FORMULIR LAPORAN HASIL

PELAKSANAAN PENCEGAHAN PELANGGARAN DAN

SENGKETA PROSES PEMILU DAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA

FORM PENCEGAHAN
NOMOR: /FCEGAH/PM 04.00/JT.23-11/06/2023

I. Data Pengawas:
Tahapan :……………………………………………………..
Nama Pelaksana Tugas :……………………………………………………..
Jabatan :……………………………………………………..
Nomor Surat Perintah Tugas :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
II. Kegiatan Pencegahan:
a. Bentuk :……………………………………………………..
b. Tujuan :……………………………………………………..
c. Sasaran :……………………………………………………..
d. Hari/Tanggal :……………………………………………………..
e. Tempat :……………………………………………………..

III. Uraian Singkat Pencegahan

…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
 …………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
IV. Tindak Lanjut:
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..

……………........………..2023
Pelaksana Tugas,

(………………..……………)