………………………………………………………………………

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU 2024
…../LHP/….…..…../…../2023

I. Data Pengawas Tahapan Pemilihan

yang diawasi : ……………………………………………………..……….
1. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
a. Nama : ……………………………………………………..……
b. Nomor Surat Tugas : ……………………………………………………..……
c. Jabatan : ……………………………………………………..……
d. Alamat : ……………………………………………………..……

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan Pengawasan 1
a. Bentuk Pengawasan : ……………………………………………………..……….
b. Tujuan : ……………………………………………………..……….
c. Sasaran : ………………………………………………………………
d. Waktu & Tempat : ………………………………………………………………

III. Uraian Hasil Pengawasan

………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IV. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………………
b. Identitas objek Sengketa : ……………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………
d. Kerugian langsung : ……………………………………………………

V. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Pelaksana Tugas

..................................................
 DOKUMENTASI
Tahapan :