Problemas del gasto sanitario en República Dominicana

En República Dominicana el gasto nacional en salud es relativamente bajo (5.4% del

PIB) en comparación con la región (6.9%). En lo relativo al gasto público, en % PIB, el de
la Republica Dominicana (2.8%) también es muy bajo en comparación con el promedio
de la región (4.0%). En la región latinoamericana, el gasto de bolsillo de los hogares en
salud tiene una alta participación en el gasto nacional en salud. En RD representó el
39% para el año 2012. El promedio regional es de 32%. Sin embargo, en el caso
dominicano ese porcentaje ha venido disminuyendo con la implementación de las
reformas de seguridad social y salud. Se espera que el impacto sea mayor en el futuro
inmediato. El gasto total per cápita en salud en PPP en US$ creció apreciablemente en
los últimos años, sin embargo, todavía está por debajo de Argentina, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Panamá, Uruguay y Venezuela. Algo parecido
ha ocurrido con el gasto per cápita del gobierno en pesos.

El presupuesto presentado al Congreso para el 2023 constituye una desilusión. En lugar

de mantener ese aumento del gasto – que ha sido extremadamente bajo por décadas–
y asignarlo ahora al fortalecimiento del sector, particularmente, de atención primaria
en salud, el gobierno ha decidido recortarlo. A finales del 2020 tuvimos la excelente
noticia de que el presidente Luis Abinader había hecho realidad su promesa de afiliar
dos millones de personas al Seguro Nacional de Salud (SENASA), logrando acercarse a
la universalidad en la afiliación, entonces se necesitaba asegurar que esa afiliación se
tradujera en servicios de calidad para la población, es decir, que fuera una garantía de
sus derechos constitucionales. El modelo de atención predominante en el país se basa
en la atención episódica de condiciones agudas en los hospitales, utilizando muchas
veces un exceso de tecnologías y de personal especializado, sin integración de los
servicios de primer nivel, que se encuentran poco financiados. Como consecuencia de
esto, las actividades de promoción de la salud, de prevención y de diagnóstico
temprano no reciben el financiamiento adecuado y tienden a ser bajas las inversiones
en salud comunitaria.

Los servicios de primer nivel acaban siendo “servicios para pobres”, sin la debida
efectividad, seguridad, integralidad y estrategia centrada en el paciente. Sin embargo,
la literatura internacional señala que los países cuyos sistemas de salud están
fundamentados en la atención primaria en salud (APS) tienen consistentemente
mejores resultados, mejor equidad y eficiencia. El liderazgo político de esos países da
prioridad a la atención primaria. Cuando este liderazgo no existe o se encuentra
fragmentado (es decir, las instituciones claves del sector salud operan sin una visión de
conjunto, cada uno tirando para su lado), la tendencia natural del sistema de salud es
dirigirse hacia la medicalización, hacia construir el sistema alrededor del hospital y de
las super especialidades. La tendencia es aumentar el costo, adquirir nuevas
tecnologías, dar prioridad en el gasto a la atención especializada.
Los recursos para el gasto sanitario no se han destinado al fortalecimiento del primer
nivel de atención, dado que, en realidad, el gasto por este concepto se redujo de 19%
del total gastado por el Seguro Nacional de Salud (SNS) en 2019, al 15% en 2020. Es
justamente allí donde se realizan las tareas de primer contacto con los pacientes, de
seguimiento, de rastreo de contactos, de búsqueda activa de focos de infección, en
general, tareas claves para enfrentar una epidemia. El hecho de que pudiera
aumentarse tanto en el 2020 el gasto público en salud, actuando con voluntad política,
nos creó la ilusión de que, en efecto, el sistema de salud era prioritario para el actual
gobierno. Lamentablemente, el presupuesto presentado al Congreso para el 2023
constituye una desilusión. En lugar de mantener ese aumento del gasto – que ha sido
extremadamente bajo por décadas – y asignarlo ahora al fortalecimiento del sector,
particularmente, del primer nivel de atención, el gobierno ha decidido recortarlo y
regresar a los niveles previos.

En efecto, según datos de la ejecución presupuestaria del Servicio Nacional de Salud

(SNS), las prioridades en términos de inversión en la red pública se concentran en los
servicios especializados, que consumen alrededor del 70% de los recursos. Las
actividades centrales pasaron desde un 9% en el 2016, hasta un 20% en 2020. El primer
nivel de atención recibía un 19% en el 2019, descendiendo bruscamente a un 15% en el
2020 y proyectando que sólo será el 13% en el 2023.

Instrumentos de control ex ante y ex post para garantizar la efectividad del gasto

El análisis costo-beneficio permite la evaluación de políticas públicas y proyectos en el

sentido más amplio. Cuando existe un buen sistema que evalúe los costos, los riesgos y
los posibles beneficios relacionados con el gasto público, los impuestos, las
modificaciones en las regulaciones, y los cambios en el uso y destino de los activos
públicos; es más fácil acercarse al objetivo de optimizar el valor de las acciones de un
gobierno.

En adición, un sistema de evaluación de la gestión pública fundamentado en el análisis

costo-beneficio puede ayudar en la transparencia de las acciones públicas. Una gestión
pública basada en evaluaciones hace que el proceso de toma de decisiones deba ser
transparentado, “exigiendo que quienes toman las decisiones den a conocer sus datos,
sus supuestos y expectativas, y que los análisis sean sometidos al escrutinio y crítica de
expertos.”

En República Dominicana, la institucionalización de las evaluaciones es llevada a cabo

por la Dirección General de Presupuesto. Esta institución realiza evaluaciones y aplica
controles de los programas ex ante y ex post. Para las evaluaciones ex post se ha
institucionalizado el sistema de licitaciones para contratar evaluadores independientes.
De esta forma, se separaron a los equipos evaluadores, en tal sentido, el control del
gasto sanitario tiene como objetivo evaluar el diseño y gestión institucional, así como
los resultados y uso de recursos en la provisión de los productos estratégicos de la
institución.
¿Qué propuestas de reforma plantearía en este ámbito?

La reforma de salud de 2001 proponía que la red pública pasara a ser financiada vía la
demanda, es decir, a través de la compra de servicios por parte del SENASA y las ARS.
Pero el SNS sigue siendo financiado vía la oferta, o sea, en base a los presupuestos
históricos que asigna el gobierno central.

En el año 2019, el 84% de los recursos provenían del presupuesto histórico, un 11%
eran ventas de bienes y servicios, es decir, fondos del SENASA principalmente y apenas
un 3% adicional correspondía a pagos por resultados.

¿Reforma de salud prioritaria? ¿Primer nivel fortalecido? ¿Redes integradas operando

en una estrategia de atención primaria? ¿Prioridad a la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad? Pareciera que seguirán siendo palabras en los
programas de gobierno y en los discursos. Lo que no se presupuesta, asigna y ejecuta
no sucede. No ha sucedido hasta ahora y tampoco lo será en el 2023.

Pero bien, a pesar de todo esto, una reforma que plantearía sería el “Enfoque de
procesos de Compras de Urgencia”, que busca definir los procesos de adquisiciones de
urgencia y emergencia de una forma transparente pero menos burocrática que
contribuya a disminuir el retraso de 21 días para obtener los bienes y servicios.

Otra posible reforma podría ser el despliegue de las redes integradas del sector, para
institucionalizar un modelo de planificación de los servicios tomando en cuenta los
cambios en los perfiles sociodemográficos, epidemiológicos y condicionantes de la
salud. Todo esto definido por una cartera de servicios por nivel, continuidad de la
atención sanitaria, humanización de los servicios y la dignificación del acceso a los
mismos.

En ese mismo orden, se debe mejorar el mecanismo de financiamiento del sector

salud con gran énfasis en el primer nivel de atención. Igualmente, realizar estudios de
factibilidad y cálculos actuariales necesarios para garantizar la sostenibilidad financiera.

De igual manera, hay que resaltar la importancia de trabajar junto al Ministerio de

Salud Pública y el sector privado, actores claves en el desarrollo de la respuesta
nacional ante el COVID-19. Asimismo, trabajar junto a organismos de cooperación
internacional para aprovechar las oportunidades de financiamiento y experiencia.