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NSSeogmunbdroe(asp):ellido:
i n a b r e v ia tu ra s
Nombre, denominación, razón social del patrón o sujeto
S in a b r e v ia tu r as obligado:
PSerixmo:er apellido: 1 Hombre Teléfono fijo (lada y número): Correo electrónico:
2 Mujer
Sin abreviaturas En caso de persona física (sin abreviaturas): Nombre(s) Primer Apellido Segundo
Apellido
SFeecghuanddeonaacpimelileidn / / Ubicación delCentro
Ubicación del centrodede trabajo
Trabajo
oto: : D MM AAAA Código postal:
D
Sin abreviaturas
SLuegxaor: de nacimiento: (Estado) Ocupación d el tr a b ajador: Código postal:
1 2 M u j e r Tipo de vialidad:
Hombre
FEnec cah saoora
ddeoeeljnhorario:
oarncaidmaioensetom: ana reducida anotar l os Calle:
dias que lab
/ /
DD MM AAAA
LSaulgaraior Ocupación del trabajador: (P o r e j em p lo : A v e ni d a , B o ul e v a r d , C a
dbaesneadceimcoiteiznatcoi:ó(nE: P
l leo , rCe ajerrme p
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B o u le v a rd Á v il a C am a c h o , C a lz a d a , C o rr e d o r ,
stad o) n t re otros.)
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*Localidad:
Nombre del Colonia,
(Por ejemplo: EstadoPrivada,
o Distrito Federal:
Condominio, Hacienda, entre otros.) Extemporáneo: Clavededeargumento:
argumento:
Municipio o Alcaldía: Extemporáneo: 11 Clave
Nombre de la colonia o asentamiento humano:
Los movimientos que ampara este formato surten efecto tanto para el IMSS como
Estado: para el INFONAVIT conforme a sus respectivas leyes.
“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial del aPl
áFegdienraac1iódn e(D2OF)”
Contacto:
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto Mexicano del Seguro Social - Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores
Pa ra e l r e g is t ro d e s u s b en e fi c ia r io s le g
A pa r t ir d e e s ta f ec h a , ha qu e d a d o u st e d
a le s d e b e r á c u m p lir c o n lo s r eq u i s it o s q u e e st a b le c e la L e y d e l Se g u r o
in sc r it o c o n d e re ch o a r ec ib ir la s pr e s t a c io n es d e la s L e y es d el S e g u ro S oc i a l
S o c ia l , a d e m á s de p r e s e n ta r
e I N F O N A V I T, u na ve z r e u n id as
lo s si g u i e n t e s d o c u m e n to s :
l as c o n d i ci o n e s e st a ble c id a s en ellas.
E s p o s a ( o ): C o p ia c e r t ifi ca d a d e l a c ta d e m a t r im
R e cu e r d e q ue el Número de Seguridad Social que se le h a as i g n a do e s ún ic o e in tra n sf er ib l e y
o n io c i v il .
d e b er á p r o porcionarlo cada vez que solicite algún trámite
C o n c u b i n a r ia ( r i o) : ( c o n h ij o s p ro cr e a d o s )
anlos
de e lo s I n s t it u t o s o a n t e la A F O R E de s u e l ec c ión. Copia certificada del acta de nacimiento de cada uno
t hijos.
(sin hijos procreados) Comprobación de convivencia
C o y p dependencia
i a c er ti fieconómica
c a d a ddeleasegurado,
l mínimo 5 años.
H ij o s : ( h a s t a lo s 1 6 a ñ o s )
Pa r a la obtención del s
a c t a d e n a c im ie n t o e rv i c io m é d ic o , de b e rá usted a c ud i r a la U n id a d d e M e
d i c in a F am i lia r qu e a p arece anotada en este aviso para que le sea entregada
su Cartilla Nacional de Salud. Copia certificada del acta de nacimiento y comprobante de la escuela del sistema
(de 16 a 25 años) educativo
nacional, donde realiza estudios, que indique inicio y término del ciclo escolar.
P a dr e s : C op i a
P a ra e l r e gistro de sus beneficiarios legales deberá c um p li r
c e rt ifi c a d a d e l a c t a d e n a c i m ie n t o d e l a s e g u r a d o
c o n lo s r e qu is it o s q u e e s ta b le c e la L e y d el S e g u r o S o c ia l,
y c o m p ro b a c ió n d e c o n v iv e n c i a
a d e m ás d e p re s e nta r lo s s ig u ie n t e s
documentos: y dependencia económica con el asegurado.
Contacto:
Paseo de la Reforma 476,
P.B. Col. Juárez, Cuauhtémoc
C.P. 06600, CDMX
Tel. 01 800 623 23 23
http://atencion.contactoimss.com.mx
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