RIMAC = Seguros Declaracién Jurada de Beneficiarios Sefiores Ciudad eo Ref: Declaracién Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida - ‘Temporal Especial de empleados y obreros. De mi consideracion: Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 - Ley de Consolidacién de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaracién Jurada, legalizando mi firma ante Notario Publico, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado. Primer Beneficiario: Cényuge o conviviente y descendientes sin restriccién de edad(*) Apellidos y Nombres DNI Fecha de | Parentesco Domicilio Nacimiento Peerans Since Rayer Purserd [51/09/52 faswiente |e M BECK Poet nore Denoe Lille novo ar768e3) w yet 19 se We BRE Dee | KOS = Unbe Meteo Uilere Sovie — P2VB3H} WOW 19 | hyo MEN RES 4 | (©) Conviviente (de conformidad con to establecido en el articulo 321 del Codigo Chil) y descendientes (de Conformidad con lo establecido en el articulo, 816 y 817 del Cédigo Civil Solo a falta de Declaracién del campo correspondiente a Primer beneficiario: Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) afios). ae Apellidos y Nombres | ONT Fecha de | Parentesco Domicilio Nacimiento Patio Ciere Mespeee Tnaa Is [sfx fist | (eke iene ne pele Marucce En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario sera el propio Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio sera abonado a su cdnyuge, curador © apoderado especial. Nombre del N° DNI Trabajador: Qdio Riot Vllene ones: Emoleador: lt : Firma del trabajador Legalizacién Notarial $1324 6039