SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN

PROGRAMA CERVICOBRAQUIALGIA

FECHA:................................ N° FICHA:..............
Nombre:............................................................................................................. Sexo: M ( ) F ( )
N° Seguro:............................... G. Instrucción:................................................. Edad:..................
Dirección:................................................................................................. Teléfono:..........................
Ocupación:............................................................... Peso:............... Talla:................ IMC:............
Médico Tratante:.......................................................... Fisioterapista:..............................................

DIAGNOSTICO: Tiempo de Enferm:.......................... Inicio: I ( ) B ( ) Curso: E ( ) P ( ) O ( )

1. Simdrome Doloroso Regional:.....................................................................................................
2. PG/PS:.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. SES:.............................................................................................................................................
4. Otros Diagnosticos:......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Antecendentes:............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
DOLOR: (Cuestionario de Dolor de McGill-Melzack) Subraye uno (máximo 2) respecto al dolor
actual.
TIPO: 1. Latido, 2. Destello, 3. Lancinante, 4. Cortante, 5. Apretón/calambre, 6. Tirón, 7.
Quema, 8. Hormigueo/Escozor, 9. Sordo/Pesado, 10. Sensible/Aspero, 11. Cansa/Agota,
12. Mareo/Sofoco, 13. Miedo, 14. Cruel/Mortificante, 15. Desdichado, 16. Intenso/Insoportable,
17. Difuso, 18. Entumecido. 19. Frio, 20. Torturante/nauseabundo.

Intensidad (Escala Visual Análoga) Promedio:............ En Reposo:............ En actividad:............

Irradiacción:....................................................................................................................................
Factores Agravantes:....................................................................................................................
Factores que Alivian:......................................................................................................................
Sintomas Asoc.: Cefalea ( ) Mareo ( ) Dolor Ocular ( ) Tinnitus ( ) Otros:...........................

ANTES DEL TRATAMIENTO DERMATOMA AFECTADO:...................

Izq. Dcha.

Izq. Dcha.
Dcha. Izq.

Dolor Adormecimiento Anestesia .........................

 3. MOVILIDAD:
Flexión (VN=60°)
Signo de Ott (30 cm. por debajo de de C7: Flex: +2 - 4 cm. y Ext - 1 a 2 cm.)
Prueba de Schober (10 cm. desde S1: Flex: > 5 cm. y Ext: -1 a 2 cm.)
Distancia Dedos suelo:.................. cm.
Extensión (VN=30°)
Inclinación lateral (VN=30 - 40°): Der ( ) Izq ( )
Rotaciones (VN=30): Der ( ) Izq ( )
4. PALPACIÓN:
a) Tensión ( ), Banda Tensa ( ), Espasmo/contractura muscular ( ) ....................................
...........................................................................................................................................
b) Puntos Gatillos o sensible ( ) ............................................................................................
...........................................................................................................................................
c) Otros:..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5. DIAGRAMA DE UBICACIÓN DEL DOLOR:

Izq. Dcha.

Izq. Dcha.
Dcha. Izq.

Dolor Adormecimiento Anestesia .........................

 FUNCIONALIDAD ANTES TTO FINAL TTO
5 (TEST
FUNCIONALES)
OTROS ANTES TTO FINAL TTO
6

TRATAMIENTO MEDICO:
PREVIO:........................................................................................................................................
ACTUAL:.......................................................................................................................................
TRATAMIENTO REHABILITADOR: N° SESIONES:.............................
AGENTES FISICOS / MECANICOS:
CALOR SUPERFICIAL ( ) Compresa Cal. ( ) Infrarrojo ( ) Parafina ( )
ELECTROANALGESIA ( ) Especifique:.......................................................
ALTRASONIDO ( )
TERAPIA COMBINADA ( )
TRACCION CERVICAL ( ) OTROS ( ) ......................................................................
TRATAMIENTO TERAPÉUTICOS
MASAJES ( )
EJERCICIOS ACTIVOS ( )
EJERCICIOS ESPECIFICOS ( ) Wilson ( ) McKenzie ( ) Codman ( ) Polea ( ) Otros ( ).......
ELONGACIONES ( ) Músculos:....................................................................................
.....................................................................................
TERAPIA OCUPACIONAL
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS:
MANIPULACIÓN VERTEBRAL ( ) ACUPUNTURA ( )
BLANQUEO PARAESPINOSO ( ) INFILTRACIÓN ARTICULAR ( )
DESGATILLAMIENTO MUSC. ( ) TOXINA BOTULINICA ( )
AYUDAS BIOMECANICAS:
COLLARIN
CABESTRILLO: Convencional ( ) En Silla de Montar ( )
FERULAS: Codera ( ) Muñequera ( ) Bacha ( ) Otros:.........................................................
PROTESIS:...................................................................................................................................
OBSERVACIONES ................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
AL FINAL DEL TRATAMIENTO
Izq. Dcha.

Izq. Dcha.
Dcha. Izq.

Izq.

Dolor Adormecimiento Anestesia .........................

 SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
FICHA DE TRATAMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES SESIONES TERAPISTA FECHA

DIAGNOSTICO

PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPEUTICOS METODOS FISIOTERAPEUTICOS

EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICO EJERCICIOS: Isométricos ( ) EP ( ), EAA ( ), EAL ( )

COMPRESAS HUMEDAS CALIENTE
EAR ( ), Reeduc. funcional (Bobath, kabat, bunnstrom,
CRIOTERAPIA LOCAL
Frenkel, etc.) ( ), Escalera sueca ( ), Rueda ( ), Polea
ULTRAVIOLETA
( ), Wilson ( ), Williams ( ), MKenzia ( ), Estabilización
INFRARROJO
ULTRASONIDO lumbar ( ), Codman ( ), Klapp ( ), Pilates ( ), Banda
DIATERMIA DE ONDA CORTA elástica ( ), Masaje ( ), Movilización Articular ( ),
HIDROTERAPIA PARCIAL Estiramiento Ligamentos ( ), Elongación Muscular ( ),
PARAFINA .........................................................................
TRACCIÓN VERTEBRAL
CORRIENTE INTERFERENCIALES
ELETROTERAPIA DE BAJA FRECUENCIA TRATAMIENTO PRE PROTESICO/PROTESICO
TEST ARTICULAR
TENS ( )
TEST MUSCULAR MANUAL
TRABEL ( )
FISIOTERAPIA RESPITATORIA
EXPONENCIAL ( )
REEDUCACIÓN PSICOMOTRIS
FARADICA ( )
ESTIMULACIÓN DEL NEURODESARROLLO
RUSA ( )
TERAPIA OROFACIAL

FICHA DE ATENCIÓN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
 EVALUACIÓN CLINICA
N° INDICADOR PARAMETROS Antes de TTO Despues de TTO Observaciones
PROMEDIO
ESCALA VISUAL ANALOGA
DOLOR Ó ESCALA SUBJETIVA EN REPOSO
DEL DOLOR (0 - 10)
EN ACTIVIDAD
SEGMENTOS MOVIMIENTOS RA FM RA FM
Flexión (0°-45°)
Extensión (0°-55°)
Inclinación der. (0°-45°)
Inclinación izq. (0°-45°)
CUELLO
Rotac Derecha (0°-60-80°)
Rotac Izquierda (0°-60-80°)
Flexión (0°-180°)
Extensión (0°-50°)
Abeducción (0°-180°)
DER
Aducción (0°-45°)
Rotac Externa (0°-90°)
Rotac Interna (0°-70-90°)
HOMBROS
Flexión (0°-180°)
Extensión (0°-50°)
Abeducción (0°-180°)
IZQ
Aducción (0°-45°)
Rotac Externa (0°-90°)
Rotac Interna (0°-70-90°)
Flexión (0°-150°)
Extensión (0°-1-5°)
DER
Pronación (0°-90°)
Supinación (0°-90°)
HOMBROS
Flexión (0°-150°)
Extensión (0°-1-5°)
IZQ
Pronación (0°-90°)
Supinación (0°-90°)
2 MOVILIDAD Flexión (0°-80°)
Y Extensión (0°-70°)
FUERZA DER
Desv. Radial (0°-30°)
MUSCULAR
Desv. Cubital (0°-40°)
(En los casos MUÑECA
pertinentes) Flexión (0°-80°)
Extensión (0°-70°)
IZQ
Desv. Radial (0°-30°)
Desv. Cubital (0°-40°)
Flexión (0°-90°)
MCF
Extensión (0°-30°)
Flexión (0°-100-120°)
D IFP
E Extensión (0°)
R Flexión (0°-90°)
IFD
E Extensión (0°-20°)
C Aducción / Abducción (0°-70°)
H PULGAR Flexión / Extensión (0°-50°)
A Oposición
Aducción (0°)
DEDOS
Abeducción (0°-20°)
PUÑO (agarrar 2 dedos del evaluador) FM FM
MANO
Flexión (0°-90°)
MCF
Extensión (0°-30°)
Flexión (0°-100-120°)
I IFP
Z Extensión (0°)
Q Flexión (0°-90°)
IFD
U Extensión (0°-20°)
I Aducción / Abducción (0°-70°)
E PULGAR Flexión / Extensión (0°-50°)
R Oposición
D
A DEDOS Aducción (0°)
Abeducción (0°-20°)
PUÑO (agarrar 2 dedos del evaluador) FM FM
ANTES TTO FINAL TTO
SENSIBLIDAD

ANTES TTO FINAL TTO

DEFORMIDADES
 PROGRAMA LUMBALGIA

FECHA:................................ N° FICHA:...........................
Apellidos y Nombre:............................................................................................................. Sexo: M ( ) F ( )
N° Seguro:........................................... G. Instrucción:...................................................... Edad:..................
Dirección:.......................................................................................................... Teléfono:..................................
Ocupación:............................................................................ Peso:............... Talla:................ IMC:................
Médico:.................................................................................

DIAGNOSTICO: Tiempo de Enferm: ................................................................................................................

................................................................................................................

EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA:
a) Tiempo de evolución:.................... Inicio: I ( ) B ( ) Curso: E ( ) P( ) I( ) O( )
b) Tiempo de Dolor: (Cuestionario de dolor de McGill-Melzack)
1. Latido, 2. Destello, 3. Lancinante, 4. Cortante, 5. Apretón/calambre, 6. Tiron,
7. Quema, 8. Hormigueo/Escozor, 9. Sordo/pesado, 10. Sensible/áspero/adormecimiento.
c) Intensidad: Escala Visual Análoga: Actual / Roposo / Actividad .............................................................
d) Irradiación:..............................................................................................................................................
e) Fact. Agravantes:....................................................................................................................................
f) Fact. Atenuantes:.....................................................................................................................................
g) Otros Diagnostico: .................................................................................................................................
h) Antecedentes:..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. POSTURA
a) Vista anterior / Posterior
Cabeza : Alineada ( ) Lateralizada ( )
Hombros : Nivelados ( ) Descendido ( ) Der. ( ) Izq. ( )
Angulo de Escápulas : Nivelados ( ) Descendido ( ) Der. ( ) Izq. ( )
Angulo del Talle : Simetrico ( ) Asimétrico (L. Estrecho) Der. ( ) Izq. ( )
Pelvis : Niveladas ( ) Descendida ( )
Rodillas : Alineadas ( ) Genu Varo ( )
Tibias : Alineadas ( ) Varas ( )
Tobillos : Alineadas ( ) Talo valgo ( ) Talo vago ( )
Otros: ....................................................................................................................................................

b) Vista Lateral
Cabeza : Alineada ( ) Anteriorizada ( )
Hombros : Alineados ( ) En protracción ( ) En retracción ( )
Col. Dorsal : Alineado ( ) Aplanado ( ) Cifosis acentuada ( )
Col. Lumbar : Alineado ( ) Aplanado / Invertida ( ) Hiperlordosis ( )
Pelvis : Alineada ( ) En anteversión ( ) En retroversión ( )
MMII : Alineados ( ) En recurvatum ( )
Pies : Normal ( ) Plano ( ) Cavos ( )
Otros: ....................................................................................................................................................
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO

DOLOR DOLOR FUNCIONALIDAD

TTO FECHA PROCEDIMIENTO REALIZADO (Escala Oswestry)
PRE TTO POST TTO

TRATAMIENTO MEDICO:
PREVIO: .........................................................................................................................................
ACTUAL: ........................................................................................................................................

FISIOTERAPIA REALIZADA
N° SESIONES: ..............
AGENTES FISICOS:
Calor ( )
Electroanalgesia ( ) Especifique: ............................................................................................
Ultrasonido ( )
Terapia Combinada ( )
Onda corta ( )
Otro ( ) Especifique: ............................................................................................

EJERCICIOS TERAPÉUTICOS
Masajes ( )
Ejercicios Activos ( )
Elongaciones ( ) Especifique: ......................................................................................
Autoelongaciones ( ) ...........................................................................................................
Ejercicios de Williams ( )
Ejercicios de McKenzie ( )
Estabilización Lumbar ( )
Movilización Neural ( )
Otros ( ) ...........................................................................................................

OBSERVACIONES:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
 INFORME DE VISITA DOMICILIARIA

Servicio:..................................... Nombre del Profesional: ................................................................

Nombre del Paciente: ........................................................................................ N. HC: ....................
Edad: ................. DNI: ............................................................................. Celular: ............................
Domicilio: ............................................................................................................................................
Procedencia: CE .................... HOSP .................... EMERG .................... OTROS ....................

MOTIVO DE VISITA
1. .........................................................................................................................................................

A. OBJETIVO DE LA VISITA
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................

B. ACCIONES REALIZADAS

C. PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN EL DOMICILIO

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

D. PLAN DE INTERVENCIÓN

DETALLE

E. OBSERVACIONES
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

FECHA: / / 202.... FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL