KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PELAKSANAAN RUJUKAN

Di UNIT GAWAT DARURAT

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Klinik
Sehati.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di Klinik
Sehat Sehati, Kepala Klinik, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu untuk mengetahui tingkat kepatuhan terhadap perilaku / kinerja petugas di
UGD perlu dilakukan audit internal khusunya bagaimana kelengkapan dokumen yang
seharusnya ada ketika melakukan rujukan pasien

B. LATAR BELAKANG
Klinik Sehat Sehati terletak di di jalan Papajaran no.45 berada ditengah lingkungan padat
penduduk, dengan posisi di pinggir jalan raya, sehingga perlu disiapkan Unit Gawat Darurat
yang siap untuk memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang baik,lebih ramah,
dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat. Meningkatnya tuntutan bisa dilihat dengan munculnya kritik-kritik secara
langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Oleh karena Klinik
Sehat Sehati perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan mutu
pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kususnya ketika melakukan rujukan di Unit Gawat Darurat

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UGD Klinik Sehat Sehati
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di UGD
2. Mengevaluasi perilaku pemberi layanan klinis, khususnya kelengkapan dokumen dalam
melakukan rujukan pasien
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Regulasi
a. PMK 9 / 2014, ttg Klinik
b. PMK 47 /2018 tentang kegawatdaruratan
c. PMK 11 / 2017. Ttg Keselamatan Pasien
 d. Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Kemenkes RI
e. Kebijakan Layanan Klinis
f. SOP Rujukan pasien emergensi
g. SOP Persiapan Rujukan
h. SOP Monitoring pasien selama rujukan
i. SK Penugasan utk Petugas UGD, dg lampiran Kompetensi

2. Bukti Dokumentasi /Rekam Kegiatan

a. Buku Register Pasien UGD
b. Rekam Medik
c. Inform consent
d. Form Monitoring pasien
e. Surat Rujukan
f. Resume Medis
g. Bukti komunikasi dengan Fasilitas Rujukan
h. Tanda terima pasien rujukan

3. Observasi
Sasaran Observasi : Ketika pasien di UGD ( mulai pasien datang sampai saat mau
dirujuk)
 Triase
 Kriteria rujukam pasien emergemsi
4. Wawancara
5. Simulasi

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Membuat Instrumen Cheklist Regulasi
2. Membuat Instrumen Cheklist Dokumen
3. Panduan Observasi
4. Panduan wawancara petugas
5. Panduan wawancara keluarga pasien
6. Simulasi
F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 3 bulan dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada saat itu.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan pencatatan dan pelaporan audit internal UGD
b. Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas untuk ditindak lanjuti

Jakarta,...............................

KEPALA KLINIK SEHAT SEHATI

dr. REITA