Professional Documents
Culture Documents
Example
Example
UPTD
Kode Organisasi
A Pendapatan
Proyeksi pendapatan BLUD
1 Jasa layanan
a. Jasa layanan dari Pasien Umum
b. Jasa layanan dari JKN
c. Jasa layanan dari Jaminan lainnya
2 PendapatanBLUD dari APBD
yang diperuntukan untuk:
a. Gaji dan tunjangan PNS
b. Perjalanan Dinas Dalam Daerah
c. Makan dan Minum Kegiatan
d. Pengadaan Alat Medis & Non Medis (DAU)
e. Pembangunan Gedung (DAK)
3 Pendapatan BLUD dari Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
a. Jasa Giro/Bunga
b. Parkir
c. Sewa Kios
d. Sewa Ruang
B Belanja Pegawai
Bersumber dari APBD dengan Program Penunjang Urusan
Pemerintah Daerah, kegiatan Penyediaan Administrasi Keuangan
dan sub kegiatan Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
Proyeksi belanja BLUD
1 Belanja Gaji dan Tunjangan
a Gaji Pokok PNS/Uang Representasi
b Tunjangan keluarga
c Tunjangan jabatan
d Tunjangan Fungsional
e Tunjangan beras
D Pembiayaan
1 Penerimaan pembiayaan sebesar
- Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA)
Medis (DAU)
Penunjang Urusan
an Administrasi Keuangan
Tunjangan ASN
intahan daerah
trasi keuangan
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Anggaran penyediaan administrasi keuangan
Anggaran paket kegiatan sebesar
pemberdayaan masyarakat
mbangan Media Promosi dan informasi
Pendapatan APBD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
10 porsi makan dan minuman pelaksanaan kegiatan
pemberdayan masyarakat
mbangan Media Promosi dan Informasi
i dan informasi sadar hidup sehat
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran promosi dan pemberdayaan masyarakat
Anggaran paket kegiatan
sebesar
Pembayaran promosi dan pemeberdayaan masyarakat
Kohort, Register, Spanduk, Poster, Fotocopy dll
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran makanan dan minuman
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Tersedianya makanan dan minuman
1 Paket makanan dan minuman pelaksanaan kegiatan
n perbekalan kesehatan
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran obat dan perbekalan kesehatan
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah obat dan perbekalan kesehatan
1 Paket Obat
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran medis dan paramedis yang dilatih
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah medisdan paramedis yang dilatih
500 tenaga medis dan paramedis
hatan Puskesmas
pelayanan kesehatan
s pelayanan kesehatan
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran pengadaan ruang Puskesmas
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah ruangan Puskesmas yangterbangun
Ruang rawat inap kelasI,II,III terdiri dari 1 kamar kelas I
Ruangan NICU dan PICCU
Tingkat kelengkapan prasarana dan sarana Puskesmas representatif
100 %
Seluruh pasien dan tenaga medis BLUD
at pada kegiatan ini sebagai berikut:
nbangunan sebesar
angunan kesehatan ruang rawat inap
angunan kesehatan R. NICCU dan PICCU
angunan kesehatan ruang poliklinik
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran instalasi pengelolaan air limbah
Anggaran 1 paket pengadaan
sebesar
Jumlah instalasi pengolahan air limbah
1 paket instalasi pengelolaan air limbah
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran alat-alat kesehatan Puskesmas
Anggaran alat-alat kesehatan
sebesar
Jumlah pembelian alat-alat kesehatan
1 paket alat kedokteran umum
rumah tangga
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan rumah tangga Puskesmas
Anggaran perlengkapan rumah tangga
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan rumah tangga Puskesmas
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Alat Pendingin Ruangan Puskesmas
Anggaran perlengkapan Alat Pendingin Ruangan
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan rumah tangga Puskesmas
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Personal Komputer Puskesmas
Anggaran perlengkapan Personal Komputer
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan Personal Komputer Puskesmas
sonal Komputer
Pendapatan BLUD
Tahun 2023
UPTD BLUD
Jumlah Anggaran perlengkapan Peralatan Personal Komputer Puskesmas
Anggaran perlengkapan Peralatan Personal Komputer
sebesar
Perlengkapan Puskesmas
1 paket perlengkapan Personal Komputer Puskesmas
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 20,895,279.00
Rp
Rp 20,895,279.00
Rp
Rp
Rp 0.00
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 2,370,000.00
Rp 2,370,000.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 1,010,000.00
Rp 1,360,000.00
Rp
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp 0.00
Rp
Rp 60,000,000.00
Rp 60,000,000.00
Rp 60,000,000.00
Rp 240,482,157.61
Rp 240,482,157.61
Rp 6,496,000.00
Rp 233,986,157.61
Rp 50,000,000.00
Rp 50,000,000.00
Rp 50,000,000.00
Rp
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp 0.00
Rp
Rp
Rp
Rp 11,000,000.00
Rp 11,000,000.00
Rp 11,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 17,950,000.00
Rp 17,950,000.00
Rp
Rp 17,950,000.00
Rp 3,500,000.00
Rp 3,500,000.00
Rp 3,500,000.00
Rp
Rp 13,500,000.00
Rp 13,500,000.00
Rp 1,500,000.00
Rp 12,000,000.00
Rp 77,000,000.00
Rp 107,000,000.00
Rp 60,000,000.00
Rp 17,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp 10,000,000.00
Rp
Rp
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2023
(...............................)
NIP...............................
1 RBA (Pendapatan,Belanja,Pembiayaan)BLUD
1a. Rincian Anggaran Pendapatan BLUD
1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah
1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK
, A.MKG, S.KM)
1b. RincianAnggaran Belanja BLUD
PEMERINTAH KABU
BLUD PUSKE
RENCANA BISN
ANGGARAN BELANJA
No. Uraian
1 2
1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji PokokPNS/Uang Representasi
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional
1 1 1 5 Tunjangan Beras
1 1 1 6 Honor PPK
1 1 1 7 Honor PPBJ
1 1 2 14 Belanja Obat-Obatan-Obat
1 1 2 15 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
1 1 2 16 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan
Urusan Kesehatan
1 1 2 17 Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator,
Pembawa Acara, dan Panitia
1 1 2 18 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
1 1 2 19 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
1 1 2 20 Belanja Jasa Kalibrasi
1 1 2 21 Belanja Jasa Pengolahan Sampah
1 1 2 22 Belanja Tagihan Listrik
1 1 2 23 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
1 1 2 24 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan
1 1 2 25 Belanja Pengelolaan Air Limbah
1 1 2 26 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan
1 1 2 27 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan
Darat Bermotor-Kendaraan Bermotor Khusus
1 1 2 28 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-
Alat Kantor-Alat Kantor Lainnya
1 1 2 29 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-
Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin
1 1 2 30 Belanja Pemeliharaan Alat Studio, Komunikasi, dan
Pemancar-Alat Studio-Alat Studio Lainnya
1 1 2 31 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-
Alat Kedokteran-Alat Kedokteran Umum
1 1 2 32 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Kesehatan-
Alat Kedokteran-Alat Kedokteran Gigi
1 1 2 33 Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer
1 1 2 34 Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-
Peralatan Personal Computer
1 1 2 35 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan
Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
1 1 2 36 Belanja Pemeliharaan Instalasi-Instalasi Air Kotor-
Instalasi Air Kotor Lainnya
1 1 2 37 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
1 1 2 38 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
1 1 2 39 Belanja Jasa yang Diberikan kepada Pihak Ketiga/Pihak
Lain (Pemusnahan Obat)
1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Mebel
1 2 1 2 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Alat
pendingin
1 2 1 3 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Rumah Tangga Lainnya
1 2 1 4 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat
Kedokteran Umum
1 2 1 5 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Personal Komputer
1 2 1 6 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal
Peralatan Komputer Lainnya
Jumlah
Nilai Ambang batas sebesar Rp
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
BLUD PUSKESMAS JEROWARU
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2023
Sumber Dana
Lain-Lain
Jasa Layanan Hibah Hasil Kerja Sama Pendapatan SILPA
BLUD yang sah
3 4 5 6 7
1,010,000
1,360,000
80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400
12,300,000
60,000,000
4,800,000
10,488,000
22,646,010 1,458,629
4,560,000
50,000,000
6,496,000
233,986,158
4,300,000 1,800,000
1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
59,583,350 416,650
11,400,000
2,000,000
5,000,000 6,000,000
1,000,000
7,000,000
2,000,000
7,930,000 1,220,000
2,000,000
5,000,000
5,000,000
10,950,000
6,900,000
15,000,000
1,200,000
4,200,000
5,900,000
3,750,000
17,900,000
13,500,000
7,950,000
10,400,000
77,000,000
10,000,000
2,929,525,196 0 0 20,895,279 0
8 9
0
0
0
0
0
1,010,000
1,360,000
0
0
80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400
12,300,000
60,000,000
4,800,000
10,488,000
24,104,639
4,560,000
50,000,000
6,496,000
233,986,158
6,100,000
1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
60,000,000
11,400,000
2,000,000
11,000,000
1,000,000
7,000,000
2,000,000
9,150,000
2,000,000
5,000,000
5,000,000
10,950,000
6,900,000
15,000,000
1,200,000
4,200,000
5,900,000
3,750,000
0
0
0
17,900,000
13,500,000
7,950,000
10,400,000
77,000,000
10,000,000
0
0
0
0
0 2,950,420,475
No. Uraian
1 2
1 PEMBIAYAAN DAERAH
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman
1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga Keuangan
Jumlah
Jumlah(Rp)
3
)
2 Ringkasan RBA (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan) BLUD
No. Uraian
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Jasa Layanan
1 2 Hibah
1 3 Hasil Kerja Sama
1 4 APBD
1 5 Lain-lain Pendapatan BLUD Yang Sah
Jumlah Pendapatan
2 BELANJA
2 1 BELANJA OPERASI
2 1 1 Belanja Pegawai
2 1 2 Belanja Barang dan Jasa
Jumlah Belanja Operasi
2 2 BELANJA MODAL
2 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
2 2 2 Belanja Modal Gedung dan Bangunan
Jumlah Belanja Modal
Total Belanja
SURPLUS/DEFISIT
3 PEMBIAYAAN
3 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
3 1 1 Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya
3 1 2 Divestasi
3 1 3 Penerimaan Pinjaman
Jumlah Penerimaan Pembiayaan
3 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
3 2 1 Investasi
3 2 2 Pembayaran Cicilan Pokok Utang yang Jatuh Tempo
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai
Ambang Jerowaru, Oktober 2022
Batas
sebesar
Rp
Nilai
Ambang
Batas
sebesar
Rp
Jumlah (Rp)
3
2,929,525,196.00
0.00
0.00
0.00
20,895,279.00
2,950,420,475.00
2,370,000.00
2,811,300,474.99
2,813,670,474.99
136,750,000.00
136,750,000.00
2,950,420,474.99
er 2022
.MKG, S.KM)
03 1 001
3 Rincian RBA (Pendapatan, BelanjadanPembiayaan) BLUD
No. Uraian
1 2
1 PENDAPATN BLUD
1 1 JASA LAYANAN
1 1 1 Pasien umum
1 1 2 Jaminan Kesehatan Nasional
1 1 3 Jamian Lainnya
1 2 HIBAH
1 2 1 Pendapatan Hibah
1 4 APBD
1 4 1 Pajak Daerah
1 4 2 Dana Tranfer Umum-DAU
1 4 3 Dana Tranfer Khusus-DAK
1 BELANJA
1 1 BELANJA OPERASI
1 1 1 Belanja Pegawai
1 1 1 1 Gaji PokokPNS/Uang Representasi
1 1 1 2 Tunjangan Keluarga
1 1 1 3 Tunjangan Jabatan
1 1 1 4 Tunjangan Fungsional
1 1 1 5 Tunjangan Beras
1 1 1 6 Honor PPK
1 1 1 7 Honor PPBJ
1 2 BELANJA MODAL
1 2 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin
1 2 1 1 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Belanja Modal Mebel
1 PEMBIAYAAN
1 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN
1 1 1 Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) TA
sebelumnya
1 1 2 Divestasi
1 1 3 Penerimaan Utang/Pinjaman
1 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN
1 2 1 Investasi
1 2 2 Pembayaran Pokok Utang yang Jatuh tempo kepada Lembaga
Keuangan
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)
Nilai Ambang
Batas sebesar Jerowaru, Oktober 2022
Rp3,613.800.00
0,00
Jumlah (Rp)
3
265,530,700
2,663,994,496
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,895,279
19,000,000
0
0
2,950,420,475
0
0
0
0
0
1,010,000
1,360,000
0
0
80,000,000
43,800,000
18,600,000
102,870,245
5,000,000
3,000,000
12,062,400
12,300,000
60,000,000
4,800,000
10,488,000
24,104,639
4,560,000
50,000,000
6,496,000
233,986,158
6,100,000
1,920,883,034
12,000,000
8,000,000
28,800,000
60,000,000
11,400,000
2,000,000
11,000,000
1,000,000
7,000,000
2,000,000
9,150,000
2,000,000
5,000,000
5,000,000
10,950,000
6,900,000
15,000,000
1,200,000
4,200,000
5,900,000
3,750,000
0
0
0
17,900,000
13,500,000
7,950,000
10,400,000
77,000,000
10,000,000
0
0
0
2,950,420,475
ber 2022
A.MKG, S.KM)
603 1 001
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Poli umum
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit Poli Umum
2 Alat Kedokteran 10,400,000.00 10,400,000.00 Paket Poli Umum
Umum 1
3 Surat Keterangan 13,000 156,000.00 Buku Poli Umum
Sehat 12
4 156,000.00 Buku Poli Umum
Surat Keterangan 12
Sakit 13,000
5 0.00
6
7
8
9
10
11
12
Total 13,212,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Kasir
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit Kasir
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit Kasir
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 10,000,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Program
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Program
2 Meja 8 1,500,000.00 12,000,000.00 Unit R. Program
3 Kursi 8 300,000.00 2,400,000.00 Unit R. Program
4 Sistem Informasi 90 0.00 Buku R. Program
Posyandu @10
Lembar
0.00 Lembar
Total 21,900,000.00
Jerowaru, Oktober 2022
............................... Pimpinan UPT BLUD Puskesmas Jerowaru
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang TU
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. TU
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Pcare
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Pcare
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit R. Pcare
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 10,000,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: MTBS
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. MTBS
2 Register MTBS 1 106,000 106,000.00 Buku R. MTBS
Puskesmas @200
((A3)
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Imunisasi
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Imunisasi
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Poli Gigi
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit Poli Gigi
2 0.00
3 0.00
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 7,500,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Ibu
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Lemari Arsip 1 3,500,000.00 3,500,000.00 Unit R. Ibu
2 PC Core I3 1 7,500,000.00 7,500,000.00 Unit R. Ibu
3 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Unit R. Ibu
4 Kohort Ibu 103 7,500 772,500.00 Set R. Ibu
5 Kohort Bayi 103 2,600 267,800.00 Lembar R. Ibu
6 Kohort Balita 205 2,600 533,000.00 Lembar R. Ibu
7 Kohort KB 307 2,600 798,200.00 Lembar R. Ibu
8 Kohort Lansia 186 2,600 483,600.00 set R. Ibu
9 Kohort Usia Reproduksi 1 50000 50,000.00 Buku R. Ibu
10 Kartu Ibu 1000 1,000 1,000,000.00 Lembar R. Ibu
11 KN KF 800 500 400,000.00 Lembar R. Ibu
12 P4k Hijau 500 500 250,000.00 Lembar R. Ibu
13 P4k Putih 500 500 250,000.00 Lembar R. Ibu
14 0.00
15 0.00
16 0.00
Total 18,305,100.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Bendahara
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 AC 1 6,000,000.00 6,000,000.00 Pcs R. Bendahara
2 Printer L121 1 2,500,000.00 2,500,000.00 Pcs R. Bendahara
3 Laptop Core I3 2 8,500,000.00 17,000,000.00 Unit R. Bendahara
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 25,500,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang Bersalin
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 AC 1 6,000,000.00 6,000,000.00 Pcs Bersalin
2 Kleman Persalinan 300 7,500.00 2,250,000.00 Set
3 Blanko Rujukan Ruang Bersalin 120 3,000.00 360,000.00 Set
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total 8,610,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Ruang IGD
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Kipas Angin TW 18 750,000.00 750,000.00 Pcs
Wallfan 1 R. IGD
2 Blanko Rawat Inap 900 3,900.00 3,510,000.00 Set R. IGD
3 0.00
4 0.00
5 0.00
6 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
Total 4,260,000.00
(................................) (.................................)
NIP ............................... NIP ..................................
Rincian Rencana Kebutuhan perUnit
Unit: Rawat Inap
BLUD Puskesmas Jerowaru
Tahun Anggaran 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Pendapatan BLUD
No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Ruang Keterangan
1 Kipas Angin TW 18 750,000.00 750,000.00 Unit Rawat Inap
Wallfan 1
2 Kloset 2 500,000.00 1,000,000.00 Unit Rawat Inap
3 Washtafel 2 750,000.00 1,500,000.00 Unit Rawat Inap
4 Sprei 34 150,000.00 5,100,000.00 Pcs Rawat Inap
5 Dispenser 1 350,000.00 350,000.00 Pcs Rawat Inap
6 Gorden 1 10,000,000.00 10,000,000.00 Paket Rawat Inap
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
Total 18,700,000.00