5fSTANDAR 2.1.

PERENCANAAN UKM SECARA TERPADU

KRITERIA 2.1.1
PERENCANAAN PELAYANAN UKM √
POKIR:
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan
dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui
pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat,
temu muka, survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakatmengacu pada kebijakan
dan proseduryang berlaku.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan
RUKUKM Puskesmas.
 Datacapaian kinerjapelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam
penyusunan RUKUKM Puskesmas.
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana
dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerjadengan
memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman
atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program
prioritas nasional.
 Dalam standar ini, kata “pelayanan”digunakan untuk menggantikan kata “program”,
contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
EP:
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan.
a. KAK IKH V
b. SOP SMD V
c. SOP MMD V
d. Dokumen hasil SMD & MMD V

2. Dokumen analisis IKH bersama LP dan LS untuk menyusun RUK UKM.(GAUN) V

3. Dokumen hasil analisis capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas bersama LP & LS V
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja.

4. Dokumen RUK UKM terpadu (sesuai PMK 44/2016 ttg Manajemen Puskesmas) V

KRITERIA 2.1.2
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI BIDANG KESEHATAN √
POKIR:
 Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas
wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan
masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakatadalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran
dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam
upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah
melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi
dan sosial budaya setempat.
 Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS PK).
 Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui
kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu,
Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas
Peduli HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan
seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren,
pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
EP:
1. Dokumen bukti kegiatan fasilitasi yang tertuang dalam RUK dan RPK Tahunan V
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan.

2. Dokumen bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat V

mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya. (GAUN)

3. Dokumen bukti kegiatan (tertulis dalam RPK Bulanan) yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta.(GAUN) V

4. Dokumen evaluasi (+ form evaluasi) dan tindak lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat. V

KRITERIA 2.1.3.
RPK PELAYANAN UKM √
POKIR:
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program
agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
 Penyusunan RPKharusmengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan
dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka
dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam
RPK
 RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan
kegiatan setiap bulan.
 RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi –kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan
disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM
EP:
1. RPK UKM (sesuai yang tertuang dalam RPK Tahunan Puskesmas) dan sudah V
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan.

2. RPK Bulanan masing-masing pelayanan UKM dengan kejelasan pelaksana tiap X

kegiatan

3. KAK masing-masing pelayanan UKM sesuai RPK UKM . V

4. Dokumen evaluasi masing-masing pelayanan UKM

X
5. Dokumen Rencana Kegiatan (Penyesuaian). Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi V
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan..
 STANDAR 2.2.
PENANGGUNG JAWAB UKM

KRITERIA 2.2.1
PENJADWALAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM √
POKIR:
 Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama.
Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan
memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal,informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan
tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok
masyarakat.
EP:
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (disusun berdasarkan hasil kesepakatan V
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait)

2. KAK dan SOP kegiatan UKM (diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok V
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan).

3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal (Surat pemberi tahuan; V

Tertulis pada papan pengumuman; WA/SMS) jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan.

4. Dokumen evaluasi dan tindal lanjut hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan V
kegiatan UKM .

KRITERIA 2.2.2
AKSES SASARAN TERHADAP INFORM ASI KEGIATAN UKM, DAN AKSES √
UNTUK MENYAMPAIKAN UMPAN BALIK DAN KELUHAN
POKIR:
 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
 Kejelasan informasiyang disampaikan perludi evaluasi,yaitu evaluasi terhadap
penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan
Puskesmas.
 Akses sasaranterhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan
diperlukanumpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
 Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan
konsultatif dengan tokoh masyarakat,kelompok masyarakat,masyarakat atau individu
yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.

EP:
1. Dokumen penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas (GAUN), mulai X
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
2. KAK dan Notulen Pelaksanaan kegiatan (GAUN) dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. X
3. Dokumen:
a. Rekapitulasi Umpan balik/keluhan
b. Tanggapan/ tindak lanjut Umpan balik/keluhan VV
c. Hasil Survei kepuasan (bila dilakukan) V
 STANDAR 2.3.
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN U K M

KRITERIA 2.3.1
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN √
PELAYANAN UKM
POKIR:
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan
komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari
proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain
melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi
informasi.
 Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan
UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

EP:
1. Dokumen komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait V
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan (GAUN).

2. Dokumen evaluasi (+ form evaluasi) dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan V

komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan.

STANDAR 2.4.
PEMBINAAN BERJENJANG
DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN U K M

KRITERIA 2.4.1
PJ UKM, KOORDINATOR PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM √
BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PENCAPAIAN TUJUAN,
PENCAPAIAN KINERJA, PELAKSANAAN KEGIATAN UKM, DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA
POKIR:
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana
kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan
dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
 Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk
pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan
UKM mulai dari identifikasi, analisissampai dengan upaya penyelesaian masalah
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Penanggung jawabUKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan
tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan pelayanan UKM.

EP:
1. Dokumen (Jadwal dan Bukti) pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana HASIL
kegiatan UKM secara periodik oleh PJ UKM (sesuai dengan jadwal yang disepakati) LOKMIN DI
KECAMATAN
2. Dokumen (Data capaian pelayanan; Bukti pertemuan evaluasi/GAUN; Hasil analisis
masalah)

3. Dokumen (RTL dan Hasil RTL)

4. Dokumen (Bukti pertemuan evaluasi/GAUN; Bukti TL)

 STANDAR 2.5.
PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIPERKUAT DENGAN PIS PK

KRITERIA 2.5.1
PELAKSANAKAN PEMETAAN DAN INTERVENSI KESEHATAN √
POKIR:
 Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga
digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga
sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
 Dokumentasihasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi
keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
 Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi
lanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update)
dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga
serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Tim Pembina keluargaadalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
 Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.

EP:
1. SK Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas V
yang jelas.

2. Dokumen (Bukti pertemuan persiapan; Bukti kunjungan dan intervensi awal/GAUN) V

3. Data IKS (RT, RW, Kelurahan) dan di Puskesmas (manual dan elektronik) V

4. Bukti sosialisasi masalah kesehatan keluarga sesuai hasil pendataan (GAUN) V

5. Dokumen (KAK intervensi lanjut dan Bukti pertemuan/GAUN) X

6. Dokumen bukti PJ UKM mengkoordinir kegiatan intervensi lanjut (pertemuan, X

kunjungan lapangan dll/GAUN

KRITERIA 2.5.2
INTERVENSI LANJUT TERINTEGRASI PELAYANAN UKM PUSKESMAS √
POKIR:
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui
kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam
bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
lain).
 Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap
persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut
dan analisis perubahan IKS.
 Rencana intervensi lanjut terintegrasidengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
 masing pelayanan UKM Puskesmas.
Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk
menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan.
EP:
1. Dokumen (Data IKS Awal dan KAK intervensi lanjut) Data IKS
(KAK X)
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut/GAUN V

3. Bukti pelaksanaan RTL/GAUN V

4. Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan jaringan Puskesmas/GAUN X

5. Bukti Evaluasi dan TL perbaikan (Supervisi, laporan atau pertemuan)/GAUN V

6. Dokumen (Laporan; ada pemutakhiran data) V

KRITERIA 2.5.3. G E R M A S
√
POKIR:
 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan
terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa
dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan
kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap
masalah- masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah
yang semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam
lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut :
peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan
pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan
perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
 Sasaran Germasadalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh
lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk
mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan
pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan
keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM
dan pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks
Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.

EP:
1. SK Penetapan Sasaran Germas X

2. KAK kegiatan Germas teritegrasi dengan perencanaan UKM X

3. Bukti pembinaan Germas bersama LP & LS/GAUN X

4. Bukti pemberdayaan masyarakat, individu dan keluarga mewujudkan

Germas/GAUN, ditandai dengan peningkatan IKS dan terbentuknya UKBM X

5. Bukti dilaksanakannya pertemuan Evaluasi dan Tindaklanjut pembinaan

Germas/GAUN X

STANDAR 2.6.
PENYELENGGARAAN UKM ESENSIAL

KRITERIA 2.6.1
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PROMOSI KESEHATAN √

POKIR:
 Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama
yaitu:
o presentasi posyandu aktif,
o terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
o melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
 Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan
utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB,
imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-
masing minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
 Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan
petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan
dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif
untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan
meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan
lain-lain
 Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses
pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
o pengenalan kondisi desa/kelurahan;
o survei mawas diri;
o musyawarah di desa/kelurahan;
o perencanaan partisipatif;
o pelaksanaan kegiatan; dan
o pembinaan kelestarian

EP:
1. Dokumen Promkes (SOP kegiatan; target/indikator capaian dan data capaian program) X

2. Bukti Pelaksanaan Upaya Promkes sesuai RPK/GAUN V

3. Bukti Pemantauan, Penilaian serta Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan V
upaya Promkes berkesinambungan/GAUN

4. KAK dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil pemantauan/GAUN V

5. Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP V

KRITERIA 2.6.2
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN √

POKIR: V
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator X
utama, yaitu: X
o jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
o Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
o Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sebagai berikut:
o pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
o melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data
dan lain- lain
o upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang
ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau
ketentuan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan.

EP:
1. Dokumen Kesling (SOP kegiatan; target/indikator capaian dan data capaian program) V

2. Bukti Pelaksanaan Upaya Kesling sesuai RPK/GAUN V

3. Bukti Pemantauan, Penilaian serta Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan V
upaya Kesling berkesinambungan/GAUN

4. KAK dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil pemantauan/GAUN V

5. Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP V

 KRITERIA 2.6.3
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL KESEHATAN KELUARGA √

POKIR:
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama,
yaitu:
a. presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan
minimal
c. presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
 Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
 penimbangan berat badan
 pengukuran panjang badan/tinggi badan
 pemantauan perkembangan
 imunisasi
 pemberian vitamin A
 pelayanan balita sakit
EP:
1. Dokumen Kesga (SOP kegiatan; target/indikator capaian dan data capaian program) V

2. Bukti Pelaksanaan Upaya Kesga sesuai RPK/GAUN V

3. Bukti Pemantauan, Penilaian serta Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan V
upaya Kesga berkesinambungan/GAUN

4. KAK dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil pemantauan/GAUN V

5. Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP V

KRITERIA 2.6.4
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL GIZI √

POKIR:
 Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi
Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
 ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak
yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
 Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang
terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan
yang baik
 Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
 Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif
 Dilakukan pemantauan dan analisisserta tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi

EP:
1. Dokumen Gizi (SOP kegiatan; target/indikator capaian dan data capaian program) V

2. Bukti Pelaksanaan Upaya Gizi sesuai RPK/GAUN V

3. Bukti Pemantauan, Penilaian serta Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan V
upaya Gizi berkesinambungan/GAUN
4. KAK dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil pemantauan/GAUN
5. Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOp V
V
 KRITERIA 2.6.5
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PENCEGAHAN DAN √
PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)

POKIR:
 Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3
(tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan panduan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .

EP:
1. Dokumen P2P (SOP kegiatan; target/indikator capaian dan data capaian program)
V
2. Bukti Pelaksanaan Upaya P2P sesuai RPK/GAUN V

3. Bukti Pemantauan, Penilaian serta Tindak Lanjut Secara Priodik Untuk perbaikan V
upaya P2P berkesinambungan/GAUN

4. KAK dan bukti tindak lanjut Sesuai hasil pemantauan/GAUN V

5. Bukti pencatatan dan pelaporan sesuai SOP V

STANDAR 2.7.
PENYELENGGARAAN UKM PENGEMBANGAN

KRITERIA 2.7.1
CAKUPAN DAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN √

POKIR:
 Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan pengembangan berdasarkan permasalahan
yang ada wilayah kerja.
 Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya upaya promotif dan
preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator
kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah
dilakukan .

EP:
1. SK Kapuskesmas Penetapan UKM Pengembangan sesuai hasil Analisis Situasi X

2. Hasil Cakupan UKM Pengembangan V

3. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan/GAUN V

4. Bukti Pemantauan Kegiatan dan Bukti Penilaian Hasil Kegiatan/GAUN V

5. Bukti Pencatatan dan Pelaporan V

 STANDAR 2.8.
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk √
mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

POKIR:
 Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui
pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan
supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada
Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan
pengendalian
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang
sedang melaksanakan kegiatan:
Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
o Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang
diperlukan.
o Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan
disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
o Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM
yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
o Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan

EP:
1. KAK (didalamnya ada Jadwal) Supervisi X

2. Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian Informasi Jadwal Supervisi/GAUN X

3. Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh Tenaga Kesehatan yang akan disupervisi X

4. Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus & PJUKM ; Bukti Hasil Penilaian dari X
supervisi/GAUN

5. Bukti Rapat penyampaian hasil supervisi/GAUN X

6. Bukti pelaksanaan tindak lanjut/GAUN X

KRITERIA 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya √
Pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.

POKIR:
 Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada
bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM
Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan
untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam
lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan
pelayanan UKM.
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu,
sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
 Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi
 bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan
terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta
metode dan teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun
hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan
usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka

EP:
1. Hasil Pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh PJUKM X

2. Bukti pembahasan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan/GAUN X

3. Bukti tindak lanjut perbaikan/GAUN X

4. Bukti Perubahan Rencana (DPPA, RPK) X

5. Bukti pelaksanaan pemberian informasi penyesuaian rencana/GAUN. X

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap √
hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

POKIR:
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun
berdasar Standar Pelayanan Minimal,Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum
dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab
UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan
pengumpulan laporan.
 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan
UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat
pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

EP:
1. SK Kapuskesmas tentang Penetapan Indikator X

2. Bukti data Indikator X

3. Bukti Pembahasan Hasil Capaian Kinrja/GAUN X

4. KAK Tindak Lanjut X

5. Dokumen laporan ke Dinas Kesehatan (bukti ekspedisi) X

6. Feedback dari DinKes (kunjungan/ fasilitasi rencana perbaikan)/GAUN X

7. Tindak lanjut hasil feedback (Laporan/GAUN) X

 KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan √
secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

POKIR:
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
pelayanan UKM
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian
terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.

EP:
1. Bukti Pertemuan Tinjauan Manajemen/GAUN X

2. KAK RTL X

3. Dokumen laporan ke Dinas Kesehatan (bukti ekspedisi) X

4. Feedback dari DinKes (kunjungan/ fasilitasi rencana perbaikan)/GAUN X

5. Tindak lanjut hasil feedback (Laporan/GAUN) X