SURAT PERNYATAAN IJAZAH

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA IDENTITAS YANG SAYA

BERIKAN UNTUK PENULISAN IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI
(SARJANA/DIPLOMA) PROGRAM STUDI ……………………………………… ADALAH
YANG SEBENAR-BENARNYA SESUAI DENGAN AKTE KELAHIRAN DAN IJAZAH
TERAKHIR SAYA, DENGAN IDENTITAS SAYA SEBAGAI BERIKUT :

NAMA :
NIM :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NIK KTP :
NO. TELP/HP :
ALAMAT :
ALAMAT EMAIL/IG/FB :
NAMA
A. AYAH :
B. IBU :

APABILA PERNYATAAN IDENTITAS YANG SAYA BERIKAN TIDAK BENAR,

SAYA BERSEDIA MENANGGUNG PENGGANTIAN BIAYA BLANGKO IJAZAH DAN
TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DICETAK.

DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-

BENARNYA UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEPERLUNYA.

PEKANBARU, 20….
YANG MENYATAKAN

Materai 10000

(…………………………………)

CATATAN :
1. DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL
2. MOHON MELAMPIRKAN :
a. FOTO COPY KTP 1 LEMBAR
b. FOTO COPI IJAZAH TERAKHIR 1 LEMBAR
c. PAS FOTO UKURAN 3X4 LATAR MERAH 4 LEMBAR DAN SOFT FOTO (KUALITAS
FOTO STUDIO) TIDAK BOLEH MEMAKAI KACA MATA DAN TIDAK BOLEH
KELIHATAN GIGI
 PRODI NERS
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM DAN JILBAB HITAM (PEREMPUAN)
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM + DASI (LAKI-LAKI)
 PRODI PSIK REGULER DAN NON REGULER
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM DAN JILBAB ORANGE (PEREMPUAN)
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM + DASI (LAKI-LAKI)
 PRODI IKM
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM DAN JILBAB HITAM (PEREMPUAN)
 BAJU KEMEJA PUTIH JAS HITAM + DASI (LAKI-LAKI)
 PRODI D.III KEBIDANAN DAN D.III KEPERAWATAN
 PAKAI BAJU SERAGAM KULIAH
d. BERKAS DISERAHKAN PALING LAMBAT TANGGAL 07 JULI 2023 KEPADA IBU DIA
FITRI DI TATA USAHA STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU