Unit Organisasi :

Ruang Lingkup Penerapan:

Periode Penerapan:

1. Sasaran Organisasi
no Daftar sasaran
1 Isi dengan nama sasaran

2 Struktur organisasi penerapan manajemen risiko pemilik risiko

Pemilik risiko :
Pengelola risiko :
3 Daftar pemangku kepentingan (stakeholder )
4 Daftar peraturan perundang-undangan yang terkait

no Stakeholder
1 Isi dengan Stakeholder

4. Daftar peraturan perundang-undangan yang terkait

no Stakeholder
Isi dengan nama terkait peraturan
1 terkait proses bisnis
 (isi dengan nama unit pemilik risiko)
(isi dengan sasaran kinerja/bisnis proses unit pemilik risiko
(isi dengan tahun penerapan profil risiko)

keterangan
Isi dengan penjelasan singkatan tentang sasaran tersebut

rapan manajemen risiko pemilik risiko

(isi dengan nama pimpinan UPR)
(isi dengan nama pejabat yang mengelola risiko di UPR)
tingan (stakeholder )
g-undangan yang terkait

Hubungan
Isi dengan hubungan antara unit dengan stakeholder tersebut

ndangan yang terkait

Hubungan
Isi dengan amanat atau ketentuan yang diatur oleh peraturan
tersebut terkait tugas dan fungsi unit
 DAFTAR PROSES RI

RUMAH SAKIT / FKTP : RS ………

PROSES BERISIKO AREA / SUMBER

NO
TINGGI LOKASI INFORMASI
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam
lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam

2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1
– 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam

minggu / bulan

Kapasitas sistem saat ini / Kesiapan

5 = Tidak ada / None

4 = Kurang
3 = Cukup / Fair
2 = Baik
1 = Kuat / Solid
DAFTAR PROSES RISIKO TINGGI

SKOR RISIKO
PENGENDALIAN /
KONTROL YANG PROBABILITY/
SUDAH ADA SAAT DAMPAK FREQUENCY.
INI (D)
(P)

3 2
2 2
3 3
4 4
5 5
2 2
1 3
4 4
3 2
2 1
4 4
3 3
2 2
3 3
2 2
4 4
3 4
2 3
DAMPAK KLINIS
Level DESKRIPSI
1 Insignificant

2 Minor

3 Moderate

4 Major

5 Cathastropic
TINGGI

SKOR RISIKO

KAPASITAS SISTEM SAAT INI (KESIAPAN). SKOR RISKO

(K) (D X P X K)

0
0
0
2 12
3 12
4 36
5 80
2 50
1 4
4 12
3 48
2 12
3 6
4 64
3 27
2 8
2 18
3 12
4 64
3 36
2 12
 CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan
·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversibel/ tidak berhubungan
·Kematian yang tidak berhubungan dengan
dengan penyakit
perjalanan penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.