Unidad de Gestión Clínica de Coín 

PROCEDIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE 
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS 
 
PLAN DE ACTUACIÓN DE COMUNICACIÓN AL PACIENTE Y/O FAMILIA Y ATENCIÓN AL 
PROFESIONAL AFECTADO TRAS UN EVENTO ADVERSO GRAVE / SUCESO CENTINELA  

UNIDAD DE GESTIÓN CLINICA DE COÍN 2016 

Rafael Ortega Angulo

Director UGC Coín
2016 Edición 4

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INDICE

Pag.

1.- INTRODUCCIÓN 3

2.- ANTECEDENTES 4

3.- TERMINOLOGÍA 5

4.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 6

5.- MODOS DE NOTIFICACIÓN DE UN ACONTECIMIENTO ADVERSO 6

6.- PLAN DE ACTUACIÓN AL PACIENTE, FAMILIARES Y PROFESIONALES PARA

LA COMUNICACIÓN Y ATENCIÓN ANTE EVENTOS ADVERSOS GRAVES O 15
SUCESOS CENTINELA

Anexo 1 Integrantes de la Comisión de Seguridad del Paciente del DS Málaga – Guadalhorce 16

Anexo 2 Integrantes de la Comisión para el Análisis del Evento / Suceso Centinela 16

Anexo 3 Análisis Causa Raíz 17

Anexo 4 Información a pacientes y familiares que han sufrido un evento centinela 18

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1.- INTRODUCCIÓN
Según la Estrategia de Seguridad del Paciente editado por la Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía, uno de los ejes sobre los que se desarrolla el II Plan de Calidad es la relación
entre el ciudadano y el Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) desde la perspectiva de los
compromisos que éste adquiere con respecto al primero. Asumir las necesidades y
expectativas de ciudadanos y ciudadanas implica la identificación de su papel central y la
obligación de establecer un sistema de garantías que lo preserve. En este contexto surge la
Estrategia para la Seguridad del Paciente como uno de sus proyectos prioritarios, considerando
que el acceso a la atención sanitaria segura es un derecho básico de cada uno de los
ciudadanos y ciudadanas, los cuales, tienen derecho a recibir información pertinente sobre la
seguridad de la atención sanitaria que se les brinda, en un formato y un lenguaje apropiados.

La Estrategia para la Seguridad del Paciente persigue, por tanto, incrementar la seguridad
como componente crítico de la calidad en nuestro sistema sanitario, facilitando la participación
y decisión de los ciudadanos y ciudadanas. Se acepta universalmente que el principio primum
non nocere es aún más pertinente actualmente que en la época de Hipócrates, puesto que la
atención sanitaria es hoy considerablemente más compleja y entraña más riesgos potenciales.
A pesar de ello, las referencias habituales en materia de seguridad del paciente son escasas y
se limitan a analizar incidentes esporádicos, sin que se genere un conocimiento útil y completo
de los mismos que permita aprovechar su potencial de aprendizaje y evitar su reiteración
futura. Las distintas iniciativas que proponen mejorar la seguridad del paciente y la calidad de
la atención sanitaria, toman como punto de partida común el reconocimiento y aceptación de la
existencia de estos problemas. La seguridad es, de este modo, un componente esencial del
sistema de calidad que debe sustentar la mejora de la calidad, que compete a todos los niveles
asistenciales y que abarca la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación.

Las estructuras organizativas creadas para la gestión de la calidad en los centros asistenciales,
la incorporación de modelos de certificación y acreditación, la gestión por procesos y la gestión
clínica, intentan favorecer las mejores prácticas, disminuyendo la variabilidad y mejorando la
efectividad de las actuaciones y su eficiencia, y por tanto contribuyendo a minimizar los errores
derivados de la práctica asistencial. El desarrollo del Programa de Uso Racional del
Medicamento, del Plan de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales, de los Sistemas
de Hemovigilancia y Fármacovigilancia o la Red de Alerta de Salud Pública, entre otras
iniciativas, abordan distintas facetas de la seguridad. No obstante, es necesario garantizar un
enfoque más preciso y directo en las organizaciones sanitarias sobre los aspectos relacionados
con los eventos adversos (EA), su prevención y los sistemas de información.

Hablar de seguridad del paciente es abordar el proceso por el cual una organización le
proporciona atención y cuidados seguros, lo que se manifiesta por la ausencia de lesiones
accidentales atribuibles a los mismos. Del mismo modo, hablar de seguridad implica efectuar
una gestión adecuada de riesgos, dotarnos de la capacidad para conocer y analizar los
posibles incidentes que se produzcan, aprender de ellos y aplicar soluciones que minimicen el
riesgo de su ocurrencia así como, buenas prácticas acordes con el conocimiento científico
disponible, sensibles a los valores, expectativas y preferencias de los pacientes, vinculadas a la
ausencia de EA y propiciadas por una adecuada organización asistencial.

El conocimiento más importante en el campo de la seguridad del paciente radica en cómo

prevenir el daño durante su asistencia. El propósito fundamental de un sistema de notificación
es aprender de la experiencia. Aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único,
existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran y
analizan. Un Sistema de Notificación hace referencia a los procesos y la tecnología implicada
en la estandarización, formato, comunicación, retroalimentación, análisis, aprendizaje,
respuesta y difusión del aprendizaje generado por el registro de eventos. Es la acción que se

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adopta tras el registro, la respuesta constructiva, y no el registro en sí lo que provoca los
cambios y aporta valor.

También se plantea la necesidad de la elaboración de un Plan de Actuación al paciente,

familiares y profesionales para la comunicación y atención ante eventos adversos graves o
sucesos centinelas, el cual estará recogido en el punto 6 de este documento y cuya
justificación es la de valorar lo sucedido para establecer las áreas de mejora necesarias para
evitar futuras apariciones, la comunicación y atención con la persona afectada y familiares así
como con el/los profesionales afectados.

De acuerdo con la Estrategia para la Seguridad del Paciente, el sistema de notificación, alojado
en el Observatorio, estará dirigido a la mejora de la seguridad del paciente, abarcando todos
los niveles y áreas de prestación, con carácter voluntario, anónimo, confidencial, no punitivo y
abierto para el paciente y las personas cuidadoras.

2.- ANTECEDENTES
La ocurrencia de EA en la atención sanitaria no es un problema nuevo. Los primeros estudios
sobre este tema, con escasa repercusión, proceden del decenio 1950 -1960. No es hasta
principios de1990 cuando se comienza a disponer de estudios científicos concluyentes.

Diversas investigaciones posteriores en multitud de países (Estados Unidos, Reino Unido,

Australia, etc.), han ido alertando sobre las dimensiones del problema, pero es la publicación
del estudio To err is human: building a safer health system en 1999, por el Instituto Americano
de Medicina, el que logra situar el problema en el punto de mira sociopolítico, al aportar
información relevante sobre la magnitud y consecuencias de los errores en la atención
sanitaria, tanto en términos de morbilidad/mortalidad, como en relación con los costes
económicos que ocasionan.
En el año 2000 la publicación de An Organisation with a Memory, pone en marcha el
movimiento por la seguridad de los pacientes en Inglaterra e identifica cuatro aspectos críticos:
unificar procedimientos de notificación y análisis; culturas organizativas más abiertas en las que
los incidentes o fallos puedan ser comunicados y discutidos; monitorización de los cambios que
se ponen en marcha para evitar el problema en el futuro y un enfoque sistémico que abarque la
prevención, el análisis y el aprendizaje a partir de los incidentes y EA.

En la actualidad, asistimos a un crecimiento exponencial en el número de publicaciones,

informes y proyectos de investigación destinados a aumentar el conocimiento sobre la
incidencia y tipo de EA, y son numerosos los países que ya están abordado el problema y
definiendo sus estrategias (Inglaterra, Dinamarca, Países
Bajos, Suecia, Canadá, Francia, USA, etc.). Es destacable el esfuerzo económico implícito en
muchas de estas estrategias, sirva como ejemplo la AHRQ (Agency of Health Research and
Quality) que ha destinado, en los últimos años, 165 millones de dólares a la investigación en la
seguridad de los pacientes.
La mayor parte de la evidencia actual sobre EA proviene del medio hospitalario, debido en
parte al mayor riesgo que comportan los cuidados en este entorno. Pero muchos EA ocurren
en otras instituciones sanitarias, consultas médicas, cuidados de enfermería, farmacia,
domicilio de los pacientes, etc.

En el año 2005 se llevó a cabo un Estudio de cohortes retrospectivo con el objetivo de evaluar
la incidencia de EA ligados a la hospitalización en los hospitales públicos de Andalucía, en el
que se describen los factores asociados a su aparición, su impacto en términos de incapacidad,
éxitus y/o prolongación de la estancia y su evitabilidad. Para ello se estudiaron, a partir de las
historias clínicas, todas las hospitalizaciones cuyas altas se produjeron durante una semana (4-
10 de junio de 2005) en una muestra de 6 hospitales públicos de Andalucía, representativos
según sus tamaños (grandes, medianos y pequeños). Los sujetos a estudio fueron aquellos
pacientes ingresados mas de 24 horas y que hubieran sido dados de alta a lo largo de la

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semana elegida para la recogida de datos. Se definió como alerta de EA, aquellas
hospitalizaciones en las que la evaluación inicial (cribado) fue positiva para alguno de los
criterios de probabilidad de que se presente un EA y como EA aquella lesión o complicación
asociada a la asistencia sanitaria, más que a la enfermedad o a las propias características del
paciente.
La recogida de datos se realizó en dos fases: la primera de cribado, en la que todas las
historias clínicas muestreadas fueron evaluadas por un grupo de enfermeras de cada hospital
previamente entrenadas para tal fin, utilizando un instrumento de cribado definido (Guía para el
cribado de efectos adversos, adaptada del estudio de Harvard) y la segunda, de evaluación y
confirmación de EA, realizada por médicos especialistas en Medicina Interna y en Cirugía
General, mediante un Cuestionario Modular para revisión retrospectiva de casos (MRF2) que
consta de 5 módulos que exploran diferentes aspectos relacionados con el EA (identificación
del EA, descripción del mismo, circunstancias en las que ocurrió, particularidades de las
mismas, causalidad y evitabilidad).

3.- TERMINOLOGÍA

Seguridad del paciente

La Seguridad del paciente de acuerdo a la OMS se define como la ausencia de un daño
innecesario real o potencial asociado a la atención sanitaria.
Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

Evento adverso
Los eventos adversos pueden ser previsibles y no previsibles.6
Evento adverso: incidente desfavorable, hecho inesperado, percance terapéutico, lesión
iatrogénica u otro suceso infortunado no relacionado con la historia natural de la enfermedad
que ocurre en asociaciones directa con la atención médica.
Los principales eventos adversos son:

ƒ Reacción adversa a medicamentos (RAM)

ƒ Reacción alérgica a los alimentos (RAA)
ƒ Infecciones nosocomiales (IN)
ƒ Ulceras por presión (UPP)
ƒ Dehiscencias de heridas quirúrgicas

Evento / suceso centinela

Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, lesión física, o
psicológica grave que causa daño permanente o muerte al paciente. Dentro de los eventos
adversos, éste por su gravedad, por su magnitud, por su trascendencia y por las
consecuencias que conllevan es de vital importancia. Se considerará Evento Centinela con
independencia de que el suceso pudiera haberse evitado. Los principales eventos centinelas:

- Cirugías en el sitio equivocado.

- Complicaciones quirúrgicas graves
- Errores en prescripción y administración de medicamentos que lleven a la muerte.
- Accidentes anestésicos
- Caídas de pacientes
- Cualquier procedimiento de atención medica que provoque daño permanente o muerte
al paciente.

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Cuasi-falla
Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o
enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna o porque se dio
cuenta a tiempo el personal de salud del error que iba a cometer y no lo cometió.

Reacción alérgica a medicamentos (RAM)

Todo efecto de un medicamento que es perjudicial y no deseado, que ocurre a dosis usadas
con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.

Comité de valoración suceso centinela

Grupo multidisciplinar formado por directivos y cargos intermedios del centro, junto a personal
sanitario y no sanitario que abordará de forma integral el Evento Centinela y sobre el que se
centralizará toda la información del Evento Adverso.

4.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

El objetivo general del Procedimiento de Notificación de Acontecimientos Adversos
implantado en la unidad es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando
atención y cuidados seguros a los pacientes y disminuir la incidencia de daños accidentales
atribuibles a los mismos, creando una cultura de seguridad entre los profesionales de la unidad.

Los objetivos específicos son el de impulsar una adecuada organización asistencial donde se
favorezca la implementación de las estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes,
incorporar los objetivos de seguridad propuestos por el Distrito Sanitario Málaga Guadalhorce
en los correspondientes Acuerdos de Gestión Clínica, gestión de los riesgos de forma
descentralizada, horizontal y flexible, con notificación de los mismos de forma anónima
provocando un cambio de la cultura punitiva a una cultura de seguridad y potenciar la
adaptación de la Unidad de Gestión Clínica de Coín a los estándares de seguridad del Modelo
de Acreditación de Andalucía

5.- MODOS DE NOTIFICACIÓN DE UN ACONTECIMIENTO ADVERSO

La notificación de un EA, incidentes de seguridad, acontecimiento, etc… se realizará en
nuestra unidad a través de 3 formas. La primera es la comunicación verbal al cargo superior del
profesional, la segunda y tercera será a través de plataforma para la notificación que puede ser
la app para móviles android, IOs AVIZOR y a través del Observatorio de Seguridad del
Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. A continuación vamos a explicar
ambos modos de notificación, ambos son anónimos.

NOTIFICACIÓN DE UN INCIDENTE DE SEGURIDAD A TRAVES DE LA APP MÓVIL

AVIZOR

Localizar el icono de la App en el móvil Avizor

Una vez localizado pulsamos sobre él y nos sale esta pantalla,

donde pulsaremos a Nueva Notificación

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Una vez pulsado nueva notificación, nos sale esta pantalla donde deberemos de localizar el
centro sobre el cual se realiza esta notificación, escribiremos Coín donde pone “buscar
centros”.

Procederemos a rellenar todos los

ítems que nos va apareciendo, con
la posibilidad de realizar una
descripción del suceso, adjuntar una
foto, especificar el riesgo, una vez
relleno todo le daremos al botón de
“Continuar>”

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Una vez dado el botón de continuar nos aparece la siguiente pantalla donde deberemos de
rellenar el tipo de problema y pulsar de nuevo “Continuar>”

Una vez pulsado continuar nos aparece otra pantalla para

sugerir acciones de mejora (es opcional) y pulsaremos el botón
“Finalizar>”

Una vez dado al botón de finalizar nos aparecerá una pantalla de

incidente registrado con un localizador para que podamos llevar una seguimiento de
nuestra notificación

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NOTIFICACIÓN DE UN INCIDENTE DE SEGURIDAD A TRAVES DE GOOGLE Y
OBSERVATORIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Buscaremos “Observatorio para la Seguridad del Paciente” en un buscador, una vez localizado
lo seleccionaremos

Una vez encontrado procederemos a acceder a la página del Observatorio para la Seguridad
del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, en ella seleccionaremos la
pestaña de Gestión de incidentes de seguridad.

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Una vez hemos accedido nos encontraremos con la siguiente página donde debemos de
seleccionar la pestaña de Notificación para profesionales

Una vez seleccionada, entramos en la siguiente página donde debemos de seleccionar la

pestaña inferior de aceptación de haber leído y entendido la información.

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Una vez aceptada, comenzamos a rellenar el formulario de notificación del incidente

Continuamos rellenando hasta llegar al final de la página donde deberemos de pinchar sobre
Siguiente I>

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Tras haber seleccionado Siguiente I >, pasamos a esta página donde deberemos de
continuar rellenando el formulario hasta que encontremos de nuevo la pestaña Siguiente I
> la cual debemos de seleccionar.

Nos encontraremos con la siguiente página para rellenar (esta referida a las características
del paciente), una vez rellenada continuaremos pinchando en Siguiente I >

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Continuamos rellenando

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Una vez rellenado el formulario por completo procederemos a seleccionar la pestaña situada
inferior a la derecha de Finalizar el proceso de notificación I>, el sistema nos notificará con un
cuadro de texto que el incidente se ha registrado satisfactoriamente en el sistema y nos dará
un localizador, el cual nos servirá para consultar de forma anónima el estado de su notificación.

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6.- PLAN DE ACTUACIÓN AL PACIENTE, FAMILIARES Y
PROFESIONALES PARA LA COMUNICACIÓN Y ATENCIÓN ANTE
EVENTOS ADVERSOS GRAVES O SUCESOS CENTINELA

Actuación ante la aparición de un Evento / Suceso Centinela

1. Activación de la Comisión de Seguridad del Paciente del DS Málaga –

Guadalhorce (véase anexo 1 Integrantes de la Comisión de Seguridad del Paciente del DS Málaga – Guadalhorce)
ante la aparición de un Evento Adverso Grave / Suceso Centinela evidenciándose a
través de la app AVIZOR (véase pág. 6), Sistema de Notificación de Acontecimientos
Adversos a través del Observatorio de Seguridad del Paciente (véase pág. 9), a través de
las reclamaciones de los usuarios o a través de cualquier otra vía en la que se informe
del suceso.
2. Confirmación del Evento / Suceso Centinela por la Comisión de Seguridad del
Paciente del DS Málaga – Guadalhorce y creación de la Comisión para el Análisis
del Evento / Suceso Centinela (véase anexo 2 Integrantes de la Comisión para el Análisis del Evento /
Suceso Centinela) a los cuáles se les remitirá toda la información disponible hasta el
momento para iniciar la valoración e incorporación de nueva información sobre el
Evento Adverso Grave / Suceso Centinela.
3. Abordaje integral de lo sucedido a través de la Comisión para el Análisis del Evento /
Suceso Centinela, y solicitud si lo estima oportuno la comisión, de la participación del
usuario o testigos con el objeto de recabar el máximo de información del hecho
acaecido.
4. Atención al / los profesional/es implicados en el Evento / Suceso Centinela a nivel de
ofertarles el asesoramiento jurídico a través de la Asesoría Jurídica del SSPA, la
atención psicológica a través del Servicio de Medicina Preventiva y del área de Salud
Mental del Distrito Sanitario Málaga – Guadalhorce. Informarle al profesional que la
creación de la Comisión estará dirigida a la mejora de la seguridad del paciente,
abarcando todos los niveles y áreas de prestación, con carácter no punitivo y sí con el
fin de localizar aquellos fallos que han provocado el evento adverso grave / suceso
centinela y establecer aquellas áreas de mejora para prevenir su nueva aparición en el
futuro.
5. Recabar toda la información posible sobre el Evento / Suceso Centinela mediante la
valoración de lo sucedido y la realización de entrevistas con el/los profesional/es.
6. Conocer de ante mano que información se va a dar, como se va a informar, por
quién/es y en qué momento sobre el Evento / Suceso Centinela. Recabar toda la
información posible sobre el Evento / Suceso Centinela mediante entrevista con
usuarios y testigos implicados para tener una visión global de lo acontecido, pedir
disculpas por lo acontecido, transmitir e informar de la creación de la Comisión para el
Análisis del Evento / Suceso Centinela con el objetivo de analizar lo sucedido, de
detectar los fallos, establecer las mejoras necesarias para evitar que vuelva a
producirse y de informarles (ver anexo 4 protocolo de información a pacientes y
familiares que han sufrido un evento centinela del AGC Campo de Gibraltar) por la
persona adecuada de las conclusiones a las que se llegue tras el Análisis Causa Raíz
del Evento / Suceso Centinela.
7. Una vez obtenida toda la información se ordenará para tener una secuencia de cómo
ha acontecido este Evento / Suceso Adverso.
8. Realización por la Comisión para el Análisis del Evento / Suceso Centinela del Análisis
Causa Raíz (véase anexo 3 Análisis Causa Raíz) de lo sucedido, identificando los fallos y factores

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favorecedores de la aparición del Evento Adverso Grave / Suceso Centinela y
estableciendo las áreas de mejora para evitar que vuelva a suceder.
9. Una vez realizado el Análisis Causa Raíz del Evento / Suceso Centinela emitirá un
informe sobre las conclusiones del mismo a la Comisión de Seguridad del
Paciente del DS Málaga – Guadalhorce para que se lleven a acabo determinadas
actuaciones y si es el caso, puedan dar un comunicado institucional del Evento /
Suceso Centinela acontecido. Al mismo tiempo la Comisión para el Análisis del Evento
/ Suceso Centinela informará a los Servicios Jurídicos del SSPA para que pongan en
marcha los mecanismos necesarios para la compensación adecuada al paciente o sus
familiares, en caso necesario.

Anexo 1 Integrantes de la Comisión de Seguridad del Paciente del DS

Málaga – Guadalhorce

Pendiente del nombramiento y funciones de los miembros de la Comisión de Seguridad del

Paciente por parte del DS Málaga Guadalhorce

Anexo 2 Integrantes de la Comisión para el Análisis del Evento / Suceso

Centinela

ƒ 4 miembros de la Comisión de Seguridad del Paciente del DS Málaga – Guadalhorce.

ƒ Miembros de la UGC afectada:
o Director de la UGC.
o Coordinador de Cuidados de la UGC
o Jefa de Grupo de la UGC
o Un profesional de la UGC formado en Análisis Causa Raiz (Dr, José Mª Ruiz
San Basilio)
o Un médico de la UGC
o Un enfermero de la UGC
o Otro profesional sanitario o no sanitario según el Evento / Suceso Centinela
acaecido y según el área afectada.

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Anexo 3 Análisis Causa Raíz (Recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía nº 16.-
Análisis de Causa Raíz en los incidentes de Seguridad)

Como herramienta complementaria de interés para la prevención de incidentes de seguridad, la

ACSA establece las siguientes recomendaciones a los profesionales de los centros y unidades
sanitarias para la realización de un ACR ante la detección de un incidente de seguridad:

1. Identificación del incidente de seguridad. Los responsables de cada institución (gestores

y responsables de unidades sanitarias) deben decidir cuáles son los incidentes que deben
someterse a un ACR.

2. Creación de un equipo de trabajo multidisciplinario. El responsable principal debe ser un

miembro representativo de la institución, con experiencia e independencia sobre el incidente de
seguridad. En el equipo deben incluirse personas que conozcan el área donde se ha producido
el incidente y conocer la metodología ACR.

3. Búsqueda de la información necesaria. Recopilar datos de forma inmediata tras la

identificación del incidente de seguridad: documentación clínica, protocolos, vías clínicas,
procedimientos normalizados de trabajo, etc. Realizar entrevistas con las personas implicadas
para describir qué y por qué sucedió. Visitar la zona donde ocurrió para analizar los factores
ambientales en los que se dio el incidente (equipamiento, medicación, etc.). Puede ser
necesaria la búsqueda de otra información adicional.

4. Ordenar los hechos. El equipo debe describir cronológicamente la cadena de

acontecimientos más relevantes desde el principio hasta el final (diagrama de flujo del
proceso).

5. Análisis de la información. Identificar las causas potenciales que determinan el incidente

desde las específicas a las comunes. Pueden utilizarse distintas metodologías, siendo la más
frecuente la aplicación del diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa. Se plantean de
forma sistemática las causas principales y las causas de segundo, tercer y sucesivos órdenes.
Las causas se deben clasificar y ordenar según su importancia, destacando las causas
relacionadas con el proceso.

6. Plan de acción. Identificar y priorizar los cambios que se pueden realizar en los sistemas y
procesos para reducir el riesgo. Las acciones de mejora definidas para cada causa deben tener
un responsable asignado, indicar cuándo se van a realizar y cómo se van a evaluar.

7. Resumen final. Realizar un informe sencillo y de fácil lectura del análisis del incidente
(evitando identificar a las personas involucradas). Incluir los resultados del estudio y el plan de
acción. Se dará a conocer a todos los implicados en el incidente y a los responsables de la
institución.

8. Seguimiento. Evaluar la efectividad de las acciones de mejora del plan de acción. Esta
última etapa es fundamental para asegurar que las acciones de mejora se han implementado y
sirven para prevenir que el incidente de seguridad vuelva a ocurrir.

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Anexo 4 Comunicación al paciente y/o familia

La comunicación al paciente y/o familia es de gran importancia cuando ha acontecido un

Evento / Suceso Centinela. A continuación se describirá brevemente como ha de hacerse dicha
transmisión de información:

9 En primer lugar el responsable de transmitir la información será el médico de familia del

paciente siempre y cuando éste no sea el responsable de la ocurrencia del evento o
salvo otra causa que justifique que no deba ser él; en este caso la Comisión para el
Análisis del Evento / Suceso Centinela elegirá a otro miembro para llevar a cabo tal
actividad.

9 La información que se transmite e independientemente de quien lo haga se deberá de

dar de forma escalonada, realizando una primera toma de contacto con datos muy
generales para posteriormente informar de las conclusiones a las que se ha llegado.
Esta información deberá ser veraz, completa, evitando juicios de valor, sin culpabilizar,
se informará de la valoración y análisis que se está llevando a cabo y de cualquier dato
que se estime oportuno en ese momento de transmitir al paciente y/o familiar.

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