+ egarsat suma SOLICITUD DE PRESTACION ECONOMICA POR INCAPACIDAD TEMPORAL 1, DATOS PERSONALES P=" 22AHa re ACH AAME eee 274628 |" S3BIB Rev la5-3-)963 cAha PEL PowT- 52 Le sal cpsrecah pak vAees | Brececoup, 2. DATOS DE LA EMPRESA - ASESORIA 3. DATOS DE LAPRESTACION : [meee L] mmemtnan Dwar aan a os [tnt ee 4. MOTIVO DEL PAGO a SS Om er D aeabone der. Cttteesvrgnsmorentas et ote de ae 60. vataadr odoinn complies. 19 elomde2-166) 5 Clowes. 5. DATOS BANCARIOS -IBAN 6 DATOS ESV ERM da eelsg 7. QUIEN PERTENECE dlilsis LH | romsinat inser hr eae TH ee 1 Oe nn YMC, ono Chg, CO mmanuny Bp egarsot ‘DECLARO, bajo mi responsabidad, que son erto los datos que consgnoenla presente oli, manifestandoguaimente que quedoenteredo dela oblgaciin de comuniar ala Mulus cualquie varacon de os gatorenliaexpresado que pushers produce eno sues. ¥ SSOUICITO, mediante lara del presentemprese, ques de curso mpetiion de peesacénporincapaidad temporal, adoptande paral odaslas medias naesaris para soresolvciin, m& CASpeecgA 3? 19 *_OCTV RUE © tOed AFCOMUNICAT MEDIC DE BAIXA D' ‘Malattia comuna (Mc) [X] Accident no laboral (ANL) [] INCAPACITAT TEMPORAL ENTITAT EMISSORA pus de contingénet: : Accident de rebati(ar)C] alata professional (up) []| $°S &] sss] morua Perode dobservacis par matatia professional] DADES DEL TREBALLADOR actu] PERCEPTOR DATUR CONTRIGUTIUL] ar por Sagan Sop Tom CRIN paape WLAMAS PINACH, MANUEL Drsae8s7ev Nin age Snare Gow Sa Sa | Dan NaDRAT TOUT RSS) a Lipiosseszeo0 | onod2a2ie6-7 | cRPONT se i Toca Frome oa pei Teen BGT TORS CASTELLAR DEL VALLES BARCELONA oszit | everreezs_losozstens Nom de Terror Sere MANUEL LLAMAS PINAGH fend ENPLENEU.HO NOWES EN GAS DE GONTINGENGIA PROPESSONAC . Data GAT o MP. tues”) ref ot gol! C] (1) Només en cas accent eet HTIPUSDEPROcES — woteut C] aya] DURADAESTIMADA Data limit deta sequent revisis midion cut [usr] 30-dies 14/10/2021 SCOMUNICAT DE BAIXAR] Data de baixa 08/10/2021 Recaiguda: si] Noi] Data de baixa det proces nici! de! qual és recaiguda COMUNICAT DALTA [] Data crates’ 92) Ae comunests at, ca ue empaney tab a deta do 20211014010631 Dade cee ipcr RODRIGUEZ VISO ANA TERESA, Tan cot E0857 CAUSES D€ LALTA MEDICA Curator que permet [] Fara | durateme'e tena neptal won CI] eee Proposta dincpactat [7] permanent ‘wrroa02t | nee tac se matertat [7] ‘ncomparetrenga [7] sJubtiacié: F] Exemplar pera EMPRESACOMUNICAT MEDIC DE CONFIRMACIO D'INCAPACITAT TEMPORAL, Malaia comuna (MCX. ‘Accident no labora (ANL)| EA TIADRROEORN Tipu de contingincia | accident de treball (AT Mallia professional(MP) SPs moTua Periode observacé per mala professional NUMERO DE LATARGETASANTARIA- LLPIO63032800 siTuAciO NUMERO DE LASEURETAT SOCAL; 08/04232100-17 actu [x] PeRcEPToR NOMERO DEL ONINIERPASSAFORT: _D/G386B746V DATUR Nous !cooNoNs MANUEL LLAMAS PINACH ‘ CONTR vers MANUEL LLAMAS PINACH DATA DE BAIXA osniorzt DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIO 14/10/2021 N° DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIO [7] TIPUS DE PROCES: Mot curt ia DURADA ESTIMADA ‘Data int ela segentrevisis males cunt ua 39 dies sanive02t DIAGNOSTIC AMB INFORME. DCNOETICDE CONFIRMACIO _ALTRES LESIONS, ESPATLLANO ESPECIFICADA cate EEE] fone REPOSO NOMES EN CAS DEL TRASLLAT DEL TREBALLADOR A UN ALTRE SPS ee aM conmwearecownuuce rresut CE] aan RODRIGUEZ ViSO ANA TERESA ine icansal MEDICINA DE FAMILIA] COMUNITARIA a eT EAP Castor del Valés\ DATADE COMPLIMENT DELS 966 DIES OT ornarz022 Institut Catala dela SS soraritt _Sigiatura; dita | cogell RECORDEU: Si NSS / ISM o la MUTUA ue cls recenebemen mide tnt a ‘yartorao2s Toblgsco anes. En cas de no compartir, anes haver jue la vosta absinc, of pagament de a prestacé co eupte cauelament, fe init col que prvou Tor. 1823de la Lisi Gener de ln Seguro aera il. E-E-STSETZ 's20211014010862 ‘Exemplar per al TREBALLADOR