Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud

Centro Nacional de Programas Preventivos

y Control de Enfermedades

CUESTIONARIO DERMATOLÓGICO

NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: __________

ESTADO: ___________________ LOCALIDAD: ____________________ FECHA: __________

1. ¿Tiene usted manchas de color blanco, rojas o cobre en la piel?

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y Control de Enfermedades

SI NO

2. ¿Estas manchas le dan comezón, ardor y/o picor?

SI NO

3. En la piel donde tiene estas manchas ¿tiene vello y suda la zona?

SI NO
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4. ¿Ha notado caída de pestañas o cejas en su cara?

SI NO

5. ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en su localidad y Estado actual?

__________ años _________ meses

6. ¿Tiene familiares que tengan enfermedades de la piel

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SI NO

7. ¿Cuál enfermedad tiene su familiar?

______________________________________________________________________

GRACIAS