ANAMNESE PARA ADULTOS E IDOSOS

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Endereço:

Telefones:

Data de Nascimento: Idade: Sexo:  Feminino  Masculino

Estado civil: Escolaridade (anos): Ocupação:

BPC:  sim  não  não se

Com quem mora? Renda individual/ familiar:
aplica

Religião:  sim  Qual?  outro:

não :  católico  evangélico  espírita ________________

Informante: Grau de parentesco do Informante:

ENCAMINHAMENTO

Solicitante:

Hipótese diagnóstica do solicitante:

Breve descrição da doença:

Queixa do paciente encaminhado:

Queixa do informante:

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 QUEIXAS FÍSICAS
⎕ Dor de cabeça ⎕ Náusea e/ou vômitos

⎕ Fadiga excessiva ⎕ Incontinência urinária

⎕ Problemas gastrointestinais ⎕ Tremores e amortecimento

⎕ Tiques e movimentos estranhos ⎕ Escurecimento da vista / desmaios / diplopia

⎕ Trombar em coisas e objetos

Outras queixas físicas:

QUEIXAS SENSORIAIS
⎕ Perda de sensibilidade ⎕ Perda auditiva

⎕ Breves períodos de cegueira ⎕ Uso de aparelho auditivo

⎕ Sensibilidade à luz e brilho ⎕ Ouve barulhos estranhos

⎕ Alucinações ⎕ Chiado | Ruído no ouvido (zumbido)

⎕ Prejuízo visual ⎕ Presbiacusia

⎕ Presbiopia ⎕ Problemas olfativos

⎕ Uso de lente de contato | óculos ⎕ Problemas gustativos

⎕ Visão turva ⎕ Dores em partes do corpo (quais?)

Outras queixas sensoriais:

QUEIXAS INTELECTUAIS
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

⎕ Dificuldade em realizar coisas novas ⎕ Dificuldade para pensar tão rápido quanto
necessário
⎕ Dificuldade para resolver coisas domésticas
que a maioria das pessoas conseguiria fazer ⎕ Dificuldade de planejamento prévio

⎕ Dificuldade para completar uma atividade ⎕ Dificuldade em mudar de planos quando

em tempo considerado razoável necessário

⎕ Dificuldade para fazer coisas na ordem ⎕ Desorganização maior do que o usual

certa

Outras queixas referentes à capacidade de resolução de problemas:

LINGUAGEM E HABILIDADES MATEMÁTICAS

⎕ Dificuldade para achar a palavra correta ⎕ Dificuldade para entender o que lê

⎕ Discurso incoerente ⎕ Dificuldade em escrever redações, cartas ou

⎕ Dificuldade em entender o que os outros
dizem
⎕ Dificuldade para expressar o pensamento
palavras (não por problemas motores)
⎕ Dificuldade em operações matemáticas
(contas, trocos etc)

Outras queixas referentes à linguagem e habilidades matemáticas:

QUEIXAS INTELECTUAIS
HABILIDADES NÃO VERBAIS

⎕ Dificuldade em distinguir direita e ⎕ Problemas para encontrar o caminho de casa

esquerda ou lugares conhecidos

⎕ Dificuldade de se vestir (não por problemas ⎕ Dificuldade para reconhecer objetos e/ou
motores) pessoas

⎕ Dificuldade de fazer as coisas que deveria ⎕ Perda da noção de tempo (dia, mês, ano)
ser capaz de fazer automaticamente (escovar
os dentes, por exemplo)

Outras queixas referentes às habilidades não verbais:

CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO

⎕ Alta distração ⎕ Tornar-se confuso e facilmente desorientado

⎕ Perda de linha de raciocínio facilmente
⎕ Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao
mesmo tempo
(não relacionado à delirium)
⎕ Não se sentir alerta e atento às coisas
⎕ Execução de tarefas requer mais esforço e
atenção do que o usual

Outras queixas referentes à consciência e construção:

MEMÓRIA

⎕ Esquece-se onde deixa seus pertences ⎕ Esquece eventos recentes

⎕ Esquece nome de pessoas conhecidas ⎕ Esquece compromissos

⎕ Esquece o que estava fazendo ⎕ Esquece eventos passados / antigos

⎕ Esquece o que ia fazer e/ou para onde ia ⎕ Depende que os outros o lembrem das coisas

⎕ Esquece a ordem dos acontecimentos

Outras queixas referentes à memória:

HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE

Tristeza e depressão ⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave

Ansiedade e nervosismo ⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave

Estresse ⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave

Mudança de energia, disposição ⎕ Perda ⎕ Aumento

Mudança de apetite ⎕ Perda ⎕ Aumento

Mudança de interesse sexual ⎕ Perda ⎕ Aumento

⎕ Falta de interesse em atividades prazerosas ⎕ Aumento da irritabilidade

⎕ Problemas para dormir (adormecer, permanecer ⎕ Aumento da agressividade

dormindo ou insônia)
⎕ Irrita-se facilmente
⎕ Pesadelos diários ou semanais
⎕ Euforia
⎕ Não se importar mais com as coisas como antes
⎕ Frustra-se facilmente
⎕ Menos inibição (faz coisas que antes não fazia)
⎕ Faz as coisas automaticamente (sem
⎕ Dificuldade em ser espontâneo consciência)

Os outros têm comentado sobre as mudanças de pensamento, comportamento, personalidade ou

humor? Se SIM, como e o que dizem?

Nos últimos seis meses os sintomas ⎕ melhoraram, ⎕ estacionaram ou ⎕ pioraram?

Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para o problema, deixá-lo menos intenso, menos
frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore?

Diante de tudo o que foi apresentado até o momento, quais as metas e aspirações:

Do paciente:

Do informante:
 HISTÓRICO MÉDICO PRÉVIO
(questionar sobre data de início ou da ocorrência)
⎕ TCE ⎕ Alteração no colesterol

⎕ Outros traumas ⎕ Diabetes

⎕ Acidentes ou quedas ⎕ Problemas cardíacos

⎕ Crise convulsiva ⎕ HA

⎕ AVE ⎕ Problemas de tireoide

⎕ Problemas psiquiátricos ⎕ Cirurgias

⎕ HIV, sífilis, meningite ⎕ Internações

⎕ Covid-19

Outros:

MEDICAÇÕES E VACINAÇÕES
(questionar dosagem e tempo de uso)
Já fez outros tratamentos médicos? Quais? Por quê?

Já fez outros tratamentos não medicamentosos (psicólogo, fonoaudiólogo, TO,

fitoterapeuta, gerontólogo)? Quais? Por quê? Por quanto tempo? Houve melhora?

Receitado pelo profissional

Medicações Dosagem Início em
(colocar especialidade)
 EXAMES, TESTES E AVALIAÇÕES RECENTES
(últimos 12 meses)
⎕ Angiografia ⎕ Ressonância magnética

⎕ Tomografia computadorizada ⎕ SPECT

⎕ PET ⎕ Eletroencefalograma

⎕ Avaliação neuropsicológica ⎕ Avaliação fonoaudiológica

⎕ Covid-19

Outros:

HISTÓRICO FAMILIAR E PREGRESSO

USO DE SUBSTÂNCIAS

Etilismo ⎕ Atual ⎕ Prévio ⎕ Doses/semana

Tabagismo ⎕ Atual ⎕ Prévio ⎕ Doses/semana

Outras drogas ⎕ Atual ⎕ Prévio ⎕ Doses/semana

Mais informações:

HISTÓRICO FAMILIAR

Falecido?
Parentesco Problemas de saúde Causa da morte
(S, sim | N, não)

A qualidade do sono é satisfatória?

Há alteração do apetite?

Pratica leitura?
Pratica atividade física?

Realiza atividades sociais?