Canalización vascular ecoguiada

Procedimientos ecoguiados

Con el aval científico de

CONTENIDO
1. Indicaciones y ventajas sobre la técnica por
referencias anatómicas

2. Evidencia actual sobre la canalización vascular

ecoguiada
Vena yugular interna
Vena subclavia
Vena femoral
Implantación periférica de un catéter central (PICC)
Canalización arterial
3. Aspectos básicos: especificaciones
ecográficas y anatomía ecográfica.
La técnica ecolocalizada o ecoguiada
Colocación del ecógrafo
Tipo de transductor y aguja
Optimización de la imagen
Estudio anatómico previo y selección del vaso a
canalizar
Corte transversal o fuera de plano y corte longitudinal o
sobre plano
Anatomía ecográfica de los vasos
Esterilidad
Con ayudante/sin ayudante (dos o tres manos).
CONTENIDO
4. Técnica de canalización venosa central
ecoguiada
Técnica transversal o fuera de plano
Técnica longitudinal, en plano, o dentro de plano
Canalización de las diferentes venas con acceso central
5. Técnica de canalización de catéter
periférico simple y catéter central insertado
periféricamente (PICC)
Catéter periférico simple
Catéter central insertado periféricamente (PICC)
6. Técnica de canalización arterial

7. Problemas comunes, complicaciones y

consejos prácticos

8. Resumen

9. Bibliografía

Objetivos
• Proporcionar al alumno los conocimientos teóricos
y prácticos necesarios para ejecutar la canalización
vascular ecoguiada de manera rutinaria con
garantías en cuanto a seguridad, efectividad y
calidad del procedimiento.
• Mostrar las ventajas sobre la canalización
tradicional mediante referencias anatómicas.
• Enseñar la sistemática y metodología a implantar
en sus servicios y áreas de trabajo como protocolo
de actuación, para disminuir al mínimo posible la
variabilidad clínica entre profesionales y mismos
procedimientos.
• Proveer formación para realizar todas las posibles
canalizaciones vasculares de diferentes tipos
de catéteres y diferentes técnicas de inserción,
anticipando posibles problemas y su solución
correspondiente.
• Conseguir un cambio en la mentalidad del alumno
en su práctica clínica diaria sobre la implantación
de catéteres, pasando de no plantearse el uso del
ecógrafo, o preguntarse si podría o debería usarlo,
a preguntarse si hay alguna razón que realmente
justifique el no hacerlo.
Indicaciones y ventajas
sobre la técnica por
referencias anatómicas
La cateterización de vías venosas centrales y periféricas
forma parte de la actividad rutinaria dentro de las
diferentes áreas de un hospital. Más todavía dentro de
los Servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva, donde
además se colocan con mayor frecuencia catéteres
venosos centrales, catéteres arteriales y PICC (de las
siglas en inglés: Peripherally Inserted Central Catheter,
traducido al español: Catéteres Centrales de Inserción
Periférica).
Los no practicantes habituales de la canalización venosa
ecoguiada podrían argumentar su indicación principal
como “aquella situación en la cual la canalización por
referencias anatómicas, tradicional, o a ciegas, es
especialmente compleja o difícil”. Sin embargo, aquí se
considera que la indicación de usar el método ecoguiado
es “siempre que sea necesario canalizar una vía venosa
o arterial”, es decir, que no hay que esperar a que el
acceso sea complicado o de riesgo para el paciente por
cuestiones anatómicas, de coagulación, etc.
Las ventajas de la canalización vascular ecoguiada son
amplias y de calado: se trata de una técnica inocua,
realizada a pie de cama, en tiempo real y con una curva
de aprendizaje relativamente corta. Se puede observar
directamente la anatomía interna del lugar “objetivo” o de
varios de ellos, determinando la adecuación o no, para la
canalización:
Canalización vascular ecoguiada | 4
• Profundidad del vaso.
• Diámetro del vaso para calcular el grosor adecuado
del catéter.
• Anomalías anatómicas.
• Patologías.
• Identificación de estructuras adyacentes.
• Selección del mejor vaso y el mejor lugar de este
para la canalización.
De igual manera, se puede seguir en tiempo real el trayecto
de la aguja hasta su introducción dentro del vaso. Tener
una visión directa y en tiempo real tanto del vaso como
del proceso de punción hace que la tasa de fracasos sea
mucho menor y el número de canalizaciones exitosas al
primer intento, aumente considerablemente.
De esta manera, se puede disminuir la probabilidad
de complicaciones sobre la técnica por referencias
anatómicas: complicaciones inmediatas como los
hematomas, la punción de la pared posterior, canalización
errónea de otros vasos (como canalizar una arteria
en vez de una vena o el conducto torácico cuando se
buscaba una vena), neumotórax, hemotórax, la punción
de ramas nerviosas y, sobre todo, la realización de
múltiples punciones con el dolor que ello conlleva y el
riesgo aumentado de infección.
También se pueden disminuir las complicaciones
tardías: reducir el número de punciones fallidas y acortar
el procedimiento y, por lo tanto, las manipulaciones
inciden en un menor riesgo de infección y de trombosis.1
Valorar el calibre del vaso disminuye la posibilidad de
insertar un catéter que obstruya su luz demasiado con
la aparición del edema consecuente en el miembro
canalizado. La visualización directa puede evitar la
creación de fístulas arteriovenosas y una maniobra de
Allen ecográfica previa al procedimiento, puede ayudar
a evitar la aparición de isquemia arterial (así como
cualquier estudio Doppler arterial post punción).
Por último, y como se verá más adelante, también se
puede asegurar una correcta colocación del catéter al
observar tras el proceso la guía metálica dentro del vaso
canalizado e incluso el catéter.
En definitiva, se está ante una técnica que aumenta
la seguridad del paciente y la relación eficacia/coste
(eficiencia) por su disminución de complicaciones,
catéteres a usar, etc. Esto redundará en una ostensible
mejora de la calidad asistencial.

Evidencia actual sobre
la canalización vascular
ecoguiada
Desde los años ochenta el desarrollo y la generalización
del uso de los ultrasonidos en estas áreas y servicios
ha mejorado sustancialmente la efectividad, seguridad
y rapidez de los procesos diagnósticos y terapéuticos
empleados sobre los pacientes.
La necesidad obvia para un profesional de la sanidad
de practicar una medicina moderna y segura para el
paciente, junto a las recomendaciones nacionales e
internacionales que proponen el uso sistemático de la
ecografía para implantar los catéteres venosos centrales,
indican que este es el camino correcto de actuación.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
recomienda utilizar la ecografía para la implantación de
los catéteres venosos centrales como una de sus 11
prácticas para mejorar la atención al paciente.2
El NICE (National Institute for Clinicall Excellence)
propone el uso sistemático de la canalización venosa
ecoguiada dentro del marco de sus normas.3
Vena yugular interna
La evidencia científica recomienda la canalización
ecoguiada frente a la realizada mediante referencias
anatómicas tanto urgentes como programadas, con un
nivel I de evidencia. Presenta una tasa de mayor éxito al
primer intento, menos tiempo de procedimiento y ahorro
en costes.1,3,4
La tasa de fracaso es del 7% al 19% cuando se usan
las referencias anatómicas. Si falla la punción inicial,
la tasa de éxito decae tremendamente (menos del 25%
por cada intento).
Existen variaciones anatómicas de hasta el 36% según
las series. De hecho, al rotar la cabeza para la técnica,
en muchas ocasiones, la arteria se superpone a la vena.
Hasta el 3% de los pacientes pueden tener una VYI
pequeña (esta proporción aumenta en pacientes
hipovolémicos). Por eso, identificar el tamaño mejora
la tasa de éxito y se reducen las complicaciones.3
Igualmente, pacientes con enfermedad arterial carotídea
o parche carotídeo precisan de esta técnica ecoguiada
para reducir eventos fatales.
Por último, en cuanto a evidencia se refiere, la técnica
sobre plano plantea más problemas técnicos, pero
se asocia a menos complicaciones en manos
experimentadas.1
Canalización vascular ecoguiada | 5
Vena subclavia
No se dispone de evidencia que obligue a utilizar
la canalización ecoguiada sobre la VSC, aunque se
perciban ventajas5 y estas vayan en aumento gracias a
nuevos estudios y a una depuración de la técnica (una
de ellas canalizar la vena axilar en vez de la subclavia).
Dado que las complicaciones son de hasta un 12%6,
cada vez existen más estudios sobre la canalización
subclavia ecoguiada, algunos vía paraesternal con
grandes resultados.7
Probablemente cuando se cree que se está canalizando
la vena subclavia, la mayoría de las veces se está
canalizando la vena axilar que finaliza al conectar con
el borde inferior de la primera costilla. El trayecto de la
vena subclavia desde ese punto hasta que desaparece
por debajo de la clavícula es mínimo.
La vena axilar se encuentra en su totalidad fuera de la
caja torácica, por lo que presenta una mejor visualización
y seguridad al alejarse de la pleura.
Este es un abordaje efectivo y mucho más seguro, que
sin duda se les aconseja ensayen con preferencia sobre
la canalización subclavia, si quieren hacerlo de manera
ecoguiada.8
Vena femoral
El triángulo dentro del que se encuentran vena, arteria y
nervio femorales presenta una elevadísima proporción de
variantes anatómicas6,9. La más típica es encontrarse la
arteria superpuesta por encima de la vena. Aunque de las
tres venas comentadas, esta es la que más se infecta,
también es una vena con ventajas (se puede comprimir
más fácilmente en caso de necesidad, no está rodeada
de órganos vitales como el pulmón y su canalización no
interfiere durante la reanimación cardiopulmonar).6
Su complicación potencialmente más grave es el
sangrado por punción retroperitoneal (cuando se realiza
una punción demasiado alta). La más frecuente es
puncionar la arteria cuando se busca la vena.
Se recomienda el uso sistemático de la ecografía para la
canalización de la vena femoral.
Implantación periférica de un
catéter central (PICC)
La implantación de un PICC en el siglo XXI difiere de
las técnicas anteriores cuando se canalizaban venas
superficiales del antebrazo mediante palpación con el
consecuente riesgo de fracaso en la técnica, posición
incorrecta y trombosis venosa con edema subsecuente.
También era una zona más incómoda, engorrosa y más
susceptible a infectarse.

La técnica actual de inserción ecoguiada a nivel del
antebrazo disminuye la tasa de fracasos al mínimo y
las complicaciones por la inserción (tanto las precoces
como las tardías). El lugar de salida es menos incómodo
y más controlable para el personal.
Bien es cierto que hay cierta euforia en ciertos ámbitos
sanitarios sobre la canalización de PICC que puede
ser algo desmedida. Aunque su utilidad y efectividad
han superado la de los antiguos modelos, es necesario
recordar que cada tipo de acceso venoso tiene sus
indicaciones que la evidencia científica y la seguridad
del paciente han de estar por encima de cualquier otra
consideración y que hasta el 34% de los PICC modernos
insertados pueden presentar complicaciones (edemas,
flebitis, infecciones, trombosis intra y extracatéter,
etc).10
Hace poco, la FDA aprobó el uso de un nuevo producto:
el HydroPICC, que tiene un mayor contenido de agua,
por lo que es más biocompatible y presenta menos
complicaciones (infecciones y trombosis intracatéter).
Canalización arterial
La inserción de un catéter arterial se dificulta mucho ante
la presencia de los problemas propios de los pacientes
críticos: edema, obesidad, hipotensión, hipovolemia y
vasoconstricción. Además, una punción fallida produce
un espasmo arterial inmediato que hace muy difícil el
éxito en un nuevo intento, sobre todo, en la arteria radial.
La vasculatura femoral sufre muchas variaciones con
superposición de la arteria femoral sobre la vena femoral
común hasta en un 65% de ocasiones.6, 9
Los últimos estudios han demostrado mejores resultados
en cuanto a éxito y complicaciones, que incluso con el
uso de la ecografía en la canalización venosa central.
Shiloh, et al demostraron una mejora del 71% al primer
intento en la canalización de la arteria radial, frente a la
técnica por referencias anatómicas.11
Aun así, se debe advertir a los estudiantes que la
técnica de canalización de la arteria radial, sobre todo
en pacientes hipovolémicos, requiere de una curva de
aprendizaje mayor que otras técnicas y se necesita
bastante más habilidad.
Canalización vascular ecoguiada | 6
Aspectos básicos:
especificaciones
ecográficas y anatomía
ecográfica
Para iniciar y llegar a dominar esta técnica es
imprescindible un perfecto conocimiento de los mandos
de la consola del ecógrafo. La correcta selección
de ganancia, profundidad y otros parámetros están
relacionados con el acierto en la canalización ecoguiada.
Así mismo, es necesario un estudio ecográfico de la
anatomía, previo a la técnica de inserción.
La técnica ecolocalizada o
ecoguiada
La técnica ecolocalizada también se denomina asistida
por ecografía o eco-facilitada. En ella tan solo se usa
la ecografía para localizar el vaso, el punto óptimo de
punción, la profundidad de este y la angulación óptima de
la aguja. Se marca y a continuación se realiza la técnica
sin ecógrafo. La técnica ecoguiada, también denominada
“técnica en tiempo real” o guiada por ecografía, implica
lo previo, pero se mantiene el uso del ecógrafo durante
todo el proceso de inserción de la aguja, guiando esta
continuamente hasta entrar en el vaso.
Colocación del ecógrafo
El ecógrafo se ha de colocar al lado opuesto al vaso que
se va a canalizar. Por ejemplo, si usted se coloca detrás
de la cabeza del paciente para canalizar una vena yugular
derecha, el ecógrafo se colocará en el lado izquierdo del
paciente y también a su izquierda. Si se va a canalizar
la arteria femoral izquierda, usted se debe colocar a la
derecha del paciente, con el ecógrafo al otro lado, o sea,
a la derecha del paciente.
La pantalla debe estar a una adecuada altura (figura
1). Para canalizar un PICC o una vía periférica (brazos)
el ecógrafo se puede situar también a la cabecera del
paciente (figura 2).
Figura 1. Colocación correcta del ecógrafo. Canalización vena yugular
derecha, con ecógrafo al lado izquierdo.
 Canalización vascular ecoguiada | 7

Figura 3. Orientación correcta de transductor lineal.

Se seleccionará la mejor ganancia y profundidad que

permitan identificar y estudiar perfectamente todas las
estructuras y, así, se dejarán pautadas para no tener que
manipularlas el ecógrafo cuando se comience la técnica
estando estériles.

Estudio anatómico previo y

selección del vaso a canalizar
Se estudiará la zona minuciosamente (figura 4):

1. Identificación del vaso.

Figura 2. Ecógrafo a la cabecera del paciente para canalizar PICC.
Tipo de transductor y aguja
Se utilizará un transductor lineal de alta frecuencia para
insonar las estructuras superficiales con un alto grado
de definición. Es recomendable disponer de agujas
hiperecogénicas especiales para ecografía, aunque hoy
en día muchos ecógrafos disponen de un modo de visión
que realza la aguja (con la limitación de que este solo
sirve si se realiza la técnica sobre plano).
Optimización de la imagen 7. El estudio mediante Doppler color y pulsado para
Siempre se realizará una ecografía pre-procedimiento,
para localizar el mejor acceso posible.
Se confirmará la orientación correcta del transductor,
presentando la pantalla en la misma dirección en la que
está colocado el transductor. O sea, que lo que aparezca
a la izquierda de la pantalla corresponda con el lado
izquierdo del paciente (para ello se guiará por la marca
guía del transductor, que corresponde con el punto focal
reflejado en la pantalla o utilizará el dedo, tocando uno
de los extremos del transductor para situarse) (figura 3).
2. Selección del vaso óptimo (sin patologías como
trombosis (figura 5) o gran colapsabilidad durante
la respiración).
3. Diámetro: el diámetro del catéter ha de ser como
máximo un tercio del diámetro del vaso.
4. Distancia hasta la piel.
5. Accesibilidad.
6. Detección de posibles anomalías anatómicas (por
compresión de masas o tumores, presencia de
colaterales grandes o variantes de la normalidad).
distinguir entre arterias, venas o nervios no es
obligatorio ni necesario. Tan solo se ha de emplear
ante la presencia de dudas en la identificación.
8. Para la selección del vaso óptimo, además
de la anatomía más o menos favorable, se
tendrán en cuenta otros factores como:
localización de próximas cirugías (próxima
inserción de marcapasos definitivo, cirugía de
cuello, etc.), patología del paciente (es menos
recomendable canalizar una vía yugular en un
paciente neurocrítico), duración aproximada de
la canulación, finalidad de esta (en pacientes
oncológicos es probablemente recomendable
canalizar un PICC de larga duración), etc.

Figura 4. Estudio previo a nivel cervical (vasculatura derecha).
Transversal. (También se realizará estudio longitudinal).
Figura 5. Trombosis de vena yugular derecha durante exploración
preprocedimiento (por una punción previa hace un mes).
Corte transversal o fuera de
plano y corte longitudinal o sobre
plano
El estudio se realiza tanto con orientación o corte
transversal, como longitudinal. El corte transversal
permite identificar mejor las estructuras adyacentes al
vaso. El longitudinal, permite una visión más amplia del
vaso en toda su extensión.
A la hora de realizar la punción, se debe elegir una de las
dos variantes. Se explicarán estas dos técnicas, así como
las ventajas e inconvenientes de cada una más adelante
cuando se vea la técnica de canalización venosa central
ecoguiada.
Canalización vascular ecoguiada | 8
Anatomía ecográfica de los vasos
• Características de una vena:
-- Morfología no circunferencial (elíptica).
-- Colapsable (al presionar con el transductor, se
aplasta y colapsa, salvo en presencia de trombo
intraluminal total).
-- Pulsatilidad venosa (sin sístole/diástole).
-- Velocidad de flujo lenta.
• Características de las arterias:
-- Morfología circunferencial.
-- No colapsable.
-- Pulsátil con sístole/diástole.
-- Velocidad de flujo alta.
Esterilidad
Se utilizarán los medios que se tengan a disposición
para garantizar la asepsia en el procedimiento. Para vías
periféricas es suficiente con un preservativo que cubra
el transductor completo (previamente impregnado de gel
para ecografía). Para vías centrales y PICC, se utiliza una
funda específica de canalización vascular ecoguiada
dentro de la cual se mete la sonda con el transductor
impregnado de gel. Existen otros medios para garantizar
esta asepsia como son el uso de fundas de cámara de
artroscopia que cubra todo el cable más el preservativo
en el transductor, el preservativo con todo el cableado
rodeado de paños estériles o usar en vez del preservativo
un guante estéril.
En cuanto al gel que entra en contacto con la piel, ha
de ser estéril. En su defecto, se puede utilizar solución
de yodo o clorhexidina al 2% (de elección sobre el yodo
para canalizar vías venosas centrales o arterias, para así
cumplir con el protocolo Bacteriemia Zero).12
En tomas de ecografía se ha comprobado que no
existe diferencia en la calidad de la imagen utilizando
gel ecográfico comparado con clorhexidina al 2%.
El inconveniente de la clorhexidina es que se seca
rápidamente y pueden ser necesarias muchas más
impregnaciones durante el procedimiento. Existen
en el mercado, sets específicos de esterilidad para
canalización ecoguiada que contienen todo lo necesario.
Para esta técnica, es muy importante que la asepsia
en piel se haga muy ampliamente debido a las
comprobaciones postprocedimiento (por ejemplo, para
canalizar la vena subclavia, posteriormente se insonará
la subclavia contralateral y la vena yugular ipsilateral
para comprobar implantaciones erróneas del catéter).
 Canalización vascular ecoguiada | 9

Con ayudante/sin ayudante (dos o Un detalle: si se mide la distancia no desde el centro de

tres manos) la superficie del transductor, sino desde el borde de este,
la inclinación habrá de ser de 30º desde la piel hasta la
Está comprobado que la técnica es mucho más fácil y cola del transductor (figura 9). 13
exitosa cuando es un solo operador el que maneja el
transductor y la aguja para la canulación. Esto es debido
a que hay una mejor coordinación entre el ojo y la mano, si
ambos son del mismo operador. La mano no dominante
será la que porte el transductor en todo momento.

NOTA: Los puntos 7, 8 y 9 se pueden observar en el

“Vídeo especial: Canalización ecoguiada: Detalles y
controversias”.

Técnica de canalización
venosa central ecoguiada
Disponer de un ecógrafo hará que se pueda canalizar
venas que antiguamente no se consideraban, aunque
los accesos venosos centrales que se recomiendan en
este tema son: vena yugular interna, vena subclavia,
vena axilar y vena femoral. Excepcionalmente se podrán
canalizar la vena yugular externa y la braquiocefálica.

Técnica transversal o fuera de

plano
El transductor se sitúa de manera que corta el vaso
transversalmente, visualizándose el vaso como una
estructura redondeada. Esta técnica es la más utilizada y
permite ver todas las paredes del vaso (anterior, posterior,
medial y lateral) y simultáneamente, las estructuras
adyacentes a este (arterias, nervios, etc). Su aprendizaje
es rápido. Figuras 6. Abordaje fuera de plano o transversal.

Procedimiento:

Se insona la zona y se observa el vaso como una

estructura ovoidea e incluso ligeramente achatada (esto
ocurre si se comprime demasiado). Tras identificar el
vaso a canalizar, se mide su diámetro para confirmar que
se usará el catéter adecuado.

Se inicia la técnica de triangulación:

1. Se mide la distancia de la superficie del vaso a la

piel.
2. Se centra el vaso en el centro de la pantalla.
3. Se coloca el transductor a 90º con la piel.
4. Se inserta la aguja, con un ángulo de 45 grados,
en la línea imaginaria que hay desde el centro de
la superficie piezoeléctrica del transductor y se
aleja de él. La distancia desde la línea central del
transductor hasta la de punción de la aguja en
piel, debe ser la misma que se ha medido con el Figura 7. Plano de inserción de la aguja según distancia a la sonda.
ecógrafo desde la superficie de la piel hasta la del Tomado de: Horiuchi T, et al. A novel technique for ultrasound‐guided
central venous catheterization under short‐axis out‐of‐plane approach:
vaso. (Esto no deja de ser una aplicación simple de “stepwise flashing with triangulation”. J Anesth. 2017;31:789–793.
las medidas de un triángulo rectángulo) (figuras 6,
7 y 8).

Figura 8. Visión transversal del vaso.
Figura 9. Plano de inserción de la aguja según distancia a la sonda.
Tomado de: Horiuchi T, et al. A novel technique for ultrasound‐guided
central venous catheterization under short‐axis out‐of‐plane approach:
“stepwise flashing with triangulation”. J Anesth. 2017;31:789–793.
5. Una vez se ha puncionado la piel, se debe dirigir la
mirada a la pantalla del ecógrafo y ya no se debe
dejar de observar. Se verá una sombra acústica
que aparece en la piel y que va avanzando hacia el
vaso… sin dejar de mirar.
6. Si se han cumplido los pasos escrupulosamente
(siendo ortodoxos), llegará un momento en que
se verá cómo empieza a deformarse el vaso,
hundiéndose en su centro. Se continuará avanzando
e inmediatamente después se verá la punta de la
aguja, hiperecogénica, tocando el vaso. Se sentirá
un cambio de presión en la jeringa que se está
sosteniendo con la mano dominante.
7. Se mirará hacia esta y si ha entrado sangre, se
soltará el transductor y con esa mano se agarrará
la aguja para, a continuación, retirar la jeringa e
introducir la guía metálica.
Canalización vascular ecoguiada | 10
8. Una vez introducida la guía y retirada la aguja, se
vuelve a coger el transductor para comprobar que
la guía está dentro del vaso. Si se encuentra a nivel
torácico, hay que comprobar vasos contralaterales
e ipsilaterales por si la inserción no ha avanzado
hacia la vena cava superior. A nivel femoral, se
avanzará hasta donde se pueda seguir viendo
la guía metálica. En ocasiones puede parecer
que se había canalizado una vena, pero con esta
exploración secundaria, se puede encontrar con
una canalización arterial o incluso la ruptura de la
pared posterior, diseccionando tejido o creando una
fístula venoarterial. De ahí la importancia de esta
comprobación… siempre, antes de dilatar.
9. También se debe tomar un corte longitudinal que
muestre ampliamente el recorrido de la guía dentro
del vaso.
Para información adicional, puede ver los siguientes
vídeos dando clic en los enlaces:
• Vídeo 1: https://player.vimeo.com/video/494163642
• Vídeo 2: https://player.vimeo.com/video/494163820
• Vídeo 3: https://player.vimeo.com/video/494163844
Los inconvenientes de la técnica fuera de plano, parten
de que no se puede ver durante todo el tiempo la punta
de la aguja. Es fácil que, si no se da cuenta, la punta pase
de largo y luego se piense que se está viendo, cuando
en realidad se está viendo el cuerpo de esta. Hay más
posibilidades de puncionar la pared posterior del vaso
con las complicaciones que eso puede conllevar.
La técnica de triangulación que se utiliza fuera de plano,
requiere de una gran exactitud. Existe otra posibilidad a
la que se llama “técnica basculante”: la técnica comienza
igual que la de triangulación, pero una vez introducida la
aguja en piel tan solo unos mm (sin avanzar demasiado),
se comienza a inclinar hacia atrás el transductor hasta
que este localiza la punta de la aguja. A partir de ahí se
avanza con la aguja a la vez que se va verticalizando
de nuevo el transductor (las dos manos se mueven…
basculan… a la vez), de tal forma que el haz de
ultrasonidos que toca la punta, nunca deja de insonarla y
la acompaña durante todo el trayecto. De esta forma, las
posibilidades de acierto son mayores y es muy raro que
perfore la pared posterior del vaso.
Técnica longitudinal en plano o
dentro de plano
Para usar esta técnica, se comienza realizando la
ecografía fuera de plano o transversalmente con el fin de
identificar estructuras y aprovechar todas las ventajas
preprocedimiento que este corte puede dar y que ya se
ha descrito previamente. Se repiten así los pasos 1 a 4.
Posteriormente se gira el transductor 90º sobre sí
mismo, manteniéndose perpendiculares sobre la piel,
pasando así a ver el vaso como una tubería alargada.
 Canalización vascular ecoguiada | 11

Notado el cambio de presión y mirando la jeringa llena de

sangre, se continuará con el procedimiento tal y como se
ha relatado en la técnica fuera de plano, desde el punto
8.

La técnica dentro de plano es más difícil y más lenta de

aprender. Pero mucho más segura por su gran control de
la punción.

Como inconvenientes, aparte de una curva de aprendizaje

que requiere de una mayor formación, no proporciona
imágenes simultáneas de las estructuras adyacentes,
es más complicada en estructuras más profundas, en
vasos filiformes o muy colapsados o si hay poco espacio
(por ejemplo, para canalizar venas yugulares en cuellos
cortos). No obstante, una vez que el clínico posea
la suficiente experiencia, se recomienda que utilice
esta técnica, ya que la diferencia respecto a la otra es
importante.

Para más información, puede ver el vídeo 4 disponible

en el siguiente enlace: https://player.vimeo.com/
video/494163987

Canalización de las diferentes

venas con acceso central
Figura 10. Técnica sobre plano.
Vena yugular interna (VYI)

Ecografía preprocedimiento
Es necesario un breve recuerdo anatómico con imágenes
que facilitará enormemente la comprensión ecográfica
(figuras 12 y 13).

Figura 11. Visión longitudinal del vaso.

A continuación, se introduce la aguja pegados al extremo

del transductor con un ángulo de 30 º respecto a la piel.
Si el ecógrafo tiene realce de aguja, hay que activarlo.

Se pasa a mirar la pantalla del ecógrafo, y no se deja de

hacer durante el resto de la punción (Figuras 10 y 11).

Se visualiza continuamente, desde su entrada en piel,

toda la longitud de la aguja desde su punta, viendo cómo
avanza hacia el vaso y entra dentro de él.

Una vez se vea entrar la aguja en el vaso, se deberá

notar un cambio de presión en la jeringa (de no ser así
y al ser una técnica bidimensional, se estará tanto con
la aguja como con el transductor, paralelos al vaso. De
ahí la necesidad de ser meticulosos en la ortodoxia del
proceso y de seguir los pasos). Figura 12. Vasculatura venosa cervical.

Figura 13. Vasculatura arterial cervical.
Procedimiento:
1. Colocar el transductor en modo transversal al
cuello, a nivel cervical medio (a la altura del centro
del tiroides). Se observará el eje corto de la vena
yugular interna, la arteria carótida medial y algo
posterior a esta y a continuación el tiroides.
2. No olvidar ajustar ganancia y profundidad.
3. Se comienza con un mapeo cervical para
inspeccionar toda la zona y todo el vaso, primero
desplazándose hacia arriba y viendo cómo la vena
se va haciendo cada vez más pequeña. Superficial
y lateral, se sitúa la vena yugular externa (VYE).
4. Se desciende y se observa el aumento de diámetro
de la VYI progresivo, hasta que se ve aparecer la
vena subclavia (VSC) en su eje longitudinal o largo.
También se encuentra nuevamente con el final de la
vena yugular externa (VYE), que se podrá ver en su
eje largo, corto, o mixto (según el paciente).
5. Si se inclina el transductor disminuyendo los grados
desde su cola hacia la piel, intentando un plano
frontal, se verá cómo se forma el tronco venoso
braquiocefálico (TVBC) por la unión de estos vasos.
El final de la VYI, justo antes de desembocar en el
TVBC, no es un buen lugar para realizar la punción,
porque se puede dañar la válvula que existe a ese
nivel “bulbus valvularis venae jugularis internae”.
6. Es importante volver a valorar la VYI girando el
transductor 90º para tener una visión longitudinal
de todo el vaso.
7. Una vez hecho esto, se aplicará lo aprendido hasta
ahora, para determinar si el vaso es óptimo, su lugar
de punción y la profundidad.
Canalización vascular ecoguiada | 12
8. En la VYI es preferible un abordaje más inferior que
a nivel medial cervical, por el tamaño mayor del
vaso y su cercanía a la piel.
9. En caso de estenosis de la arteria carotidea o
presencia de un parche (la carótida común se divide
en interna y externa a nivel del tiroides craneal) es
mejor abordar el lado contralateral. No obstante,
si no hubiera más remedio, una buena técnica
ecográfica disminuye casi a 0 las posibilidades de
invasión arterial.
Figura 14. Vasculatura cervical previa a desembocar en tronco
braquiocefálico (lado derecho).
Para más información, puede ver el vídeo 5 disponible
en el siguiente enlace: https://player.vimeo.com/
video/494164235.
Preparación del material
1. Colocación adecuada del ecógrafo (al lado contrario
del que se va a canalizar).
2. Ganancia y profundidad adecuadas.
3. Preparación de todo el material acostumbrado para
una cateterización venosa central y realización
de la asepsia del profesional y del paciente de la
manera acostumbrada.
4. Colocar la funda protectora y el resto de material
necesario para mantener la esterilidad durante el
uso del ecógrafo.
Procedimiento ecoguiado
1. Se debe colocar en una posición cómoda, colocando
igualmente al paciente de manera adecuada para la
canalización.
2. Se cogerá el transductor con la mano no dominante
y la jeringa con la dominante.
3. Se aplicará la técnica fuera o dentro de plano para
la canalización.

4. Una vez puncionada la vena, introducida la guía
metálica y retirada la aguja, se usará el transductor
y se insonaráel vaso canalizado, así como ambas
venas subclavias y la yugular contralateral.
5. Se terminará la cateterización.
Ecografía postprocedimiento
1. Tras colocar el catéter y previamente a la realización
de la radiografía de control, se hará una ecografía
de la línea pleural de ese lugar para comprobar que
existe deslizamiento pleural y no se ha producido
un neumotórax. (ver vídeo 6: https://player.vimeo.
com/video/494167667)
2. Se puede utilizar la sonda sectorial a nivel
subxifoideo para intentar valorar la presencia del
catéter en aurícula o ventrículo derechos.
3. Si hubo dificultades durante el procedimiento,
se debe revisar toda la zona para descartar
hematomas, fístulas, etc.
4. Es importante avisar que los nervios frénico y vago
se hallan muy cercanos a la vena yugular, pudiendo
ser dañados por una mala técnica de canalización.
Vena subclavia y vena axilar
Ecografía preprocedimiento
La anatomía del lado izquierdo, como se sabe, difiere
levemente de la del lado derecho, simplemente porque
el tronco braquiocefálico suele ser más largo (ya que la
vena cava se encuentra en el lado derecho).
Hay que recordar que la vena subclavia siempre está por
delante de la arteria homónima y que comienza a partir
del final de la vena axilar, en el borde externo de la 1ª
costilla. También es necesario advertir que, por encima
de la clavícula se halla casi paralela a esta, pero por
debajo de la clavícula, se verticaliza. Por lo que la visión
ecográfica infraclavicular será circunferencial si se
coloca paralelo a la clavícula, tocando esta. (figura 15).
Figura 15. Anatomía de las venas subclavia y axilar.
Canalización vascular ecoguiada | 13
Se coloca el transductor paralelo a la clavícula justo
por detrás de esta. Observarña la VSC y la VYE en su
eje largo. (ver vídeo 7: https://player.vimeo.com/
video/494164491 ).
A continuación, ponga el transductor paralelo a la
clavícula y por debajo de su tercio distal. Verá la vena
y la arteria axilares en eje corto (figura 16). (Las venas
subclavia y axilar se sitúan ventralmente y algo más
caudales a las arterias homónimas, con lo cual, siempre
se verán más cerca del transductor).
Una vez ahí, se rota el transductor en sentido contrario a
las agujas del reloj (realmente lo que se hace es seguir el
trayecto de la vena subclavia, pero alejándose del tórax,
hacia la vena axilar) y así se observará cómo la vena axilar
pasa de verse en su eje corto, a verse longitudinalmente
en todo su esplendor.
Figura 16. Vena y arteria axilares por debajo de la clavícula (transductor
paralelo a esta). Lado izquierdo.
Procedimiento ecoguiado
Tras preparar el material necesario y manteniendo la
esterilidad en el paciente, la sonda y en usted mismos,
comienza el procedimiento de canalización ecoguiada.
El vídeo 4 (https://player.vimeo.com/video/494163987)
corresponde a la canalización de una vena axilar. A
continuación, se repetirán los pasos explicados para la
cateterización de la VYI.
La canalización axilar está en boga ya que, si se quiere
realizar una cateterización ecoguiada de la vena
subclavia, este abordaje es mucho más seguro y sencillo.
Existe controversia sobre si es mejor en plano o fuera
de plano. Por experiencia en pacientes reales es mucho
mejor sobre plano, habiendo realizado una exploración
ecográfica previa transversal.
 Canalización vascular ecoguiada | 14

Vena femoral

Ecografía preprocedimiento
La anatomía vascular femoral se sitúa dentro del
triángulo de Scarpa, y su correlación anatómica de
medial a lateral es: vena-arteria-nervio. (figura 17). Sin
embargo, la cantidad de variantes de la normalidad es
considerable. De ahí que las punciones por referencias
anatómicas presenten una elevada tasa de fallos. El más
común es la punción arterial accidental.

Previamente se han explicado el gran número de

anomalías o variantes de la normalidad que se dan
a este nivel. En el vídeo 8 (https://player.vimeo.com/
video/494164589) se puede ver cómo la arteria femoral
común, se encuentra anómalamente por encima de la Figura 17. Anatomía vascular femoral derecha (triángulo de Scarpa). Sin
vena. Esto da una idea de lo valioso que es el uso de la variantes de la normalidad.
ecografía a este nivel.
En este caso, la comprobación no requerirá de
La vena puede incluso encontrarse duplicada, envolviendo
exploración de otros vasos, pero igualmente, se realizará
a la arteria femoral, y si se realiza demasiado caudalmente
una ecografía con la guía introducida para confirmar
la punción se puede introducir accidentalmente en una
que se está dentro del vaso venoso antes de dilatar, y
salida anómala de la arteria femoral profunda.
una punción posterior para confirmar la ausencia de
Para realizar la técnica, coloque el transductor complicaciones.
transversalmente para localizar el sistema circulatorio
Para más información, puede ver el vídeo 9 en el siguiente
femoral y confirmar su anatomía.
enlace: https://player.vimeo.com/video/494164592

Procedimiento
Una vez localizado el vaso ideal y su lugar de acceso, se
procede a la canalización, utilizando lo aprendido hasta
ahora para la canalización de vías centrales.

Estudio Población Vaso MMIIss. Disposición Der Izq TB T.A V.F.P Total
168(336) 306 ünitroncular 91%
Uhl etal.
2010 Duplicación
30 2% 4,8% 2% 9%
bitroncular
141 Sin Duplicación 26,8% 17% 43,8%
Duplicación
82 8% 18% 26%
V.F Completa
Casella Duplicación
157(314) 80 18% 7% 25%
etal.2010 Distal
Duplicación
9 0.9% 1.9% 2.8%
Proximal
2 Otros Patrones 0,6%
452 Única 222 230 55,9%
Quinlan et
V.P 337 Doble 172 165 41,7%
al. 2003
404(808) 19 Triple 10 9 2,4%
T.B: Tronco bífido, T.A: Tronco axial, V.F.P: Vena femoral profunda, V.F: Vena femoral, V.P: Vena Poplítea.,
MMIIss.: Miembros inferiores, (-)Total de miembros inferiores examinados.
Tabla 1. Tabla comparativa del recorrido de las venas femoral y poplítea según estudios. Extraída de: Luque, R.; Quijano, Y.; Peralta, E.; Villamil, A.;
Rojas, M.; Díaz, J. Vena femoral bitroncular con tronco vena femoral bitroncular con tronco axiofemoral originado de la vena safena parva. Rev.
U.D.C.A Act. & Div. Cient. 2014;17(2): 325-331.

Técnica de canalización
de catéter periférico
simple y catéter
central insertado
periféricamente (PICC)
Catéter periférico simple
La inserción de catéteres venosos periféricos simples en
venas de las extremidades mediante técnica ecoguiada
no está indicada para canalizar las venas de la mano. Se
aplicará esta técnica tan solo en el antebrazo.
El éxito al practicar la técnica con ecógrafo en el mismo
paciente, tras fracasar con la técnica a ciegas, puede
llegar al 99%.14
Los vasos susceptibles de canalizar se aprecian en la
figura 18. Aunque existen diversas variantes anatómicas
(figura 19) que hay que tener en cuenta, este apartado
se va a centrar en los accesos tradicionales (vena radial,
cubital, mediana lateral y medial, cefálica y basílica).
Ha de quedar claro que la técnica ecoguiada está
indicada tan solo cuando las venas no sean visibles o
fácilmente palpables.
Figuras 18. Anatomía venosa del brazo (normal).
Figura 19. Variantes anatómicas venosas (brazo derecho).
Canalización vascular ecoguiada | 15
Uno de los problemas a solucionar es aplicar la tensión
en la piel para insertar la aguja. Hay dos formas de
solucionar esto: una es contando con la ayuda de un
segundo operador (aunque no se ha demostrado que
esto aumente la efectividad). La otra opción es aplicar
la tensión con el mismo transductor (pero se corre el
riesgo de colapsar la vena). Se recomienda la técnica de
dos manos (un solo operador), con una punción inicial
que sirva tan solo para atravesar piel, luego introducir el
catéter poco a poco y solo solicitar ayuda de un segundo
operador si la técnica no va bien.
Se pueden utilizar catéteres montados sobre guía
metálica o bien usar guías libres, ya que algunos
autores defienden que su uso aumenta la efectividad del
procedimiento.
En todo caso, lo que está claro es que la mayor proporción
de éxito dependerá de la experiencia del operador. Es
recomendable el uso de los catéteres simples, sin guía
añadida.
• Técnica:
Primero se explora la zona con transductor lineal de
alta frecuencia, ajustando ganancia y profundidad e
identificando los vasos. Para ello, se coloca un torniquete
en el brazo a fin de llenar la vena.
Se debe comprobar que el vaso es venoso y abordable, y
se medirá la distancia a la piel.
Se coloca un preservativo en el transductor lineal,
previamente impregnado de gel ecográfico.
Se usa clorhexidina o solución de yodo tanto para
desinfectar la zona y para que sirva de material
ecoconductor.
La técnica se desarrollará transversalmente (fuera
de plano), centrando el vaso y sin presionar la zona
excesivamente (los vasos han de ser idealmente
mayores de 2 mm).
Teniendo en cuenta que suele ser corta, los catéteres se
insertarán con un ángulo menor de 30º.
Avance mientras mira la pantalla del ecógrafo.
Como no tendrá conectada una jeringa para calcular
un cambio de presión, debe realizar una de estas dos
técnicas:
1. Alternar rápidamente la visión pantalla/brazo
cuando crea estar dentro del vaso.
2. Que otra persona observe el catéter y le avise
cuando salga sangre por este.
Una vez canalizada la vena, suelte el transductor y
continúe con el procedimiento (figura 20).
Para más información, puede ver el vídeo 10 en el
siguiente enlace: https://player.vimeo.com/video/
494164943
 Canalización vascular ecoguiada | 16

Se realiza primero una exploración preprocedimiento.

Para ello, coloque al paciente con el brazo en abducción
a 60-90º del cuerpo, apoyado en alguna estructura y
estable (si es necesario sujetar el brazo con alguna
venda o esparadrapo). En ocasiones se puede utilizar en
vez de gel ecográfico crema anestésica que sirve como
anestésico local y medio ecoconductor a la vez. Otras
veces se usa lubricante urológico, con la misma finalidad
(figura 22).

Figura 20. Canalización de vena mediana (brazo izquierdo).

Catéter central insertado

periféricamente (PICC)
Para canalizar un PICC se debe valorar su finalidad.
Existen diferentes tipos en el mercado. De una, dos o
tres luces, de bajo o alto flujo, de calibre variado (desde 3
hasta 8 Frech) y de larga o corta duración (poliuretano o
silicona respectivamente).
Figura 22. Exploración preprocedimiento para insertar PICC. Brazo en
Los PICC se insertan en la parte media del brazo (venas abducción a 90º, sujeto, y utilizando crema anestésica.
profundas) y nunca del antebrazo (figura 21).

Se realiza un “mapeo” de toda la zona como se hace

habitualmente para canalizar cualquier otro vaso, y se
realiza de manera transversal. Lo habitual es encontrarse
con una anatomía en la que se observen a mitad del
brazo y con dicho corte transversal:

• Vena basílica (más medial).

• Dos venas braquiales (a veces tres o cuatro) con
la arteria braquial en medio y debajo de ellas.
Esta estructura está por encima del húmero. Esta
relación formará lo que se conoce coloquialmente
como “el signo de Mickey Mouse” por razones
evidentes y ayudará a identificar estructuras, pero no
siempre será tan evidente debido a las variaciones
anatómicas. Justo encima de la arteria braquial se
encuentra el nervio mediano (figuras 23 y 24).
• Vena cefálica (más lateral).

Figura 21. Vasculatura del brazo superior izquierdo (visión ventral).


Figura 23. Imagen “ideal” del signo de Mickey Mouse” y la vena basílica.
Figura 24. Imagen de uno de un paciente con variantes anatómicas.
ABQ: Arteria braquial. VBQ: Vena braquial. NM: Nervio mediano. VBS:
Vena basílica.
La vena más aconsejable para canalizar es la basílica,
que discurre en un surco entre el húmero y el bíceps,
ventralmente. Es una vena suficientemente grande
(4 – 6 mm) y superficial (de 10 a 25 mm). Además, se
encuentra bastante apartada de estructuras nerviosas
que se pudieran dañar (nervios cubital, mediano y radial).
Igualmente, se prefiere usar la derecha por existir menos
riesgo de complicaciones (entre otras cosas el trayecto
es más corto y con menos ángulos hasta llegar a cava
superior).
En segundo lugar, se consideraría la vena braquial (con un
exquisito control ecográfico de arteria braquial y nervio
mediano, y suspendiendo la técnica ante síntomas de
daño nervioso o de introducción en la arteria braquial).
En pacientes muy obesos se puede considerar canalizar
la vena cefálica.
Es aconsejable no intentar canalizar venas más
profundas de 30 mm.
Canalización vascular ecoguiada | 17
¡Muy importante!:
El PICC nunca debe ocupar más de 1/3 del diámetro de
la vena. Para ello hay una simple regla: el diámetro de
la vena en mm, debe ser tan grande como el del catéter
medido en Frenchs (Fr).
O sea que, si la vena mide 6 mm, el catéter como máximo
debe medir 6 Fr.
(Dado que 3 Fr equivalen a 1 mm de diámetro, al insertar
un catéter de 6 Fr, se estaría insertando un catéter de 2
mm de diámetro, dentro de un vaso de 6 mm. Esto es,
cumpliendo la regla de 1/3 del diámetro del vaso).
• Técnica:
Tras elegir la vena adecuada y al asegurarse de la
viabilidad de la técnica, se medirá desde la zona de
punción hasta el 3º arco costal derecho, la distancia
teórica a la que se colocará el PICC. A continuación,
se inicia todo el proceso de desinfección de la zona y
esterilización y protección de la sonda y el clínico. Se
debe preparar el material necesario (figura 25) y se inicia
la técnica.
1. Gasas y compresas
2. Funda protectora de sonda
3. Preservativo de sonda
4. Guantes estériles
5. Apósitos
6. Sujección para el PICC
7. Guía blanda
8. Jeringas
9. Agujas de carga e inyección
10. Aguja de punción
11. Dilatador
12. Microinductor
13. Catéter de dos luces
14. Bisturí
15. Regla
Figura 25. Material para canalizar un PICC.
Preferiblemente se coloca previamente un torniquete
(salvo punciones muy altas).
Se realizará una punción con la técnica fuera de plano.
Al iniciar la punción, se comienza a observar la pantalla
del ecógrafo para visualizar la dirección adecuada de la
aguja. Cuando se vea la punta de la aguja tocando el vaso
(o la sombra acústica de esta junto a una deformidad
de la vena si la técnica no ha sido perfecta), se debe
alternar la visión de la pantalla con la de la aguja por si
saliera sangre (en manos expertas, se notará un cambio
de presión en los dedos al entrar dentro del vaso). A
continuación, se retira la sonda y se agarra la aguja para
introducir la guía.
Sería deseable hacer una comprobación ecográfica
dentro y fuera de plano de que la guía está en la vena
deseada.
 Canalización vascular ecoguiada | 18

Se procede a introducir el dilatador montado dentro del

microintroductor (puede ser necesario dar un pequeño
corte previo con un bisturí) y retirar la guía. Soltar el
torniquete. Retire el dilatador con la guía (ha de salir
sangre, acorde a la volemia del paciente) e introduzca
inmediatamente la punta del catéter. Avance poco a
poco hasta la marca predicha. Explore nuevamente el
vaso con el catéter dentro. Aspire con la jeringa cargada
con suero por las luces y lave.

Una vez confirmada la colocación intravascular, retire con

cuidado el microintroductor. Fije el catéter a la piel (no
es necesaria sutura, ya que se incorporan unos fijadores
adhesivos especiales tunelizados). La comprobación
de que la punta del catéter está en el lugar adecuado se
puede realizar mediante Rx de tórax, o con técnica ECG
endocavitaria. Figura 28. PICC: introducción de microintroductor montado sobre
dilatador a través de guía.
Para más información, puede ver el vídeo 11 en el
siguiente enlace: https://player.vimeo.com/video/
494165321

Figura 29. PICC: Inserción a través del microintroductor tras retirar

dilatador.

Figura 26. Medición de la longitud predicha del PICC.

Técnica de canalización
arterial
Se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia y se
podrá abordar a las arterias radial, femoral, braquial,
axilar y dorsal del pie. Se hablará aquí principalmente de
las arterias radial y femoral.

Exploración preprocedimiento:

Aunque a priori bastará con utilizar el modo B y una

exploración transversal, se puede usar el Doppler color
y el pulsado en caso de dudas. Con el modo B se verá
la arteria pulsando y las estructuras adyancentes. Al
presionar con el transductor se deformarán las venas y
las arterias solo comenzarán a colapsarse cuando ya lo
hayan hecho las primeras.
Figura 27. Punción ecoguiada fuera de plano para PICC.
No es tan raro a ciertos niveles que haya confusión en la
identificación (por situaciones de bajo gasto, transmisión
del pulso arterial a una vena pegada o variaciones
anatómicas con trasposición de vasos).

Si hay dudas sobre la pulsatilidad, verán que, al presionar
con el transductor, la arteria pulsa más claramente.
Esta exploración es vital debido a la gran cantidad de
anomalías en la anatomía que se pueden encontrar.
Cuando se canalice la arteria radial, también es
importante hacer un test de Allen ecográfico que evite
una futura isquemia de la mano.
Con la cateterización arterial radial ecoguiada se
disminuyen de manera importante las complicaciones
asociadas a esta técnica.15
Figura 30. Variantes anatómicas de la vasculatura arterial de la muñeca
y la mano.
Figura 31. Isquemia de la mano posterior a canalización de arteria radial.
Canalización vascular ecoguiada | 19
Figuras 32. Complicaciones secundarias a canalización de la arteria
radial (técnica no ecoguiada). Extraído de: Costa F et al. The Rotterdam
Radial Access Research: Ultrasound-Based Radial Artery Evaluation
for Diagnostic and Therapeutic Coronary Procedures. Circ Cardiovasc
Interv. 2016;9(2):e003129.
Si se usa el Doppler para identificar la arteria se debe
tener en cuenta lo siguiente:
• Orientar y angular correctamente el transductor,
para ver de color rojo el pulso de la arteria que se
acerca y azul el de la vena que se aleja (con Doppler
color). Se verá la onda pulsátil con su componente
sistólico y diastólico, positiva (por encima de la
línea de base). El flujo venoso se verá como una
línea continua con “colinas que suben y bajan”,
salvo si existen presiones venosas muy elevadas
y/o transmisión del pulso arterial por continuidad de
paredes. Igualmente, si se insona un área con una
válvula venosa, esta puede simular un pico sistólico.
Por ello, es importante no basar la identificación
tan solo en el Doppler. Este no es necesario para la
técnica, pero puede ayudar en caso de duda.
Para más información, puede ver el vídeo 12 en
el siguiente enlace: https://player.vimeo.com/
video/494168243.
• Técnica (se describe la canalización radial):
No es necesario hiperextender en demasía la mano
(por eso se usa un ecógrafo y se puede ver la
anatomía interna). En todo caso si se hace, basta
con 45º y nunca más de 60º, ya que más de esto
puede estenosar la arteria. Se recomienda utilizar
la hiperextensión de unos 30º.
Ya estériles y habiendo medido la profundidad a
la que se encuentra la arteria, se insonará fuera
de plano. Aunque se debe usar la técnica de la
triangulación (distancia vaso-piel = distancia centro
del transductor-aguja, con ángulo de 45º), hay que
tener en cuenta que cuanto más superficial está el
vaso, menor ha de ser el grado de ataque y menos
ha de angularse.
Sin dejar de mirar la pantalla se visualizará la aguja
y se notará un cambio de presión cuando se entre
en la arteria. Si no se nota ese cambio de presión, es
factible alternar rápidamente la visión de un campo
a otro o, mejor todavía, que un segundo operador
avise de la salida de sangre.
A continuación, se suelta el transductor, se introduce
la guía y nuevamente se insona para comprobar la
situación de esta dentro de la arteria. Si esto es así,
ya se puede terminar la canalización.

Se recomienda aprender cuanto antes la técnica
longitudinal para canalizar la arteria radial (algo
nada fácil cuando el vaso es pequeño como en
el caso de la arteria radial, pero tremendamente
efectivo cuando se domina a base de práctica).
Aunque en los vasos pequeños es más difícil de
ejecutar, existen más posibilidades de dañar la
pared posterior de un vaso pequeño con la técnica
transversal (fuera de plano). En todo caso, la
técnica ecolocalizada o ecofacilitada puede ser de
una inestimable ayuda en los inicios.
Para más información, puede ver el vídeo 13 en
el siguiente enlace: https://player.vimeo.com/
video/494165756
En cuanto a la canalización de la arteria femoral, es
más fácil usar un abordaje longitudinal o fuera de
plano con una exploración previa transversal que
avise de las numerosas alteraciones anatómicas a
ese nivel. Así mismo, siempre hay que puncionar dos
centímetros por debajo del ligamento inguinal como
mínimo, a fin de evitar punciones retroperitoneales.
La técnica será la misma que para la arteria radial.
Problemas comunes,
complicaciones y
consejos prácticos
• Realizar siempre un estudio detallado previo.
• No ejercer una excesiva presión.
• Optimizar los controles de ganancia y profundidad.
• Centrar bien el vaso en la pantalla.
• Siempre descartar trombosis.
• Ser exquisitos con la asepsia.
• Evitar a toda costa el dolor durante el procedimiento
(anestesia tópica o intradérmica).
• No se debe usar clorhexidina o yodo directamente
sobre un transductor. Hay que protegerlo con un
preservativo o un apósito trasparente.
• La maniobra de Valsalva para canalizar la vía yugular
en pacientes conscientes puede ser de utilidad.
• Cuanto más caudalmente, mejor se canaliza la
vena yugular, pero no se ha de llegar a las válvulas
previas al TBCV.
• Apoyar el brazo (preferiblemente el codo) que
sostiene el transductor, sobre el paciente para
evitar moverse y cansarse.
• Ponerse cómodo. El 50% del éxito se basa en la
comodidad.
• Colocar correctamente al paciente.
• Se debe volver a realizar ecografía cuando se
introduce la guía, antes de introducir el dilatador,
por motivos de seguridad.
• Ser ortodoxos con la técnica.
• Las agujas hiperecoicas, los ecógrafos con guías
de aguja en el transductor o con realce de la aguja
Canalización vascular ecoguiada | 20
en el software, pueden paliar problemas de visión.
• La parte más proximal de la vena subclavia izquierda
está pegada al conducto torácico (cuidado).
• Las venas subclavia y axilar no se colapsan en
pacientes hipovolémicos porque están rodeadas
de prolongaciones de la fascia coli y media y la
del subclavio, que las mantienen dilatadas para
favorecer el retorno sanguíneo. Por eso presentan
mayor riesgo de embolia gaseosa.
• Siempre hay preocupación por no puncionar una
arteria cuando se está intentando canalizar una
vena, pero no hay que olvidar los daños que se
pueden causar a las estructuras nerviosas. Por ello,
se aconseja un repaso intenso de la anatomía en
cualquier libro de texto.
• Siempre que el paciente esté consciente, explicarle
el procedimiento y obtener su consentimiento
informado.
• Se suelen introducir demasiado los catéteres en las
venas yugulares y subclavias. Por ello, tras realizar
la Rx de tórax de control, se suele tener que retirar
el catéter unos cm y volver a fijar, con demasiada
frecuencia. La distancia a la que se deben fijar
los catéteres en piel, cuando se canalizan vías
yugulares o subclavias/axilares, debe ser: 16
-- Vena yugular y subclavia derecha: de 13 a 17 cm.
-- Vena yugular y subclavia izquierda: de 15 a 19 cm.
Teniendo como muestra estos rangos, se recomienda
ajustar la introducción según las características del
paciente (altura total, longitud del cuello, del tórax, etc).
Resumen
La canalización vascular ecoguiada aumenta la
seguridad y el porcentaje de éxitos tanto a nivel venoso
como arterial. Es una técnica moderna, fiable, rápida y
considerada de alta calidad asistencial.
Todas las venas y arterias que usualmente se canalizan
en Emergencias y Cuidados Intensivos, pueden
canalizarse de manera ecoguiada. Se pueden insertar
catéteres venosos centrales, periféricos, PICC y catéteres
arteriales. Es importante un análisis previo sobre la vía
ideal y una exploración ecográfica previa.
La técnica transversal o fuera de plano es más
recomendable al inicio. Con la práctica, es mejor usar
la técnica longitudinal o dentro de plano. La transversal
usa la triangulación a 45º o 30º y la longitudinal no usa
triangulación, pero se aconseja un ángulo de 30º.
La técnica completa incluye observación posterior del
vaso, de vasos adyacentes y se ha de utilizar igualmente
para observar complicaciones post-procedimiento.
Sería deseable implantar un protocolo en cada unidad
o servicio, al igual que equipos de terapia intravenosa
para pacientes especiales (incluidos por supuesto los
pacientes oncológicos).

Una de las mayores utilidades que tiene la técnica
de canalización vascular ecoguiada es la de hacer
desaparecer el dolor de los pacientes, lo cual ayuda
a practicar una medicina más humanizada. Según
Hipócrates, “la medicina es ciencia y arte de curar”.
La ciencia la pone el ultrasonido y el arte manos del
profesional. Hay que ser pues, científicos y artistas…
y, en definitiva, unos profesionales más preparados… y
más humanos.
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