SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Nurya Elfirawati
Alamat : Kuala Raya RT 003/RW 004
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2104056008050001
Nomor telpon : 0858-3560-3233

Orang tua/wali dari

Nama lengkap : Asriwan
Alamat : Kuala Raya RT 003/RW 004
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 2104050107850019
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kuala Raya,14 Maret 2023

(Nurya Elfirawati)