servicios, que facilitaran la habilitación,
certificación, acreditación y/o fiscalización de los servicios de salud mental. Los
intentos desarrollados por la Dirección Nacional de Calidad en Salud para establecer
directrices que permitieran regular los servicios de salud mental habían quedado
truncos, en parte por los desacuerdos y las resistencias corporativas expresadas por
algunos de los actores convocados.
Otro de los aspectos importantes guardaba relación con la regulación de los títulos
que certificaban a profesionales de la salud. Al examinar el marco normativo vigente
en nuestro país para regular los procesos de formación podía observarse que se le
concedía una renovada importancia al reconocimiento de los títulos en el mercado
de trabajo. Esto puso de manifiesto la necesidad de establecer criterios comunes
para que los títulos certificados por las autoridades educativas tuvieran carácter
habilitante para acceder a matrículas que, a cargo de las autoridades sanitarias,
oficializaran el desempeño profesional.
Si bien en el país las entidades formadoras desarrollaban su actividad con amplia

autonomía, resultaba indispensable diseñar instrumentos de gestión que
permitieran articular las decisiones del subsistema regulador, formador y
empleador de los profesionales de la salud.
Tras la sanción de la Ley de Educación Superior, y aún cuando el título otorgado por
las autoridades educativas resultara habilitante para el ejercicio profesional, en el
caso de aquellas profesiones que, de acuerdo a este marco legal se caracterizaron
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como “…actividades cuyo ejercicio pudiere poner en riesgo de modo directo la salud, la
seguridad, los derechos o los bienes o la formación de los habitantes” , las propuestas
formativas debían ser acreditadas periódicamente por la Comisión Nacional de
Evaluación y Acreditación Universitaria, o bien por entidades privadas debidamente
reconocidas.
Se plantearon entonces problemas aún irresueltos en torno a la oficialización de

profesiones a través de los procesos de certificación y/o matriculación y la
acreditación de especialidades, dado que, como rama de la medicina regulada por la
ley 17132, la psiquiatría podía contar con especialidad en Salud Mental, pero no
otras profesiones –por ej: la psicología, el trabajo social- que cumplían con un
requerimiento similar de formación, como ser las residencias hospitalarias
acreditadas del área Salud Mental.
Esta situación, extendida en la mayor parte del país y observable en una inmensa
mayoría de las instituciones públicas, revelaba una desarticulación entre el ámbito
formador y los requerimientos de competencia en los recursos humanos que
integran los servicios de salud.
Las omisiones en materia regulatoria se reflejaban en la ausencia de incentivos para

cubrir áreas de vacancia en la formación y desempeño de los recursos humanos en
salud mental lo cual produjo, en el campo, una serie de aspectos distorsivos (de
Lellis, M, 2006): perfiles técnicos con inserción en el sistema de servicios que carecía
de títulos certificantes y sin reconocimiento oficial de la autoridad ministerial -los
Acompañantes Terapéuticos-; el surgimiento de perfiles no regulados como el
psicólogo social y los consejeros psicológicos (counselors); la dilución de
incumbencias fundamentales en el ejercicio profesional de psicólogos,
psicopedagogos y/o psiquiatras en relación con la psicoterapia.
Respecto de la vigilancia de los riesgos y daños a la salud, se carecía de datos

provenientes de estudios epidemiológicos que permitieran fundar un diagnóstico
acerca de los problemas prevalentes de Salud Mental en el país. Los estudios
poblacionales de alcance nacional se hallaban desactualizados, pues sólo se contaba
con los informes producidos por el Programa de Epidemiología Psiquiátrica
dependiente de CONICET y dirigido por el Dr. Pagés Larraya.
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En comparación con otras áreas de la salud pública y hasta el año 2010 en el que se
constituye un área específica de epidemiología en el marco de la Dirección Nacional
de Salud Mental del Ministerio de Salud, ha sido escasa la tradición y continuidad de
investigaciones poblacionales que contribuyeran a caracterizar la magnitud,
impacto, severidad y evitabilidad de los padecimientos mentales en la Argentina.
Además, la carencia histórica de un sistema de vigilancia que, basado en registros

institucionales de los efectores de salud, arrojase información fehaciente y continua
sobre los trastornos mentales o sobre las estrategias empleadas para su mitigación,
ha tenido como consecuencia la invisibilidad de los problemas desde el punto de
vista epidemiológico y, en tal sentido, su escasa jerarquización en el marco de las
políticas públicas de salud.
Dicho problema se expresaba, además, en déficits notorios respecto de las prácticas

de registro empleadas en el ámbito de los servicios, vinculado esto con la hegemonía
de corrientes psicoterapéuticas –ej: el psicoanálisis- que resistían los intentos de
clasificación y sistematización de las prácticas requeridos por las autoridades
sanitarias. Como dato ilustrativo, las Salas de Situación dependientes de la Dirección
de Información y Estadísticas Sanitarias no incorporaban datos sobre problemáticas
prevalentes de Salud Mental.
Los sistemas de clasificación (del tipo DSM) despertaban intensas resistencias en la

comunidad científica y en otros referentes del campo, pero los sistemas de
clasificación alternativo (ej: el ICD) no gozaban tampoco de suficiente consenso
como para alentar su utilización de parte de los servicios. El bajo control que se
planteaba en numerosos servicios del país contrastaba con la sobreinflación
diagnóstica que analistas y organizaciones sanitarias denunciaban como un efecto
de las prácticas medicalizadoras, y muy particularmente en el tratamiento de los
problemas relacionados con la salud mental en la infancia (Frances, A. 2014;
Wittaker, 2015; Breggin, 2016).
Otro de los problemas que había quedado irresuelto desde la década de los años ´80
era la integración de las políticas públicas de salud mental y las políticas de
asistencia y tratamiento de las adicciones.
El problema de las adicciones surgió como tema de agenda política hacia mediados
de los años ´70, y surca toda la década de los años ´80. Las instituciones que se
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crearon por esta fecha reprodujeron una concepción criminalizante, desdibujando la

relevancia sanitaria que de por sí tenía la problemática y proyectando hacia la
sociedad una representación acerca del consumo de sustancias psicoactivas muy
ligado a lo que se consideraba por entonces el control y represión del narcotráfico.
La asimilación de la persecución penal del tráfico con la criminalización del usuario,
sea o no un sujeto padeciente, ha sido el eje organizador de las acciones, y se ha
constituido como una de las razones fundamentales del fracaso del modelo.
En este sentido, resultaba entonces imperiosa la necesidad de desvincular la idea de

peligrosidad, pobreza, delincuencia y marginalidad con el consumo, asumiendo la
responsabilidad tanto del Estado como de la comunidad en la producción de las
condiciones que favorecían el uso de cualquier sustancia psicoactiva, ya sea legal o
ilegal, sobre todo en la niñez y la adolescencia.
En los últimos decenios del siglo XX habían surgido voces desde los organismos
especializados (OPS – OMS) y desde las Instituciones académicas en torno a la
necesidad de vincular el campo de la Salud Mental y las Adicciones – o bien de
incluir la segunda como una problemática específica de la primera- desde un
enfoque sanitario y con perspectiva de derechos.
Desde la perspectiva sociosanitaria, resultó clara que la respuesta a las adicciones

debería articular en forma integrada la promoción, prevención, asistencia y
rehabilitación, garantizando a todos los ciudadanos el acceso a las prestaciones de
salud y a los tratamientos esenciales requeridos.
La década de los ´80 y los ´90 condensó, en suma, oportunidades perdidas para
avanzar en políticas públicas de Salud Mental acordes con los nuevos planteos
éticos, jurídicos y sanitarios. Pese al reconocimiento de problemáticas persistentes,
y a la alerta producida por organismos sanitarios internacionales sobre la
prevalencia de ciertas problemáticas de Salud Mental, no se desarrollaron acciones
específicas para extender la cobertura, y la brecha de tratamiento, un indicador
altamente significativo, desocultaba los problemas de accesibilidad.
Como consecuencia del débil liderazgo sectorial eran manifiestos los problemas de
integración entre la autoridad sanitaria nacional y las autoridades subnacionales y,
como agravante, se carecía de modalidades institucionales de carácter federal que
facilitaran la coordinación y concertación de políticas.
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A los problemas resultantes del déficit de liderazgo expresado en la Administración

Pública Nacional, se añadía la escasa jerarquización de las prestaciones referidas a
Salud Mental en los sistemas de cobertura asistencial financiados por los seguros
públicos o privados. Durante el año 2000 se publicó la Resolución Oficial que
establecía el Programa Médico Obligatorio (PMO), comprendiendo las prestaciones
básicas y obligatorias que debían brindar los agentes del seguro social.
El PMO incluía un número insuficiente de prestaciones para dar cobertura a todas

las problemáticas de Salud Mental, no incorporaban prácticas altamente
demandadas por los colectivos asegurados pero sí prestaciones altamente
controversiales como la terapia electroconvulsiva.
En virtud de tales antecedentes, no resultaba extraño que la reforma del modelo

asilar-tutelar de atención se planteara entonces como el principal tema de agenda
en Salud Mental a comienzos del milenio, concebida como la transformación o
directamente supresión de las instituciones asilares, la apertura de nuevos servicios
y/o la reestructuración de los ya existentes (Chiarvetti, S. 2008).
Poco antes de finalizar el milenio, se aprobó, por Resolución Ministerial Nº 245 el

Plan Nacional de Salud Mental, que seguía los lineamientos y recomendaciones
trazados por la Organización Panamericana de la Salud. Dicho plan, si bien contenía
propósitos, objetivos y líneas genéricas de acción, no especificaba las actividades, las
fuentes y monto del financiamiento ni los recursos y andamiaje institucional para su
implementación.
Respuestas institucionales tras la emergencia sanitaria
A comienzos del milenio estalla la crisis del año 2001, que precipitó la salida
anticipada del poder del presidente Fernando De la Rúa y, tras el interinato de cinco
presidentes en el intervalo de siete días, asume el gobierno Eduardo Duhalde.
La célebre expresión de Karl Marx, “todo lo sólido se desvanece en el aire”, parecía

aplicarse a las instituciones de nuestro país que, al borde del colapso económico y
sin nuevas reglas que guiarán el rumbo todavía incierto, se hallaron en la necesidad
17
de recuperar en el aparato de estado un mínimo principio de gobernabilidad para

que de allí dimanaran las acciones que permitieran estabilizar la situación vigente.
Al mismo tiempo, y conforme trascendía a la opinión pública mundial el default

argentino, analistas nacionales e internacionales pusieron su lente en la ineficacia
demostrada de la aplicación de un conjunto de medidas macroeconómicas que
fueran alentadas por los Organismos multilaterales de crédito, identificadas por
entonces con las políticas acordadas en ocasión del denominado Consenso de
Washington.
En el orden de la política nacional, el Gobierno decretó la emergencia sanitaria

(Decreto Nº 426&02). Allí se definieron medidas tales como la creación de un
programa nacional de universalización del acceso a medicamentos, la definición de
las prestaciones básicas comprendidas en la emergencia sanitaria y la reasignación
de créditos e insumos para financiar la compra de medicamentos e insumos
médicos.
Es en ese marco que se produce un desplazamiento en las prioridades que

conforman la agenda política sectorial: las iniciativas de reforma del sistema habían
quedado sobrepasadas por los efectos de una crisis que ubicaba otros problemas de
mayor urgencia y necesidad en la consideración pública, lo que había permitido unir
las posiciones de los actores que confrontaron históricamente para dar su consenso
a las mismas.
La autoridad sanitaria nacional abrió la construcción de consensos a través de la

Mesa de Diálogo, la vía más expedita que se halló entonces para otorgarle
legitimidad a las acciones de gobierno, erosionado entonces por la crisis de
representación y la anomia generalizada.
Este nuevo escenario exhibió en primer plano la necesidad de fortalecer el papel

rector del Estado en todas las áreas claves de la vida social, incluyendo el área salud.
Tras el período más crítico de la emergencia sanitaria el gobierno puso en marcha

un programa para el fortalecimiento del primer nivel de atención desde una
estrategia basada en la APS que, si bien recibió la denominación de Médicos
Comunitarios, perseguía como objetivo dotar de recursos humanos de diferente
extracción disciplinaria a los centros de salud que actuaban en el nivel local.
18
Superando en los hechos esta insostenible denominación, y contraviniendo las

previsiones de quienes formularon el programa, un relevamiento de los recursos
humanos financiadas por el programa permitió comprobar más tarde que los
psicólogos conformaban el mayor porcentaje de disciplinas profesionales, aun
cuando carecieran, por los déficits de formación en el grado y el posgrado, de las
competencias para actuar, desde una perspectiva sanitaria, en las instituciones a las
que se irían incorporando.
Tras la emergencia sanitaria se intentó reflotar y darle mayor visibilidad a la Unidad

Coordinadora de Salud Mental y Comportamientos Saludables, pero esta carecía de
los antecedentes y capacidades institucionales para emprender los desafíos y
demandas acumulados durante años de omisiones en materia de política pública y,
como resultara evidente unos años después, resultaba muy deficitaria para dar
implementación efectiva a los proyectos de ley que habían sido elevados y tratados
en sede legislativa.
Durante el año 2006, y como consecuencia de la iniciativa impulsada por

organizaciones de derechos humanos, o bien por el predicamento de referentes que
provenían del campo jurídico como Alfredo Kraut o bien del campo de la Salud
Mental como Hugo Cohen o Itzkak Levav, se conformaron espacios de articulación
intersectorial cuyo propósito ha sido influir en los poderes públicos e incentivar la
reforma en las instituciones asilares.
Se creó entonces la Comisión de Justicia, Salud y Derechos Humanos en el ámbito de

la Secretaría de Derechos Humanos de Nación que, por entonces, estaba bajo la
conducción de Eduardo Luis Duhalde. En esta instancia se congregó la participación
de autoridades sanitarias, académicas, representantes de organizaciones civiles,
legisladores y miembros del Poder Judicial, entre quienes se generaron los
consensos que permitirían desarrollar más tarde los cambios institucionales
previstos en el Ejecutivo nacional y la colaboración en proyectos a ser tratados en
sede legislativa.
Como un hito sobresaliente de este período cabe destacar la publicación en el año

2007 del Informe Vidas Arrasadas, elaborado conjuntamente por el Centro de
Estudios Legales y Sociales (CELS) y el Mental Disability Rights International
(MRDI), en el cual se denuncia la situación oprobiosa de los pacientes
19
institucionalizados en los asilos psiquiátricos, que se describieron en el documento

como ámbitos de encierro y violación sistemática de derechos humanos.
Otro de los antecedentes ha sido la presentación en el año 2007 de los Lineamientos

para la elaboración de un Programa de Salud Mental que a su vez se sustentaban en
el Plan Federal de Salud y que se respaldaba en actividades y líneas de acción
realizadas durante años anteriores por el Ministerio de Salud de la Nación.
Hacia comienzos del año 2008 se institucionaliza la participación del Ministerio de

Salud, en tanto autoridad sanitaria, para ejercer la conducción del programa de
prevención y lucha contra el uso nocivo de alcohol y habilitado para la conformación
de los equipos técnicos que conducirían el proceso de implementación.
En el año 2008-2009 se instituye una Comisión Asesora en el tema adicciones que,

dependiente en forma directa del Jefe de Gabinete, produjo un informe en el que
detalla la prevalencia e impacto social y sanitario del consumo e insta a adoptar
medidas integrales de parte de los poderes públicos, involucrando así al Ministerio
de Salud y el Poder Judicial.
Durante el año 2009 también se formalizó un Programa Nacional de Patologías

Mentales Severas y Prevalentes mediante la Resolución Ministerial 275/2009, que
comprendía dos subprogramas: a) Atención de las Patologías Prevalentes y b)
Prevención y Atención del Suicidio. Si bien la formulación y aprobación de tales
subprogramas resultaba un hecho auspicioso, urgía fortalecer a las contrapartes
jurisdiccionales mediante acciones de capacitación y asistencia técnica para lograr
su adecuada implementación.
De acuerdo a los datos proporcionados por el Programa Nacional de Epidemiología

durante ese mismo año en Salud Mental confirmaría la estimación brindada por el
CELS, ya que se estimaban en Argentina un total aproximado de 21000 personas
internadas en instituciones para padecimientos mentales crónicos, que se repartían
en 42 hospitales monovalentes provinciales, la Colonia Nacional Montes de Oca y
otras 11 Colonias que se hallaban bajo jurisdicción provincial.
Liderazgo sectorial: constitución de un Organismo rector
20
Existe consenso respecto de que el liderazgo sectorial es una precondición para el

desarrollo de políticas activas y sustentables en materia de Salud Mental, pero
también que ello debe concretarse en organismos e instituciones que condensen las
capacidades y los recursos financieros para garantizar la viabilidad de las medidas a
ser adoptadas.
Este proceso de cancelaciones y omisiones comienza a revertirse luego de la sanción

de la ley nacional de salud mental, en la que se instituye la necesidad de facultar a
una autoridad de aplicación que obligue al cumplimiento de la ley, lo que se concreta
mediante la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones en el
ámbito de la Secretaría de Determinantes y Relaciones sanitarias mediante el
Decreto 457/10.
En concordancia con los lineamientos del Plan Federal de Salud cabe señalar como
un hito normativo e institucional la creación de la Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones (DNSMyA) mediante Decreto 457/10 firmado por la Presidenta
de la Nación, cuyas misiones comprendían funciones esenciales de la salud pública:
rectoría, regulación, promoción, financiamiento, planificación y vigilancia sanitaria
así como la prevención de las adicciones desde una perspectiva respetuosa de los
derechos humanos, con un criterio interdisciplinario de atención y otorgando
prioridad al acompañamiento familiar y comunitario.
Posteriormente, tras su sanción en el mes de diciembre de 2010, la Ley Nacional de

Salud Mental (LNSM) estableció que la autoridad de aplicación es el Ministerio de
Salud de la Nación y, por lo tanto, con la facultad de delegar formalmente en la
DNSMyA aquellas iniciativas que la ley prescribe en materia de gestión pública
nacional.
Para la primera de las gestiones de la Dirección Nacional se designó como Director

al Licenciado Yago Di Nella, psicólogo con antecedentes en la temática de los
derechos humanos, ya que su desempeño institucional previo se desarrolló en la
Secretaría de Derechos Humanos conducida entonces por el Dr. Eduardo Duhalde.
Desde el inicio de su gestión, el flamante funcionario recibió apoyo de la

Organización Panamericana de la Salud, representada entonces por la diligente
labor que ejerció el Dr. Itzhak Levav en el Departamento de Salud Mental con sede
21
en Washington y por el referente subregional Dr. Hugo Cohen, quienes legitimaron

con su participación en actos públicos las primeras medidas adoptadas.
Esta gestión, que se prolongó entre abril del 2010 y diciembre del 2011, es decir que
a nueve meses de iniciada se conformó en autoridad de aplicación directa de la ley
nacional de salud mental que se sancionó en diciembre de 2010.
El cambio en la estructura del organigrama, que implicó incorporar el área de Salud

Mental y Adicciones a la órbita administrativa de la Secretaría de Determinantes de
la Salud y Relaciones Sanitarias se vinculaba a la decisión presidencial de fortalecer
las políticas públicas tomando como marco de referencia la relación existente entre
los problemas prevalentes de salud mental y los determinantes sociales de la salud.
Consideraremos seguidamente aquellos aspectos que la ley contempla en su

articulado y que remiten a la cuestión de la formación, la realización de un censo
nacional, la regulación de servicios, la creación de institutos que canalicen la
participación social y el asesoramiento necesario para la toma de decisiones. Tales
aspectos, juzgados como los más relevantes, expresan los requerimientos de una
gestión federal, participativa y planificada que, a la vez, coordine con instancias
académicas que otorguen evidencia y respaldo científico a las medidas adoptadas.
En la normativa se adjudican responsabilidades a los poderes públicos por asegurar,

conjuntamente con las Universidades, la formación continua de los recursos
humanos que ya se desempeñan en el sistema de servicios, pero también proponer
medidas que permitan orientar la calidad de formación de los profesionales en el
nivel de grado y de posgrado.
En el capítulo IX, artículo 33, la ley indica lo siguiente: “Que la autoridad de

aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades públicas y
privadas, para que la formación de los profesionales en las disciplinas involucradas sea
acorde con los principios, políticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento
de la presente ley (…) Asimismo, debe promover espacios de capacitación y
actualización para profesionales, en particular para los que se desempeñen en
servicios públicos de salud mental de todo el país”.
El decreto reglamentario aclara, además, en cuanto a la conformación de los equipos

interdisciplinarios, que la Autoridad de Aplicación deberá relevar aquellas
22
disciplinas vinculadas al campo de la Salud Mental y fomentará la formación de

recursos humanos en aquéllos contenidos juzgados como prioritarios, y a
regularizar la oficialización de profesiones en base a títulos certificados en todo el
país.
En el capítulo XI, artículo 41, señala que: “El Estado Nacional debe promover
convenios con las jurisdicciones para garantizar el desarrollo de acciones conjuntas
tendientes a implementar los principios expuestos en la presente ley. Dichos convenios
incluirán la cooperación para la realización de programas de capacitación
permanente de los equipos de salud, con participación de las Universidades”.
De acuerdo a la ley nacional, la autoridad de aplicación contraía la obligación de

realizar un censo a lo largo del territorio argentino que releve la situación de las
personas internadas en todos los centros de salud públicos y privados. En el Artículo
35º establece que dicha actividad deberá hacerse “ (….) con una periodicidad
máxima de dos años” y que, como veremos más adelante, recién ha podido ser
implementado durante el año 2019.
En el Decreto Reglamentario queda indicado expresamente que la autoridad de

aplicación “debe desarrollar las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a
los principios establecidos es el MSAL, y que el área específica no debe ser inferior a
una Dirección Nacional. La formulación y sanción del Plan Nacional, sancionado por
Resolución Oficial Nº 2177/2013 ha sido posible por la importante gestión
desarrollada por la Dirección Nacional de Salud Mental, convocando actores
representativos del campo y logrando los consensos necesarios para establecer
prioridades y estrategias concertadas de acción.
En su Artículo 34º plantea que “debe promover, en consulta con la Secretaría de

DDHH de la Nación y con la colaboración de las jurisdicciones, el desarrollo de
estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental
públicos y privados”, tratando de resolver el crónico problema que han tenido los
servicios de salud mental en materia de habilitación y acreditación de servicios
según normas de calidad de atención.
Por último, en el artículo 37ª establece que, “en coordinación con la Superintendencia
de Servicios de Salud debe promover la adecuación de la cobertura en salud mental de
las obras sociales a los principios establecidos en la presente ley”, particularmente
23
actuando sobre los programas de cobertura que brindan los seguros semipúblicos
y/o privados en cumplimiento del PMO para la inclusión y reconocimiento de
prestaciones en materia de Salud Mental y/o adicciones.
Se plantea a su vez la necesidad de coordinar los proyectos de colaboración ya

iniciados con las áreas de incumbencia sobre la materia existente en otros sectores
del Estado Nacional y la aplicación territorial de acciones en el marco del Consejo
Nacional de Coordinación de Políticas Sociales, que debería nuclear, entre otros
organismos, al Ministerio de Desarrollo Social, Ministerio de Educación; Ministerio
de Trabajo, INADI y SEDRONAR.
Experiencias de reforma institucional
Como hemos visto precedentemente, la crisis del modelo asilar tutelar se incubó
durante décadas, pero su crisis se agudizó y se puso a la luz muchos años después,
pues a través de la acción desplegada por los medios masivos de comunicación y de
situaciones públicamente difundidas, se puso en evidencia el carácter horroroso de
las instituciones totales.
Un hecho acaecido en el año 1985 sirvió para problematizar –aunque por breve
tiempo- la cuestión de los asilos. Se trató de la misteriosa y súbita desaparición de la
Dra. Giubileo en el predio mismo de la Colonia Nacional Montes de Oca. Las
condiciones que rodearon el caso brindaron alicientes para un cúmulo de hipótesis
que, si bien han sido desestimadas en sede judicial, no lograron revertir la imagen
siniestra que acompañó más intensamente desde entonces la vida de la institución.
Una década más tarde, las imágenes que por entonces se exhibieron reflejaba la
profunda anomia y desplazamiento de fines que caracterizan a las instituciones cien
años después de su fundación: pacientes en proceso de desubjetivación, desnudos,
desaseados, en condiciones de hacinamiento y sin que se les prodigaran cuidados
que atendieran sus necesidades más elementales.
Las instituciones totales, debilitadas desde el punto de vista administrativo y con

rasgos de profundo aislamiento funcional, desarticulada de las redes sanitarias, con
indicadores sanitarios desfavorables y un costo exponencial que en nada se
24
correspondía con los resultados sanitarios obtenidos puso en el centro del debate la
imperiosa necesidad de encarar un proceso de reforma integral y fortalecer, al
mismo tiempo, los procesos de gestión necesarios para dar viabilidad a un nuevo
modelo de atención.
Esto condujo a pensar en estrategias que permitieran dar curso a dos vertientes
claves de la intervención: destinadas por un lado a viabilizar la territorialización de
la experiencia mediante la sensibilización y preparación de la comunidad local y
destinadas a disminuir las barreras al cambio interpuesta por los distintos actores
institucionales.
Reseñaremos brevemente a continuación algunas de las experiencias institucionales

de reforma más relevantes que se desarrollaron en distintas regiones del país.
La transformación realizada en la Colonia de Oliveros, Provincia de Santa Fe, en el

cual se redujeron las internaciones de las 1250 camas existentes en el año 1984 a las
casi 400 camas que existen en la actualidad, logrando una reducción de
aproximadamente el 32% en el transcurso de alrededor de 20 años, lapso que
muestra la dificultad que encierran estos programas cuando están bien
desarrollados. También en la provincia de Santa Fe se ha impulsado un programa
de reforma en el sistema de servicios de salud mental que se funda normativamente
en la reglamentación de la ley Nº 10772, la cual plantea la necesidad de restringir
los plazos de internación, propender a la integración social y familiar lograr
progresivamente el cierre definitivo de las instituciones de salud mental (Faraone, S;
Valero, 2013).
La experiencia de transformación institucional desarrollada en el hospital

monovalente de la Provincia de San Luis, que mediante la apertura del Hospital y el
trabajo con la comunidad circundante, convierte al hospital monovalente concebido
como cronicario en un hospital polivalente, especializado en la atención de
patologías agudas y con un promedio de internación que apenas supera los 7 días
(Pellegrini, J. 2005). Se redujo notoriamente el gasto en medicamentos (alrededor
de un 70 %) y ese dinero ayuda a solventar estrategias de externación que
contemplan el otorgamiento de subsidios y el aseguramiento de dispositivos de
alojamiento en el seno de la comunidad, proveyéndole el hospital medicamentos,
ropa, calzado y hasta materiales de construcción para sus casas.
25
Las reformas implementadas en el Hospital Roballo de Entre Ríos, en el Hospital

Néstor Sequeiros de Jujuy y los avances que se produjeron en la provincia de
Tucumán en el desarrollo de los servicios de salud mental de hospitales de referencia,
así como las iniciativas desarrolladas en la zona de la Patagonia, particularmente la
experiencia de Santa Cruz y la que se realizara en el período 2015-2019, durante el
cual el redactor de la ley Leonardo Gorbacz actuó como ministro de interior del
gobierno fueguino.
Dos experiencias particulares, desarrolladas en la Provincia de Buenos Aires

condensan la implantación de dispositivos innovadores de nivel comunitario que
facilitaron sendos procesos de externación asistida, los que se prolongaron durante
más de una década y han sido suficientemente analizados y documentados: la
experiencia del Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PERA) iniciado
hace más de 25 años en el Hospital Estévez, situado en la localidad de Temperley y
la experiencia desarrollada por la Colonia Nacional Montes de Oca en el Municipio
de Luján.
La experiencia del PREA ha tenido como objetivo promover la reintegración social de

los pacientes institucionalizados que, si bien se hallaban en condiciones clínicas para
su reinserción comunitaria, no podían hacerlo por carecer de recursos materiales -
ingreso, patrimonio, vivienda- o de un ámbito de contención familiar que lo aloje. En
este hospital se implementaron distintas herramientas para la recuperación y la
inclusión social: un centro comunitario desde el cual se ha organizado y desarrollado
el trabajo clínico y de seguimiento comunitario de todas las mujeres externadas bajo
programa; la conformación de casas convivenciales mediante el alquiler a cargo del
hospital y el otorgamiento de subsidios a Familias Sustitutas que pudieran albergar a
las pacientes dados de alta (Riva Roure, M. R., M. Hartfiel, V. Irachet y C. Cáceres
2019).
La reforma institucional de la Colonia Nacional Montes de Oca durante la gestión del

Director Interventor Jorge Rossetto, quien durante el período 2005-2015 logró
sorprendentes resultados, en términos de la disminución de camas asilares, la
mayor protección de los pacientes institucionalizados, restitución de la identidad de
un gran porcentaje de pacientes, profundización de las redes interinstitucionales en
el ámbito del Estado Nacional y de la Provincia de Buenos Aires, la apertura de
26
dispositivos comunitarios gestionados por la institución o con régimen

autogestionado, avances con el Poder Judicial para sentar procedimientos más
adecuados que guíen la interfaz justicia-salud mental, la inclusión de pacientes en
situación de alta pero con altos niveles de precariedad social a un régimen de
subsidios que permitió en muchos casos el “regreso al hogar” (Rossetto, J.; de Lellis,
M. 2007).
La población que fue inicialmente destinataria de tales dispositivos presentaba

múltiples impedimentos psicológicos y físicos, escasas desarrollo de habilidades
funcionales básicas y en su mayoría se manifestaban altamente temerosos por la
experiencia de desarraigo de los pabellones que habían constituido su hábitat por
un largo intervalo de tiempo.
En las personas que residieron por un tiempo en las casas y que demostraron
mayores capacidades de autovalimiento, comienza a establecerse entonces un
circuito ya habitual entre la Casa, el Centro de Día y el lugar de trabajo que refuerza
sinérgicamente sus posibilidades de rehabilitación, y se fomenta el sentido
socializador, pues los pacientes ven a los vecinos del pueblo fuera del contexto
laboral y éstos ven a los pacientes en otra condición; conviven con los recursos
simbólicos e institucionales de la comunidad: (colegio, iglesia, policía, biblioteca,
etc.) y se favorece su autodeterminación: reconocen el espacio urbano, muestran
seguridad en sus movimientos, crean vínculos en el pueblo y revalorizan su
autonomía.
Durante la experiencia desarrollada en la Colonia Nacional Montes de Oca se decidió

promover dispositivos asistenciales sustitutivos del modelo asilar: así fue como se
habilitaron Centros de día en el propio predio de la Colonia y en la vecina localidad
de Torres, se decidió emprender la reforma de los pabellones para convertirlos en
hogares y se habilitaron diversas casas de convivencia destinadas a dar alojamiento
a los pacientes institucionalizados.
Confrontados con la anterior realidad institucional en la cual se observaba una casi

nula ocupación del tiempo libre, los pacientes alojados en tales dispositivos
pudieron participar en los Centros de Día a través de actividades recreativas,
terapéuticas y de formación de hábitos que permitieron observar una pronta mejora
en sus niveles de socialización y rehabilitación orgánico-funcional y se establecieron
27
relaciones más intensa con vecinos que comparten un mismo espacio territorial:
caminatas, concurrencia a eventos, visitas a lugares clave de la comunidad (iglesia,
club, zoológico, otras instituciones similares) e intensificación de aquellas
interacciones que tendrán en definitiva como una de sus consecuencias el aumento
de la cercanía o el estrechamiento de la distancia social entre pacientes y
pobladores del lugar.
Como resultado directo de la experiencia desarrollada en los Centros de Día, se

habilitaron viviendas aptas para funcionar como unidades residenciales cuyo
objetivo fue promover un mayor grado de inclusión social de los pacientes,
disminuir el hacinamiento existente en los pabellones y lograr una mayor
integración a la vecina comunidad de Torres y la interrelación con otras
instituciones claves de la sociedad, así como contribuir al logro de una mayor
inclusión laboral.
En síntesis, las estrategias de rehabilitación e inclusión social implementadas en

estos años han tenido como uno de los principales objetivos “rehabilitar aquellos
aspectos del individuo deteriorados por la propia institución, ya que una de las
paradojas del manicomio consiste en in-habilitar cuando lo que se propone
explícitamente es rehabilitar al individuo que presenta una problemática de
discapacidad intelectual o psiquiátrica.
Una investigación desarrollada en el ámbito de la Colonia mostró que, para la mayor

parte de los usuarios internados, el motivo de permanencia en la institución
monovalente no se justifica a partir de criterios diagnósticos o de riesgo inminente
para sí o para terceros sino por la carencia de recursos edilicios, económicos,
afectivos y por el deseo personal del usuario (Keena, C; Rossetto, J; de Lellis, M;
Somoza, M. 2017).
Se desprende también del estudio la necesidad de avanzar en propuestas que,

alineadas con los principios establecidos en la ley 26.657 de Salud Mental que
mejoren la calidad y accesibilidad de los dispositivos residenciales en el proceso de
inclusión comunitaria de los usuarios mediante estrategias tales como:
a) Normatizar las prestaciones brindadas por los dispositivos residenciales

comunitarios y de los procesos vinculados al funcionamiento de los mismos,
28
incluyéndolas en un sistema de gestión que involucre también la participación de

los usuarios;
b) Planificar la progresiva incorporación de los residentes en pabellones para su

externación en el ámbito comunitario, sin aguardar necesariamente la
disponibilidad de cupos habilitados en un nuevo dispositivo para decidir quienes
serán los candidatos a ocuparlos.
c) Obtener una mayor información epidemiológica que permita trazar una relación
entre las necesidades cuantitativas y cualitativas de las personas con
discapacidad mental en términos generales y específicamente en cada territorio
en el cual se desplieguen intervenciones similares a las descritas en este
programa, así como valorar en cada caso la adecuación de los dispositivos e
intervenciones a las necesidades de los usuarios sólidamente fundamentadas en
el plano ético, científico y tecnológico.
Actualmente Montes de Oca ha creado, como parte del programa de implementación

de dispositivos con base en la comunidad, el Programa de Dispositivos Asociados
(casas autogestionadas) para personas que viven solas, sin apoyos permanentes
pero con acompañamientos externos para garantizar la atención, promover la
autonomía y fortalecer la inclusión social (Somoza, M. de Lellis, M; Keena, C;
Rossetto, J; 2017).
ANTECEDENTES NORMATIVOS INTERNACIONALES
El marco normativo internacional
Existe una historia oficial y repetida, un relato con connotaciones épicas que en
Occidente suele plantearse alrededor del respeto y defensa de los derechos
humanos, sostenida en una visión teleológica en la cual estos han experimentado
una progresiva profundización y ampliación en sus alcances.
29
Uno de los documentos centrales que nos ha legado la tradición histórica es la

Declaración Universal de los Derechos del Hombre, que consuma el proceso de
exigibilidad de los derechos denominados de primera generación, y que
comprenden los fueros de libertad individual en los cuales el Estado no debería
intervenir sino sólo para protegerlos; derecho a la propiedad, a la libre expresión
y/o a un juicio justo.
Sin embargo, esta historia en torno a la progresiva adquisición de derechos encubre

algunas cuestiones de no menor importancia, al punto tal que algunos autores
señalan que la constatación de todas las conquistas no puede eximirnos de
considerar también aquellas promesas aún no cumplidas porque no hallan las
condiciones suficientes para su efectiva implementación: “La actual cultura de los
derechos humanos contiene también su indiferencia, su postergación indefinida o, peor
aún, su manipulación discursiva” (Yarza, C. 2011).
Más allá de tales críticas, lo que no puede ponerse en duda es que, a partir de la
intensa movilización ejercida por las asociaciones de derechos humanos se ha
logrado poner en cuestión dialécticamente lo normativo/valorativo y lo que
efectivamente acontece en la realidad histórica y social, resultando de ello una
brecha que suele tensionar múltiples áreas de la vida social, entre las que se incluye
el campo de la salud mental.
Durante el transcurso del siglo XX, y en una importante cantidad de países, se abrió
camino una nueva visión acerca de la enfermedad y la discapacidad mental centrada
en la idea fundante de que el sujeto afectado es, por sobre todas las cosas, alguien
cuyos derechos deben ser respetados. Esto se ha materializado en gran parte de las
reformas en el modelo de atención, las cuales se sustentaron de manera indisociable
en un abigarrado conjunto de leyes, normativas, acuerdos y declaraciones
internacionales que abonan o justifican una transformación en el régimen de
atención actualmente vigente.
Dos tipos de instrumentos normativos resulta importante diferenciar: aquellos de

carácter obligatorio o vinculante y aquellos de carácter no vinculante.
Las normativas consideradas vinculantes obligan legalmente a los Estados que las
han suscripto y ratificado (Tratados, Pactos, Convenios o Convenciones), y que han
30
adquirido en nuestro país rango constitucional (Art. 75, inciso 22 de la

Constitución), constituyéndose así en parte del derecho interno de nuestro país.
Por su relevancia específica cabe citar los siguientes instrumentos:
a) El Pacto internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptado

por la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante la Resolución 2200A
(XXI), el 16 de diciembre de 1966 y que entró en vigencia a partir del 3 de enero
de 1976. Se compromete a las partes a trabajar para la concesión del derecho el
derecho a la salud, al trabajo, a la alimentación, a la seguridad social, a la
educación, al saneamiento y a un nivel de vida adecuado.
b) La Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, la cual reconoce el
derecho del niño impedido a disfrutar de una vida plena y autónoma, a recibir
cuidados especiales, a prestaciones que reúnan las condiciones requeridas y que
sea adecuada al niño y a las circunstancias de quienes cuiden de él. Establece que
las atención a las necesidades del niño deben asegurar que el niño tenga un
acceso efectivo a la educación, los servicios sanitarios, de rehabilitación, de
preparación para el trabajo y que asegure oportunidades para la mayor
integración social y su desarrollo espiritual y cultural.
c) Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad,
que fue sancionada por la ONU durante el mes de agosto de 2006 y que se
incorporó al derecho interno de nuestro país a través de la ley Nro. 26.378, cuyo
propósito es promover, proteger y garantizar el disfrute pleno y equitativo del
conjunto de los derechos humanos de las personas con discapacidad. Dicha
Convención urge también a los Estados nacionales para que adecuen su
legislación y formulen políticas y planes nacionales de salud mental y promuevan
el fortalecimiento de los servicios de salud mental comunitaria con el objetivo de
propiciar la plena integración social de las personas con discapacidad.
d) La Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o
degradantes, que fue aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el
10 de diciembre de 1984 y entró en vigor el 26 de junio de 1987. En la
Convención, los Estados Partes se comprometen, entre otras cosas, a tipificar los
actos de tortura como delitos en su legislación penal y a castigar esos delitos con
penas adecuadas; a llevar a cabo una investigación pronta e imparcial de todo
supuesto acto de tortura; a asegurarse de que ninguna declaración hecha como
31
resultado de tortura pueda ser invocada como prueba de ningún procedimiento

(salvo en contra de una persona acusada de tortura como prueba de que se ha
formulado la declaración); y a velar por que su legislación garantice a la víctima, o
a las personas a su cargo, el derecho a su rehabilitación y a una indemnización
justa y adecuada.
e) Convención Interamericana sobre Derechos Humanos (o Pacto de San José de
Costa Rica): fue suscrita, tras la Conferencia Especializada Interamericana de
Derechos Humanos, en noviembre de 1969. Además de establecer la obligación,
para los Estados partes, del desarrollo progresivo de los derechos económicos,
sociales y culturales contenidos en la Carta de la Organización de los Estados
Americanos, establece dos órganos para conocer en los asuntos relacionados con
el cumplimiento de la Convención como medios de protección de los derechos y
libertades: la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y la Corte
Interamericana de Derechos Humanos. En el Protocolo de San Salvador, adicional
a la Comisión Interamericana se establece en su Artículo 10º el derecho a la salud
como “el disfrute del más alto nivel posible de bienestar físico, mental y social”.
Las normativas consideradas no vinculantes (soft law) son aquellas usualmente

denominadas estándares internacionales para la protección de los derechos humanos,
que comprenden principios rectores o directrices plasmadas en Declaraciones,
Resoluciones o Recomendaciones provenientes en su mayor parte de Organismos
Internacionales. Aún cuando no resulten vinculantes, los gobiernos se hallan
obligados y presionados moralmente a adecuar sus políticas a tales normas de
derecho internacional, las cuales adquieren validez legal en su aplicación a casos
específicos y establecen un conjunto de principios que permitan ampliar la efectiva
protección de los sujetos bajo tutela a través de la adecuación de su legislación
interna.
Tales instrumentos pueden contribuir también a la constitución de organismos

gubernamentales y no gubernamentales cuyo fin es fiscalizar y/o monitorear la
vigencia y/cumplimiento de tales derechos, entre los cuales se cuentan los
Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la
atención de la salud mental (ONU, 1991), o bien la Recomendación de la Comisión
Interamericana de Derechos Humanos sobre la Promoción y Protección de los
derechos de las personas con discapacidad mental (CIDH, 2001).
32
Respecto de los instrumentos técnicos especializados cuyo objetivo es proteger los

derechos de las personas con trastornos mentales y, más específicamente, regular
las condiciones relativas a la internación en instituciones psiquiátricas, deben
destacarse los siguientes: a) La Declaración de Caracas; b) Los Principios Rectores
de Brasilia; d) el Consenso de Panamá; e) Las Directivas para la Promoción de los
Derechos Humanos de las personas con desórdenes mentales aprobada por la
Asamblea de la OMS.
Durante los últimos sesenta años se ha avanzado asimismo en la formulación de

normativas éticas y deontológicas universales que se han abocado específicamente a
proteger los derechos de los pacientes –incluso con padecimientos mentales-, a
cargo de diversas organizaciones científicas, gubernamentales, no gubernamentales
y supranacionales, recogidas por ejemplo en la Resolución Nª 37/194 de las
Naciones Unidas.
Muchas de las normativas internacionales y otros antecedentes específicos que

concurren para la protección de las personas con padecimientos mentales y que
recoge la posición adoptada por los organismos internacionales en el período
reciente se referencian más específicamente en torno al tema de la discapacidad.
Durante muchos años el modelo de atención hegemónico en las Instituciones

especializadas estuvo centrado en un paradigma de control social que aislaba y
confinaba a las personas con discapacidad mental grave, considerada como no
rehabilitable o, como solía concebirse también a este grupo de personas a principio
del siglo XX, in-educables y más adelante, con el predominio del enfoque
asistencialista tutelar, se impuso el modelo de la rehabilitación y normalización, en
el cual se procuraba volver accesibles a los deficientes mentales las condiciones de
la vida cotidiana que sean tan próximos como sea posible a las pautas de vida
habituales en la sociedad general (Wolfensberger, 1972), y en la que resulta
claramente dominante la intervención médico-profesional sobre la condición del
sujeto con discapacidad.
Seguidamente en el tiempo se fue configurando un enfoque alternativo denominado

modelo social de la discapacidad que subraya la importancia del entorno y, por lo
tanto, de las facilidades o barreras al acceso a oportunidades sociales allí existentes,
para comprender las posibilidades de inclusión de la persona con discapacidad.
33
Un hito significativo de este nuevo paradigma ha sido la sanción de la ya citada

Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), ya que
destacó la necesidad de que los Estados parte de las Naciones Unidas realicen
acciones positivas que promuevan la adecuación del entorno y la supresión de
barreras, lo cual mereció la adhesión de Argentina durante el año 2008, otorgándole
valor supraconstitucional.
Por la relevancia e influencia que tiene la Convención en el nuevo paradigma en

discapacidad e, indirectamente, en salud mental, cabe remarcar los siguientes
aportes esenciales: a) Se concibe a la discapacidad como un concepto relativo que
varía según los distintos contextos sociales, b) Establece la presunción de capacidad
de todas las personas, atento a la grave vulneración de la autodeterminación de la
que ha sido objeto el colectivo de las personas con discapacidad; c) Destaca la
relevancia de garantizar el acceso a derechos fundamentales, y a que se le ofrezcan
los medios necesarios para que puedan tener inclusión plena en todos los aspectos
de la vida; d)Reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad Jurídica
en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida (CDPD,
2006: Art. 12); d) Respecto de las restricciones o interdicciones señala que se: (…)
asegurarán las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica que respeten
los derechos, la voluntad y las preferencias de la persona, (CDPD, 2006: Art. 12).
Se produjeron también hacia la segunda mitad del siglo un conjunto de

instrumentos normativos sobre la materia que hallaron consenso en el ámbito de las
Organizaciones internacionales, y que pusieron el acento en los derechos específicos
que asisten a personas con distinto tipo de discapacidades y en la necesidad de
obrar en forma no discriminatoria, muchos de ellos amparados a la vez en acuerdos
formulados en torno a la Declaración Universal de Derechos Humanos
(específicamente en los artículos 3,5,7,12 y 17) o bien a Pactos y acuerdos que
amplían los derechos de ciudadanía.
Por otra parte, la Asamblea General de Naciones Unidas fijó lineamientos

fundamentales relativos al tratamiento en la Resolución 46/119 “La protección de
los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la Salud Mental” (ONU,
1991), cuyo Principio 9 establece: “Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un
ambiente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y
34
alterador posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesidad de

proteger la seguridad física de terceros…”. Y, en relación a la “Admisión forzosa”
establece en el inciso 1 del Principio 16 que una persona sólo podrá ser admitida
como paciente involuntario en una institución psiquiátrica cuando un profesional
calificado y autorizado determina que por causa de dicha enfermedad existe una
seria probabilidad de daño inmediato o inminente para esa persona o para
terceros”. No obstante ello, se acepta en el inciso1 del Principio 16 la admisión
forzosa cuando "…la no internación puede conducir a un grave deterioro de su estado
o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado”, y, en el inciso 2 señala
expresamente que “Una admisión o retención compulsiva deberá hacerse inicialmente
por un corto periodo con fines de observación y tratamiento preliminar del paciente,
mientras el órgano de revisión considera la admisión o retención”.
Cabe mencionar además la Declaración sobre Personas que padecen de retardo

mental del año 1971, las Disposiciones de las secciones 501 y 502 del Título V de la
Ley sobre Sistema de Salud Mental aprobada por el Congreso de los EEUU de
América en el año 1980, la Declaración de Hawai y las recomendaciones propuestas
por la Asamblea Permanente del Consejo de Europa referida a la situación de los
enfermos mentales y las normas básicas formuladas por la OMS para la atención de
la Salud Mental, o la Declaración de Montreal sobre la discapacidad intelectual.
Fallos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos
El sistema de promoción y protección de los derechos humanos en el continente

reconoce, como uno de los hitos fundamentales, la adopción de la Declaración
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre en la 9º conferencia Internacional
Americana, que se realizó en la ciudad de Bogotá, en el año 1948.
La Corte Interamericana de Derechos Humanos, que fue establecida como resultado

de la entrada en vigor de la Convención Americana sobre Derechos Humanos en
julio de 1978, tiene la potestad de tratar aquellos casos en los que se alegue que uno
de los Estados partes ha violado un derecho o libertad protegidos por la Convención,
siendo necesario que se hayan agotado los procedimientos previstos con
35
anterioridad y en los que participa la Comisión Interamericana de los Derechos

Humanos (CIDH).
La CIDH es el órgano facultado para recibir, analizar e investigar peticiones

individuales en que se alegan presuntas violaciones a los derechos contenidos en la
Convención Americana, tanto respecto de Estados Miembros de la OEA que han
ratificado la Convención Americana, como de aquellos Estados que aún no la han
ratificado. Una vez recibida la denuncia, si ésta procede, la Comisión (CIDH) solicita
información al gobierno, realiza un examen del asunto planteado, efectúa una
investigación y, además de elaborar un informe del proceso, puede llevar el asunto
ante la Corte, siempre que el Estado cuestionado haya aceptado la competencia de
esta.
En los casos que conoce, la Corte IDH debe buscar que se garantice el derecho o la
libertad vulnerados, se reparen las consecuencias de la violación de derechos y
eventualmente el pago de una indemnización, según lo establecido en el artículo 63º
de la Convención.
Al ser una función litigiosa, los fallos de la Corte son obligatorios para los Estados
involucrados y deben cumplir con las prescripciones señalados en el fallo, no
pudiendo invocar un Estado disposiciones de su derecho interno para no cumplir
con las obligaciones asumidas en tratados internacionales.
Dos sentencias, producidas por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos,

tuvieron una fuerte incidencia en la perspectiva jurídica adoptada en la región: el
caso “Congo”, que se gestó a partir de una denuncia en contra del Estado
ecuatoriano por el caso de un individuo indebidamente aislado en un centro de
detención y sin adecuadas protecciones, que en el ámbito de confinamiento recibió
agresiones físicas las que, añadido a un cuadro de deshidratación y desnutrición, le
produjeron finalmente la muerte.
El Informe producido por la CIDH obligaba al Estado a llevar una investigación

judicial, reparar a los damnificados más directos, asegurar atención médica
adecuada a las personas con padecimientos mentales alojadas en centros de
detención y fortalecer la capacidad de los servicios de salud penitenciarios para
identificar y atender oportunamente los trastornos que pudieran afectar la
integridad psicofísica de los internos.
36
El caso “Damiao Gimenes”, acontecido en Ceará, república federativa de Brasil, que

se constituyó en la primer sentencia contra el Estado brasileño producido por la
CIDH. La sentencia, anunciada en agosto de 2006, siete años después de la muerte
del paciente, fue la primera contra el gobierno brasileño en la Corte Interamericana
de Derechos Humanos de la OEA.
Los hechos del presente caso se refieren a Damião Ximenes Lopes, quien padecía
una discapacidad mental de origen orgánico, proveniente de alteraciones cerebrales.
Dicha persona fue admitida en la Casa de Reposo Guarapes, como paciente del
Sistema Único de Salud (SUS), en perfecto estado físico y, al momento de su ingreso
no presentaba señales de agresividad ni lesiones corporales externas.
Dos días después padeció una crisis de agresividad y se hallaba desorientado, por lo
que fue dominado y retirado a la fuerza por un auxiliar de enfermería y otros dos
pacientes, y tras un nuevo episodio de agresión volvió a ser sometido a contención
física, que duró aproximadamente un medio día. Al recibir la visita de su madre,
seguía sometido a la contención física que le había sido aplicada desde la noche
anterior en dicho establecimiento, se hallaba con las manos amarradas, presentaba
excoriaciones y heridas sangrantes, hematomas, y su deplorable estado se
manifestaba en la ropa sucia, dificultad para respirar, estaba agonizante, gritando y
pidiendo auxilio a la policía. Después de haber sido medicado por el director clínico
del hospital, el señor Damião Ximenes Lopes falleció sin ser asistido por médico
alguno en el momento de su muerte.
Sus familiares interpusieron una serie de recursos. Sin embargo, no se realizaron

mayores investigaciones ni se sancionaron a los responsables, hasta que el Centro
por la Justicia Global presentó una petición ante la Corte Interamericana de
Derechos Humanos en diciembre de 1999. Tras la Sentencia emitida por la CIDH, el
Estado brasileño debió reconocer los hechos de la demanda “ y la falta de prevención
para superar las condiciones que permitieron que ocurriera tal incidente, así como la
precariedad del sistema de atención mental al cual la presunta víctima fue sometida,
al momento de los hechos y, en la Sentencia de Fondo, la Corte consideró “que todo
tratamiento de salud dirigido a personas con discapacidad mental debe tener como
finalidad principal el bienestar del paciente y el respeto a su dignidad como ser
37
humano, que se traduce en el deber de adoptar como principios orientadores del

tratamiento psiquiátrico, el respeto a la intimidad y a la autonomía de las personas”.
La relevancia de estas sentencias se puede dimensionar cabalmente no sólo porque

ha sentado doctrina jurídica que interpela a los poderes legislativo y ejecutivo de los
Estados parte, sino que ha desencadenado un proceso de movilización y
empoderamiento de actores sociales, tal como lo ocurrido en Brasil, país en el cual,
tras la sentencia del caso Damiao Ximenes, se constituyó el Foro cearense de lucha
antimanicomial, el cual abogó insistentemente por una reorientación de las políticas
públicas en la materia (Oliveira Santos, B; Abreu Pontes, M. 2017).
ANTECEDENTES NORMATIVOS NACIONALES
Normativas de salud
Como se insistirá a menudo en el presente trabajo, el derecho se encarna en una

conciencia de derechos o, más específicamente, en una expectativa psicosocial y
cultural que se concreta en aquello que es viable satisfacer en un determinado
contexto socio-histórico, y según la posición relativa que cada sujeto ocupa en el
espacio social.
Existe una tensión fundamental que se expresa en la creciente exigibilidad por

satisfacer derechos que, de la mano de la abogacía sostenida por los movimientos
sociales antes apuntados, abarcan áreas cada vez más diversas de la vida social,
mientras que los recursos (institucionales, económicos, políticos) existentes y/o
efectivamente movilizados para darles adecuada satisfacción son por definición
limitados.
Esta perspectiva de creciente exigibilidad se imbrica profundamente con el concepto

de inclusión social, porque esta debe concebirse como el acceso a oportunidades
para el ejercicio de derechos y porque estos deben concretarse en un determinado
contexto histórico y social.
38
Son diversas las aproximaciones que pueden realizarse en torno a la normativa

nacional en salud. Por un lado se puede analizar el plexo jurídico en sus
complementariedades, superposiciones, contradicciones y/o vacíos pero
remitiéndose siempre al interior de la estructura que presenta el orden legal
respecto de ciertas cuestiones como, por ejemplo, la protección de los derechos de
las personas con discapacidad.
Pese a la relevancia que presenta este enfoque jurídico centrado en una temática de
interés general, una ley nacional y de orden público puede concebirse como un
marco de referencia que contribuye a problematizar cuestiones sociales irresueltas,
orientar las políticas públicas e implementar medidas de protección para los sujetos
implicados. Al mismo tiempo, brinda oportunidades para la construcción de un
discurso alternativo que propone sustituir concepciones y prácticas de los
profesionales y técnicos de salud que resultan inadecuadas para afrontar los
problemas emergentes.
En Argentina cabe destacar que este proceso de creciente acceso a derechos se ha

concretado en un conjunto importante de leyes y normativas abocadas
fundamentalmente a regular diversos aspectos ligados con las problemáticas
sociales y sanitarias emergentes entre las que cabe destacar, por su relevancia e
impacto, la ley n° 26061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y
adolescentes, la ley nº 24901 de discapacidad, la ley n° 26485 de protección integral
para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres, la ley n° 27042
de Abordaje integral e interdisciplinario de las personas que presentan trastornos
del espectro autismo y la ley n° 24788 de lucha contra el consumo nocivo de alcohol.
Desde el año 2000 hasta la fecha se ha intentado colocar en la agenda político-

institucional del sector salud la necesidad de abordar mediante políticas públicas la
problemática de los trastornos mentales. Si bien se contaba con antecedentes
legislativos en la materia, tal como es el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires y las provincias de Santa Fe, Entre Ríos y Río Negro, no existía una Ley
Nacional de Salud Mental que rigiera en todo el territorio nacional.
Ya en el inicio del siglo XXI, se han sancionado en Argentina otro conjunto de

normativas que constituyen una contribución relevante a la protección de la salud
de la población basándose en la perspectiva de derechos anteriormente señalada,
39
tales como: la ley de Protección integral de los derechos de los niños, niñas y
adolescentes; la Ley 26.742 Protección de la dignidad de los/as enfermos/as en
situación terminal y de agonía; la ley 25.673 (2003); la ley 26.682 de creación del
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, la ley (2011); la ley
26.934 que establece el marco regulatorio de la medicina prepaga; la ley 26.687 que
caracteriza el Plan Integral para el Abordaje de Consumos Problemáticos.
Particularmente importante ha sido la sanción de la Ley 26529 que regula los

derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la
salud, que si bien plantea un tratamiento genérico del problema impacta
directamente sobre la situación de las personas con padecimientos mentales, pues
establece el derecho al trato digno y respetuoso, la garantía de la intimidad, la
confidencialidad, la autonomía de la voluntad y la interconsulta médica en caso de
ser ello necesario.
Plantea además el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad de

adoptar medidas básicas tales como el consentimiento informado o las directrices
anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes ante las
instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado es también
un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha accedido a la
información y, con base en ello, da su conformidad a la realización de ciertas
prestaciones.
Las normativas recientemente sancionadas y previamente citadas, que encierran

una visión ética, ideológica y política en torno a cuestiones socialmente
problematizadas, presentan las siguientes características fundamentales:
a) Proponen desplazar el paradigma tradicional, de tipo tutelar, por un enfoque

centrado en la protección de derechos y, consiguientemente, se plantean
principios rectores que deben ser respetados, como el derecho a la identidad,
el derecho a la no discriminación, el derecho a no ser sometido a tratos
crueles y degradantes; así como un conjunto de principios que apuntan a
fortalecer el grado de autonomía de estas personas, sobre todo en relación a
la aceptación de las decisiones o acuerdos que se establecen con los
representantes designados por el Poder Judicial.
40
b) Alientan la creación de dispositivos institucionales para mejorar la atención

de tales problemáticas desde una perspectiva de salud pública, mediante
prestaciones sociales y/o sanitarias destinados a una mejor atención. La
implementación de tales dispositivos (Servicios locales y zonales de niñez de
acuerdo a la ley nacional n° 26061 centros de día y educativos terapéuticos
según lo pautado en la ley de discapacidad nº 24901 y dispositivos de
atención comunitaria para sustituir a los monovalentes en la ley nacional Nº
26657) están concebidos como un medio para la progresiva supresión de las
estructuras institucionales concebidas históricamente de acuerdo a un
enfoque tutelar.
c) Proponen mayor acceso a oportunidades e inclusión social; como queda
claramente reflejado en la ley Nº 25504, que se inspira en el modelo social de
la discapacidad y a lo pautado en la Convención que aboga por propuestas
inclusivas en las áreas de educación y salud, en la ley de salud mental en lo
que respecta al acceso a oportunidades de integración tradicionalmente
vedadas por efecto de la institucionalización.
d) Se apoyan en otras normativas de alcance supranacional (Convenciones,
Declaraciones, Resoluciones, Acuerdos) que obligan al país en el marco del
sistema internacional de derechos humanos. Tales normativas pueden a su
vez clasificarse de acuerdo al grado de obligatoriedad que le imponen a la
nación, ya que algunas de ellas se han adoptado como obligaciones ut supra
en la Constitución del año 1994 y otras, en cambio y sin desmedro de su
relevancia, actúan como soft law (por ejemplo, la Declaración de Caracas en
el ámbito de las políticas de Salud Mental).
e) En dichas herramientas normativas se plantea un cambio en las
conceptualizaciones que han sido habitualmente establecidas para designar
tales problemáticas. El término menor, tributario de un enfoque tutelar, ha
sido sustituido por niño/niña; a menudo se utiliza el término sujeto con
capacidades diferentes para sustituir la carga estigmatizante que aún pesa
sobre el concepto discapacidad, el término alienado o enfermo mental es
sustituido por el de padeciente mental.
f) Incentivan cambios en los procesos de formación; tal como queda
ejemplificado en el artículo 33° de la ley 26657, en el cual se insta a proponer
41
recomendaciones a las universidades públicas y privadas para que adapten

las currículas de formación a los principios rectores, dispositivos y
procedimientos contenidos en la ley y, en particular, la incorporación del
conocimiento de las normativas propias del sistema internacional de los
derechos humanos como parte de los contenidos de la formación.
Finalmente, mencionaremos otro conjunto de normativas que, si bien no atienden

específicamente a los problemáticas emergentes de salud pública, pueden revertir la
histórica discriminación de ciertos colectivos y profundizan el acceso a derechos
que han sido históricamente vulnerados, tanto en el plano individual como
colectivo: la ley Nº 26743 de Identidad de Género, la ley Nº 25871 de migraciones,
la ley Nº 26862 de fertilización asistida, la ley Nº 26618 de reforma del Código Civil
reconocida como matrimonio igualitario, la Ley Nº 26.364 de prevención y sanción
de la trata de personas y asistencia a sus víctimas, sólo para citar las más relevantes.
Una de las cuestiones que habitualmente se plantea es el impacto efectivo de las

normas en el colectivo social., pues en el proceso de implementación suele ponerse
de manifiesto la brecha que existe entre lo presente y lo proyectado; o entre las
necesidades identificadas y las limitadas capacidades institucionales para
satisfacerlas.
Pero este problema emergente, que sin duda abre nuevas tensiones y dilemas,
debería constituirse en un acicate para acortar las brechas que tan claramente se
han puesto de manifiesto para los actores implicados en su resolución.
Normativas de Salud Mental
Respecto de la sanción de legislación específica en Salud Mental y en el nivel

nacional, cabe hacer referencia a la Ley Nacional Nª 25421 que crea el Programa
Nacional de Asistencia Primaria en Salud Mental durante el año 2000. Esta ley –
nunca reglamentada- señala que todas las personas tienen derecho a recibir
asistencia primaria de salud mental obligando a las organizaciones prestadoras a
disponer los recursos necesarios para brindar asistencia primaria de salud mental a
42
la población bajo su responsabilidad, garantizando la supervisión y continuidad de

acciones y programas.
Pero en virtud de la restricción presupuestaria impuesta a los gastos del Estado

Nacional- esta ley es vetada por el decreto 465/01 durante la presidencia de
Fernando De La Rúa en el año 2001.-
Durante el año 2008 se reglamenta la Ley Nacional Nº 24788, la cual establece al

Ministerio de Salud como autoridad de aplicación del Programa Nacional de
Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol, propone la
desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consumo responsable desde
los 18 años. Establece además un abordaje intersectorial cuyos componentes son la
autoridad sanitaria encargada de la formulación del programa, el control de
alcoholemia a través de medidas adoptadas por la agencia de seguridad vial y
medidas de educación para la salud a desarrollar en el ámbito de las instituciones
educativas.
La sanción de una ley nacional resultaba una necesidad acuciante para influyentes
sectores de opinión y calificados referentes académicos, quienes expresaban la
necesidad de contar con un instrumento legislativo de alcance nacional, pues si bien
se contaba en Argentina con antecedentes legislativos en la materia, tal como es el
caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las provincias de Santa Fe, Entre Ríos
y Río Negro, no existía una Ley Nacional de Salud Mental que rigiera en todo el
territorio nacional.
Además, al analizar particularmente el exiguo número de jurisdicciones que

contaban con normas sancionadas y reglamentadas, se observaba que algunas de
ellas contradecían ciertos principios enunciados en los proyecto de ley nacional que
se proponían la protección de derechos y un cambio en el modelo de atención (de
Lellis, M. Sosa, S; 2011). En la mayoría de las jurisdicciones que contaban con
legislación vigente, no se establece una definición clara en torno a la sustitución de
los hospitales psiquiátricos y subsistía aún un número importante de jurisdicciones
que no contaba con una ley que defina las políticas a adoptar en torno al modelo de
atención en Salud Mental.
En virtud de los intereses y responsabilidades comunes que tienen la Nación, las

Provincias y el nivel local sobre un mismo territorio, uno de los medios para poner
43
en práctica la coordinación intergubernamental es la concurrencia, definida como la

intervención coordinada de dos instancias, el gobierno federal y el
provincial/estadual en un mismo espacio de responsabilidad pública.
Esta modalidad de relación puede lograrse través de la sanción de legislación

central –federal- que establezca los parámetros de política dentro de los que otras
jurisdicciones deben regular el sistema y/o diseñar y aplicar los programas de
atención de la salud, tal es el caso de países como Brasil o Canadá. Dicha legislación
puede determinar criterios generales que orienten y/o impulsen a los actores hacia
determinados objetivos, ya sea mediante la formulación de estándares mínimos que
deben cumplir todas las jurisdicciones adheridas (ej: cumplimiento del PMO) o bien
a través de programas formulados e implementados en la totalidad del país (ej:
programa Medicare o Medicaid en EEUU o Programa de Salud Familiar en Brasil). En
tal sentido, legislar en materia de salud no es una facultad exclusiva de las
provincias ni del Gobierno Federal sino una facultad concurrente.
El proceso de debate en torno a una ley que regule sobre la materia se inició en el
año 2005 aproximadamente, desembocando en el denominado Proyecto de la
Diputada Nacional Marta De Brassi y en el proyecto de la Senadora Nacional María
Cristina Perceval, los cuales luego de impulsar los debates en el ámbito legislativo y
en la sociedad en general, perdieron estado parlamentario.
Más adelante, se avanzó en la formulación de un proyecto de Salud Mental a

instancias del diputado Leonardo Gorbacz por Tierra del Fuego al que luego se
sumaran Diputados de casi todos los bloques de la Cámara (Gorbacz, Sylvestre
Begnis, Conti, Ibarra y Otros – Expte. 60/09).
En estos años, el Proyecto de Ley Nacional de salud Mental, también fue puesto a
consideración en numerosos encuentros convocados por instituciones del sector y
realizados en diversas jurisdicciones del país, recibiendo sugerencias, aportes y el
valioso estímulo para continuar adelante en la concreción de este marco normativo.
Intervenciones de la Corte Suprema de Justicia: fallos emblemáticos
44
Durante la historia de las instituciones asilares los pacientes allí alojados no

recibieron una tutela jurídica acorde con lo que la ley prescribía. Más allá de la
designación de curadores que el juez establecía, lo habitual era el abandono de los
procesos de seguimiento y control necesarios para evitar que la persona asistida
experimentaran una vulneración de sus derechos fundamentales.
El celo planteado para asegurar la internación de la persona, aún cuando ello no

estuviera plenamente justificado por las características del caso en cuestión, no se
correspondía luego con un adecuado seguimiento del tratamiento dispensado una
vez que el sujeto era ingresado como paciente en el ámbito de la institución, y ello
aún cuando la ley preveía la obligatoriedad del tratamiento necesario.
Como señala muy bien Kraut, se ha privado ilegítimamente de la libertad a los

padecientes mentales sin mediar proceso alguno, y sin el consentimiento expreso de
la gran mayoría de ellos. “En este terreno derecho y psiquiatría siguen compartiendo
el poder de decidir las normas y valores sociales, y observan la realidad como dos
absolutos opuestos –estáticos e invariables-: salud y enfermedad. Y de este modo
legitiman políticas al servicio de un modelo autoritario y arbitrario” (Kraut, A. op, cit,
pág. 70).
Además de las tensiones suscitadas a propósito de los criterios y decisiones

relativas a la internación, también surgen problemas relacionados con la
permanencia de los sujetos en tales instituciones, a menudo de por vida, y que eran
internados mayoritariamente de forma compulsiva bajo condiciones de
involuntariedad.
Si ningún familiar o referente afectivo reclamaba enfáticamente por su derecho a la

externación y a vivir en comunidad o en el seno familiar, el paciente podía quedar
internado prácticamente de por vida, produciéndose la inhabilitación y privación de
capacidades que le impedía afrontar las demandas aún más simples de la existencia
cotidiana. En síntesis, el denodado celo para internar expeditivamente no se
condecía con la misma preocupación por vigilar tales condiciones de vida cuando el
sujeto ya se hallaba internado sin prestar su asentimiento para ello, y al poco tiempo
este veía completamente disminuidas sus chances de reinserción.
Pero más allá de los acuerdos normativos que han ido consolidándose y ampliando
la esfera de los derechos subjetivos, “subsisten muchas situaciones en las cuales no se
45
advierte la tutela y/o protección efectiva de derechos por la ausencia de dispositivos

eficaces de atención, y la justicia termina alentando la internación compulsiva de
pacientes como modo de remediar un conflicto social en regímenes institucionales que
no protegen la dignidad humana y refuerzan la asociación entre la enfermedad mental
con la peligrosidad, la incapacidad y la inimputablidad” (Kraut, A. 2005 op, cit, pág.
70).
Como veremos más adelante, estas situaciones de larvada tensión fueron

desocultadas tras la sanción de la ley nacional de Salud Mental, pues la norma
establece que debe indicarse la necesidad de internación de acuerdo al criterio de
riesgo en sustitución del criterio de peligrosidad, que debe procederse a un control
más estricto de las internaciones y establecer un seguimiento periódico más
frecuente de las condiciones de institucionalización, con la obligación de informar al
juez para que este cuente con toda la información disponible sobre el caso en
cuestión e instituye además un órgano de revisión encargado de vigilar la condición
de los pacientes institucionalizados.
Históricamente, los jueces han tenido un rol importante en las decisiones de

internación adoptados por profesionales que se desempeñaban en las instituciones
sanitarias, particularmente de quienes se hallaban autorizados por la ley. Por
ejemplo, la decisión de internar coactivamente es adoptada por un representante
legitimado por su saber como psiquiatra, y la mayoría de las veces legalizada por el
propio sistema judicial.
Si bien la ley 22.914, vigente durante mucho tiempo en el país, señalaba la necesidad
de que los jueces inspeccionaran los lugares de internación, y que los asesores de
incapaces efectuaran visitas regulares a las instituciones en las que se hallaban
alojados e informaran al juez interviniente sobre las condiciones de asistencia, han
sido a menudo excepcionales los ejemplos de involucramiento comprometido de los
agentes del Poder Judicial para efectuar el seguimiento y fiscalización de las
personas institucionalizadas.
Esta cuestión plantea la necesidad de articular el criterio que acompaña la decisión

judicial (hallar una respuesta estatal al abandono familiar, a la falta de hogar y de
satisfacción de las otras necesidades básicas) y el criterio que acompaña la decisión
sanitaria (brindar la mejor asistencia posible con los medios disponibles). En la
46
enorme mayoría de los oficios librados por la justicia para promover la respuesta
asistencial de las instituciones sanitarias el oficio indicaba, como una fórmula
concluyente: “Intérnese, porque resulta peligroso para sí o para terceros”. El criterio
de peligrosidad era esgrimido entonces, conforme a lo que los peritos indicaban al
juez actuante, de acuerdo a lo establecido por las leyes vigentes; y representaba una
rémora de concepciones atávicas que aún subsisten en el ámbito de las decisiones
judiciales (de Lellis, M. 2014).
En este marco, son diversas las herramientas de intervención que mediante fallos
y/o sentencias puede movilizar la administración de justicia para proteger el
derecho a la salud:
a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los particulares,

ya sean originadas por demanda de parte o por oficio y que suscitan conflictos
entre las partes. Cubren temáticas tales como el acceso a la atención sanitaria, el
resultado de tratamientos que producen daños lesivos para la persona (ej: casos
de mala praxis) o aquellas situaciones en las que se identifica el impacto injurioso
de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquímicos sobre la salud
de personas expuestas).
b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, y/o asegurando formas de

representación para aquellas personas que, en razón de su discapacidad, vean
restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de la tutela jurídica pone en
práctica diferentes herramientas (por ejemplo, el oficio, la sentencia, el amparo,
el hábeas data, el fallo en diferentes instancias del aparato judicial) e inviste
diferentes roles en el funcionariado judicial (por ej: el curador, el defensor, el
perito de parte o de oficio) con la finalidad de garantizar el cumplimiento de
derechos cuyos estándares se hallan consagrados por normativas nacionales e
internacionales.
c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnera

potencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una respuesta
resolutiva de carácter urgente a través de diferentes modalidades de amparo que
se tramitan en sede judicial tales como:protección ante una internación indebida
e involuntaria, derecho a recibir un tratamiento en condiciones de seguridad y
47
calidad, a recibir atención médica si se dan las condiciones de exigibilidad para

ello, a ser provisto de la medicación necesaria en el proceso de tratamiento.
Resulta importante considerar que la labor de los tribunales de justicia no sólo

procura resolver situaciones particulares a través de fallos judiciales, sino que estas
puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien (como es el caso de la Corte
Suprema de Justicia de la Nación) a través de recomendaciones que sientan un
precedente y/o actúan como factor de presión para obligar la adopción de
decisiones en el ejercicio de los restantes poderes públicos.
Si bien han existido antecedentes a lo largo de su historia, en la última década

tuvieron lugar diversos fallos sancionados por la Corte que han puesto en agenda la
situación de abandono y omisión de cuidados hacia las personas con trastornos
mentales, y han cuestionado aquellos criterios y modalidades de internación que
vulneraban los derechos de las personas asistidas.
Algunos de estos fallos recientemente sancionados, invocan sentencias de la Corte

Interamericana de Derechos Humanos, otros instrumentos internacionales de
protección de derechos y de la propia Corte Suprema cuya aplicación resulta
completamente fundada para el caso de la internación forzosa e indebida de las
personas con trastornos mentales, al definirlas como formas de privación ilegítima
de la libertad. (Oliveira Santos, B; Abreu Pontes, M. 2017).
Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo fallos recientes de la Corte

Suprema de Justicia de la Nación argentina que han tenido influencia en el campo de
la atención en salud tales como el caso “R.M.J s/insanía”, el caso "Tufano" y el caso
“Arriola”, y los desafíos conjuntos que se abren a partir de la reciente sanción de la
ley nacional de salud mental.
En el caso “R.M.J s/insanía”, expresa que los principios y derechos previamente

enumerados resultaron conculcados casi en su totalidad, destacando que la decisión
de internar como la de retener a un paciente en una institución psiquiátrica son
parte de un proceso que debe respetar las garantías procedimentales.
Además de la garantía del debido proceso, los integrantes del tribunal advirtieron
que se encontraban comprometidos principios constitucionales que también debían
48
imperar en todo procedimiento de tipo psiquiátrico como lo son el de razonabilidad,

proporcionalidad e igualdad.
En tal sentido, detallaron que debía resaltarse que la internación de M.J.R. se impuso
en el marco de una causa penal seguida por el delito de homicidio cuando el
nombrado tenía catorce años de edad y que, más allá de que con posterioridad la
justicia civil haya tenido intervención, no podía perderse de vista que la restricción
de la libertad -como consecuencia de la aplicación originaria de una medida de
seguridad con contenido jurídico penal por haber cometido un injusto de esa índole
y haber sido declarado inimputable en los términos del art. n° 34, inciso 1° del
código penal- llevaba más de veinticinco años. Es decir, permaneció privado de su
libertad más tiempo del que le habría correspondido en el supuesto de haber sido
condenado a cumplir el máximo de la pena previsto para el delito supuestamente
cometido –de haber sido posible su condena-.
Además, destacaron que era irrazonable que una persona, a la que el Estado no
quiso castigar, se vea afectada en sus derechos en una medida mayor de la que
hubiese correspondido de haber sido eventualmente condenada. Asimismo,
criticaron la legislación nacional penal y civil al respecto.
A su vez, se resaltó reiteradamente que el control judicial no existió, que el informe

sobre la supuesta peligrosidad no habría sido realizado por peritos psiquiatras (lo
que en su momento fue advertido por el Asesor de Menores ante la Cámara Nacional
de Apelaciones en lo Civil), que tampoco había un diagnóstico pormenorizado ni su
pronóstico acerca de la patología que se le atribuía y que ni los médicos ni los jueces
intervinientes se expresaron en punto a si la internación era la única medida capaz
de contrarrestar el peligro de M.J.R. n síntesis: se buscó demostrar que más allá de
que la medida de internación poseía un carácter terapéutico, en la práctica se
trataba de una auténtica privación de libertad.
El caso Tufano trata de una persona con trastorno psíquico por abuso de sustancias
psicoactivas que se hallaba internado en una institución de la provincia de Buenos
Aires, y en el cual se planteó un conflicto en torno a qué tribunal debía tomar a su
cargo el caso.
La Corte resolvió que era competente el tribunal por el propio lugar de internación,
pero aprovechó la oportunidad del fallo para afirmar que de los antecedentes
49
obrantes en el caso surgía claramente que no hubo en la causa decreto fundado de

internación involuntaria ni control sobre su legalidad ni respecto de las condiciones
en que se efectuó el proceso de internación.
En el fallo se establece que toda persona tiene el derecho a un recurso sencillo y

rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes,
establecidos por ley, con las debidas garantías judiciales y dentro de un plazo
razonable, que la ampare contra actos que violen sus derechos humanos y libertades
fundamentales, como las que ocurren en el caso de personas privadas de su libertad
en instituciones psiquiátricas.
Asimismo, la Corte citó en forma expresa a los Principios para la Protección de los
Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (1991), que
establecen estándares mínimos de derechos humanos para la práctica en el campo
de la salud mental, representando el consenso de la opinión internacional sobre la
materia.
Otro antecedente crucial para este paradigma es el fallo “Arriola, Sebastián y otros;
25/08/2009” de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. En este se declara
inconstitucional el art. 14, párr. 2º de la ley de Estupefacientes N° 23.737, en cuanto
incrimina la tenencia de estupefacientes para uso personal que se realice en
condiciones tales que no traigan aparejado un peligro concreto o un daño a derechos
o bienes de terceros, abandonando la doctrina sentada en el caso 'Montalvo' con
remisión a la del precedente 'Bazterrica'.
El caso Arriola alude al siguiente suceso: el 25 de agosto de 2009, la Corte Suprema

de Justicia de Argentina trató los casos de cinco consumidores de estupefacientes
que fueron detenidos por personal policial al salir de una vivienda que se estaba
investigando por comercio ilegal, hallándose entre sus ropas muy poca cantidad de
marihuana en cada uno de los casos.
La Corte resolvió por unanimidad declarar la inconstitucionalidad del segundo

párrafo del artículo 14 de la Ley (N° 23.737), que incrimina y reprime la tenencia de
estupefacientes para consumo personal con pena de prisión (sustituibles por
medidas educativas o de tratamiento), y hace extensiva la aplicación a aquellos
casos de tenencia para consumo personal que no traigan aparejado un peligro
concreto o un daño a derechos o bienes de terceros.
50
El principal argumento utilizado en el fallo es que penalizar la tenencia de

estupefacientes para consumo personal implica avanzar indebidamente sobre el
ámbito privado de las personas, afectando el derecho a la intimidad protegido por
normas constitucionales e instrumentos normativos del sistema internacional de
derechos humanos incorporados luego de la reforma constitucional de 1994.
Trascendiendo la solución específica del caso penal la Corte exhortó “a todos los
poderes públicos a asegurar una política de Estado contra el tráfico ilícito de
estupefacientes y a adoptar medidas de salud preventivas, con información y
educación disuasiva del consumo, enfocada sobre todo en los grupos más vulnerables,
especialmente los menores, a fin de dar adecuado cumplimiento con los tratados
internacionales de derechos humanos suscriptos por el país”.
SÍNTESIS Y REFLEXIONES FINALES
Basados en un enfoque de la Salud Mental como campo político-institucional hemos

repasado los antecedentes más destacados del período reciente, que ponen de
manifiesto el atraso de las políticas públicas nacionales en la materia y que se
resumen en el bajo liderazgo federal que ha demostrado el Estado nacional, las
escasas capacidades institucionales para el cumplimiento de las funciones
esenciales de la Salud Pública, la carencia de estudios epidemiológicos para fijar las
prioridades de las políticas públicas y la escasa coordinación intra e intersectorial.
Tras la declaración de emergencia sanitaria se han planteado oportunidades para

recobrar los antecedentes de las políticas públicas nacionales que facilita mayor
acceso a oportunidades e inclusión social tradicionalmente vedadas por efecto de la
institucionalización.
También hemos hecho referencia a los principales hitos normativos de carácter

internacional y nacional que han servido como antecedentes en la formulación de la
ley nacional de salud mental en Argentina que, además de servir como mecanismos
de protección de los derechos personas de las personas con padecimientos
mentales, contribuyen a desplazar alguno de los factores que caracterizan el
51
paradigma tradicional de tipo tutelar y alientan la creación de nuevos dispositivos

de base comunitaria.
Finalmente hemos hecho alusión a dos fallos emblemáticos de la Corte

Internacional de Derechos Humanos (Congo y Ximenes Lopes) porque inauguran
sanciones contra los Estados parte por las acciones y/u omisiones en materia de
políticas públicas que atentan contra los derechos de las personas con
padecimientos mentales, y dos fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación
(Tufano y Arriola) porque además de inspirarse en los mismos criterios de la Corte
Internacional incluye, como una de las problemáticas específicas, el derecho al
consumo persona de sustancias ilícitas en nuestro país.
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Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Santiago de Chile, 4 de abril de 2001,
aprobado por la Comisión en su 111º Período de extraordinario de Sesiones.
Normativas nacionales
Ley Nº 25.421/01. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental. 4 de abril de

2001. (No está reglamentada. Tiene un claro Enfoque de derechos, con escasa
precisión operatoria. Vetado el artículo sobre financiamiento).
Ley Nº 25.504/01. Sistema de Protección Integral de los discapacitados. 14 de
noviembre de 2001. (Modifica el Art. 3 de la Ley 22.431).
Resolución 245/98. Plan Nacional de Salud Mental. Resolución del Ministerio de Salud
y Acción Social. 20 de abril de 1998.
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Decreto Nacional Nº 457/10. Modificación orgánica del Ministerio de Salud. Publicado
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Ley Nº 25.421. Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental. Publicado en el

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Ministerio de Salud de la Nación, publicada en el Boletín Oficial de la Nación el
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Atención de la Salud Mental. Asamblea General. Naciones Unidas – Resolución Nº 119.
46 Sesión. 1991.
Sentencias judiciales
Corte IDH. Victor Rosario Congo v. Ecuador, Sentencia del 19 de enero de 1995. Caso
11.427, Informe N° 63/99,
Corte IDH. Caso Ximenes Lopes vs. Brasil. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de
4 de julio de 2006. Serie C No. 149.
CSJN. "Tufano, Ricardo Alberto s/Internación". Competencia Nº 1195. XLII
CSJN. "R.S.J.s/insanía". Fallos: 328:4832. 2005.
CSJN. Arriola, Sebastián y otros s/ RECURSO DE HECHO causa n° 9080
57

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ANTECEDENTES NORMATIVOS E INSTITUCIONALES DE LA LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL

 Teoría del campo

2. ANTECEDENTES NORMATIVOS INTERNACIONALES

 El marco normativo internacional

3 ANTECEDENTES NORMATIVOS NACIONALES

4 SÍNTESIS Y REFLEXIONES FINALES

Teoría del campo

Dado que las políticas y servicios de atención destinadas a personas con

Es por ello que, para analizar específicamente los antecedentes normativos e

En el ámbito específico de la psicología social ha sido Kurt Lewin quien ha empleado

Aún reconociendo el valor de tales antecedentes, ha sido Pierre Bourdieu quien, a

Como concepto sociológico, el campo representa un espacio de posiciones que

posibilidades objetivas de los diferentes agentes o instituciones en las luchas presentes”

Salud Mental como campo: tensiones y disputas

El campo específico de la Salud Mental emerge y se consolida durante el período

Se ha ido conformando de forma polémica, cuestionando los paradigmas y modos de

monodisciplinarios, o bien las perspectivas hegemónicas que han sostenido el statu

Dada la complejidad de su objeto, desde su inicio se constituyó en referencia para

Adquirió relevancia en este proceso la creciente tecnificación y complejización de

Pero también ha tenido relevancia, en el contexto hospitalario, la emergencia de

La propuesta de transformar el modelo de atención, desde enfoques asilares hacia

Tales contradicciones han generado un reposicionamiento de los actores, quienes

Como veremos luego, estas “tomas de posición”, signadas por la tensión y la

público cuya potencialidad es transformar las reglas de juego imperantes pueden

Una de las preguntas relevantes es ¿quiénes se terminaron por referenciar al campo

El proceso de ampliación e institucionalización de saberes profesionales que hoy

También debe incluirse a los usuarios y familiares y las asociaciones de defensa de

Ha resultado evidente que la capacidad de movilizar recursos simbólicos, sociales

La política pública nacional

En el año 1984, hacia el comienzo de la recuperación democrática el Dr. Aldo Neri,

El Presidente de la Nación propone al Dr. Goldenberg para asumir el cargo de

Durante el transcurso de esta gestión se hizo manifiesto el esfuerzo por reposicionar

En este contexto se crearon los denominados programas participativos nacionales,

Se instituyeron direcciones y/o programas de salud mental en la gran mayoría de

Por entonces ya era un credo de diversos movimientos contrahegemónicos la

Cabe citar, como un hecho emblemático, que durante un encuentro realizado en

la provincia de Río Negro, cuyo antecedente inmediato había sido la sanción de la

El contexto resultaba sumamente crítico para encauzar medidas de este tipo: la

Finalizado el período alfonsinista, en el contexto de políticas liberalizadoras y de un

En cuanto al traslado de competencias en materia de asistencia sanitaria, la Nación

A través de dichos actos administrativos el Estado Nacional cedió y transfirió con

Este proceso se profundizó subsiguientemente con los traspasos de los Hospitales

Durante los años subsiguientes, y tras la transferencia de las instituciones a las

Con esta medida se convalidó institucionalmente un hecho objetivo: carente ya de la

Respecto de la privatización de servicios, y si bien se carecía de estudios que

Tales procesos de descentralización y privatización obligaron a revisar el rol del

Respecto del ejercicio de la regulación resultaba evidente que se carecía de

El déficit de liderazgo se reflejó en la escasa capacidad técnica –a través de equipos

Otro indicador observable del déficit institucional ha sido la inexistencia de

Atendiendo a la función de financiamiento, el rol de rectoría del Estado Nacional

En el Informe realizado por OPS durante el año 2009 en el cual se aplicó el

Del presupuesto en salud mental, la mayoría de las provincias asignaban un 65% a

Si bien las provincias estudiadas presentaban asignaciones presupuestarias

A contramano de muchas otras áreas sanitarias, no se contaba con normativas

Si bien en el país las entidades formadoras desarrollaban su actividad con amplia

Se plantearon entonces problemas aún irresueltos en torno a la oficialización de

Las omisiones en materia regulatoria se reflejaban en la ausencia de incentivos para

Respecto de la vigilancia de los riesgos y daños a la salud, se carecía de datos

Además, la carencia histórica de un sistema de vigilancia que, basado en registros

Dicho problema se expresaba, además, en déficits notorios respecto de las prácticas

Los sistemas de clasificación (del tipo DSM) despertaban intensas resistencias en la

crearon por esta fecha reprodujeron una concepción criminalizante, desdibujando la

En este sentido, resultaba entonces imperiosa la necesidad de desvincular la idea de

Desde la perspectiva sociosanitaria, resultó clara que la respuesta a las adicciones