Nama Peserta : drg.

Ayudia Pratiwi Putri

Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

Bulan 1
Orientasi Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
1 Wahana
Orientasi Dinas 1
2 Kesehatan
Rumah Sakit 1
3 (Orientasi
alur pelayanan ) 1
4 tentang
OrientasiPPI 1
5 tentang
OrientasiK3RS 1
6 pengeloaan
pengelolaanCSSD 1
7 Rekam Medis 1
8 Pelatihan
dengan bahan BHD 1
9 komposite
dengan bahan 1
10 glasss ionomer
tindakan medis 2 1 1
11 premedikasi
pencabutan gigi 6 1
12 sulung
permanen tanpa
13 penyulit
daruratan oro 3
14 dental
fasilitas kesehatn
15 lanjutan
(interprofesional 1
16 )pengobatan 1
17 infeksi
pembuatangusi gigi 3 5 1
18 tiruan lepasan
(ART, Flour 3 2
19 protector)
Melaksanakan 1
20 kegiatan
Presentasi PKRS
kasus 0 1 0 1
21 mingguan
di forum ilmiah 0 0 0 1
22 (Komdik)
Monitoring -
23 Mingguan
Monitoring 1 1 0 1
24 Bulanan
Evaluasi Akhir
25 Stase
 EVALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bul
Minggu 5 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1

2
2
2

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 - 0 -
0 0 0 0 0 0
0 - 0 -
-
 Bulan 3 Jumlah Kegiatan Jumlah Kegiatan
Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor Wajib 85%

0 0 0
0 0 0
- 0
0 0 0
- 0
0
 Nama Peserta : drg. Fitri Nurzanah
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

Bulan 1
Orientasi Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
1 Wahana
Orientasi Dinas 1
2 Kesehatan
Rumah Sakit 1
3 (Orientasi
alur pelayanan ) 1
4 tentang
OrientasiPPI 1
5 tentang
OrientasiK3RS 1
6 pengeloaan
pengelolaanCSSD 1
7 Rekam Medis 1
8 Pelatihan
dengan bahan BHD 1
9 komposite
dengan bahan -
10 glasss ionomer
tindakan medis 2
11 premedikasi
pencabutan gigi 8
12 sulung
permanen tanpa -
13 penyulit
daruratan oro -
14 dental
fasilitas kesehatn -
15 lanjutan
(interprofesional -
16 )pengobatan 2
17 infeksi
pembuatangusi gigi 1
18 tiruan lepasan
(ART, Flour -
19 protector)
Melaksanakan -
20 kegiatan
Presentasi PKRS
kasus 0 1 0 0
21 mingguan
di forum ilmiah 0 0 0 0
22 (Komdik)
Monitoring -
23 Mingguan
Monitoring 1 0 0 0
24 Bulanan
Evaluasi Akhir -
25 Stase
 EVALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bul
Minggu 5 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 - 0 -
0 0 0 0 0 0
0 - 0 -
-
 Bulan 3 Jumlah Kegiatan Jumlah Kegiatan
Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor Wajib 85%

0 0 0
0 0 0
- 0
0 0 0
- 0
0
 Nama Peserta : drg Dwinda Larasati Irenaputri
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

EVALUASI MINGGUAN KEGIATA

Bulan 1 Bulan 2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1
1 Orientasi 1
Orientasi Wahana
Dinas
2 Kesehatan
Rumah Sakit ( alur 1
3 pelayanan ) 1
4 Orientasi tentang PPI 1
5 Orientasi
Orientasi tentang
pengeloaanK3RS 1
6 CSSD
Orientasi pengelolaan 1
7 Rekam Medis 1
Tindakan medis atau
8 observasi
Pelatihan tindakan
BHD 1
dengan bahan
medis penambalan gigi
9 komposite
dengan bahan glasss 1 1
10 Tindakan
Tindakan medis
medis atau
atau 2 2 3
ionomer
Tindakan
observasi medis atau
tindakan 1
11 observasi
Tindakan
observasi tindakan
medis atau
tindakan 2 3 2
medis
medis premedikasi
pencabutan 4
observasi
medis tindakan gigi
pencabutan gigi
12 Tindakan
sulung
medis medis atau
dengan - 1
permanen
Tindakan
observasi tanpa
medis atau
tindakan
13 melakukan
penyulit
observasi rujukan
tindakan 1 1
medis
Tindakan
atau kegawat
medis
konsultasi atau
ke
14 medis
daruratan
observasiberkolaborasi
oro dental
tindakan -
fasilitas
dengan kesehatn
sejawat
15 medis pembersihan
lanjutan 1 1
profesi
karang lain
gigimedis
dan atau
16 Tindakan
(interprofesional) 1 1 2
pengobatan
observasi infeksi
tindakan
17 Tindakan medis
gusi atau 2 7 1 2
medis
observasipembuatan
tindakangigi
18 tiruan 1 1
medis lepasan
preventif klinik -
19 (ART, Flour protector) -
Melaksanakan
20 kegiatan PKRS 0 1 0 0 1
Presentasi kasus
21 mingguan 0 1 0 0 0
Presentasi kasus di
22 forum ilmiah (Komdik) - 0 -
23 Monitoring Mingguan 1 1 1 1 1
24 Monitoring Bulanan - 0 -
25 Evaluasi Akhir Stase -

Noted : kasus
Presentasi
mingguan perminggu 2 orang bergiliran

Presentasi kasus di per bulan ada 3

perkelompok 2-3 orang
forum ilmiah kelompok
Evaluasi akhir stase Evaluasi kinerja, kasus, target
Laporan UKP per minggu
VALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bulan 3 Jumlah Kegiatan

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
- 0
 Jumlah
Kegiatan Wajib
85%
 Nama Peserta : drg Dwinda Larasati Irenaputri
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

EVALUASI MINGGUAN KEGIATA

Bulan 1 Bulan 2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1
1 Orientasi 1
Orientasi Wahana
Dinas
2 Kesehatan
Rumah Sakit ( alur 1
3 pelayanan ) 1
4 Orientasi tentang PPI 1
5 Orientasi
Orientasi tentang
pengeloaanK3RS 1
6 CSSD
Orientasi pengelolaan 1
7 Rekam Medis 1
Tindakan medis atau
8 observasi
Pelatihan tindakan
BHD 1
dengan bahan
medis penambalan gigi
9 komposite
dengan bahan glasss 0
10 Tindakan
Tindakan medis
medis atau
atau
ionomer
Tindakan
observasi medis atau
tindakan 1
11 observasi
Tindakan
observasi tindakan
medis atau
tindakan
medis
medis premedikasi
pencabutan 4
observasi
medis tindakan gigi
pencabutan gigi
12 Tindakan
sulung
medis medis atau
dengan 0
permanen
Tindakan
observasi tanpa
medis atau
tindakan
13 melakukan
penyulit
observasi rujukan
tindakan 1
medis
Tindakan
atau kegawat
medis
konsultasi atau
ke
14 medis
daruratan
observasiberkolaborasi
oro dental
tindakan -
fasilitas
dengan kesehatn
sejawat
15 medis pembersihan
lanjutan 4
profesi
karang lain
gigimedis
dan atau
16 Tindakan
(interprofesional) 1
pengobatan
observasi infeksi
tindakan
17 Tindakan medis
gusi atau 4
medis
observasipembuatan
tindakangigi
18 tiruan
medis lepasan
preventif klinik 0
19 (ART, Flour protector) -
Melaksanakan
20 kegiatan PKRS 0 0 0 0 0
Presentasi kasus
21 mingguan 0 0 0 0 0
Presentasi kasus di
22 forum ilmiah (Komdik) - 0 -
23 Monitoring Mingguan 1 1 0 0 0
24 Monitoring Bulanan - 0 -
25 Evaluasi Akhir Stase -

Noted : kasus
Presentasi
mingguan perminggu 2 orang bergiliran

Presentasi kasus di per bulan ada 3

perkelompok 2-3 orang
forum ilmiah kelompok
Evaluasi akhir stase Evaluasi kinerja, kasus, target
Laporan UKP per minggu
VALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bulan 3 Jumlah Kegiatan

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
- 0
 Jumlah
Kegiatan Wajib
85%
 Nama Peserta : drg Siti Amirah Nublah Shabrina
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

EVALUASI MINGGUAN KEGIATA

Bulan 1 Bulan 2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1
1 Orientasi 1
Orientasi Wahana
Dinas
2 Kesehatan
Rumah Sakit ( alur 1
3 pelayanan ) 1
4 Orientasi tentang PPI 1
5 Orientasi
Orientasi tentang
pengeloaanK3RS 1
6 CSSD
Orientasi pengelolaan 1
7 Rekam Medis 1
Tindakan medis atau
8 observasi
Pelatihan tindakan
BHD 1
dengan bahan
medis penambalan gigi
9 komposite
dengan bahan glasss 1 1 -
10 Tindakan
Tindakan medis
medis atau
atau 1 2 2
ionomer
Tindakan
observasi medis atau
tindakan 2
11 observasi
Tindakan
observasi tindakan
medis atau
tindakan 6 3 5
medis
medis premedikasi
pencabutan 5
observasi
medis tindakan gigi
pencabutan gigi
12 Tindakan
sulung
medis medis atau
dengan - - - -
permanen
Tindakan
observasi tanpa
medis atau
tindakan
13 melakukan
penyulit
observasi rujukan
tindakan - 2 - 3
medis
Tindakan
atau kegawat
medis
konsultasi atau
ke
14 medis
daruratan
observasiberkolaborasi
oro dental
tindakan 1 - - 1
fasilitas
dengan kesehatn
sejawat
15 medis pembersihan
lanjutan 2 1 - -
profesi
karang lain
gigimedis
dan atau
16 Tindakan
(interprofesional) - - - 2
pengobatan
observasi infeksi
tindakan
17 Tindakan medis
gusi atau 2 4 3 6
medis
observasipembuatan
tindakangigi
18 tiruan - - -
medis lepasan
preventif klinik 1
19 (ART, Flour protector) - - - -
Melaksanakan
20 kegiatan PKRS 0 1 0 0 0
Presentasi kasus
21 mingguan 0 0 0 0 0
Presentasi kasus di
22 forum ilmiah (Komdik) - 0 -
23 Monitoring Mingguan 1 0 0 0 0
24 Monitoring Bulanan - 0 -
25 Evaluasi Akhir Stase -

Noted : kasus
Presentasi
mingguan perminggu 2 orang bergiliran

Presentasi kasus di per bulan ada 3

perkelompok 2-3 orang
forum ilmiah kelompok
Evaluasi akhir stase Evaluasi kinerja, kasus, target
Laporan UKP per minggu
VALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bulan 3 Jumlah Kegiatan

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
- 0
 Jumlah
Kegiatan Wajib
85%
 Nama Peserta : drg Rusi Suci Lestari
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

EVALUASI MINGGUAN KEGIATA

Bulan 1 Bulan 2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1
6-11 mar 13-18 mar 20-25 mar 27-1 april
1 Orientasi 1
Orientasi Wahana
Dinas
2 Kesehatan
Rumah Sakit ( alur 1
3 pelayanan ) 1
4 Orientasi tentang PPI 1
5 Orientasi
Orientasi tentang
pengeloaanK3RS 1
6 CSSD
Orientasi pengelolaan 1
7 Rekam Medis 1
Tindakan medis atau
8 observasi
Pelatihan tindakan
BHD 1
dengan bahan
medis penambalan gigi
9 komposite 1 -
dengan
Tindakan bahan glasss
medis atau
10 Tindakan
Tindakan medis
ionomer medis atau
atau 1 2
observasi
observasi tindakan
tindakan
11 Tindakan
observasi
medis medis
premedikasi atau
tindakan 4 2
medis
observasi
medis pencabutan
tindakan
pencabutan gigi
gigi
12 Tindakan
sulung
medis medis
dengan atau - -
permanen
Tindakan
observasi tanpaatau
medis
tindakan
13 melakukan
penyulit
observasi rujukan
tindakan 2 -
medis
Tindakan
atau kegawat
medis
konsultasi atau
ke
14 medis
daruratan
observasiberkolaborasi
oro dental
tindakan - -
fasilitas
dengan kesehatn
sejawat
15 medis pembersihan
lanjutan - -
profesi
karang lain
gigimedis
dan atau
16 Tindakan
(interprofesional) - -
pengobatan
observasi infeksi
tindakan
17 Tindakan
gusi medis atau 4 2
medis
observasipembuatan
tindakangigi
18 tiruan 1 -
medis lepasan
preventif klinik
19 (ART, Flour protector) - -
Melaksanakan
20 kegiatan PKRS 0 0 1 0 0
Presentasi kasus
21 mingguan 0 0 1 0 0
Presentasi kasus di
22 forum ilmiah (Komdik) - 0 -
23 Monitoring Mingguan 1 1 1 0 0
24 Monitoring Bulanan - 0 -
25 Evaluasi Akhir Stase -

Noted : kasus
Presentasi
mingguan perminggu 2 orang bergiliran

Presentasi kasus di per bulan ada 3 perkelompok 2-3 orang

forum ilmiah kelompok
Evaluasi akhir stase Evaluasi kinerja, kasus, target
Laporan UKP per minggu
VALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bulan 3 Jumlah Kegiatan

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
- 0
 Jumlah
Kegiatan Wajib
85%
 Nama Peserta : drg Dwinda Larasati Irenaputri
Nama Wahana : RSUD Kota Bogor
Nama Pendamping : drg. Sonia Redmana
Periode : 26 Februari 2023 - 25 Mei 2023

EVALUASI MINGGUAN KEGIAT

Bulan 1 Bulan 2
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1
1 Orientasi 1
Orientasi Wahana
Dinas
2 Kesehatan
Rumah Sakit ( alur 1
3 pelayanan ) 1
4 Orientasi tentang PPI 1
5 Orientasi
Orientasi tentang
pengeloaanK3RS 1
6 CSSD
Orientasi pengelolaan 1
7 Rekam Medis 1
Tindakan medis atau
8 observasi
Pelatihan tindakan
BHD 1
dengan bahan
medis penambalan gigi
9 komposite
dengan
Tindakan bahan
medis glasss
atau
10 Tindakan
ionomer
Tindakan medis
medis atau
atau 1
observasi
observasi tindakan
tindakan
11 Tindakan
observasi
medis medis atau
tindakan
premedikasi 4
medis
observasi
medis pencabutan
tindakan gigi
pencabutan gigi
12 Tindakan
sulung
medis medis atau
dengan
permanen
Tindakan
observasi tanpa
medis atau
tindakan
13 melakukan
penyulit
observasi rujukan
tindakan 2
medis
Tindakan
atau kegawat
mediske
konsultasi atau
14 medis
daruratan
observasiberkolaborasi
oro dental
tindakan
fasilitas
dengan kesehatn
sejawat
15 medis
lanjutan pembersihan
profesi
karang lain
gigimedis
dan atau
16 Tindakan
(interprofesional)
pengobatan
observasi infeksi
tindakan
17 Tindakan
gusi medis atau 5
medis
observasipembuatan
tindakangigi
18 tiruan
medis lepasan
preventif klinik 1
19 (ART, Flour protector)
Melaksanakan
20 kegiatan PKRS 0 0 0 0 0
Presentasi kasus
21 mingguan 0 0 0 0 0
Presentasi kasus di
22 forum ilmiah (Komdik) - 0 -
23 Monitoring Mingguan 1 0 0 0 0
24 Monitoring Bulanan - 0 -
25 Evaluasi Akhir Stase -

Noted : kasus
Presentasi
mingguan perminggu 2 orang bergiliran
Presentasi kasus di per bulan ada 3
kelompok perkelompok 2-3 orang
forum ilmiah
Evaluasi akhir stase Evaluasi kinerja, kasus, target
Laporan UKP per minggu
VALUASI MINGGUAN KEGIATAN INTERNSIP DOKTER GIGI

Bulan 2 Bulan 3 Jumlah Kegiatan

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 RSUD Kota Bogor

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
0 0 0 0 0 0 0
- 0 - 0
- 0
 Jumlah
Kegiatan Wajib
85%