ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO Nº 6
INFORME FINAL DE INCENDIOS –EXPLOSIONES

C ó d ig o d e O S IN ERG:_ ___ ___ ___ _Nú me ro d e In cen d io ó Ex plosi ó n:_ ___ - 2 00_ _

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( ) _____________________

2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA

Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC:

Actividad: Locación:
Domicilio Legal:

3. DEL INCENDIO - EXPLOSIÓN

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

LUGAR: DEPENDENCIA AFECTADA:
¿DÓNDE SE INICIÓ? EXTENSIÓN DEL ÁREA INVOLUCRADA:
¿CÓMO SE DETECTÓ?
¿HUBO LESIONADOS? (Describir)
DESCRIBIR COMO SE PRODUJO (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e instalaciones
afectadas) _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

CAUSA(S) PRIMARIA (S): ___________________________________________________________________

FACTOR(ES) DE PROPAGACIÓN:
UNIDAD(ES), EQUIPO(S), MATERIAL(ES) AFECTADO(S): _________________________________________

TIEMPO DE ACCIONES OPERATIVAS DE RESPUESTA Y CONTROL ADOPTADAS:

1.- ORGANIZAR LA ACCIÓN DE RESPUESTA: ____________________HORAS_________MINUTOS_____
2.- TENERLO BAJO CONTROL : ________________________________HORAS_________MINUTOS_____
3.- EXTINGUIRLO :___________________________________________ HORAS_________MINUTOS______
DESCRIBIR COMO SE EXTINGUIÓ: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

AGENTES DE EXTINCIÓN USADOS:

AGUA: …………………Galones POLVO QUÍMICO SECO: …………………Libras
EXTRACTO DE ESPUMA: ………….Galones TIPO DE ESPUMA: ………………...
OTROS: ………………………………………….
¿HUBO APOYO EXTERNO? (Describir)
_________________________________________________________________________________________

OTROS: SI NO (*)
¿SE PUDO EVITAR EL AMAGO, INCENDIO, EXPLOSIÓN?
¿PUDO SER DETECTADO ANTES?
¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?
 ¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS?
¿SE COORDINÓ CON EL CUERPO DE BOMBEROS?
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

4. DE LA MAGNITUD DEL DAÑO

ALTO / Proceso de remediación que involucra participación de más de 2 autoridades ( )

MODERADO / Proceso de remediación que involucra participación de al menos 2 autoridades ( )
BAJO / Proceso de remediación lo decide la empresa e informa a la autoridad competente ( )

5 DEL PERSONAL

SI NO (*)
¿CONOCEN EL PLAN DE CONTINGENCIAS ACTUALIZADO?

¿SU PARTICIPACIÓN SE INDICA EN SU DESCRIPCIÓN DEL PUESTO?

¿CONOCEN LAS TÉCNICAS DE CONTROL DE EMERGENCIAS?

¿CONOCEN EL USO DE LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIO?

(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

6 DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS

SI NO (*)
¿FUNCIONARON LOS EXTINTORES?
¿SE ENCUENTRAN LOS EXTINTORES EN LUGARES DE FÁCIL USO?
¿POSEEN SISTEMA DE AGUA Y ESPUMA?
¿EL VOLUMEN DE AGUA ALMACENADA FUE SUFICIENTE?
¿SE UTILIZO LOS EQUIPOS ADECUADAMENTE?
FECHA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
ULTIMO ENTRENAMIENTO EN EL USO DE EQUIPOS Y SISTEMAS :
(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________

7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN

MEDIDAS PREVENTIVAS: __________________________________________________________

MEDIDAS CORRECTIVAS: __________________________________________________________

8. DEL REPORTE

Fecha de emisión: SI NO
¿REQUIERE PLAZO ADICIONAL PARA INFORME FINAL? Nº DE DÍAS (*)
DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL
RESPONSABLE:
Firma:___________________________________ Firma :_______________________________
Nombre y Apellidos: ______________________ Nombres y Apellidos: __________________
DNI ó CE: ________________________________ DNI ó CE: ____________________________
Fecha : __________________________________ Fecha : ______________________________

(*) EXPLICAR: ___________________________________________________________________