En el municipio de ____________________________del departamento de

________________________, siendo la _________________horas con _________________

minutos del día _____________ de _____________ de dos mil ______________, Yo,

________________________________, Notario, me encuentro constituido en

_______________________________________________________________, a requerimiento

de______________________________________ , de _____________ años de edad,

_____________, _____________, ____________________, __________________________,

se identifica con

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(___________________________), extendido por

_________________________________________________________________________; con

el objeto de hacer constar lo siguiente: PRIMERO: Manifiesta el señor

____________________________________________________________, que el día

_____________ de _________________ del año dos mil ________________ se conducía

sobre

_____________________________________________________________________________

en el vehículo de _____________ a la altura de __________________________

____________________________________________, cuando repentinamente el vehículo tipo

_____________, marca _____________, color _____________, modelo

______________________(______), con placas de circulación ___

__________________________________(___________), propiedad del señor

________________________________________, cuando se da lo siguiente:

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________, el cual era conducido por el

señor _____________________________________, ocasionando un hecho de tránsito en

donde resultó lesionado y con su vehículo seriamente dañado. SEGUNDO: Continúa

manifestando el señor _________________________________como parte del hecho de

tránsito, que los señores __________________________________, como piloto del vehículo y

_________________________________________como propietario del vehículo le han

indemnizado por los daños y perjuicios que pudo sufrir derivado del hecho de tránsito descrito

en el punto anterior, habiendo establecido el monto por mutuo acuerdo y habiendo llegado a un

convenio satisfactorio por la cantidad de _______________________________________(Q.

_____________) los cuales tiene por recibidos a su entera satisfacción a través de

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________. TERCERO. De conformidad con lo anterior, manifiesta el señor

__________________________________que por el presente acto otorga a favor de los

señores _______________________________, ________________________________ y de

cualquier otra persona que aproveche del vehículo tipo _____________, marca _____________

con placas de circulación ______________________ (___________ ) el más AMPLIO, TOTAL

Y EFICAZ FINIQUITO, DESISTIENDO ASÍ MISMO A CUALQUIER ACCIÓN PENAL, CIVIL y

de cualquier otra índole que pudiera derivarse del concerniente hecho de tránsito referido en el

punto primero del presente documento. Doy por terminada la presente acta notarial en el mismo

lugar y fecha de su inicio, siendo las ________ horas con ___________ minutos, la cual consta

en una hoja de papel bond, la cual número, sello y firmo, acta que previa lectura por parte del

requirente y enterado de su contenido, objeto, validez y efectos legales, la acepta, ratifica y

firma juntamente con el Notario autorizante que de todo lo relacionado DOY FE.
ANTE MI