Reumatologia Lúpus Eritematoso Sistêmico
LÚPUS OBS: O ideal é que a pcte lúpica com anti-Ro + que
Fonte: Reumatologia. Marc C. Hochberg, MD. 6ª edição
FORMAS DE LÚPUS
• O lúpus pode apresentar-se de 04 formas, sendo
elas: induzido por drogas, cutâneo, neonatal e
eritematoso sistêmico, que é o que vai ser
discutido nesse resumo.
1. LÚPUS CUTÂNEO
• Alguns pctes podem apresentar apenas na pele,
nesses casos, eles são acompanhados apenas pela
dermatologia;
• Está diretamente relacionado aos anticorpos anti-
Ro e anti-La;
• Ao sinal de qualquer manifestação fora da pele (ex:
artrite), encaminhar esse pcte ao reumatologista.
2. LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS
São fármacos associados ao desenvolvimento de lúpus:
• Agentes anti-TNF (ex: remicade)
• Procainamida (antiarrítmico)
• Hidralazina (anti-hipertensivo do tipo
vasodilatador direto de escolha para gestantes)
• Difenilhidantoína (fenitoína- anticonvulsivante).
OBS: O lúpus costuma entrar em remissão com a
suspensão do medicamento; e mesmo em curso, os
casos costumam ser brandos; esse tipo de lúpus está
diretamente relacionado a presença do anticorpo anti-
histona.
Dica de memorização dos medicamentos: agentes anti-
TNF + PHD.
3. LÚPUS NEONATAL
• É quando a criança recebe anticorpos da mãe
(portadora de lúpus) por via transplacentária;
• Está diretamente relacionado aos anticorpos anti-
Ro e anti-La;
• As manifestações cutâneas desse tipo de lúpus
geralmente são brandas, desaparecendo com o
passar das semanas, que é o tempo necessário
para que os anticorpos da mãe no bebê sejam
depurados, já que não é o bebê que está
produzindo do anticorpo;
• Manifestação grave: bloqueio cardíaco congênito
induzido pelo anti-Ro materno. Ou seja, sempre
que a gestante for portadora de lúpus e tiver o anti-
Ro +, o obstetra deve ser avisado para acompanhar
a gestação com ecocardiograma fetal intrauterino
a procura de bradicardia, pois se ela for
identificada, a mãe precisa entrar em tratamento
específico imediatamente, para tentar evitar o
bloqueio cardíaco congênito.
Nayara Alcântara
deseja engravidar já faça um tto prévio com a
hidroxicloroquina, já que esta é uma droga de
depósito, tornando a gestação mais segura para o
bebê.
Dica de memorização: lúpus neoNATAL está
relacionado ao anti-Ro (ro-ro-ro, do papai noel).
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Conceito
• O lúpus eritematoso sistêmico é o protótipo de
doença autoimune1 multissistêmica (inflamatória)
que acomete principalmente vasos sanguíneos e
tecido conjuntivo.
1 perda dos mecanismos de auto-tolerância.
Considerações gerais
• Acomete preferencialmente mulheres em idade
fértil (proporção mulher/homem 10-15: 1);
• Apesar de ser bem menos comum em homens,
neles, a doença costuma se manifestar de maneira
mais grave;
• Prevalência na população varia de 20-150 casos
por 100.000 habitantes (doença relativamente
rara: toda doença que acomete menos de 60 para
cada 100.000 habitantes é considerada rara);
• Idade: principalmente entre 15 e 45 anos (que é o
período de menacme, tendo então uma provável
relação com participação do estrógeno);
OBS: Os linfócitos (células diretamente relacionadas ao
LES) têm receptores para estrógeno.
• Mais frequente e potencialmente mais grave na
raça negra;
• Sobrevida: 80% em 10 anos e 65% em 20 anos.
ETIOPATOGÊNESE
Multifatorial: predisposição genética + fatores
ambientais e hormonais
• Fatores genéticos
o Genes da imunidade inata;
o Genes da imunidade adquirida;
o Fatores epigenéticos (pós transcricionais).
• Fatores ambientais
o Irradiação UVB* / tabagismo;
o Uso de fármacos (ex: ACO);
o Estresse emocional;
o Uso de contraceptivos orais;
o Infecções virais (ppte Epstain-Barr).
Atenção! O uso do protetor solar para o pcte com lúpus
é PRESCRIÇÃO MÉDICA, sendo orientada o retoque a
cada 3h sempre que for se expor ao sol. O uso do
protetor solar é recomendado mesmo dentro de casa.
Sendo assim, o pcte com LES precisa ter seu nível sérico
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de vitamina D sempre acompanhado, pois MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
normalmente é necessário fazer a suplementação dela. Sinais e Adinamia, fadiga, perda de peso, anorexia,
sintomas febre, poliadenopatia reacional, mialgia,
gerais: 50 a artralgia.Esses são sinais de doença ativa,
70% dos pctes. então é muito importante que sejam
questionados.
Manifestações Alopecia
cutâneas e cicatricial:
mucosas: 90% dificilmente vai
dos pctes voltar a crescer
cabelo, pois já há
área de fibrose
(parte branca).
Já a parte eritematosa pode voltar a
crescer sim.
→ O interferon (INF), é a citocina mais importante na Alopecia difusa
etiopatogênese do LES. (não-cicatricial):
há possibilidade
A progressão da doença de acordo com o tempo de voltar a
1. Fase pré-clínica crescer cabelo
• Fatores genéticos + ambientais -> Produção de após o tto, pois
autoanticorpos ainda não
• Não há manifestação clínica apresenta fibrose da região.
2. Fase clínica OBS: O padrão de alopecia DIFUSA é típico
• Inflamação envolvendo órgãos (LOA): tratável de doença autoimune sistêmica.
• Início das manifestações clínicas Rash malar
• Fase onde é possível dar o diagnóstico (asa de
3. Fase de comorbidade borboleta):
• Inflamação crônica -> Fibrose- > Dano orgânico lesão típica de
irreversível LES – NÃO
costuma
provocar O rash malar do LES costuma POUPAR o
sintomas (ex: sulco nasogeniano, diferentemente das
prurido) miopatias inflamatórias (ex:
dermatomiosite).
Lesão
discoide:
investigar
pavilhão
auricular, que
é um local
comum de A lesão começa eritematosa e depois vai
acontecer esse cronificando (aspecto violáceo). O padrão
tipo de lesão. é de borda ativa com centro atrófico.
Lúpus cutâneo Pápulas
subagudo: eritematosas.
pode ser que OBS: Ao
necessite de solicitar biópsia
biópsia, pois SEMPRE
não são lesões esclarecer que a suspeita é de LES
características cutâneo, para que o patologista possa ou
de LES. não confirmar a hipótese, pois seu padrão
histológico é muito parecido com o da
dermatomiosite.
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Lúpus bolhoso: Úlceras Placas, lesões eritematosas1, erosões ou
geralmente é orais úlceras (geralmente indolores) – pode ser o 1º
necessária a sinal da doença.
biópsia. 1 eritema de
mucosa =
enantema.

Lúpus
profundo – há
paniculite
(aspecto de
atrofia Vasculite
cutânea). cutânea:
Indica pode
atividade de provocar
doença. úlceras
com o
tempo
Acometimento inflamatório do panículo
subcutâneo; é irreversível.
Manifestações Lesões violáceas elevadas (macular/papular).
músculo
esqueléticas - Livedo
artralgias, reticular:
artrite, quando
tenossinovites, presente
miopatia no LES tem
inflamatória. que
investigar
São alterações Artropatia de Jaccoud1: simula um SAAF.
frequentes no quadro de artrite reumatoide (devido ao Padrão rendilhado. Pode estar presente de
LES (ppte a edema de metacarpofalangeanas, desvio forma primária ou secundário ao LES.
artrite). ulnar, dedo em pescoço de cisne), mas, Fenômeno
ao exame de imagem, NÃO cursa com de
destruição articular. Essa alteração Raynaud:
decorre da frouxidão dos ligamentos, não é tão
que estão inflamados pela ativ. do LES. comum no
LES, mas
sim na
escleroder-
mia
Classicamente são 03 fases: palidez, cianose e
hiperemia reativa; o que ocorre é um
vasoespasmo periférico reversível.
Livedo
A artrite no LES nem sempre vai reticular +
apresentar edema articular, logo, se há vasculite
queixa de dor articular e rigidez matinal cutânea
por > 30 min, já é suficiente para
considerar a artrite.

1 Quando o pcte coloca sua mão sobre uma superfície

rígida a deformidade desaparece, o que NÃO é possível
acontecer na artrite reumatoide.

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MANIFESTAÇÕES RENAIS: 50% dos pacientes
• Manifestação grave da doença;
• Glomerulopatias: nefrite lúpica (mais comum);
• Também é possível acontecer nefrite
tubulointersticial, lesão renal vascular, ou seja, o
lúpus pode acometer QUALQUER compartimento
renal;
• Clínica variada: hematúria, diminuição do volume
urinário, edema em membros inferiores,
1
anasarca , hipertensão arterial sistêmica.
1 Pcte lúpico com anasarca TEM que investigar
acometimento renal.
• Laboratório: hematúria, leucocitúria, cilindrúria,
proteinúria (≥ 500mg na urina de 24h), elevação de
ureia e creatinina.
OBS: Esses pctes podem ter proteinúria maciça e
mesmo assim manter uma creatinina normal, logo,
esse é o melhor momento para tto, pois indica que
ainda não teve perda de função renal, podendo ser
revertido.
Nefrite lúpica- classificação de acordo com a biópsia
renal
• Classe I: mesangial mínima
• Classe II: proliferativa mesangial
• Classe III: focal (<50% dos glomérulos acometidos)
• Classe IV: difusa (>50% dos glomérulos) - essa é a
classe mais grave de acordo com o grau de
atividade da doença
• Classe V: membranosa – responde muito bem a
corticoides (menos grave)
• Classe VI: esclerosante – estágio de rim terminal
(indicação de diálise)
Atenção! TODO pcte com LES + nefrite lúpica tem
indicação de fazer a biópsia, pois ela vai ser capaz de
guiar o tratamento (por definir a classe do pcte) e
avaliar o prognóstico. Na prática, como é difícil o
acesso a biopsia renal no SUS, a escolha é tratar todos
os pctes com LES + nefrite lúpica de maneira agressiva,
já que a classe da nefrite é desconhecida.
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
O LES pode acometer diversos compartimentos
pulmonares:
• Pleurite;
• Pneumonite intersticial;
• Hipertensão pulmonar: ocorre devido a uma
vasculite de artéria pulmonar;
• Hemorragia alveolar: o sangue fica livre dentro do
alvéolo devido a uma vasculite de seus vasos
adjacentes- é grave;
• Síndrome do pulmão retraído/ encolhido: há
dispneia progressiva, dor pleurítica, provas de
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função pulmonar alteradas (distúrbio restritivo
grave) com tomografia de tórax “normal” –
elevação da cúpula diafragmática uni ou bilateral.
OBS: A síndrome do pulmão retraído só pode ser
diagnosticada mediante a solicitação de uma
espirometria (pois TC e eco estarão normais), onde
será identificado um distúrbio restritivo (normalmente
grave). A conduta nesses casos exige uma reavaliação
da imunossupressão estabelecida, pois essa
manifestação, apesar de rara, é considerada como
atividade de doença.
Atenção! TODO pcte com LES que apresentar dispneia
SÚBITA, queda da saturação, queda abrupta da
hemoglobina e hemoptise TEM que ser investigado
para hemorragia alveolar. Caso a hipótese seja
confirmada, esse pcte precisa de tto com pulsoterapia
imediatamente, pois esse quadro tem uma alta
mortalidade.
E TODO paciente lúpico com queixa de dispneia tem
que fazer TC de tórax sem contraste e ecocardiograma,
caso esses exames não esclareçam a dispneia, solicita-
se então uma espirometria.
MANIFESTAÇÕES VASCULARES: 50% dos pacientes
1. Pericardite
• Dor torácica (frequente);
• Derrame assintomático (50%): por isso, algumas
vezes o eco pode ser útil para fechar diagnóstico de
suspeita de LES mesmo na ausência de sintomas;
• Sintomática (25%);
• Constrictiva (rara).
2. Miocardite
• Dispneia;
• Insuficiência cardíaca;
• Taquicardia/arritmias: inflamação do miocárdio
em algum dos locais de condução.
3. Valvulite
Geralmente secundária a uma endocardite.
• 1-2% de morbimortalidade;
• Aórtica e mitral (mais acometidas);
• Endocardite de Libman-Sacks1 (necrópsia → 65%),
ecocardiograma transesofágico (25-85%) –
associação com síndrome antifosfolípide (SAF).
1 é um tipo de endocardite ASSÉPTICA.
OBS: Sempre que o pcte lúpico apresentar lesão valvar
tem que investigar SAAF.
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
• Leucopenia: para ser considerada uma leucopenia
secundária ao LES, o valor tem que estar < 4000.
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• Linfopenia (<1.000) Atenção! Pcte lúpico com psicose precisa ser
• Plaquetopenia (< 100.000) investigado para distúrbios de causas NÃO
• Anemia hemolítica autoimune (coombs direto neurológicas, como: renal, hepática e eletrolítico. Além
positivo, reticulócitos elevado, ou seja, >2%) disso, é necessário que seja solicitada a neuroimagem,
Para investigação de anemia hemolítica secundária ao afim de descartar uma HIC antes de colher o LCR, para
LES solicita-se: que também seja possível descartar infecções do SNC.
o Hemograma com contagem de reticulócitos Sempre que possível, complementar a investigação
o Teste de coombs direto com uma angio-TC/RNM para asfatar vasculites do
o LDH SNC.
o Bilirrubina indireta
o Haptoglobina MANIFESTAÇÕES OFTALMOLÓGICAS
• Síndrome antifosfolípide (SAF) • Síndrome sicca (síndrome “seca”): síndrome de
• Anemia de doença crônica Sjogren secundária ao LES
• Linfonodomegalias 1 • Vasculite retiniana
• Hepatoesplenomegalia 2 • Vasculite óptica
1,2: atentar para doenças linfoproliferativas e infecções • Neurite óptica

MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS
• Vasculite mesentérica: grave (muita dor abdominal
desproporcional ao exame físico)
• Enteropatia perdedora de proteínas
• Enterite
• Pancreatite
• Hepatite

MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS: 10- 80% dos

pacientes EXAMES COMPLEMENTARES

1. SNC 1. Fator antinúcleo (FAN): obtido através da

• Convulsões imunofluorescência indireta (IFI)
• Meningite asséptica • É um exame de triagem para doenças autoimunes.
• Doença cerebrovascular • É considerado POSITIVO a partir da titulação 1:80;
• Cefaleia lúpica (intensa e persistente, refratária • A melhor forma de pesquisar o FAN é com o auxílio
aos analgésicos comuns) das células Hep2 (linhagem celular de carcinoma
• Distúrbios do movimento de laringe humano)
• Mielopatia • O resultado deve vir em padrão e título;
• Estado confusional agudo • Ter certeza da ausência de drogas indutoras, que
• Distúrbios de ansiedade poderiam estar positivando esse FAN.
• Disfunções cognitivas Os principais padrões de FAN:
• Distúrbios do humor • Nuclear
• Psicose lúpica (qualquer alteração de humor) o O padrão nuclear homogêneo e/ou pontilhado
fino são típicos de doenças autoimunes,
2. SNP frequentemente encontrado em pctes que
• Distúrbio autonômico têm lúpus; já o padrão pontilhado fino denso
• Moneurite múltipla costuma ser de pessoas sem doenças
• Neuropatia craniana autoimunes.
• Plexopatia • Nucleolar
• Polineuropatia • Centromérico: normalmente relacionado a
esclerodermia
OBS: Pcte lúpico com manifestação neuropsiquiátrica, • Citoplasmático
em cenários ideais, poderia se solicitar o anti-P (na • Aparelho mitótico
prática não se faz, pois é um exame caro). • Mistos
Dica: anticorpo P, de psicose.
OBS: É muito raro o pcte com LES ter o FAN negativo.
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2. Exames laboratoriais
• Dosagem de complementos (C3, C4 e CH50);
o Uma das funções do complemento é remover
os auto-anticorpos do organismo, logo, seu
consumo indica atividade de doença,
principalmente por vasculite e renal.
• Hemograma;
• Coombs direto (e marcadores de hemólise);
• Ureia, creatinina;
• Sumário de urina e proteinúria de 24 horas; DIAGNÓSTICO
• Transaminases; • Essencialmente clínico
• Colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia • Ausência de critério isolado que estabeleça o
de jejum (devido ao alto risco cardiovascular); diagnóstico
• CPK (creatinofosfoquinase), aldolase → identificar
miosite secundária. CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS
OBS: Demais exames a critério. • São critérios que permitem incluir o pcte em
pesquisas, mas na prática NÃO é obrigatório que o
3. Autoanticorpos pcte preencha os critérios classificatórios para que
3.1. Anti-DNA dupla hélice: é um dos Ac mais se feche o diagnóstico.
específicos para o LES
• Associado a nefrite (70%); 1. Critérios American College of Rheumatology
• 95% especificidade (FAN padrão homogêneo). (ACR, 1997)
• Anti- DNA fita simples: esclerose sistêmica, • Sensibilidade = 86% e especificidade = 96% (melhor
fármaco-induzido para confirmar o dx devido a sua alta
3.2. Anti-sm especificidade)
• Associado a vasculite e SNC (10-25%); • 4 de 11 critérios = LES definido
• Específico para lúpus (associa-se ao anti-RNP) • 3 de 11 critérios = LES possível
3.3. Anti-RNP- está associado a:
• Raynaud 2. Critérios Systemic Lupus International
• Edema de mãos, artrite Collaborating Clinics (SLICC, 2012)
• Miosite (ocorre em outras doenças do tecido • Sensibilidade = 94% e especificidade = 92% (melhor
conectivo) para triagem devido a alta sensibilidade)
3.4. Anti-Ro (SSA) e anti-La (SSB): • 4 de 17 critérios = LES definido (tem que ser ao
• Lúpus neonatal menos um critério clínico + um critério
• Manifestações cutâneas (rash fotossensível, lúpus imunológico)
cutâneo subagudo)
• Síndrome de Sjögren (Ro: 70% / La: 15%) CRITÉRIO CLÍNICO Definição
3.5. Síndrome antifosfolípide: Lúpus cutâneo agudo Rash malar, lúpus bolhoso,
• Anticardiolipina (IgA, IgM e IgG) necrólise epidérmica tóxica
• Anticoagulante lúpico (variante do lupus), rash
• Anti-beta 2 glicoproteína 1 (IgM e IgG) – 30% maculopapular do lúpus,
fotossensibilidade do lupus
4. Imagem OU lupus cutâneo subagudo.
Lúpus cutâneo crônico Lesão discoide (localizada ou
generalizada), lupus
hipertrófico (verrucoso), lúpus
profundo (paniculite), lúpus
túmido, lúpus discoide.
Úlceras mucosas Palato, boca e língua OU
úlceras nasais (na ausência de
outras causas).
Alopecia não Rarefação capilar difusa, com
TC: aspecto em vidro fosco- atividade de doença/ cicatricial fragilidade capilar (cabelos
infecções quebradiços).

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Artrite Sinovite em 2 ou mais Anti-Sm Presença do anticorpo
articulações OU dor em duas contra o antígeno nuclear
ou mais articulações (com Sm.
rigidez matinal de 30 minutos Positividade para Anticoagulante lúpico
ou mais). anticorpo antifosfolípide positivo;
Serosite Dor pleurítica por mais que 1 Falso positivo para o teste
dia OU atrito pleural OU da reagina plasmática
derrame pleural; Dor (sífilis)
pericárdica por mais que 1 dia Anticardiolipina em níveis
OU atrito pericárdico OU moderados a altos (IgA,
derrame pericárdico OU IgM ou IgG)
pericardite Anti-beta 2 glicoproteína 1
eletrocardiográfica. (IgA, IgM ou IgG).
Acometimento renal Proteinúria de 24 horas (ou Complemento baixo C3, C4 ou CH50.
relação proteína-creatinina) COOMBS direto positivo Na ausência de anemia
maior ou igual a 500 mg (ou hemolítica.
presença de cilindros
hemáticos). European League Against Rheumatism (EULAR, 2019)
O que há de novo:
Neurológico Convulsão, psicose,
• FAN maior ou igual a 1:80 é critério OBRIGATÓRIO
mononeurite múltipla (afastar
de entrada nos critérios classificatórios
vasculite primária), mielite,
• Em um mesmo domínio há pontuações diferentes
neuropatia de pares cranianos
(e o pcte tem que fazer pelo menos 10 pontos para
ou periférica (afastando
ter o dx de LES).
diabetes, vasculite primária e
• Febre (persistente, > 38,5ºC e sem relação com
infecção), estado confusional
infecções) passa a ser critério classificatório.
agudo (afastadas causas
• Biópsia renal passa a ser critério classificatório
metabólicas, infecção,
intoxicação). (esse critério, já de maneira isolada, contempla os
10 pontos necessários para o dx).
Anemia hemolítica Avaliação de provas de
• Linfopenia NÃO é mais critério classificatório.
hemólise.
• COOMBS direto sem hemólise NÃO é mais critério
Leucopenia ou Leucócitos abaixo de 4.000 (ao classificatório.
linfopenia menos uma vez) OU linfócitos
abaixo de 1.000 (ao menos TRATAMENTO
uma vez) – na ausência de Na ausência de contraindicação, TODO pcte lúpico vai
outras causas (afastar fazer uso da hidroxicloroquina1 por toda a vida.
síndrome de Felty, drogas, 1
imunomodulador que diminui o risco de atividade
hipertensão portal, uso de doença (não é imunossupressor).
corticoides. • Educação
Trombocitopenia Plaquetas abaixo de 100.000 • Fármacos
(ao menos uma vez), na • Psicoterapia
ausência de outras causas • Exercícios/ fisioterapia
(hipertensão portal,
medicamentos, púrpura Atividade de doença -> tempo -> dano orgânico
trombocitopênica • Curta duração: dano reversível
trombótica). • Longa duração: dano irreversível

CRITÉRIO IMUNOLÓGICO Definição Cuidados

FAN (fator anti-núcleo) Acima do valor de
referência.
Anti-DNA dupla fita (dupla Acima do valor de
hélice) referência (ou maior que 2
vezes a referência de por
ELISA).
• Vacinação: influenza anual e pneumococo a cada
05 anos
• Reavaliação periódica de atividade de doença
• Documentar atividade de doença e danos iniciais
• Estabelecer diagnóstico precoce
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Esquema terapêutico - o melhor esquema sempre vai
depender de casa um dos seguintes fatores:
• Órgão envolvido;
• Gravidade e atividade da doença;
• Possíveis efeitos colaterais;
• Custo do tratamento;
• Preferência do paciente;
• Resposta a tratamentos anteriores.
Medicamentos
a) Corticoesteroides
• Utilizados para a maioria das manifestações
clínicas do lúpus eritematoso sistêmico (LES).
• Sinal de atividade de doença = corticoide!!!
b) Ciclofosfamida
• É reservada para alterações graves do LES;
• Gestantes: contraindicação absoluta, podendo ser
administrada apenas no 3º trimestre, se diante de
ameaça a vida da mãe.
• Pode provocar mielotoxicidade.
c) Fármacos poupadores de corticoesteroides
São usados pera poder ir desmamando o corticoide.
• Azatioprina: é o mais utilizado como poupador de
corticoide
• Metotrexato
• Hidroxicloroquina
• Micofenolato de mofetil
Nayara Alcântara
PROGNÓSTICO
Pctes com lúpus têm:
• Maior risco cardiovascular
• Maior risco de infecções
• Maior risco de linfoma (não-Hodgkin)
• Maior risco de osteoporose
• Maior risco de osteonecrose (ppte de cabeça
femoral)
• Níveis séricos mais baixos de vitamina D
Lembrete! Qualquer pcte lúpico, mesmo na AUSÊNCIA
de vigência do tto imunossupressor, é considerado um
pcte imunossuprimido, pois seu sistema imune não
trabalha como deveria.
SAIBA MAIS- teste de Coombs direto
• É positivo quando a hemácia está sendo
opsonizada por autoanticorpos, ou seja, o
anticorpo está revestindo a superfície da hemácia.
• Anemia + teste de Coombs direto positivo =
anemia HEMOLÍTICA.

TRATAMENTO DE ACORDO COM OS SISTEMAS

Hematológico Neurológico Renal Articular Cutâneo Cardíaco Pulmonar TGI

Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides Corticoides

(pulso) (pulso) (tópico/
oral)
Azatioprina Azatioprina Azatioprina Azatioprina Azatioprina Azatioprina Azatioprina Azatioprina

Gamaglobulina Ciclofosfamida Ciclofosfamida Hidroxicloro Hidroxicloro Ciclofosfam Ciclofosfam

quina quina ida ida
Rituximabe: Micofenolato Metotrexato MTX
quadros (MTX)
refratários