MEDICINA LEGAL Y

FORENSE
SEGUNDA EDICIÓN

Dr. José Vicente Pachar Lucio

Editor

Panamá, República de Panamá, 2017

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 AUTORES QUE COLABORAN EN ESTA OBRA

Borquez Pamela Médico Legista del Servicio Médico Legal de Santiago de Chile.
Cummings Chiari, Deyka. Licenciada en Tecnología Médica.
Chen Diana. Médico Forense. Magíster en Ciencias Clínicas con Énfasis en Medicina Legal.
Ku Pecho, Violeta. Médico Forense. Magíster en Ciencias Clínicas con Énfasis en Medicina
Legal. Especialista en Bioética de la Investigación.
Mendieta Ramos Catalino Ismael. Médico Forense. Magíster en Ciencias Clínicas con
Énfasis en Medicina Legal.
Pachar Lucio, José Vicente. Patólogo Forense. MPhil Forensic Pathology. Doctor en
Ciencias Clínicas con Especialización en Patología Forense.
Rodríguez de Pachar Geneva. Master en Patología. Patóloga del Hospital del Niño de
Panamá.
Ruiz Arango, José Antonio. Médico Forense. Magíster en Ciencias Clínicas con Énfasis en
Medicina Legal. Especialista en Bioética de la Investigación.
Varela Petrucelli, Vera. Médico Forense. Magíster en Ciencias Clínicas con Énfasis en
Medicina Legal. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud. Licenciada en Derecho y
Ciencias Políticas. Especialista en Docencia Superior.

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 INTRODUCCIÓN

La segunda edición del libro “Medicina Legal y Forense” brinda una versión actualizada
del texto original, publicado en el año 2011. El libro ofrece una mirada de conjunto sobre los
principales temas de la especialidad, tomados de la práctica pericial científica en nuestro país,
suministrando conocimientos que sirven para una mejor comprensión y valoración de la
importancia de las tareas de los peritos médicos como auxiliares de la administración de
justicia.
Esta edición también refleja los profundos cambios ocurridos en el marco legal de la práctica
pericial científica en Panamá, a raíz de la implementación del Sistema Penal Acusatorio, y
los avances en materia de Ciencias Forenses ocurridos desde la primera publicación. Es así
como se presenta el trabajo colectivo de un grupo de médicos forenses quienes comparten
sus experiencias y abordan una variada temática de conceptos básicos y problemas
específicos de la especialidad, con la legítima pretensión de coadyuvar a la docencia, al
conocimiento y al desarrollo de la Medicina Legal y Forense en Panamá.

Para este propósito, inicialmente se presentan algunas generalidades de la especialidad y

luego se exponen temas específicos, identificando aquellos aspectos que consideramos más
significativos para los lectores. Asimismo, se han actualizado y ampliado temas abordados
en la edición anterior y se han incorporado otros de actualidad. Pretendemos que este trabajo
sirva como guía y texto de consulta, siendo útil para docentes, estudiantes y profesionales
vinculados a las investigaciones judiciales.

Mis agradecimientos a la Profesora María Goddard, por su óptimo trabajo de corrección de

estilo, al Sr. Germán González, por sus dibujos y al Lcdo. Gabriel Vega Yuil por sus atinados
comentarios.
Panamá, agosto de 2017.

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 PROLOGO DE LA PRIMERA EDICIÓN

Cuando un libro, además de llenar el objetivo pedagógico del autor, alcanza a ocupar espacios
académicos, docentes y prácticos, más allá de las expectativas asumidas por él al concebirlo,
ya no le pertenece, sino que deviene una valiosa propiedad de la sociedad a la cual pasa a
servir.
Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a disposición del público en
general, y en especial al servicio de la comunidad científica: abogados litigantes, jueces,
fiscales, estudiantes de Medicina, Derecho y de diversas especialidades del conocimiento
científico; así como también, a todo aquel que se interese por las imbricaciones de la
Medicina Legal y Forense. Esta actualización científica -que reúne experiencia pericial y
forense, así como aspectos novedosos de la Clínica Médico Legal y de la Patología Forense-
, no podría haber sido más oportuna, pues sus dieciocho capítulos ven la luz coetáneamente
con la entrada en vigor del Sistema Penal Acusatorio, como modelo procesal en la República
de Panamá.
Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los recintos académicos, las
manifestaciones lesivas a la integridad física como reflejo del comportamiento criminal, el
mundo ha cambiado a un ritmo y en una dirección que, en términos generales, no se
sospechaban y que, a muchos, causa temor. Es por ello por lo que el novedoso aporte literario,
académico, científico y docente sobre esta materia, más que un encomiable esfuerzo
individual del autor representa, además, la recopilación de información valiosa, actualizada
y útil; enriquecida con aportes de colegas, sustentada con riqueza bibliográfica adecuada y
complementada con un número representativo de ilustraciones pertinentes.
Esta propuesta nos ofrece la visión profesional y pedagógica de un excelente patólogo
forense, con más de dos décadas al servicio del Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses y de la docencia universitaria en nuestro país; oferta hecha con el desprendimiento
propio de quien agradece a un país que lo ha acogido y permitido desarrollarse familiar y
profesionalmente.
Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio para el proceso judicial,
que resulta del soporte científico que brinda la Medicina Legal y Forense al cumplimiento
del mandato constitucional de la persecución del delito, al deber legal del descubrimiento de
la verdad que acomete el Ministerio Público luego de la ocurrencia de un crimen y a la
administración de Justicia en general.
El fenómeno criminal deja huellas, no apareció de repente y tampoco de repente
desaparecerá. Todos los que tienen entre sus obligaciones el estudio de la escena de un
crimen, así como el análisis de las evidencias, huellas, rastros y señales, presentes en la
exploración del cuerpo humano, agradecerán el advenimiento de esta obra.
Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio y una de ellas, sin duda,
es la que impone mejorar las herramientas de investigación y contar con fuentes confiables,

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con información precisa y bien detallada, para orientar los procesos de búsqueda de la verdad
material que subyace en cada lesión, herida, cadáver, en fin, en todo cuerpo humano
relacionado a la perpetración de un hecho delictivo que sea objeto de investigación judicial.
El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y entender las especiales
características que identifican cada tipo de lesión y el tipo de arma con la cual se infringió.
De ahí la importancia del valioso aporte del doctor José Vicente Pachar Lucio, a la
compresión práctica de la Medicina Legal y Forense, con el cual logra un estimulante vínculo
entre la doctrina y la casuística, que conlleva un imbatible triunfo en el contradictorio al
contar con el sustento científico de la teoría del caso.
Los invito a ponerlo a prueba.
Gracias y ¡enhorabuena doctor Pachar!

Ana Matilde Gómez Ruiloba Abogada

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PRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN

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ÍNDICE DE CONTENIDO
Introducción
Prólogo
Cap. 1. Generalidades 12
1.1 Definiciones y clasificación
1.2 Medicina, Ciencias Forenses, Criminalística y Criminología
1.3 La Medicina Legal y Forense en Panamá
1.4 La actuación pericial del médico forense
Cap. 2. Traumatología Forense 25
2.1 Definición y clasificación del trauma físico
2.2 Lesiones elementales
2.3 Lesiones complejas
Cap. 3. Trauma mecánico 40
3.1 Trauma contundente
3.2 Caída
3.3 Precipitación
3.4 Variantes anatómicas del trauma contundente
3.5 Evaluación médico forense del trauma contundente
Cap. 4. Hechos de tránsito terrestres 54
4.1 Introducción
4.2 Colisión
4.3 Atropello
4.4 Volcadura
4.5 Lesiones y muerte en motociclistas
4.6 Consideraciones médico-legales en atropello
4.7 Alcoholemia y hechos de tránsito
Cap. 5. Heridas por armas blancas 67
5.1 Definición y clasificación
5.2 Heridas cortantes o incisas
5.3 Heridas punzantes

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 5.4 Heridas punzo cortantes
5.5 Heridas contuso-cortantes
5.6 Tipos particulares de heridas
5.7 Consideraciones médico-forenses
Cap. 6. Heridas por proyectiles de armas de fuego 74
6.1 Introducción, definiciones y conceptos
6.2 Mecánica del trauma por proyectil de arma de fuego
6.3 Clasificación de las heridas de arma de fuego
6.4 Elementos de las heridas de arma de fuego
6.5 Heridas por disparo de escopetas
6.6 Evaluación médico forense de las lesiones causadas por proyectiles de armas
de fuego.
6.7 Determinación de los residuos del disparo
Cap. 7. Asfixias 99
7.1 Generalidades
7.2 Sofocación
7.3 Asfixia mecánica y postural
7.4 Ahorcadura y estrangulación
7.5 Asfixia por sumersión
7.6 Asfixia química
Cap. 8. Trauma térmico y eléctrico 116
8.1 Trauma por exposición a altas temperaturas
8.2 Trauma térmico por bajas temperaturas
8.3 Trauma eléctrico
Cap. 9. Tanatología Forense 128
9.1 Introducción
9.2 Definiciones de la muerte
9.3 Cambios cadavéricos post-mórtem
9.4 Antropofagia cadavérica
9.5 Tanatocronodiagnóstico

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 9.6 Causa, mecanismo y manera de la muerte
Cap. 10. La investigación médico forense de la muerte 145
10.1 Introducción
10.2 La participación del médico forense en el escenario de la muerte
10.3 La necropsia forense
Cap. 11. Muerte no violenta, súbita o inesperada 170
11.1 Introducción
11.2 Causas de muerte súbita o inesperada en adultos
11.3 Causas de muerte súbita o inesperada en niños y adolescentes
Cap. 12. Muerte violenta o sospechosa de recién nacidos, lactantes, niñas, niños y
adolescentes 181
12.1 Introducción
12.2 Muerte traumática de recién nacido
12.3 Muerte súbita del lactante
12.4 Muerte violenta o sospechosa de intervención de terceros
12.5 Maltrato infantil en centros de protección infantil
12.6 Suicidio en niñas, niños y adolescentes
12.7 Femicidios de niñas y adolescentes
Cap. 13. Exhumaciones judiciales y mutilación criminal post-mórtem 202
13.1 Exhumaciones judiciales
13.2 Mutilación criminal post-mórtem
Cap. 14. Intoxicaciones y generalidades de la Toxicología Forense 212
14.1 Introducción
14.2 Efectos y consecuencias del trauma químico
14.3 Intoxicaciones frecuentes en Panamá
14.4 Actualización del laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF
Cap. 15. Medicina Legal y Salud Pública 237
15.1 Introducción
15.2 Vigilancia epidemiológica y Medicina Legal y Forense
15.3 La autopsia judicial con énfasis en salud publica

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Cap. 16. Clínica Médico Forense 247
16.1 Introducción
16.2 Lesiones personales
16.3 Incapacidad médico forense
16.4 El informe pericial de Clínica Médico Forense
16.5 Violencia de género y doméstica
16.6 Maltrato físico de niño, niña o adolescente
16.7 Evaluación del estado de salud de personas privadas de libertad
16.8 Evaluación médico forense en casos de tortura
Cap. 17. La investigación médico forense de los casos de mala praxis médica
279
17.1 Introducción
17.2 Procedimientos
17.3 Consideraciones médico-legales
17.4 Dictamen pericial

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CAPÍTULO 1
GENERALIDADES
José Vicente Pachar Lucio

1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN

Antes de entrar en materia, es necesario aclarar que existen diferencias conceptuales y
prácticas entre las definiciones de Medicina Legal y Medicina Forense. Diversos autores
coinciden en la dificultad que conlleva definir y concretar el contenido de esta especialidad,
que abarca amplios y variados temas científicos, teóricos y doctrinales, en constante
evolución y cambio por los avances de la ciencia, el Derecho y la tecnología.
La Medicina Legal es una especialidad médica, enciclopédica y compleja, que se
fundamenta en un amplio campo doctrinal teórico. Incluye, además de los conocimientos
médicos para resolver cuestiones jurídicas (Medicina Forense), temas legales, éticos,
laborales y de las Ciencias Forenses afines. Dicho de otra manera, los términos Medicina
Legal y Medicina Forense no son equivalentes y por lo tanto no comparten el mismo
significado; la Medicina Forense es parte de la Medicina Legal.
La palabra forense proviene del término latino “forensis”, que quiere decir
"perteneciente o relativo al foro"; es una referencia histórica a la manera como se
administraba justicia en la época del imperio romano. En aquel entonces, los juicios
se realizaban, ante un grupo de notables, en un lugar llamado foro.
El maestro Eduardo Vargas Alvarado, eminente patólogo forense costarricense, en su libro:
“Medicina Legal”, la definió de la siguiente manera: "Es la especialidad médica que reúne
todos los conocimientos de la medicina que son útiles a la administración de justicia".
En cambio, el autor español José Delfín Villalaín Blanco, en un artículo publicado en la
Revista de la Escuela de Medicina Legal de España (enero de 2006), sí diferenció las dos
vertientes incluidas en la definición de la Medicina Legal: la de la Medicina aplicada en
función de la legislación (Medicina Forense o Medicina Pericial) y la de la legislación en
función de la Medicina: Derecho o Jurisprudencia Médica y Deontología Médica (Medicina
Legal Profesional). El Dr. Villalaín Blanco se refiere a la especialidad como: “Medicina
Legal y Forense”, definición actualizada de esta especialidad médica, que también
adoptamos de la siguiente manera: "La Medicina Legal y Forense es una especialidad de
la Medicina, también parte de las Ciencias Forenses, que responde a los problemas
médicos, legales y biológicos que plantean las cuestiones jurídicas”.
En Panamá, la práctica institucional de la especialidad, en el Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses (IMELCF), corresponde a la definición de Medicina Forense (pericial

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científica); sin embargo, su aplicación y práctica, incluyen algunos aspectos legales, por lo
cual la especialidad debe llamarse: Medicina Legal y Forense.
CLASIFICACIÓN
Existen varias clasificaciones de la especialidad. Por ejemplo, el Profesor Eduardo Vargas
Alvarado (2000), propuso la siguiente clasificación didáctica:
1. Medicina Legal General
2. Medicina Legal Criminalística
3. Medicina Legal Tanatológica
4. Medicina Legal Traumatológica
5. Medicina Legal Materno infantil
6. Medicina Legal Toxicológica
7. Medicina Legal Laboral
8. Medicina Legal Psiquiátrica
9. Deontología Médica
En la presente obra, se propone una clasificación práctica, de influencia anglosajona, que
toma en cuenta las tres áreas básicas de experticia médico forense: Clínica Médico Legal,
Patología Forense, Psiquiatría Forense. (Gráfica 1). En Panamá, la especialidad no incluye
Deontología Médica, Medicina Laboral ni Criminalística.

Gráfica 1. Clasificación de la Medicina Legal y Forense

A. CLÍNICA MÉDICO LEGAL

Área de la Medicina Legal y Forense que se encarga de la evaluación de personas vivas.
Aporta elementos científicos en la investigación judicial de maltrato físico y sexual de
personas menores de edad; violencia de género y doméstica; delitos sexuales; hechos de
tránsito; lesiones personales; evaluación del estado de salud de personas privadas de libertad;
determinación de sexo y edad; valoración de daño corporal y evaluación de casos de supuesta
mala práctica médica, entre otros.

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La actividad pericial clínica, se apoya en estudios de laboratorio y gabinete e interconsultas,
con otros especialistas de la medicina, con el propósito de lograr una evaluación integral de
los casos investigados.
B. PATOLOGÍA FORENSE
El patólogo norteamericano, Lester Adelson, definió la Patología Forense como la
"Anatomía Patológica de las muertes súbitas insospechadas, de aquellas sospechosas y
de las muertes violentas". En las morgues judiciales, se examinan los cadáveres, se analizan
las circunstancias y los antecedentes del fallecimiento, se practican las necropsias y se
realizan todas las investigaciones complementarias necesarias para determinar la causa de la
muerte.
Aunque la mayor parte de las actividades de Patología Forense se llevan a cabo en la
morgue, las tareas no se limitan al examen de los cadáveres y a la interpretación de los
resultados de los análisis complementarios. También incluyen la participación del perito
médico forense en las diferentes fases del proceso de investigación criminal. Inicia con la
investigación en el lugar del hecho; continúa con la correlación de los hallazgos de necropsia
con la información disponible, y finaliza con la presentación y sustentación de los hallazgos.
C. PSIQUIATRÍA FORENSE
Es la aplicación de los conocimientos de la Psiquiatría a la investigación judicial y a la
administración de justicia. La pericia psiquiátrica forense tiene como objetivos
fundamentales: determinar la responsabilidad de un individuo en relación con la comprensión
de sus actos y su capacidad o incapacidad para ejercer sus derechos, y las secuelas
psicológicas atribuibles a la comisión de un hecho punible.

1.2 MEDICINA, CIENCIAS FORENSES, CRIMINALÍSTICA Y CRIMINOLOGÍA

La práctica de la Medicina Legal y Forense está directa e íntimamente relacionada con las
Ciencias Forenses, la Criminalística y la Criminología.
Se entienden por CIENCIAS FORENSES: el conjunto de disciplinas cuyo objeto común es
el de la materialización de la prueba a efectos judiciales, mediante una metodología científica.
Cualquier ciencia se convierte en forense en el momento que sirve al procedimiento judicial.
El amplio concepto de Ciencias Forenses abarca, además de la Medicina Legal y Forense,
todas las áreas del conocimiento científico aplicado al ámbito forense (Odontología,
Radiología, Antropología, Entomología, etc.).
Existen varias definiciones de CRIMINALÍSTICA, una de ellas es la del autor argentino
Carlos Guzmán, quien en su libro Manual de Criminalística (1997) la definió como: “la
profesión y disciplina científica dirigida al reconocimiento, individualización y evaluación
de la evidencia física, mediante la aplicación de las ciencias naturales, en cuestiones legales”.

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En la práctica pericial, la Criminalística aplica las ciencias básicas (química, física,
biología), con artes y oficios particulares, con el objetivo de dar respuestas a las interrogantes
básicas que surgen en un proceso investigativo (qué, cuándo, cómo, dónde).
Una definición concisa de la CRIMINOLOGÍA es consignada por el autor costarricense
Álvaro Burgos (en la Revista Digital de la Maestría en Ciencias Penales de la Universidad
de Costa Rica, 2010) como: “la disciplina que se ocupa del estudio del fenómeno criminal
con el fin de conocer sus causas (porqué) y formas de manifestación”.

1.3 LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE EN PANAMÁ

La Medicina Legal y Forense panameña es una especialidad médica de reciente desarrollo.
Hasta comienzos del siglo XXI, había pocos registros históricos de una organización pericial
o docente; no existían programas de formación profesional forense, tampoco asociaciones de
especialistas y solamente se registraron algunas publicaciones aisladas de Medicina o
Psiquiatría Forense.
En el siglo XX, las autoridades investigadoras solicitaban la opinión de médicos de la época
para que se pronunciaran sobre aspectos médico-forenses, y sus experticias eran incorporadas
como pruebas periciales en los distintos procesos judiciales.
En 1942, se creó la Medicatura Forense, primera organización institucional, adscrita al
Ministerio de Gobierno y Justicia como una estructura administrativa encargada de brindar
servicios periciales médico legales.
En 1973, la Medicatura Forense, pasó a formar parte del Ministerio Público y en 1984, con
la promulgación de la ley N.º 29 del 25 de octubre, cambió su denominación a Instituto de
Medicina Legal.
A finales del siglo XX, el Instituto, como parte del Ministerio Público, proporcionaba
servicios periciales médicos, de Psicología, Trabajo Social y algunos laboratorios en la
capital, también funcionaban pequeñas agencias en las sedes del Ministerio Público en la
mayoría de las provincias del interior de la República. Para esa época ya se habían organizado
cátedras de Medicina Legal en las Facultades de Medicina y Derecho, tanto en la
Universidad de Panamá como en las distintas Universidades privadas. El Dr. Rolando Chanis
fue el Profesor Titular de la Cátedra de Medicina Legal cuando se creó la Facultad de
Medicina en 1958.
El primer folleto de Medicina Legal fue publicado por el Dr. Rodolfo Ermocilla Bellido
(q.e.p.d.), a principios de los años 80. El primer médico legista, reconocido por el Consejo
Técnico de Salud, es el Dr. Humberto Mas Calzadilla.
Han contribuido al desarrollo de la Medicina y Psiquiatría Forense panameñas, entre otros,
los distinguidos médicos: Francisco Paz (q.e.p.d.), Roger Montero, Roberto Lewis (q.e.p.d.),
Jaime Arias, Aquiles Espino, Félix Luciani (q.e.p.d.), Urbano Martínez (q.e.p.d.), Erick

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Aguirre, Mercedes de Lasso, Geneva Rodríguez de Pachar, Álvaro Duarte, Adarcilio
Pimentel, Carlos De Bernard, Andrés Tucker, Kleber De Lora, Silvia de Bandel, José
Anderson, Hugo Moreno, José Kaled (q.e.p.d.), Carlos Smith, Roxana Flores, Domiciano
Broce, Eduardo Amato, Nilda Santamaría, Alejandro Pérez y Elaine Bressan.
La práctica institucional y la formación docente de esta especialidad ha experimentado
notables avances a partir del año 2005; estos cambios han sido consecuencia de las
transformaciones ocurridas en el Ministerio Público y en el sistema de administración de
justicia en nuestro país.
En ese año, la Lcda. Ana Matilde Gómez Ruiloba, entonces Procuradora General de la
Nación, dio impulso a una reingeniería institucional que tenía como principal objetivo la
modernización y profesionalización de los servicios periciales médico-forenses en Panamá.
Este proyecto debía tomar en cuenta los avances conceptuales, tecnológicos y científicos de
la especialidad reconociendo los méritos de quienes, hasta entonces, contribuyeron al
desarrollo del Instituto de Medicina Legal.
Los ejes principales del cambio fueron la reorganización administrativa y de los recursos
humanos, la formación profesional específica forense y el establecimiento de un marco legal
cónsono con la nueva realidad del Instituto.
Se dio cumplimiento al requisito de la exclusividad laboral de los médicos y comenzó un
programa de formación de médicos forenses, a nivel de maestría, programa elaborado con el
apoyo del Colegio Médico y ejecutado juntamente con la Facultad de Medicina de la
Universidad de Panamá.
En el año 2006, se presentó a la Asamblea Nacional el primer proyecto de Ley del Instituto
de Medicina Legal de Panamá, proyecto que posteriormente fue aprobado mediante Ley
N.º 50 de 13 de diciembre de ese mismo año. En el texto final se le otorga al Instituto
autonomía administrativa, del manejo del presupuesto y de los recursos humanos; además,
se ordenó que el Instituto fuera regido por una Junta Directiva, compuesta por representantes
de la Procuraduría General de la Nación, del Colegio Médico de Panamá, del Colegio
Nacional de Abogados, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá y de la Sala
Penal de la Corte Suprema de Justicia, y que los cargos directivos fueran ocupados mediante
concursos de méritos.
Posteriormente, mediante Ley N.º 69 de 27 de diciembre de 2007, se incorporaron al
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el Servicio de Criminalística y los
laboratorios forenses de la extinta Policía Técnica Judicial (PTJ), con la idea de integrar
todos los servicios periciales forenses en una sola entidad, el Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses (IMELCF) de Panamá.
En los años siguientes se consolidó el programa de formación de médicos especialistas en
Medicina Legal y aumentó el número de médicos idóneos en el IMELCF. Mediante
resolución N 4 de 8 de febrero de 2013, publicada en Gaceta oficial 27246, el Consejo

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Técnico del Ministerio de Salud (MINSA) aprobó oficialmente el programa de la Maestría
en Ciencias Clínicas con Énfasis en Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Así mismo, se creó la Asociación Panameña de Medicina Legal y Forense (APAMELEF);
se organizaron jornadas y congresos de la especialidad y se publicaron algunos libros y
artículos en revistas de la especialidad.
En la actualidad, el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses es la única entidad
nacional de servicios periciales forenses y tiene como misión, aportar las pruebas periciales
científicas y técnicas, necesarias para una adecuada administración de justicia, dentro del
marco legal vigente, actuando siempre con imparcialidad, ética, calidad, prontitud y
honestidad.

1.4 LA ACTUACIÓN PERICIAL DEL MÉDICO FORENSE

En Panamá, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 50 de 13 de diciembre de 2.006, el médico
forense no es funcionario de la red de asistencia sanitaria ni brinda servicios de atención
médica; es un perito científico que labora de manera exclusiva, y a tiempo completo, en las
secciones o agencias del IMELCF en todo el país.
El médico forense ejerce su especialidad solamente en el ámbito judicial y sus funciones son
inherentes a la relación normativa vigente entre el Derecho y la Medicina Legal y Forense.
Para comprender el modo en que funciona esta relación es necesario conocer, en síntesis,
cómo está organizada la administración de justicia en el país, función pública establecida y
normada en la legislación nacional.
En Panamá, las entidades jurídicas fundamentales son el Órgano Judicial y el Ministerio
Público. El Órgano Judicial tiene como misión: "Decidir los conflictos en forma
independiente, rápida y confiable, asegurando el respeto a la Constitución y las leyes de la
República, la protección de las libertades y garantías ciudadanas, la convivencia pacífica y
la defensa de los valores esenciales de la democracia." Los Juzgados y Tribunales del Órgano
Judicial juzgan y hacen ejecutar lo juzgado; o sea que, resuelven los conflictos que se
plantean entre diferentes partes, así como el castigo de las conductas consideradas delito o
falta por las leyes vigentes.
El Ministerio Público en cambio, tiene como misión: "Dirigir la persecución del delito y
brindar cooperación judicial internacional, garantizando la asistencia a las víctimas,
procurando la protección de los intervinientes del proceso penal y sus soluciones alternativas,
así como la defensa de los intereses del Estado; con eficiencia y eficacia, bajo principios de
legalidad, independencia, transparencia y respeto de los derechos humanos."
El médico forense, en calidad de perito, actúa en las diferentes etapas de las investigaciones
y procesos judiciales que adelantan tanto el Ministerio Público como el Órgano Judicial,

17
especialmente en los casos penales y civiles; aporta las pruebas científicas necesarias para
demostrar o negar la comisión de un hecho punible.
En su Diccionario Jurídico Elemental, Guillermo Cabanellas de Torres (2008),
define el perito de la siguiente manera: “Especialista, conocedor, práctico o versado
en una ciencia, arte u oficio. / Quien posee título estatal de haber hecho determinados
estudios o poseer experiencia en una rama del conocimiento o en una actividad
cualquiera. La Academia agrega, para definir el perito judicial, al que interviene en el
procedimiento civil, penal o de otra jurisdicción, como la persona que, poseyendo
especiales conocimientos teóricos o prácticos, informa, bajo juramento, al juzgador
sobre puntos litigiosos en cuanto se relacionan con su especial saber o experiencia”.
El médico ilustra a los investigadores y a los jueces sobre los aspectos técnicos y científicos
médicos del proceso; por ejemplo, examina el cadáver de una víctima de homicidio en la
escena del crimen; practica la necropsia, elabora el respectivo protocolo y expone sus
conclusiones e interpretaciones de cómo sucedió el hecho a la luz de sus hallazgos. En el
Derecho Penal, el médico forense participa en la constatación del crimen o delito;
especialmente en los casos de delitos contra la vida y la integridad personal: homicidio,
lesiones personales, aborto provocado. Delitos contra la libertad e integridad sexual,
violación y otros delitos sexuales; violencia doméstica, delitos contra la familia, delitos
relacionados con drogas, etc. En el Derecho Civil, por ejemplo, se aportan pruebas
científicas, mediante la valoración y estimación del daño corporal, físico o mental.
En nuestro país, el médico forense sólo responde a solicitud de la autoridad competente. Su
actuación dentro del proceso judicial está normada en el Código Procesal Penal vigente, de
la siguiente manera:
“Artículo 406. PROCEDENCIA. Puede practicarse un peritaje cuando sea necesario poseer
conocimientos especiales en alguna ciencia, arte o técnica para descubrir o valorar un
elemento de prueba. La prueba pericial debe ser practicada por expertos imparciales,
objetivos e independientes. Sólo podrá fungir como perito la persona natural que acredite
mediante el respectivo certificado o diploma su idoneidad para la materia sometida a su
experticia o dictamen.”
En nuestro país, el perito médico recibe la idoneidad, para ejercer una especialidad
forense (Medicina Legal, Patología Forense o Psiquiatría Forense), del Consejo
Técnico del Ministerio de Salud. Los médicos del IMELCF también son declarados
peritos idóneos por el Consejo Administrativo del Instituto.
“Artículo 407. PARTICIPACIÓN EN DILIGENCIAS. Si la naturaleza de alguna
diligencia a realizarse durante la etapa de investigación requiere la asistencia de expertos, el
Ministerio Público llevará los peritos correspondientes. Las partes intervinientes también
podrán asistir con sus peritos si lo consideran pertinente, siempre que hayan sido anunciados
ante el Fiscal. En cualquier otro momento, serán nombrados por el Juez o Tribunal, a

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propuesta de parte. El perito deberá guardar reserva de cuanto conozca con motivo de su
actuación.”
En Panamá, el Ministerio Público cita y lleva los peritos del IMELCF. Los peritos
guardan la debida reserva y no deben brindar declaraciones a los medios de
comunicación.
“Artículo 410. FUNCIÓN DEL PERITO. La autoridad que ordenó el peritaje resolverá
todas las cuestiones que se planteen durante las operaciones periciales.
Los peritos personalmente estudiarán la materia del dictamen y están autorizados para
solicitar aclaraciones de las partes, requerirles informes, visitar lugares, examinar bienes
muebles o inmuebles, ejecutar calcos, planos, relieves y realizar toda clase de experimentos,
que consideren convenientes para el desempeño de sus funciones.
Si algún perito no cumple con su función será reemplazado, sin perjuicio de las
responsabilidades a que haya lugar.”
Del Artículo 410, se desprende que, en Panamá, el perito tiene iniciativa investigativa
e inclusive, puede proponer nuevas metodologías de investigación; tal fue el caso de
las exhumaciones de las víctimas del dietilenglicol, en las que se aplicaron novedosas
técnicas para demostrar la presencia del tóxico en cuerpos enterrados hacia algún
tiempo.
El Artículo 2046 del Código Judicial vigente, establece la actuación del médico forense
como perito en la investigación de los hechos:
"El hecho punible se comprueba con el examen que se haga, por facultativos o peritos, de las
personas, huellas, documentos, rastros o señales que haya dejado el hecho, o con
deposiciones de testigos que hayan visto o sepan de otro modo, la perpetración del mismo
hecho o con indicios, medios científicos o cualquier otro medio racional que sirva a la
formación de la convicción del Juez, siempre que no estén expresamente prohibidos por la
ley, ni violen derechos humanos, ni sean contrarios a la moral o al orden público".
Además de practicar las experticias científicas solicitadas, los peritos médicos pueden
ser citados por la autoridad competente, para ampliar sus peritajes, participar en
diferentes diligencias judiciales o exponer y sustentar sus criterios y opiniones en una
audiencia o ante un tribunal.
La actuación pericial del médico forense debe sustentarse en sus conocimientos básicos de
Medicina, en el amplio dominio de los fundamentos de la especialidad forense; en todas las
acreditaciones, certificaciones, títulos y la experiencia acumulados; pero, sobre todo, en el
respeto a la ley, a los derechos humanos y a los principios deontológicos y éticos.
Cabe señalar que en la práctica pericial los médicos del IMELCF son considerados “peritos
oficiales”. En los diferentes procesos judiciales, también se admite la participación de peritos

19
privados, o de parte, quienes también deberán emitir sus dictámenes de acuerdo con las
disposiciones legales vigentes en Panamá.

EL INFORME MÉDICO FORENSE

El informe médico forense es un documento oficial, testimonio escrito, de orden médico, que
responde a las interrogantes surgidas durante las investigaciones que se adelantan dentro de
un proceso judicial. Debe ser un fiel reflejo de la honestidad y profesionalismo del médico;
de estilo claro, preciso, conciso; redactado de manera accesible para quienes no tienen la
formación médica del perito, en él se presentan y estudian las causas, circunstancias y
consecuencias del objeto de la pericia.
El informe responde a la solicitud de una autoridad competente que investiga y reconstruye
la comisión de un supuesto hecho punible. Sobre los aspectos médicos de ese hecho, el perito
forense opina, aportando pruebas científicas sustentadas. Su presentación y contenido deben
ser reflejo de su sapiencia e imparcialidad ya que de sus dictámenes depende, muchas veces,
la honra y la libertad de algunas personas.
Antes de participar en las distintas diligencias judiciales relacionadas con su informe, el
médico forense debe tener conocimiento del contenido del Artículo 381 del Código Penal,
referente al Falso Testimonio, que dice textualmente lo siguiente:
"El testigo, perito, intérprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme una
falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su declaración, dictamen,
interpretación o traducción, será sancionado con prisión de dos a cuatro años. Cuando el
delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del inculpado o es la base sobre la cual
una autoridad jurisdiccional dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho años."
Las partes del Contenido del Informe Pericial están contempladas en el Artículo 411, del
Código Procesal Penal, que dice lo siguiente:
"Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el Tribunal, su dictamen
será fundado y contendrá, de manera clara y precisa lo siguiente:
Una relación detallada de los elementos recibidos.
La identificación del problema objeto del estudio.
La motivación o fundamentación del estudio realizado, con indicación de las operaciones
practicadas, el criterio científico aplicado si fuera el caso, las técnicas empleadas, los medios
empleados y sus resultados.
Las observaciones de las partes o de los peritos de parte.
Las conclusiones que se formulen respecto de cada problema estudiado.

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Los peritos procurarán practicar juntos el examen. Cuando exista diversidad de opiniones,
deberán presentar su dictamen por separado.”
En la práctica diaria, los peritajes son realizados por un solo perito y no intervienen
peritos de parte, salvo aquellos casos en los cuales la autoridad requiere la
conformación de un grupo de peritos o expertos para que, de manera colegiada,
emitan un dictamen. Tal es el caso de los dictámenes de mala praxis médica emitidos
por el Consejo Médico Forense.
Al informe pericial respectivo se le deben agregar las fuentes bibliográficas consultadas que
sustenten los criterios científicos utilizados.
LOS PERITOS CIENTÍFICOS EN EL SISTEMA PENAL ACUSATORIO
En Panamá, el Sistema Penal Acusatorio (SPA), modelo de investigación, litigación y
juzgamiento de causas penales, comenzó a implementarse de manera gradual en el interior
de la República y a finales del año 2016 está vigente en todo el país (Ley N°63 de 28 de
agosto de 2008, que adopta el Código Procesal Penal en el Primer Distrito Judicial integrado
por las provincias de Panamá, Panamá Oeste, Colón, Darién y las comarcas Guna Yala,
Madugandí, Wargandí y Emberá – Wounaan). Los cambios estructurales y operativos en la
administración de justicia han sido profundos, se han redefinido los roles y los actores de los
procesos judiciales, incluyendo a los peritos científicos.
El SPA busca resolver hechos delictivos en menor tiempo, en condiciones de igualdad de las
partes. El fiscal, la defensa y la víctima tienen igualdad de oportunidades de ser oídas y las
decisiones están a cargo de un juez independiente e imparcial.
Ha cambiado el sistema legal, más no las Ciencias Forenses (incluyendo la Medicina Legal
y Forense); la esencia de la prueba pericial científica no se ha modificado, puesto que la
forma de adquirir y aplicar conocimientos no se ha transformado.
Los cambios legales, sí incluyen variaciones en los procedimientos y roles de los actores, con
un enfoque pragmático y moderno de la prueba pericial. Los peritajes científicos deben
practicarse en base a teorías o técnicas actualizadas, verificables, evaluadas y criticadas por
la comunidad académica nacional e internacional.
Los peritos deben acreditar su certificación o idoneidad en la materia a peritar y se someterán
a las disposiciones éticas y legales inherentes a su actuación, con particular énfasis en el
respeto a los derechos humanos. Ellos continúan ejerciendo sus funciones, como en el extinto
sistema inquisitivo; sin embargo, en el nuevo sistema penal, el perito médico o de
Criminalística, debe proceder con mayor rigurosidad, solidez académica y científica ya que
la prueba científica es el sustento principal de la teoría del caso.
Los peritos tienen la obligación de aplicar en la práctica de sus experticias, métodos
científicos válidos que comprendan: el abordaje adecuado del estudio, motivo de la pericia,

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una lógica formulación de la hipótesis de trabajo; el correcto análisis e interpretación de la
información procesada y, finalmente, el aval científico de sus resultados y conclusiones.
Los conocimientos aportados al proceso, a solicitud de la autoridad competente y bajo la
gravedad de juramento, deberán ser auténticos, específicos, especializados y entregados de
manera oportuna.
A solicitud de los sujetos procesales, los peritos científicos, comparecen a las audiencias
programadas, para que ser interrogados y contrainterrogados en relación con los informes
periciales que elaboraron. Entonces, y ante la autoridad judicial, el perito puede hacer uso de
todos los recursos necesarios para sustentar su opinión; de hecho, acuden para ilustrar a los
presentes sobre los elementos científicos a los que se refiere su investigación.
La oralidad es un cambio radical dentro del novedoso sistema, es la forma en que la
prueba pericial llega a los estrados del Tribunal. Antes del SPA, el perito enviaba a
la autoridad competente su dictamen, documento redactado en tiempo pasado, y el
mismo llegaba al proceso acompañado de las otras fojas procesales en voluminosos
expedientes, cuyas páginas acaso eran leídas con suficiente antelación por los
intervinientes. La presentación escrita del peritaje facilitaba que, la mayoría de las
veces, se podía omitir la sustentación oral, de tan importante pieza inquisitiva, durante
la audiencia ante el Tribunal.

En el nuevo sistema, los peritos tendrán que presentarse frente a los jueces o el jurado
de conciencia, y sustentar sus conclusiones con inmediación y de viva voz. Está
demás decir que, sumado a sus conocimientos técnicos y científicos, los peritos deben
manejar un lenguaje adecuado a las circunstancias; no abusar de términos
indescifrables para la persona común; ser didácticos; convincentes; manejar la
prosodia, el lenguaje gestual y corporal. Todo esto significa que, además de redactar
correctamente su dictamen, el perito sepa transmitir verbalmente sus conocimientos
y experiencias.
Ya en la audiencia, el perito está obligado a explicar los antecedentes que acrediten sus
conocimientos y habilidades en el uso de técnicas, instrumentos o medios utilizados para
realizar sus experticias. Para tal propósito debe detallar su formación académica y
experiencia en el área a peritar; además, debe explicar los principios científicos probados que
fundamentan sus conclusiones; la validación de sus resultados y las referencias bibliográficas
actualizadas sobre la materia del análisis. Sus respuestas deberán ser claras, precisas y
sustentadas.
Uno de los requerimientos fundamentales en la práctica pericial científica en el SPA, es el
estricto cumplimiento de la normativa vigente sobre la Cadena de Custodia.
La Cadena de Custodia comprende una serie de procedimientos destinados a
asegurar la individualización, seguridad, trazabilidad y preservación de los elementos

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 materiales y evidencias recolectados, de acuerdo con su naturaleza, o incorporados en
toda investigación relacionada a la comisión de un delito. Tienen como objetivo
garantizar su autenticidad, integridad, debida preservación e inalterabilidad
A fin de cumplir con las expectativas creadas con la implementación del nuevo sistema, los
peritos requieren de los recursos de infraestructura, personal, equipos, materiales y logística
necesarios para desarrollar eficazmente sus tareas periciales. Además, para una respuesta
institucional cónsona con el cambio, su actuación será regulada por guías y normas de
procedimientos, preceptos debidamente conocidos y validados, que garantizarán el adecuado
desarrollo de las funciones periciales. Estas guías sirven como referencias indispensables
para el trabajo diario e instrumentos de evaluación de la gestión de calidad de los peritajes
emitidos.
Se ha dicho que la ciencia evoluciona más rápido que el Derecho; sin embargo, en nuestro
país, esperamos que sea diferente y que el cambio legal, positivo y necesario, conlleve al
desarrollo y perfeccionamiento de las Ciencias Forenses.
Bibliografía
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Bogotá-Colombia, 2006
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23
• Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, 2° ed., Panamá: Universal Books; 2005.
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http://www.organojudical.gob.pa
• Ministerio Público (página www en la internet). Panamá, disponible en: http://
www.ministerio público.gob.pa
• http://www.imelcf.gob.pa/

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CAPÍTULO 2
TRAUMATOLOGÍA FORENSE
José Vicente Pachar Lucio

INTRODUCCIÓN
Cuando se ha cometido un delito con resultado de daño en la anatomía de una persona, las
autoridades investigativas solicitan al perito médico que examine a la supuesta víctima
(personas vivas o cadáveres) con el propósito de identificar, documentar y certificar la
presencia (o ausencia) de lesiones traumáticas que sustenten la versión de cómo sucedieron
los hechos investigados. Por ejemplo, si una persona afirma que fue golpeada con el puño en
el rostro, el médico forense examina al supuesto afectado y constata si presenta o no la lesión
en la cara; de la misma manera, si una joven afirma que ha sido ultrajada sexualmente, la
búsqueda de lesiones en sus genitales es parte fundamental de la experticia médico-legal.
Cabe resaltar que, en opinión de Guillermo Cabanellas de Torres, la lesión es una alteración
que no solo involucra un cambio morfológico, sino que también abarca la alteración
funcional y psíquica resultante de la acción de factores externos al cuerpo humano. Es más,
este autor amplía la definición de lesión de la siguiente manera: "Por concretarse rara vez en
un solo ataque y en un solo mal, se habla de lesiones, y no de lesión, para referirse a los daños
injustos causados en el cuerpo o salud de una persona".
Por su parte, M.R. Jouvencel, en su obra: “Manual del perito médico” (2002), considera que:
“por lesión se entiende daño o detrimento corporal causado por una herida, golpe o
enfermedad; y, en una segunda acepción, cualquier daño, perjuicio o detrimento”. Es por eso
que es importante saber que el factor causante de la lesión o del daño (que puede resultar en
la muerte de una persona), puede actuar no solamente desde afuera del cuerpo humano sino
también desde su interior; por ejemplo, en la afectación a la salud que puede resultar de
esfuerzo físico desproporcionado, trastornos hidrodinámicos y electrolíticos, complicaciones
posteriores a un acto quirúrgico, alteraciones de la temperatura corporal (golpe de calor),
efecto de toxinas o agentes biológicos, etc.
El médico forense es un especialista en trauma, no solamente de origen mecánico, sino
también de todo aquel factor nocivo que, actuando desde adentro del organismo o desde
afuera del mismo, resulte en una lesión o daño en la anatomía de un ser humano. La
evaluación del trauma y del daño psíquico y sus consecuencias son competencia del perito
en Ciencias de la Conducta.
En el presente capítulo solamente se presentan la definición, clasificación y efectos (lesiones)
resultantes del trauma físico.

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2.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA FÍSICO
El Profesor Vargas Alvarado (2000) definió el TRAUMA FÍSICO de la siguiente manera:
“Es el daño anatómico (en la integridad corporal) y/o funcional (en la función de la parte
afectada), al cuerpo humano producido por cualquier forma de fuerza exterior”. Esta
definición es cónsona con la mayoría de los casos evaluados por el médico forense en la
práctica pericial diaria. Por ejemplo, la pérdida del dedo pulgar de la mano es un daño
anatómico; pero, esa lesión también conlleva la pérdida de la función de prensión de esa
mano.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la naturaleza del agente lesivo, el trauma se clasifica en:
• MECÁNICO: Resulta de la aplicación violenta de la energía cinética sobre el cuerpo.
Es la forma de trauma más frecuente (golpes, caídas, asfixia mecánica, efectos del uso de
armas blancas o de fuego).
• TÉRMICO: Por efecto del calor (quemaduras, escaldaduras) o del frío (hipotermia)
• ELÉCTRICO: Es consecuencia de la electricidad artificial (electrocución) o natural
(fulguración).
• QUÍMICO: Causado por la acción general o local de compuestos químicos.
• POR RADIACIONES: Resulta de los efectos de la exposición a las radiaciones por
explosiones nucleares, complicaciones de su aplicación terapéutica o por su uso
industrial.
• BIOLÓGICO: Causado por agentes biológicos (bacterias, virus, toxinas, etc.)
• MIXTO: Combinación de cualesquiera de los anteriores.

2.2. LESIONES ELEMENTALES

Generalmente, a consecuencia de un trauma físico, y tomando en consideración varios
factores, pueden quedar en la anatomía del afectado: huellas objetivas, visibles, medibles y
cuantificables. Esas huellas pueden tener características morfológicas vinculantes a un
determinado agente lesivo.
Las lesiones deben ser reconocidas, analizadas, consignadas y documentadas por el médico
forense, en su respectivo informe pericial, para que sean incorporadas como elementos
probatorios científicos dentro del proceso de investigación judicial.
Es importante conocer que no siempre un trauma físico deja una huella (lesión) y que una
lesión puede presentar más de un aspecto morfológico; es por eso por lo que en las

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evaluaciones médico-forenses se pueden constatar combinaciones de algunas de las lesiones
descritas a continuación.
2.2.1 ERITEMA POST TRAUMÁTICO
Es una lesión transitoria, leve, que se observa en la piel como una zona rojiza y ligeramente
elevada (edema); resulta del impacto con un objeto contundente; por ejemplo, una bofetada
en el rostro con la palma de la mano, o por golpe contra una superficie dura. Debido a la
brevedad de su duración, casi no es objeto de valoración médico forense, al menos que la
evaluación se practique inmediatamente posterior al trauma. Su ausencia, en el momento del
examen médico forense, no significa que no se haya producido el trauma físico.
2.2.2 EXCORIACIÓN
Definición: Llamada también "erosión epidérmica" o "abrasión" (anglicismo que no debe
emplearse en los informes periciales). Es una lesión superficial que sólo afecta la piel.
Cuando es reciente tiene una coloración rojiza y con el paso de las horas queda cubierta por
una costra.
Forma: Generalmente tiene forma de línea recta, curva (como en los arañazos) o de banda
excoriativa (rozadura) aunque también puede ser irregular. En la mayor parte de los casos es
producida por el paso tangencial - y superficial - de un objeto filoso; por el deslizamiento
corporal o por el paso oblicuo de un objeto contundente. El "surco de compresión"
encontrado alrededor del cuello de un ahorcado también es considerado como una variante
de excoriación.
Otro mecanismo de producción de las excoriaciones es por impacto perpendicular sobre la
piel, generalmente en áreas de prominencia ósea (partes salientes del rostro, codos, rodillas,
etc.) o causando la así llamada: “lesión en patrón”, en este último ejemplo, la impresión del
objeto impactante (tubo metálico, prenda de vestir, etc.) queda estampada en la piel. (Figura
1)

Figura 1: “Lesión en patrón causada por hebilla metálica

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Las excoriaciones pueden abarcar amplias zonas traumatizadas de la piel, áreas conocidas
como: "excoriaciones en llama", similares a aquellas que resultan de la caída de una bicicleta
en marcha. Las zonas de excoriación, por efecto de la pérdida de agua (deshidratación)
pueden presentar un aspecto apergaminado.
Evolución: Las excoriaciones generalmente curan en pocos días y no dejan cicatriz
permanente.
Importancia: Su forma, localización, distribución y dirección, pueden indicar el mecanismo
de producción, la dirección de aplicación del trauma y, algunas veces, son un indicador de
las posibles circunstancias delictivas en las que se causaron. Tal es el caso de las
excoriaciones en forma de media luna que se observan en el cuello de una víctima de
estrangulación manual (conocidas como estigmas ungueales); las excoriaciones lineales e
irregulares localizadas en el rostro y cuello (signos de lucha); o aquellas ubicadas en las áreas
genitales, que pueden ser un indicio de intento de asalto sexual.
Algunas veces, en un cadáver en el que se observan excoriaciones, se hace necesario
establecer si las mismas fueron ocasionadas en vida o después de la muerte. Las
excoriaciones post-mórtem se ven amarillentas, transparentes y de aspecto apergaminado.
No siempre están presentes en áreas de trauma contundente. Es importante diferenciarlas de
lesiones causadas por actividad de los insectos. Otro artefacto que puede confundirse con una
lesión excoriativa en un cadáver es el aspecto enrojecido y seco del escroto.
El examen microscópico de la excoriación puede aportar valiosa información sobre el tiempo
de evolución de la lesión, así como también sobre su naturaleza ante o post-mórtem.

2.2.3 EQUIMOSIS
Definición: Es una colección difusa de sangre (hematoma plano) en el tejido subcutáneo, por
debajo de la piel intacta; mide más de 1 centímetro de diámetro y resulta de la ruptura, por
golpe, de pequeños vasos sanguíneos. Se conoce como contusión, "moretón" o "cardenal".
Su extensión y gravedad dependen de la cantidad de fuerza aplicada (no es lo mismo un golpe
con un bate de béisbol que con un palo de escoba) y de la densidad y riego sanguíneo del
tejido afectado.
Tipos: De acuerdo con el mecanismo de producción de la lesión, las equimosis pueden ser
traumáticas (por impacto contundente, caída) o espontáneas (por enfermedades, como las
diátesis hemorrágicas o la cirrosis del hígado).
Forma: La mayoría de las equimosis, no tienen una forma definida; ocasionalmente, calcan
la forma del objeto que impactó el cuerpo (lesiones en patrón); por ejemplo, la lesión que
aparece cuando se golpea la piel con un objeto cilíndrico alargado (palo de escoba, bate de
beisbol). La equimosis puede ser más grande que el objeto que la causó.

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Una variante de equimosis es la sugilación (chupete), lesión mixta que resulta de la acción
de un doble mecanismo: presión y vacío sobre la piel.
Evolución: Las equimosis cambian de color los días posteriores al trauma. Este cambio se
debe a la degradación química de la hemoglobina (pigmento de los glóbulos rojos). La
transformación cromática de la equimosis es variable – aún en la misma lesión - y está sujeta
a la percepción subjetiva de los colores por parte del perito.
En tal sentido, cabe recordar que no existe una terminología estándar para describir los
colores, es por eso por lo que es probable que dos o más médicos forenses no coincidan en
la valoración del color de las equimosis en una persona viva o en un cadáver y que sea
temerario pronunciarse al respecto en base a fotografías tomadas sin testigo de comparación
de color.
Las equimosis se aprecian mejor en las personas de tez clara, contrariamente, son difíciles de
reconocer en personas de piel oscura (considerable porcentaje de la población panameña).
Por lo general, en un adulto sano, de tez clara, la mayoría de las equimosis recientes presentan
colores: púrpura, violeta oscuro – rojizo (de distintas tonalidades). Transcurridos varios días
la equimosis se aprecia más clara y ha cambiado a rojizo – verdoso. Finalmente, se torna café
- amarillenta cuando ha pasado más de una semana desde el momento del trauma y puede
desaparecer por completo después de dos o tres semanas.
La evolución de una equimosis es distinta en niños y ancianos, varía de persona a persona y
aún en el mismo individuo. Por lo tanto, cuando el médico forense es cuestionado sobre el
tiempo de evolución de una lesión equimótica, la mejor respuesta sería: “parece reciente o
parece antigua”.
En los órganos internos (pulmones, corazón, cerebro, etc.) el equivalente de la equimosis se
conoce como “contusión”. Es más, en casos de maltrato físico en niños es posible encontrar
extensas lesiones hemorrágicas internas sin daño en la piel.
Una equimosis puede ser incapacitante, dependiendo de la ocupación del afectado, de la
extensión, localización y asociación con otro tipo de lesiones. No deja cicatriz.

Importancia: Las equimosis indican impacto directo con un objeto contundente (natural
como un puño o artificial como una vara policial); sin embargo, su ubicación anatómica, al
momento de la evaluación médico legal, no necesariamente indica el sitio del impacto; por
ejemplo, una persona recibe un golpe en la frente y la equimosis se forma alrededor de los
ojos o en el área ocular y la equimosis aparece por debajo del ojo (parte declive). (Figura 2)

29
 Figura 2: Equimosis infraorbitaria
Estas lesiones también se forman por caídas o en precipitación de altura. Cuando son
múltiples y asociadas a excoriaciones en el rostro, cuello, manos y otras partes corporales, se
interpretan como signos de lucha. La presencia de varias lesiones, de diferente naturaleza, en
las partes anteriores y laterales del cuello pueden ser indicios de estrangulación manual.
Las equimosis de distintas formas, algunas "en patrón", de diferentes tiempos de evolución;
en las así llamadas "zonas de castigo" de la anatomía de un menor de edad, son indicadores
de probable maltrato físico infantil.
Cuando el trauma ha ocurrido en pacientes de edad avanzada o con patología vascular
(vasculitis, fragilidad vascular exagerada, etc.) el tamaño de las equimosis suele ser mayor
que el de aquéllas encontradas en una persona sana.
En los cadáveres, las equimosis no necesariamente son consecuencia de trauma causado
ante-mórtem. Si poco tiempo después del fallecimiento, el cuerpo recibe un fuerte golpe
(como cuando se deja caer durante el transporte) aparecerá una equimosis en el sitio de
impacto.
En cuerpos putrefactos algunos cambios post-mortem pueden interpretarse, de manera
incorrecta, como resultado de golpes (equimosis), tal es el caso de la coloración violeta
oscura que se observa en la cara interna del cuero cabelludo que resulta de la degradación de
la sangre (impregnación hemolítica).

2.2.4 HEMATOMA
Definición: A diferencia de la equimosis, es una colección de sangre más localizada y de
mayor volumen. Se puede formar debajo del cuero cabelludo (chichón), dentro del cráneo
(hematoma subdural); en la piel, en las cavidades corporales (hemotórax, hemoperitoneo,
hemopericardio, hemartrosis) o en los órganos sólidos (riñón, hígado, bazo, etc.).

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Se produce por la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre, que los rotos en las
equimosis; generalmente los vasos se rompen por la acción de presión entre dos planos, uno
de ellos duro.
Evolución: Los hematomas son complicaciones agudas del trauma; sin embargo, algunas
veces permanecen en el cuerpo durante un tiempo prolongado y se rodean de una cápsula
fibrosa (hematoma organizado o crónico). También se pueden complicar con la formación
de una colección de pus y tejido muerto que se conoce como absceso.
Importancia: Depende de su extensión y localización; los grandes hematomas profundos
pueden comprimir estructuras anatómicas vecinas o afectar el riego sanguíneo poniendo en
peligro la vida.

2.2.5 HERIDA CONTUSA O CONTUNDENTE

Definición: También conocida como “laceración” o “herida lacero-contusa”. Es
recomendable el uso del término “herida contusa o contundente” para las lesiones
encontradas en la piel y “laceración” para las lesiones en los órganos internos (vísceras
sólidas: hígado, bazo, riñones).
Es una lesión más grave que las anteriores, resulta de la acción traumática de un cuerpo
sólido, romo, que impacta violentamente la anatomía, causando ruptura de la piel y de los
tejidos corporales más profundos, algunas veces incluye fracturas óseas. Además, puede ser
consecuencia de caída con impacto sobre un plano firme.
Características: La mayoría de las veces es de forma lineal (producto del golpe con un
objeto duro y alargado), en “Y” o irregular de fondo anfractuoso, con una erosión marginal
de aspecto apergaminado y una zona excoriativa - equimótica alrededor. En el fondo de la
lesión se pueden encontrar finos puentes de unión de las paredes, conocidos como: "puentes
dérmicos"; así como también pequeñas partículas de material extraño provenientes del objeto
que impactó el cuerpo.
Cuando el impacto del objeto es tangencial al cuerpo, la herida contusa presenta un desnivel
que indica la dirección de la cual provino el objeto (Figura 3). Si el golpe es más intenso y
oblicuo – como en el atropello -, la herida presenta colgajos de piel, partes blandas o
inclusive, avulsión de partes corporales.

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 Figura 3: Herida contusa por golpe diagonal
Importancia: Son lesiones graves que resultan de trauma mecánico violento: impacto
directo con objeto contundente, caída, precipitación. Ocurren principalmente en áreas de
prominencia ósea (como en la cabeza) en las cuales la piel es menos elástica.
La presencia de sangre en una herida contundente se ha considerado siempre como un signo
de trauma en vida; sin embargo, al igual que con las equimosis, también es posible que se
encuentre sangre en una herida si el trauma ocurre poco tiempo después de ocurrida la muerte.

2.2.6 FRACTURAS ÓSEAS

Una fractura es una pérdida de la integridad y continuidad morfológica de un hueso; resulta
de la acción violenta de una fuerza mecánica. Si la fuerza se aplica directamente sobre un
hueso el resultado puede ser una fractura lineal por impacto; como sucede, por ejemplo, en
los huesos del antebrazo. Si la fuerza es indirecta, aplican los mecanismos de tracción,
angulación, rotación, etc.
CLASIFICACIÓN
A. Etiológica
a. Habituales de alta y baja energía
b. Por insuficiencia o patología previa: enfermedades óseas, tumores
c. Por fatiga o estrés
B. Por mecanismo de producción
a. Mecanismo directo
b. Mecanismo indirecto
C. Según lesiones de partes asociadas
a. Cerradas
b. Abiertas
D. Por patrón de interrupción
a. Incompletas
b. Completas

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Después de ocurrida la fractura, la recuperación de la integridad morfológica de un hueso
depende de: la edad, estado nutricional del afectado, enfermedades previas, etc. Una vez
producida la pérdida de la continuidad ósea, empieza el proceso de curación en cinco fases:
1. Hemorrágica. Escurrimiento sanguíneo en el sitio de la fractura con formación de un
hematoma fusiforme.
2. De proliferación periostal y endostal
3. De formación del callo.
4. De consolidación.
5. De remodelación.
El tiempo del proceso reparativo del hueso quebrado difiere porque depende de la edad y
condición de salud del paciente. En niños, el callo es visible radiológicamente a las 2 semanas
y el hueso puede estar consolidado entre 4 y 6 semanas; en cambio, en los adultos, la
consolidación ósea puede durar aproximadamente tres meses en un hueso mediano y de 4 a
6 meses, sin complicaciones, en un hueso grande (fémur).
2.2.6.1. LAS FRACTURAS POR SU LOCALIZACIÓN
I. FRACTURAS DEL CRÁNEO
El cráneo es una estructura ósea rígida que protege el sistema nervioso central. Es un
elemento anatómico duro que resiste traumas menores sin quebrarse. En los niños, debido a
su particular conformación (huesos más elásticos, presencia de suturas craneales sin cerrar,
fontanelas), la resistencia ósea a las fracturas está relativamente aumentada.
Al recibir un impacto de tipo contundente en la cabeza, el cráneo se deforma hasta cierto
límite que, al ser sobrepasado, resulta en fractura; la fractura comienza en el punto de impacto
e irradia hacia afuera.
La gravedad de las fracturas del cráneo depende de: la velocidad de impacto, el tipo de agente
lesivo, la cantidad y el espesor del cabello en el sitio del golpe, el grosor y la forma del cráneo
y la edad de la víctima.
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Las fracturas del cráneo ocurren por flexión o estallido:
Por Flexión, cuando se aplica una fuerza directa sobre una pequeña área del cráneo, el hueso
resiste el impacto hasta su límite de flexibilidad y entonces se quiebra, la misma comienza
en la tabla interna (fractura en embudo). Si la fuerza es de gran intensidad, se produce fractura
completa masiva del hueso con disociación de los fragmentos.
Estas fracturas, ocurren en traumas mayores (precipitación, atropello) y generalmente
se localizan en la calota (parte convexa del cráneo). También se encuentran en la base
del cráneo, en una precipitación con caída sobre los pies, cuando la columna vertebral

33
 penetra hacia el interior de la cavidad craneal y causa una fractura circular alrededor
del agujero occipital. Igualmente, en caídas frontales con impacto sobre el mentón o
por caída sobre la nariz se produce el hundimiento de la apófisis crista galli del hueso
etmoides.
Por Estallido: la fuerza del impacto se reparte sobre una extensa área del cráneo con
deformación, de tal magnitud, que al vencer su elasticidad estalla. Generalmente las fracturas
empiezan en la base del cráneo y se extienden hacia la bóveda.
CLASIFICACIÓN
Criterios: localización y características morfológicas.
Por su localización son:
• Fracturas de la calota
• Fracturas de la base.
Por sus características:
Fractura lineal: Resulta de una deformación elástica del cráneo. Representa el 80% de las
fracturas craneales.
El hallazgo de una fractura de este tipo no necesariamente significa que también en el área
subyacente del cerebro se va a encontrar una lesión significativa (hemorragia) o que en el
momento del trauma hubo pérdida del conocimiento. Por el contrario, en una necropsia se
pueden encontrar lesiones cerebrales graves (laceraciones, hemorragias) sin fractura del
cráneo.
Fractura con hundimiento: Depresión de un fragmento óseo que abarca todo el grosor del
cráneo. Puede ser: Simple o cerrada, cuando el cuero cabelludo que recubre la fractura
permanece intacto. Compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo está desgarrado. Según
la etiología y aspecto, estas fracturas se dividen en: perforantes o penetrantes y pueden
estar asociadas a fracturas lineales o conminutas (cuando un hueso se quiebra en múltiples
fragmentos). Las fracturas pueden acompañarse de diastasis de sutura (separación de
suturas del cráneo).
Las fracturas de la calota, generalmente, corresponden a la zona de impacto del
trauma contundente; aunque es necesario aclarar que, las fracturas lineales extensas
siguen las zonas vulnerables del diseño anatómico del cráneo lo cual hace difícil
precisar el área de impacto.
En las fracturas de la base del cráneo, cuando ha habido caída o golpe de impacto
lateral, las líneas de fractura se extienden desde la calota hacia los peñascos de los
huesos temporales y la parte media de la base. Cuando las fracturas están en ambos
lados, como sucede en hechos de tránsito con trauma cráneo encefálico severo

34
 (atropello, colisión), pueden unirse en la línea media causando la separación completa
de la base en dos mitades, anterior y posterior; fractura conocida como "en bisagra".
Cuando el objeto contundente que impacta en la cabeza es de superficie menor (cabeza de
martillo) causa una lesión limitada con penetración de los fragmentos óseos hacia las
meninges y el cerebro. Una amplia zona de impacto en el cráneo puede mostrar un aspecto
en "telaraña" por la cantidad de fracturas irradiadas y concéntricas asociadas. (Figura 4)
Las fracturas expuestas del cráneo, las fracturas con muchos fragmentos, amplias, con
pérdida de encéfalo, etc., ocurren en impactos masivos (precipitación); en heridas por
proyectiles de arma de fuego (alta velocidad), o como consecuencia de explosiones.
Es raro que los objetos punzantes causen fracturas, salvo que tengan una punta muy afilada
y se usen con mucha fuerza. Generalmente sólo producen orificios circulares, bien
delimitados, del mismo diámetro y forma del objeto punzante (pica hielo) y, algunas veces,
sólo fisuras o fracturas pequeñas.

Figura 4: Fracturas del cráneo en “telaraña”

II. FRACTURAS DEL ROSTRO
Generalmente ocurren por trauma directo (golpes con objetos, impacto de proyectiles
balísticos, etc.) o por traumas diversos en hechos de tránsito. Las fracturas más comunes son
las de la parte baja del rostro y se clasifican en: dento-alveolares, Le Fort I a III (fracturas
transversales) (Figura 5), y la fractura sagital del maxilar.

Figura 5: Fracturas Le Fort I a III. Tomado de http://lrubio.es/Facial/

35
III. FRACTURAS DE LA COLUMNA
La columna vertebral se divide en tres partes: cervical torácica y lumbar, siendo la porción
cervical la más vulnerable en situaciones forenses (principalmente en el trauma cráneo
encefálico y en los hechos de tránsito).
Los mecanismos por los cuales ocurren las fracturas de la columna son:
COMPRESIÓN: Sucede cuando una persona cae de altura (precipitación).
HIPERFLEXIÓN E HIPEREXTENSIÓN: Las vértebras cervicales (y la médula espinal
en hiperextensión posterior del cuello) resultan afectadas en los movimientos violentos y
bruscos que ocurren en una severa colisión vehicular.

IV. FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES

Cuando un objeto golpea un hueso largo (fémur), generalmente, el hueso se quiebra en el
sitio del impacto; si la fuerza aumenta, el hueso se aplasta en el sitio del golpe y luego se
quiebra en el lado opuesto. Dependiendo de su aspecto externo las fracturas pueden ser
abiertas o cerradas. (Figura 6)

Figura 6: Fractura abierta o cerrada. Tomada de ces.iisc.ernet.in

En los brazos y piernas, sustentados por huesos largos, y de acuerdo con la intensidad del
trauma, las fracturas también pueden ser focales – menor fuerza de impacto en un área
pequeña, – o transversales.
En zonas anatómicas de huesos paralelos (antebrazos y piernas) un trauma localizado
de mediana intensidad causa la fractura de un solo hueso; por ejemplo, en el antebrazo
se fractura sólo el radio y no el cúbito, tal como sucede en los movimientos de defensa
que realiza una persona cuando es agredida y con las extremidades superiores se
protege el rostro. Si la intensidad del trauma aumenta; por ejemplo, en el impacto de
la defensa de un vehículo sobre las piernas de una víctima de atropello, el resultado
es una fractura por aplastamiento de ambos huesos (tibia y peroné).

36
En los huesos largos también ocurren “fracturas indirectas”, las cuales resultan de la acción
de una fuerza mecánica que actúa a distancia del sitio de la fractura. Los mecanismos por los
cuales el hueso se quiebra son: tracción, angulación, rotación y compresión vertical,
angulación y compresión. Un ejemplo, es la fractura que se puede causar a un niño por
movimientos violentos de una extremidad causados por un adulto maltratador.

V. FRACTURAS DE LA PELVIS
Suceden cuando una persona sufre un trauma mecánico masivo, grave y severo (atropello,
colisión, precipitación, politraumatismo, etc.). Las características de la pelvis (huesos de la
cadera) hacen que cualquier pérdida de la continuidad del anillo óseo se asocie a la presencia
de otra lesión en la pelvis.

2.3 LESIONES COMPLEJAS

Definición: Son lesiones mixtas que resultan de la acción o combinación de varios
mecanismos de trauma mecánico.
AVULSIÓN
Es la separación violenta de un segmento corporal; por ejemplo, una parte de una
extremidad (Figura 7) o de una pieza dental. La avulsión puede ser parcial
(arrancamiento, amputación traumática, decapitación) o en varios fragmentos
(descuartizamiento).

Figura 7: Avulsión de la mano. http://amputacionportecnologia.blogspot.com/

LESIONES POR APLASTAMIENTO
En traumas masivos las víctimas presentan extensas lesiones, incluyendo destrucción de
amplias partes corporales, tal como sucede en un terremoto o en el atropello con un vehículo
de gran tamaño.

37
Cuando ocurre un trauma contundente masivo la energía cinética se transmite hacia la
profundidad del cuerpo. En estos casos, es posible que los signos externos del impacto sean
escasos o nulos; pero que las lesiones internas sean muy graves (desgarros, laceraciones o
estallamiento de las vísceras).
MORDEDURAS
Las mordeduras son traumatismos, contundentes o corto contundentes, de diferente
gravedad, causados por animales o humanos. La morfología de las mordeduras de animales
depende de las características dentales del animal.
Las mordeduras humanas son evaluadas por los Odontólogos Forenses. Por lo general,
cuando se observan en partes expuestas del cuerpo, aparecen como líneas curvas de
excoriación y equimosis, que semejan impresiones dentales, con o sin ruptura de la piel.

Figura 8: Mordedura humana en la piel

Bibliografía
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39
CAPÍTULO 3
TRAUMA MECÁNICO
José Vicente Pachar Lucio

DEFINICIÓN: El trauma mecánico resulta de la acción violenta de la energía cinética,

aplicada al organismo humano, capaz de producir modificaciones locales y/o generales.
De acuerdo con la clasificación antes presentada, son formas de trauma mecánico las lesiones
producidas por trauma contundente (golpe, caída, precipitación), las heridas por armas
blancas, las heridas por armas de fuego y las asfixias mecánicas. En el presente capítulo
solamente se aborda el trauma contundente.
3.1 TRAUMA CONTUNDENTE
Es una forma de trauma mecánico que ocasiona lesiones de diversa gravedad hasta causar la
muerte.
En los textos clásicos de Medicina Legal se ha considerado que esta forma de trauma se
produce por los siguientes mecanismos:
a. Golpe con objetos contundentes, objetos naturales (pie, puño, rodilla, cabeza, etc.),
improvisados (piedra, palo, etc.) o preparados (bate de béisbol, varilla de hierro)
b. Choque, impacto o aplastamiento contra una superficie sólida.
c. Caída (en el mismo plano de sustentación corporal).
d. Desaceleración: precipitación (Caída de altura).
Los objetos contundentes se clasifican de acuerdo con sus particularidades estructurales y
modo de acción en:
1. Objetos contundentes de superficie pequeña y forma geométrica regular (cilíndrica,
esférica, poliédrica, etc.); ejemplo, un martillo.
2. Objetos contundentes de superficie grande y forma regular o irregular; ejemplo, un
bloque de concreto o un ladrillo.
3. Cuerpos contundentes de forma y tamaño variables (improvisados).
En la actualidad, al referirse a este tipo de trauma se define como: “trauma por mecanismo
contundente”, siendo aquel que se produce como resultado de un impacto a baja velocidad.
Es más, en función de la dinámica del hecho traumático, se ha establecido que la relación
entre el objeto impactante y el cuerpo humano puede ocurrir de 3 formas:
1. Activa: cuerpo en reposo, objeto en movimiento
2. Pasiva: Cuerpo en movimiento, objeto en reposo
3. Mixta: Ambos en movimiento.

40
Las características morfológicas (aspecto) de las lesiones resultantes de trauma contundente
dependen de:
a. La naturaleza del instrumento u objeto utilizado (forma, tamaño, densidad, peso). Si,
cuando impacta, el objeto se deforma o rompe, su energía disminuye; así mismo, si el
cuerpo del agredido se mueve, disminuye la gravedad del daño.
b. La fuerza de impacto del objeto sobre el cuerpo.
c. La región anatómica corporal afectada. Mientras más grande es la superficie
golpeada, la gravedad de la herida es menor, porque la fuerza aplicada con el objeto
utilizado se dispersa en la superficie corporal.
d. La reacción local (área corporal golpeada) y general (reacción ante el estrés
traumático) del organismo afectado.
Según la dirección, velocidad, intensidad y forma de impacto del objeto contundente, los
resultados lesivos son lesiones simples o complejas (excoriaciones, equimosis, heridas de
tipo contundente, fracturas, etc.).

3.2 CAÍDA
La caída es el desplome de una persona en su mismo plano de sustentación o hacia un plano
inferior cercano. La variedad y gravedad de las lesiones que presenta en su cuerpo una
persona que ha caído dependen de varios factores: físicos, estáticos y dinámicos, que pueden
intervenir durante el hecho.
En función de estos factores es posible encontrar las siguientes variantes de caída:
1. Simple, el factor lesivo determinante es la altura de la posición inicial al sitio de impacto.
2. Complicada, al mecanismo del trauma (caída) se agrega algún factor lesivo que incide
en la gravedad de las lesiones; ejemplo, la caída sobre objetos filosos o sobre cables que son
fuentes de corriente eléctrica de alto voltaje.
3. En varios tiempos. Ocurre en dos o más tiempos sucesivos, con multiplicidad y variedad
de lesiones que dificultan la individualización de cada etapa.
4. En movimiento. Sucede en la caída desde un vehículo en marcha con resultado de
complejas lesiones.
Las excoriaciones y equimosis, localizados en los puntos de apoyo e impacto corporal,
especialmente en el rostro (Figura 9) y en las extremidades, son las lesiones más frecuentes.
En casos graves, según la edad y el peso del afectado, puede haber fracturas de brazo,
antebrazo; fracturas costales, de la pelvis o del cuello del fémur.

41
 Figura 9: Lesiones por caída en el lado izquierdo del rostro
Si la caída es con impacto directo en la cabeza, ocurre el levantamiento del cuero cabelludo
(scalp) con hundimiento de la calota y fractura del cráneo.
CAÍDA EN NIÑOS
Los niños caen con relativa frecuencia y sufren lesiones (las más frecuentes en la cabeza) que
pueden ser objeto de una investigación judicial.
Una de las denuncias más frecuentes ocurre cuando, supuestamente, el niño se lesionó al caer
de menos de 1 metro de altura (de la cama, de un sofá, de la mesa en que le cambian los
pañales, del cochecito de paseo o de los brazos del cuidador).
Los casos más graves (con trauma cráneo encefálico) ocurren cuando el pequeño niño rueda
las escaleras o cae de un juego mecánico. En estas circunstancias los niños van a presentar
lesiones de impacto – fracturas de cráneo, hematoma extra-dural -, aún sin concusión.
Si un niño presenta fracturas deprimidas en el cráneo, significa que ha sufrido un
impacto o golpe directo; que pudo ser producto de una situación accidental. En
cambio, un diagnóstico de hematoma subdural indica que la caída fue a mayor altura
(más de 1 metro) y a velocidad.
En los niños, es posible no encontrar lesiones en el cuero cabelludo (heridas, equimosis),
pero no se puede descartar que el menor haya sufrido un trauma severo en la cabeza,
especialmente ante la presencia de una fractura. Las fracturas de cráneo, en niños pequeños,
algunas veces no se reconocen y curan entre 2 y 3 meses. Cuando se encuentran pueden
desaparecer de las imágenes radiológicas en 6 meses.
Es inusual que un niño pequeño caiga de una cama (menos de 1 metro) y presente
fracturas de cráneo. Si se encuentran, cuando son accidentales, suelen estar en un solo
lado del cráneo (unilaterales); son finas, estrechas y no ocasionan daños neurológicos
al afectado. El cráneo de los niños pequeños es elástico y se puede deformar sin que
se produzca una fractura. En cambio, las fracturas no accidentales tienen un aspecto

42
 ramificado o estrellado, cruzan las líneas de sutura, son bilaterales, múltiples,
deprimidas y se localizan especialmente en la parte posterior del cráneo.
Cuando un niño es llevado inconsciente a un hospital y se diagnostica un trauma cráneo
encefálico los estudios que ayudan a deslindar si se trata o no de una situación accidental
incluye la imagenología del encéfalo, electroencefalograma, resonancia magnética, etc. Estos
casos también deben ser evaluados por el médico forense.
CAÍDA EN ANCIANOS
En las personas de edad avanzada, las caídas representan una grave amenaza para su salud y
bienestar debido a que, cuando ocurren lesiones por caída, disminuye la autonomía personal,
la calidad de vida e inclusive su vida corre peligro.
El riego de caída aumenta con la edad. Son más frecuentes en mujeres, aunque la
morbilidad y mortalidad es más alta en los varones; personas con deficiencias
motoras, visuales o cognitivas; enfermedades neurológicas, cardiovasculares,
osteoarticulares con deterioro de la movilización, la fuerza muscular o el equilibrio;
también debe considerarse que a esa edad es muy probable el consumo de varios
medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas (hipertensión arterial
diabetes, cardiopatías, etc.).
La supuesta caída de un anciano abre la posibilidad de la comisión de un delito, ya sea por
intervención de terceros (comisión) o por omisión de deberes de cuidado (negligencia,
especialmente en asilos o instituciones similares).
En la evaluación del caso se debe tomar en cuenta que una persona puede sufrir un síncope
(desmayo), caer de sus pies y presentar lesiones de impacto (excoriaciones, equimosis,
heridas contusas) en las partes prominentes de su anatomía; por ejemplo, si cae sobre el
costado derecho presentará lesiones en el rostro, hombro, cadera y rodilla de ese lado. Si,
como sucede con frecuencia, posterior a la pérdida del conocimiento y caída, el adulto mayor
recibe maniobras de reanimación cardio pulmonar, que incluyen la fuerte compresión rítmica
del tórax, es posible que presente fracturas costales y del esternón, hemorragias pulmonares
y en el corazón.
En la evaluación de estos pacientes traumatizados también hay que tomar en cuenta que en
la piel puede presentar áreas rojizas o violáceas conocidas como púrpura senil que no son
producto de trauma.

3.3 PRECIPITACIÓN
Es la caída por debajo del plano de sustentación; por ejemplo, desplome de un puente o desde
lo alto de un edificio (Figura 10). En los casos fatales, la causa de la muerte es el traumatismo
mecánico múltiple (politraumatismo) debido al impacto violento contra una superficie sólida.

43
En un cuerpo que cae de altura, la aceleración de la caída contribuye a la severidad y
naturaleza de las lesiones (desaceleración vertical). Existe una alta correlación entre la
presencia y severidad de las fracturas, que van a tener un patrón de distribución característico,
y la altura de la caída. El análisis de tal patrón permite al médico forense determinar si la
persona cayó de pie, sentada, de cabeza, de costado, etc.

Figura 10: Estado del cadáver posterior a precipitación

La determinación de la manera de la muerte es mucho más compleja, ya que la persona se
pudo haber tirado intencionalmente (suicidio), se cayó (accidente) o lo lanzaron (homicidio).
El examen del lugar del hecho, del cuerpo y de las lesiones durante la necropsia deben
confirmar o negar las hipótesis de cómo sucedieron los hechos.

3.4 VARIANTES ANATÓMICAS DEL TRAUMA CONTUNDENTE

3.4.1 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
La cabeza es una de las partes anatómicas del cuerpo humano en las que con más frecuencia
se encuentran múltiples y variadas lesiones producto de la comisión de actos violentos. Las
lesiones se ubican en el cuero cabelludo, cráneo, encéfalo con las meninges y en las
estructuras vasculares.

HERIDAS EN EL CUERO CABELLUDO

El cuero cabelludo es una estructura anatómica, ricamente vascularizada, que cubre el cráneo.
Está formado por piel con cabello; por debajo, sobre el hueso, hay una fina membrana fibrosa
llamada galea que recubre la cubierta ósea (periosteo) y el cráneo. La densa red vascular del
cuero cabelludo explica porqué, cuando se produce una herida, el sangrado secundario es
abundante.

44
En el cuero cabelludo se pueden encontrar diversas lesiones elementales y heridas causadas
por armas blancas o proyectiles de arma de fuego siendo las más frecuentes aquellas de tipo
contundente.
Estas heridas son consecuencia de impacto con un objeto sólido o contra una superficie dura;
las lesiones son irregulares, con un patrón definido o en forma de hendidura, rodeadas de
halos excoriativos y equimóticos y con "puentes dérmicos" en su profundidad.
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL ENCÉFALO
CONGESTIÓN CEREBRAL: Aspecto inespecífico de vasos sanguíneos dilatados e
ingurgitados que presenta el encéfalo producto del trauma y de la hiperemia secundaria; es
multifactorial, focal o difusa. La forma focal acompaña los hematomas; la difusa, es más
frecuente en niños.
CONCUSIÓN CEREBRAL: Ocurre posterior al trauma en la cabeza; puede ser leve (con
o sin pérdida del conocimiento, como sucede en el boxeo), o severa con pérdida temporal
del conocimiento y pérdida de la memoria del hecho traumático (amnesia).
EDEMA CEREBRAL: Es una complicación del trauma en la cabeza, por acumulación de
líquido en el tejido encefálico (cerebro, cerebelo, tallo cerebral) que, de persistir la acción
del agente nocivo, causa, en intervalos cortos de tiempo, aumento de la presión dentro del
cráneo y la muerte. En la necropsia, el cerebro está aumentado de peso y muestra un aspecto
hinchado, difuso o localizado.
En los casos forenses, los tipos de edema cerebral más frecuentes son:
Edema Vasogénico: Se encuentra alrededor de lesiones focales del encéfalo
(contusiones). Es el resultado de una alteración de la barrera hematoencefálica con
escape de las proteínas, el agua y el sodio hacia el espacio extracelular. Se observa
principalmente en la sustancia blanca.
Edema Citotóxico: Es intracelular, resulta de una alteración en el mecanismo de
producción de energía en las neuronas, específicamente en la función de la bomba de
sodio y potasio en la membrana celular. Es más prominente en la sustancia gris que
en la blanca, afecta a los astrocitos y se relaciona con la isquemia o la disminución
del flujo sanguíneo cerebral.
La complicación más grave del edema cerebral es la herniación del encéfalo (salida del
tejido encefálico por los pliegues de la duramadre o del cráneo), que puede ser: subfalciforme
o supracallosa, transtentorial, cerebelar o de amígdalas cerebelosas.
CONTUSIONES CEREBRALES
Son lesiones hemorrágicas focales – de forma triangular invertida -, que se localizan en la
corteza cerebral (sustancia gris, externa, del cerebro), habitualmente son consecuencia de un
impacto violento y directo en la cabeza. El encéfalo puede resultar afectado tanto en el punto

45
de impacto como en el lado opuesto. Las lesiones por aceleración - desaceleración se
denominan de "golpe" y "contragolpe".
Las “contusiones de golpe” se localizan en el punto de impacto y resultan del impacto
violento cuando la cabeza está fija. En cambio, las “contusiones de contragolpe” aparecen
en el sitio opuesto al punto de impacto; por ejemplo, si una persona cae de espaldas y el golpe
es considerable y fallece a consecuencia del mismo, en la necropsia se van a encontrar
contusiones de golpe en la parte posterior del cerebro (área occipital), y contragolpe en las
partes anteriores (frontal y temporal). (Figura 11).

Figura 11: Lesiones de golpe – contragolpe en el cerebro y cerebelo

En traumas severos en la cabeza también es posible encontrar contusiones cerebrales
intermedias en las estructuras profundas del cerebro.
LACERACIONES CEREBRALES
Son desgarros no hemorrágicos del tejido encefálico. Por lo general, se encuentran cuando
hay heridas visibles en la cabeza y fracturas desplazadas de cráneo. También pueden ocurrir
sin fracturas del cráneo y su ubicación, con relación al punto de impacto, no es un indicador
del modo y mecanismo de la lesión.
DAÑO AXONAL DIFUSO DEL CEREBRO
Es el daño de la substancia blanca del cerebro que ocurre inmediatamente posterior a ciertas
formas de trauma en la cabeza, sin hemorragia ni efecto de masa. Resulta de las acciones de
aceleración y desaceleración rápida de la cabeza (como sucede en una colisión vehicular
violenta) que causa ruptura de los haces de fibras nerviosas con disfunción y necrosis; la
consecuencia es el estado de coma en el que queda el afectado.
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES TRAUMÁTICAS
El cráneo es una estructura ósea compleja que protege el sistema nervioso central, cubierto
por las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides), estructuras anatómicas ricamente
vascularizadas. Las arterias meníngeas pasan sobre la duramadre y dejan impresiones

46
acanaladas en la cara interna del cráneo; los senos venosos están dentro de la duramadre. En
cambio, las arterias y venas cerebrales están por debajo de la aracnoides.
A consecuencia de un trauma en la cabeza, se pueden formar colecciones de sangre
(hematomas) que se denominan de acuerdo con su localización anatómica. En las meninges
se forman hematomas y áreas de hemorragia (Figura 12).

Figura 12: Localización de hematomas y hemorragia en las meninges

1. HEMATOMA EPIDURAL
AGUDO: Resulta de la inusual ruptura traumática de una arteria meníngea media;
por lo general, asociada a una fractura del cráneo por caída o golpe en la cabeza en
hecho de tránsito. Es un hematoma unilateral.
En función de la gravedad de la ruptura de la arteria, la sangre escapada separa la
duramadre de la cara interna de la calota y se acumula rápida o lentamente en ese
espacio - lo cual explica la aparición temprana de las manifestaciones neurológicas
(incluyendo el coma), o el desarrollo del cuadro clínico con un “intervalo lúcido"
(aparentemente normal) de conciencia.
El acumulo sanguíneo produce un aumento en la presión dentro del cráneo que lleva
a un edema cerebral capaz de causar la muerte por herniación de las amígdalas
cerebelosas.
CRÓNICO: Se diagnostica luego de 48 a 72 horas de ocurrido el trauma, se asocia o
no a fractura y es frecuente en niños y jóvenes adultos.

2. HEMATOMA SUBDURAL
Es consecuencia de la ruptura de las venas comunicantes para sagitales; aquéllas que pasan
por el espacio subdural entre la corteza del cerebro y los senos durales; los vasos sanguíneos
se tuercen, desgarran y rompen. Puede formarse sin fractura asociada de cráneo, en el sitio
del trauma, de manera contralateral o en ambos lados.

47
 Aparece con más frecuencia en ancianos, quienes presentan cambios degenerativos
atróficos del cerebro con ampliación del espacio subdural; y en los lactantes, como
signo probable de maltrato físico por impacto contundente en la cabeza.
Posterior al trauma en la cabeza, el tiempo de aparición de los síntomas neurológicos puede
ser menor de 72 horas (Hematoma subdural agudo); entre 3 días y 2 o 3 semanas
(Hematoma subdural sub agudo) o mayor de 3 semanas (Hematoma subdural crónico).
Esta última variante es más común en personas de la tercera edad, quienes pueden presentar
cuadros clínicos neuro - psiquiátricos confusos, que ocasionan errores de diagnóstico y
reclamos de mala práctica médica. La acumulación de más de 50 centímetros de sangre en el
espacio subdural es generalmente mortal.
3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Es una colección de sangre – difusa, focal o en parches, mínima o extensa -, por debajo de
las leptomeninges. La causa más frecuente de este tipo de hemorragia es la ruptura
espontánea de un aneurisma (dilatación de la pared vascular) de las arterias que conforman
el polígono de Willis, situado en la base del encéfalo, (Figura 13); ruptura que produce la
muerte rápida, de causas naturales, por el efecto irritante de la sangre sobre el tallo cerebral.

Figura 13: Arterias del polígono de Willis y localización de aneurismas

La forma traumática es el resultado de un trauma craneoencefálico, con lesión de los vasos
situados en la aracnoides; o por hiperextensión del cuello con hemorragia sobre la parte
anterior del cerebro.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL TRAUMÁTICA
Es una colección de sangre dentro de los hemisferios cerebrales (hematoma), resulta como
consecuencia de un trauma severo en la cabeza, con impacto frontal o lateral, a menudo
asociado a la presencia de fracturas del cráneo.

48
3.4.2. TRAUMA CERVICAL
El daño en el cuello puede acompañar el trauma en la cabeza por hiperflexión,
hiperextensión, torsión, elongación (estiramiento) con daño en la médula espinal cervical
(contusiones, laceraciones, sección parcial o completa)

TRAUMA TORÁCICO, ABDOMINAL Y PÉLVICO

Diferentes hechos traumáticos incluyen lesiones, de diversa naturaleza, en el tórax y
en el abdomen. No es inusual que en traumatismos severos se produzcan graves
lesiones internas en las vísceras del tronco; por ejemplo, ruptura del bazo, estallido
hepático, sin mayor o ninguna lesión externa. Esta situación puede explicarse, entre
otros factores, por el tipo y grosor de las prendas de vestir y por la edad del afectado.
Las fracturas costales y del esternón son más frecuentes en personas de edad
avanzada; en cambio, en niños y jóvenes, debido a su tórax elástico y deformable es
posible que no se observen lesiones externas, pero que sí presenten graves lesiones
viscerales y hemorragias internas.
3.4.3 TRAUMA TORÁCICO
Los traumatismos torácicos son abiertos o cerrados. Abiertos, son aquellos en los que existe
una solución de continuidad (apertura) de la pared torácica con disrupción de la pleura
visceral y lesión pulmonar subyacente. Las lesiones (heridas) son causadas con más
frecuencia por armas blancas o proyectiles de arma de fuego y se asocian a la formación de
hemo-neumotórax (colección de sangre en la cavidad pleural y colapso del pulmón afectado).
Si la persona recibe atención médica, como parte del tratamiento, se le practica una incisión
en la pared del tórax (herida que es una evidencia de intervención médica) y se le coloca un
tubo de drenaje (tubo pleural). Si las lesiones son de mayor gravedad se le realiza una
intervención quirúrgica urgente llamada toracotomía (apertura de la cavidad torácica).
Los traumatismos torácicos son cerrados cuando no hay pérdida de la continuidad de la
pared torácica. Las lesiones, resultantes de impacto directo, desaceleración, aumento de la
presión intra-torácica; son fracturas de las costillas, contusiones pulmonares, lesiones de la
tráquea y de los bronquios, ruptura del diafragma, entre otras.
El trauma torácico puede ser directo (con lesiones en el sitio de impacto, daño en vísceras
subyacentes, y colección de sangre en la cavidad pleural), o indirecto, por compresión o
aplastamiento.
TRAUMA TORÁCICO INTERNO
En el corazón, a consecuencia de un golpe directo se pueden producir contusiones en la
superficie externa; si la intensidad del trauma es mayor, y el corazón está repleto de sangre,
ocurren laceraciones (desgarros) que pueden interesar las válvulas en las cavidades cardíacas.

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 La “Conmotio cordis” es aquella condición en la cual un objeto impacta directamente
en la parte media del pecho (por ejemplo, una bola de béisbol), la energía cinética se
transmite por la pared torácica, causa una concusión cardíaca, produce una falla del
ritmo cardíaco (fibrilación ventricular) y la muerte.
A consecuencia de un trauma torácico también pueden ocurrir laceraciones en el pericardio
y acumulación de sangre en el saco pericárdico (hemopericardio) hasta llegar al taponamiento
pericárdico. En la arteria aorta se pueden producir desgarros (como las que ocurren por
aceleración y desaceleración en una colisión); desgarros de la íntima, que pueden llevar a la
ruptura de la pared arterial, formación de dilataciones de la arteria (aneurismas) o la disección
de las capas de su pared. En el diafragma, igualmente se pueden encontrar desgarros y
rupturas que pueden ser la causa de herniaciones del contenido abdominal hacia la cavidad
torácica. Finalmente, en los pulmones, el trauma en el tórax puede ocasionar: enfisema
subcutáneo, hemorragias, embolia aérea, contusiones, desgarros, etc.
3. 4.4 TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO
El abdomen comprende la pared y el contenido visceral; sin embargo, debido a la continuidad
anatómica, el trauma abdominal incluye a menudo el compartimento pélvico.
Cuando se aplica una fuerza mecánica sobre las paredes elásticas del abdomen la energía
mecánica se transmite hacia los órganos internos. La gravedad de las lesiones viscerales
depende de la intensidad del trauma y de del tipo de víscera afectada - en el abdomen se
encuentran vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas, riñones), y huecas (estómago, intestino).
La ausencia de lesiones externas no excluye la presencia de graves lesiones internas.
El traumatismo cerrado o no penetrante es frecuente en hechos de tránsito (colisión,
atropello, caída de vehículo en marcha), impacto directo con objeto contundente o por
precipitación (desaceleración), explosiones. Las lesiones son equimosis y excoriaciones en
la pared; desgarros y estallidos viscerales, fracturas de la columna vertebral y/o de la pelvis.
El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) es la lesión asociada más frecuente.
En el hígado: laceraciones (especialmente en el lóbulo derecho), hematoma subcapsular; en
el bazo: desgarros de la cápsula, estallamiento; en el páncreas: desgarros, contusiones,
sección parcial, posterior formación de pseudo-quistes. Estómago: contusiones, desgarros,
ruptura (si el estómago estaba repleto al momento del trauma); duodeno: contusiones,
perforaciones, rupturas. En el mesenterio: contusiones, laceraciones avulsiones, hemorragia
por rupturas vasculares. Intestino delgado y grueso: contusiones, laceraciones, ruptura.
Riñones: contusiones, laceraciones, hemorragias, infartos (por trombosis de la arteria renal).
Suprarrenales: contusiones, laceraciones, rupturas, hemorragia, necrosis, infarto. Vejiga
urinaria: desgarros, se puede romper si estaba llena al momento del trauma.

50
3.4.5 TRAUMA EN LOS GENITALES
MASCULINOS: Amputación parcial o completa, excoriaciones, contusiones, desgarros en
el escroto y en el pene. En los testículos hematomas, hemorragia intersticial.
Un fuerte golpe en la bolsa escrotal puede causar la muerte por reflejo vagal y asistolia
cardíaca.
FEMENINOS: Son más frecuentes en asalto sexual: excoriaciones, equimosis, desgarros.
Un trauma severo en una mujer con un embarazo avanzado puede tener como consecuencia
la muerte fetal por desprendimiento de la placenta.

3.5 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DEL TRAUMA CONTUNDENTE

Los objetivos del peritaje en trauma contundente son:
o Definir la naturaleza de las lesiones (tipo de lesión).
o Constatar y documentar los efectos morfológicos y funcionales del trauma.
o Establecer de manera retrospectiva la causa y el mecanismo de producción del
trauma.
o Sugerir las características del agente vulnerante incriminado.
o Analizar si las lesiones tienen un patrón definido que sugiera la utilización de un
determinado instrumento; por ejemplo, lesiones semilunares, con fracturas circulares
deprimidas, en el cráneo, causadas con un martillo; la marca de una hebilla de correa
o de un anillo en la piel.
o Describir si hay lesiones adicionales, signos de lucha o defensa.
o En la evaluación de personas vivas, establecer la incapacidad médico legal
correspondiente.
Los siguientes son los elementos obligatorios que, sobre la descripción de las lesiones
traumáticas, deben ser anotados en un informe de evaluación médico legal; ya sea, en la
Clínica o en Patología Forense.
• Ubicación anatómica (parte corporal: cabeza, cuello, tronco o extremidades) y
topográfica (localización en esa parte del cuerpo)
• Dimensiones en centímetros: largo, ancho y profundidad,
• Forma,
• Color,
• Dirección (en el área anatómica descrita)
• Características del fondo y de los bordes,
• Etapa de cicatrización, si es el caso.

51
Bibliografía
• Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires, Argentina: López Libreros;
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• Vargas Alvarado E., Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas; 2000

53
CAPÍTULO 4
HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRES
Catalino Ismael Mendieta Ramos
José Vicente Pachar Lucio

4.1 INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, los accidentes (hechos) de tránsito terrestre se han convertido en una de las
primeras causas de muerte traumática; así mismo, son causa frecuente de evaluaciones
médico-legales e incapacidad, por daño y secuelas, y representan importantes costos
económicos individuales y colectivos.

En el presente texto se denominan “hechos” y no accidentes de tránsito, porque

consideramos que es la forma más correcta de referirse a estos eventos en las etapas iniciales
de la investigación, especialmente cuando no se tiene información de cómo aconteció el
suceso. Una colisión, un atropello o un vuelco, pueden ocurrir de manera accidental, como
sucede generalmente; pero, también puede suceder que, en el transcurso de las
investigaciones, aparezcan otros elementos que apunten a pensar que más bien se trate de un
homicidio o de un suicidio en circunstancias relacionadas al tránsito de vehículos.

En materia de transporte terrestre, debido a la magnitud y gravedad del problema, los

fabricantes de vehículos han debido mejorar los sistemas de seguridad de los ocupantes del
mismo. Es así como se diseñaron e implementaron el uso del cinturón de seguridad y de las
bolsas de aire.

El principio del uso del cinturón de seguridad se basa, en primer lugar, en “darle más
tiempo” al cuerpo del ocupante del vehículo antes de que impacte con las estructuras internas,
al sujetarlo contra su asiento. De esta manera el cuerpo reducirá su velocidad de
desaceleración y la energía cinética recibida será menor. La forma de “darle más tiempo” al
cuerpo del afectado, es aprovechando el tiempo en el cual el vehículo se deforma
inmediatamente después del choque. A una velocidad de 50 km/h, al impactar contra una
estructura indeformable (objeto fijo), el vehículo tarda en deformarse aproximadamente 100
milisegundos. Durante este tiempo, el cuerpo también va a reducir considerablemente su
velocidad; ya que el cinturón limita las deceleraciones y, como consecuencia, la posibilidad
de lesión se reducirá sustancialmente. Otro objetivo del uso del cinturón de seguridad es
evitar la eyección (proyección de las personas hacia fuera en caso de colisión). La
probabilidad de lesiones severas y mortales es mucho mayor cuando una persona es
impulsada fuera de su posición, aunque no salga expulsada fuera del vehículo. Cuando la
eyección es consecuencia de un accidente con vuelco del vehículo, la probabilidad de fallecer
es entre siete y ocho veces mayor si se produce eyección, que si no se produce. La eyección

54
afecta de modo más notorio a la población infantil y adolescente y a personas de edad
avanzada.
En los motociclistas, el uso del casco tiene como objetivos principales la protección física
de la cabeza frente a la acción de la superficie sobre la que colisiona; también evita que
cualquier objeto penetre en la cabeza, absorbe la mayor cantidad de energía posible y
distribuye la energía vertida sobre el cráneo de la manera más homogénea posible.

Jurídicamente, el hecho de tránsito es considerado una acción culposa cometida por los
conductores de los vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por las vías públicas;
sin embargo, los hechos de tránsito también pueden ocurrir en estacionamientos privados o
de uso público, en centros y locales comerciales, en las vías de tránsito privado y en las playas
del país. Como resultado de la infracción que termina en un hecho de tránsito, deben haber
ocurrido daños en los bienes materiales, lesiones o muerte de personas.

La colisión y el atropello son los hechos de tránsito más comunes; el volcamiento y la caída
de pasajeros de vehículos en marcha, también son motivos de evaluación forense. Se debe
tener en cuenta que, en cualquier medio de transporte terrestre (moto, bicicleta, carreta,
trenes, etc.) pueden ocurrir situaciones traumáticas con resultado de lesiones o muerte.

Las evaluaciones periciales médico forenses de estos casos son diferentes en personas vivas
o en cadáveres. Las personas vivas acuden a la Clínica Médico Legal; el médico forense
evalúa el tipo y la gravedad de las lesiones, sus complicaciones y secuelas. En cambio, en las
morgues judiciales se practican las necropsias con el objetivo de establecer la causa de la
muerte y el rol de probables factores contribuyentes: un episodio isquémico del corazón, el
uso de tóxicos (alcohol, drogas de abusos) o la sobredosis de medicamentos. En el presente
capítulo se hace énfasis en los aspectos relacionados a la práctica de las necropsias en
víctimas fallecidas en esas circunstancias.

Tanto en la producción del hecho de tránsito como en la gravedad del mismo influyen:

a. Factores humanos: conducción imprudente (manejo a alta velocidad, distracción por

uso del celular); conducir el vehículo bajo los efectos del alcohol o de otras drogas de
abuso, fatiga del conductor, etc. En el atropello, la imprudencia de los peatones al
cruzar las vías, el no uso de los pasos peatonales o atravesar las calles bajo los efectos
del alcohol, etc.

b. Factores ambientales: la visibilidad o iluminación del ambiente, la condición de las

vías, etc.

55
4.2 COLISIÓN
La colisión, es el impacto de un vehículo contra un objeto fijo (muro, árbol, etc.) o con otro
vehículo. El daño que se causa al cuerpo humano se da principalmente por el cambio de la
velocidad del movimiento (aceleración y desaceleración). Este cambio puede ser
cuantificable y depende la cantidad de fuerza que el cuerpo humano tolera. Esta cantidad
también es el resultado de la dirección de aplicación de la fuerza que ejecuta el impacto, y
también del área de superficie del cuerpo que recibe el impacto.

Gran parte de las colisiones ocurre por impacto frontal. La fuerza principal, con efecto en
los ocupantes del vehículo, es la desaceleración del vehículo que colisiona. En cambio, en
los casos de impacto posterior, la fuerza predominante es la de aceleración brusca producto
del golpe desde atrás.

Según la dirección de impacto del vehículo, la colisión también puede ser posterior, lateral
y, con frecuencia sigue con el volcamiento. Frecuentemente, en el hecho puede ocurrir una
combinación de impactos y otras complicaciones, como el incendio del vehículo.

MECANISMO: En la colisión violenta, las lesiones en el cuerpo humano son consecuencia

del cambio brusco de la velocidad del movimiento. Inicialmente, a consecuencia del choque,
el vehículo se deforma y algunas de sus partes van hacia el interior de la cabina lesionando a
los ocupantes.

Las lesiones de los ocupantes del vehículo varían de acuerdo con su posición dentro del
mismo. El daño a la anatomía del conductor y de los pasajeros se relaciona con tres tipos de
impactos violentos y sucesivos de las personas dentro del vehículo. El primero, el del
vehículo cuando choca y desacelera súbitamente; el segundo, cuando el conductor y los
pasajeros se golpean contra los objetos del interior del vehículo; y el tercero resulta del
impacto de los órganos internos contra las estructuras anatómicas que la protegen (huesos,
músculos).

LESIONES DEL CONDUCTOR:

Posterior al impacto, en una colisión frontal, el cuerpo del conductor se desplaza en dos
tiempos:
- En primera instancia hacia adelante, dándose impacto de las partes corporales
anteriores (rodilla, pecho, abdomen); y luego hacia arriba y hacia adelante,
produciéndose golpes en la cabeza asociados a rápidos movimientos del cuello.
(Figura N°5)

56
 Figura 14: Mecánica de las lesiones del conductor en colisión

Las lesiones que resultan son de distinta extensión y gravedad, según el tipo de vehículo que
ha producido la colisión (sedán, camión o bus), asociado a la velocidad con que se da el
impacto.
Las lesiones que se darán de manera adicional son consecuencia de que algunas partes o
piezas del vehículo golpean las extremidades o la parte anterior del troco del conductor en
este caso.

Las lesiones encontradas más frecuentemente son:

• Múltiples excoriaciones, equimosis y heridas en el rostro. Fracturas del cráneo,
hemorragias intracraneales.
• Hiperflexión e hiperextensión del cuello con el posterior desarrollo del así llamado.
"Síndrome de Latigazo". (Figura N°6)
• Excoriaciones, heridas contundentes y fracturas expuestas y no expuestas de las
extremidades.
• Fracturas del fémur y/o de los huesos de la cadera.
• Desgarros de órganos internos (hígado, bazo), fracturas de las costillas y del esternón.
Contusiones de los pulmones y del corazón. Contusiones en vísceras abdominales.
Ruptura de la arteria aorta.

Figura 15. Mecanismo del daño cervical, Síndrome de Latigazo.

57
LESIONES DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS PASAJEROS
El acompañante, por lo general, sufre lesiones similares a las del conductor, pero de mayor
gravedad.
Los pasajeros que se ubican en el asiento posterior en un vehículo tipo sedán, al momento
del choque se golpean contra los otros ocupantes y/o contra los objetos situados alrededor y
algunas veces, al igual que los que viajan en la parte anterior, pueden salir expulsados hacia
los lados sufriendo lesiones adicionales u otras formas de traumas de diferente gravedad.

IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR

En una colisión violenta con pérdida total del vehículo, incluyendo el incendio, es necesario,
por razones legales y de seguros, identificar a la persona que estaba conduciendo al momento
del choque ya que se pueden derivar responsabilidades civiles y penales mediante el informe
pericial que realice el médico forense.
Si en el momento en que se da la colisión, el conductor portaba el cinturón de seguridad, es
posible que en el cuerpo del fallecido se encuentre una banda equimótica diagonal, que va
desde el hombro izquierdo al lado derecho del abdomen. Las lesiones a nivel de la cabeza y
del rostro, son de predominio izquierdo.
En aquellos casos en los cuales se ha producido el incendio del vehículo, en la identificación
del conductor y de los ocupantes se procede a lo establecido en los protocolos institucionales
sobre identificación de los cadáveres.

COLISIÓN CON MULTIPLES VÍCTIMAS

En aquellos casos de colisión que involucren vehículos de transporte, públicos o privados,
que resulten en múltiples víctimas, se procede con el reconocimiento de los cadáveres y se
practica la necropsia completa al conductor. El reconocimiento es un examen externo en el
cual se reconocen y documentan los datos de identificación y las lesiones con el propósito de
certificar la muerte.

4.3 ATROPELLO
Atropellar significa alcanzar de manera violenta a personas con un vehículo, chocando con
ellas y ocasionándoles por lo general, daños o lesiones. El tipo, la gravedad y la extensión de
los daños, va a depender de las características morfológicas de la víctima (niño o adulto), del
tipo de vehículo que es utilizado (sedán, bus, camión, motocicleta) y de la velocidad del
impacto.

MUERTE DE PEATONES
Una persona puede ser atropellada por un vehículo en marcha ya sea de pie (por ejemplo,
esperando en una parada) o caminando (al cruzar una vía) y el resultado será una serie de
lesiones que permiten reconstruir la dinámica del hecho.

58
En un adulto que es atropellado se describen lesiones primarias y secundarias.

LESIONES PRIMARIAS: Son aquellas causadas por el contacto inicial del

vehículo contra la anatomía de la persona atropellada, generalmente este contacto
ocurre en las extremidades inferiores.
LESIONES SECUNDARIAS: Resultan a consecuencia de la caída posterior al
golpe inicial.

4.3.1 FASES DEL ATROPELLO COMPLETO EN EL ADULTO

En el atropello de una persona adulta se han descrito cuatro (4) fases: choque, caída,
aplastamiento y arrastre; sin embargo, generalmente en un atropello sólo ocurren las dos
primeras. (Figura N°16)

Figura 16. Choque y caída en atropello de adulto

A. CHOQUE
En personas adultas atropelladas por un vehículo tipo sedán, el impacto inicial del
vehículo con la víctima ocurre en una o en ambas piernas; las lesiones son: heridas
contundentes, equimosis, excoriaciones, y fracturas expuestas o cerradas en las
extremidades inferiores.

B. CAÍDA
Luego del impacto inicial, y según la velocidad del vehículo que atropella, la víctima
puede caer sobre la tapa del motor o en el parabrisas. En su anatomía se encontrarán
excoriaciones, equimosis, heridas contusas o fracturas a nivel de la cabeza, del tronco y
de las extremidades.

C. APLASTAMIENTO
Posterior a la caída sobre al suelo, el mismo u otro vehículo puede pasar sobre el cuerpo
de la persona atropellada. El masivo peso del vehículo causa lesiones cutáneas, algunas

59
 de ellas en patrón (como las marcas de las llantas); a nivel interno: el estallamiento de
vísceras y desgarros de órganos.

Algunas veces puede encontrarse lesión por desolladura - desprendimiento de partes

blandas -, avulsión de partes corporales (oreja, extremidades) y lesiones internas como el
tórax abatido por múltiples fracturas de los arcos costales, laceraciones hepáticas
arqueadas y paralelas (Signo de Vinokurova) y el signo de Tarlosvski (fractura e
inclinación de los procesos espinosos vertebrales).

D. ARRASTRE
Al pasar las tres fases anteriores, el atropellado puede quedar enganchado en la parte
inferior del mismo o de otro vehículo y ser desplazado cierta distancia. En el cuerpo del
atropellado se pueden encontrar “excoriaciones en llamas” en amplias zonas cutáneas.

4.4 VOLCADURA

Sucede cuando un vehículo en marcha, debido a su excesiva velocidad, conducción

imprudente o impacto de otro móvil, pierde su posición normal, da vueltas varias veces e
impacta y se detiene. La volcadura puede ocurrir de dos maneras: en tonel - es la vuelta de
costado de un vehículo cuando se inclina o apoya en las llantas de un lado para girar sobre
su eje longitudinal -, y de campana, cuando el giro del vehículo ocurre sobre el eje
transversal, hacia delante o hacia atrás.

Debido a la complejidad de la dinámica del hecho, los ocupantes del vehículo van a presentar
múltiples y diversas lesiones, en función de su posición dentro del mismo y el uso o no de
los dispositivos de seguridad del vehículo (cinturones, bolsas de aire).

4.5 LESIONES Y MUERTE EN MOTOCICLISTAS

La morbilidad y la mortalidad en los hechos de tránsito que involucran como vehículo una
motocicleta, son de mucha mayor envergadura, comparadas con las de los conductores de
otros vehículos a motor.
Las diferencias se explican por la inestabilidad propia del vehículo utilizado (motocicleta);
por el manejo desordenado, a velocidad y sin tomar las adecuadas medidas de protección y
seguridad.

En los casos de colisión, el conductor y su acompañante (si está presente), son expulsados
violentamente de la motocicleta y en la caída, a velocidad, van a recibir el impacto en varias
partes de su anatomía. Las lesiones más graves sobrevienen en el área de la cabeza y cuello,
con desprendimientos del cuero cabelludo, fracturas de la calota y de la base del cráneo,
especialmente la fractura en anillo, alrededor del agujero occipital.

60
A nivel del encéfalo, se van a encontrar severas contusiones y laceraciones, correspondientes
a los mecanismos de golpe y contragolpe, descritos anteriormente. En el área del cuello (por
severa y aguda flexión) son comunes las luxaciones y las fracturas de vértebras cervicales.
En el tórax las fracturas de las costillas y las lesiones viscerales. En las extremidades las
excoriaciones de arrastre, las equimosis y las fracturas cerradas o abiertas, son los principales
tipos de lesiones.

4.6 CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES EN ATROPELLO

La investigación Judicial de un atropello afronta varias interrogantes, algunas de las cuales
deben ser respondidas por el perito médico. Las interrogantes son:

a. ¿Estaba la víctima de pie o en marcha al momento de ocurrir el atropello?

En los adultos, las fracturas de los huesos de las piernas (tibia y peroné) indican si la
persona estaba de pie (fractura oblicua) o en marcha (fractura horizontal). Si las lesiones
son simétricas y ubicadas a la misma altura y medidas desde los talones, se asume que la
víctima estaba parada al momento de recibir el impacto.

b. ¿De qué lado fue el impacto?

En el área de impacto, en la tibia, la fractura examinada radiológicamente, tiene una
forma triangular. El ángulo más prominente del triángulo apunta a la misma dirección en
la que se desplazaba el vehículo.

c. ¿Frenó el vehículo?
Cuando un vehículo, tipo sedán, frena bruscamente, su parte delantera se desplaza hacia
abajo y hacia adelante golpeando las extremidades inferiores y causando lesiones
traumáticas de tipo contundente hacia los tobillos.

d. ¿Estaba la víctima en condiciones de reaccionar al momento del atropello?

El análisis de los antecedentes médicos del examinado: enfermedades agudas,
alteraciones sensoriales (sordera, ceguera); las afecciones crónico-degenerativas de tipo
cardiovascular, la diabetes mellitus, las afecciones neurológicas, la epilepsia, etc.
(especialmente, en personas de edad avanzada), son elementos que considerar al
momento de pronunciarse sobre la capacidad de reacción de una persona ante el peligro,
al momento del hecho investigado.

e. ¿Indican las lesiones la velocidad del vehículo impactante?

Es lógico suponer que, a mayor velocidad y superficie de impacto, más graves serán las
lesiones del afectado; sin embargo, no siempre ocurre así; pueden ocurrir casos de
fallecimiento de personas que recibieron lesiones mortales por el impacto de un vehículo
a baja velocidad.

61
f. En los casos fatales, ¿cuánto tiempo sobrevivió la víctima?
Es importante considerar la posibilidad de un tiempo de supervivencia de la víctima de
un hecho de tránsito, principalmente por las explicaciones que se deben dar a los
familiares y a las autoridades judiciales.
La muerte es instantánea cuando hay una destrucción extensa y masiva de la cabeza por
trauma craneoencefálico severo o por avulsión y estallamiento de partes corporales por
aplastamiento. Si la víctima sobrevive y recibe atención médica, antes de morir, se
encontrarán evidencias de intervención médica reciente (venopunciones, heridas
quirúrgicas, venodisecciones, etc.).
En la necropsia, se pueden identificar infartos, hemorragias, evidencias de falla renal por
hipotensión prolongada, daño muscular masivo y hallazgos de embolismo graso.

g. ¿Estaba la persona muerta cuando ocurrió el atropello?

En la necropsia, se deben identificar, clasificar y diferenciar los distintos tipos de lesiones
traumáticas, estimando su mecanismo de producción y antigüedad. Si al examinar el
cadáver, se encuentran lesiones incompatibles al hecho investigado (probables orificios
de proyectil de arma de fuego), o no hay "signos de reacción vital" en las lesiones
(especialmente en las que resultan de aplastamiento y/o arrastre), se puede deducir que
las mismas fueron causadas antes del atropello.

En los casos mortales de colisión o atropello, la muerte es consecuencia de los múltiples

traumatismos mecánicos (Politraumatismo) siendo necesario precisar, en el certificado
de defunción, tanto la lesión de mayor gravedad (por ejemplo: Trauma cráneo encefálico)
como el hecho de tránsito que llevó al trauma (Lesiones compatibles con atropello o
colisión).
Las lesiones en niños atropellados son más extensas y graves con predominio del trauma
cráneo encefálico por la diferencia en la dinámica del impacto.

H. ¿Estaba la víctima intoxicada al momento de ocurrir el hecho?

La respuesta a esta interrogante depende de los resultados de las muestras de fluidos
corporales (sangre, orina, humor vítreo) tomadas a la persona viva o al cadáver.

4.7 ALCOHOLEMIA Y HECHOS DE TRÁNSITO

Es un hecho notorio y público que el alcohol etílico es la droga de abuso más consumida en
nuestro país. Así mismo, está demostrado que hay una relación directa entre el consumo de
alcohol y la alta incidencia de hechos de tránsito. Cuando las disposiciones legales referentes
al consumo de alcohol se hacen más rigurosas, disminuye la incidencia de lesionados y
muertos a consecuencia de colisiones o atropellos.

62
Un vehículo es una máquina compleja cuya conducción requiere de habilidades, buen juicio,
control emocional, buena visión, coordinación, destreza y claridad mental; facultades que
están reducidas o anuladas a consecuencia del consumo de alcohol.

El alcohol ingerido se distribuye ampliamente por todos los tejidos del organismo, con
excepción de la grasa y su concentración en la sangre (alcoholemia), depende de factores
tales como: el consumo concomitante de alimentos, especialmente de grasas que disminuye
su absorción; el tipo de bebida alcohólica (a mayor concentración más rápida es la absorción),
la presencia de enfermedades (especialmente del hígado), el consumo simultáneo de
medicamentos o drogas y las variaciones genéticas de sensibilidad al etanol.
Los efectos de la ingesta de alcohol son acumulativos. En una persona saludable el 90% del
alcohol es metabolizado en el hígado.

La alcoholemia (presencia de alcohol en la sangre) es una prueba de laboratorio que se utiliza

para medir la cantidad de alcohol (en miligramos) por cada 100 mililitros de sangre.

La interpretación de los valores de alcoholemia es compleja ya que depende de múltiples

factores.
A fin de comprobar la condición física y mental de una persona involucrada en un hecho de
tránsito, es más correcto realizar una valoración clínica del estado de embriaguez y
completarla y correlacionarla con la prueba sanguínea.

Son varias las reacciones psicológicas resultantes del consumo de alcohol etílico,
especialmente la alteración del juicio, lo cual explica por qué al intoxicado se le hace
progresivamente difícil tomar las decisiones complejas que se requieren para conducir un
vehículo. Así mismo, es importante señalar que el porcentaje de errores en el manejo,
cometidos por un conductor ebrio, aumenta con el incremento de la alcoholemia, haciendo
más alto el riesgo de accidente.

ASPECTOS JURÍDICOS
En el Capítulo V, del Nuevo Reglamento de Tránsito de la República de Panamá, vigente
desde el 1 de enero de 2007, se establece lo siguiente: "DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ
Y LA INTOXICACIÓN POR ESTUPEFACIENTES"

“Artículo 138. El estado de embriaguez y la intoxicación por estupefacientes se definen

como la pérdida transitoria o manifiesta disminución de las facultades físicas y mentales
normales, causadas por el consumo de bebidas alcohólicas o estupefacientes,
respectivamente, y que disminuye las condiciones físicas y mentales normales para conducir
cualquier tipo de vehículo.”

63
“Artículo 139. El estado de embriaguez y la intoxicación por estupefacientes se determinará
por cualquiera de los siguientes exámenes y pruebas:
Análisis de aires expirales (estado de embriaguez)
Pruebas de estado físico:
b.1 Equilibrio
b.2 Dedo índice a la nariz, derecho e izquierdo
b.3 Conversación
b.4 Lectura
b.5 Respiración
b.6 Aspecto del rostro
b.7 Actitud emocional
b.8 Aspecto de los ojos
b.9 Temblores u otros síntomas
c) Pruebas médicas:
c.1 Orina
c.2 Sangre
c.3 Otros que se acrediten en el futuro como medios probatorios aceptados.
Los funcionarios de los centros de atención médica y otros establecimientos de salud del
Estado deberán, en forma de cooperación, practicar las pruebas médicas que solicite la
autoridad competente; no obstante, los inspectores de la Autoridad del Tránsito y Transporte
Terrestre y de la Policía Nacional podrán practicar en el sitio las pruebas de análisis de aires
expirales y del estado físico.”
“Artículo 141. El grado de afectación por consumo de bebidas alcohólicas se establece según
los siguientes niveles de concentración de alcohol; ya sean medidos en sangre, o en el aliento
mediante pruebas de análisis de aires expirales (Tabla modificada de la original):

Calificación Nivel de concentración de alcohol

Sangre Aliento Procedimiento

Miligramos Microgramos por
por decilitro
decilitro
Nivel de tolerancia 10-50 5-24 Advertencia
Aliento 51-85 25-40 Sanción con multa
Alcohólico
Embriaguez 86 o más 41 o más Sanción con multa y
Comprobada retención del vehículo

64
Los conductores que mantengan niveles de alcohol por encima de los diez (10) milígramos
por decilitro de sangre o cinco (5) microgramos por decilitro de aire, serán sancionados según
el procedimiento indicado en cada caso.”
“Parágrafo: Los límites establecidos son aplicables a todo conductor de vehículo, así como
a toda persona que en calidad de peatón intervenga en accidentes o infracciones de tránsito.
Artículo 142. Es prohibido a los peatones y conductores de vehículos:
Caminar o conducir con aliento alcohólico o en estado de embriaguez comprobada.
Caminar o conducir bajo los efectos de estupefacientes.”

En el mismo Reglamento, sobre los procedimientos a seguir en caso de un accidente de

tránsito, en el Artículo 212, se establece lo siguiente: “Los lesionados, salvo que medie causa
justificada, serán citados a la audiencia en igual forma que los conductores involucrados en
el accidente y estarán obligados a comparecer al Juzgado de Tránsito correspondiente para
que se proceda, a través del Instituto de Medicina Legal, a la evaluación que determine la
gravedad de las lesiones.”
Finalmente, consideramos que, si bien es cierto en Panamá el estado de embriaguez y la
intoxicación por estupefacientes se determina inicialmente por una unidad policial o de la
Autoridad de Tránsito, es necesario que tal diagnóstico sea emitido por un profesional de la
salud, preferiblemente por un médico forense. Así mismo, es necesario hacer énfasis en que,
en nuestro país, con un valor de alcoholemia por encima de 86 mg/dl, se considera que
esa persona está en estado de ebriedad.

Bibliografía
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66
CAPÍTULO 5
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
José Vicente Pachar Lucio

5.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las armas blancas son instrumentos compuestos por una hoja o cilindro metálico con punta
o sin punta. Cualquier instrumento (natural o artificial) que corte o penetre los tejidos
corporales de manera similar, también puede causar lesiones parecidas.
De acuerdo con su origen y propósito de uso, las armas blancas se clasifican en:
a. Fabricadas: cuchillos, puñales, punzones, machetes, flechas, lanzas, hachas.
b. Improvisadas: Fragmentos de vidrio o de metal afilados, destornilladores, tijeras,
alambres, hojas de afeitar, palas, hélices de vehículos. En esta categoría se incluyen las
así llamadas: “armas blancas hechizas”, objetos punzantes o cortantes, confeccionados
con elementos rústicos, que ocasionan heridas de características similares a las causadas
con otro tipo de arma blanca; por ejemplo, la así llamada “platina” (varilla metálica
puntiaguda) elaborada por reclusos en centros penitenciarios.

La mayoría de las lesiones por arma blanca son causadas con un objeto punzo cortante, con
empuñadura, laminar, puntiagudo y de un solo filo (cuchillo de cocina).
El tamaño y la forma de la herida en la piel dependen de:
a. La forma del objeto utilizado
b. El ángulo de entrada
c. El movimiento de la hoja del instrumento dentro de la herida o el movimiento que
hace el herido en el momento de la agresión o cuando se retrae el arma. Lo anterior
explica la forma en “Y” o “L” de la herida.
d. El estado de tensión o relajación de la piel lesionada.
e. Las líneas de Langer, formaciones de colágeno y fibras elásticas en la dermis que se
disponen en grupos lineares paralelos; verticales en las extremidades y circulares en
el cuello y parte del tronco (Figura 17).

67
 Fig. 17: líneas de Langer
CLASIFICACIÓN
Las características morfológicas en la piel y las dimensiones son los criterios de clasificación
de estas heridas.
1. Heridas cortantes o incisas
2. Heridas punzantes
3. Heridas punzo cortantes
4. Heridas contuso-cortantes
Las heridas cortantes son, en su mayoría superficiales; las otras tienen un componente
exterior y otro de diversa profundidad y extensión. Esto se debe a que las armas o
instrumentos utilizados para causar la lesión se usan de diversas maneras.

5.2 HERIDAS CORTANTES O INCISAS

CARACTERÍSTICAS: Heridas superficiales, en forma de líneas oblicuas, de bordes lisos,
en las que el largo es la dimensión predominante (Figura 18). Generalmente no son letales,
salvo cuando el agredido recibe el ataque en partes de la anatomía en las cuales vasos
sanguíneos de mediano tamaño pasan cerca de la piel; por ejemplo, en las partes laterales del
cuello.

68
 Figura 18: Heridas cortantes en el hombro

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: El factor lesivo es el filo del instrumento

utilizado; esta característica lo hace apto para el corte y sección de los tejidos, de manera
superficial, por presión y deslizamiento.
Ejemplos: hojas de afeitar, cuchillos de cocina y en general, cualquier instrumento filoso que
sea deslizado con cierta fuerza sobre la superficie corporal.
MORFOLOGÍA: están compuestas de un componente externo (visible en la piel) y uno
interno (en los planos anatómicos subyacentes). Se diferencian de las heridas contusas en que
no presentan “puentes dérmicos”.
En las heridas cortantes en el cuello, si el atacante está por detrás del agredido y el ataque es
con un cuchillo sostenido con la mano derecha, la herida comienza por detrás o debajo de la
oreja izquierda, sigue horizontalmente por la parte anterior del cuello (zona más profunda de
la lesión) y termina, con una cola de salida, en el lado derecho del cuello, situado por debajo
del punto de entrada.

5.3 HERIDAS PUNZANTES

CARACTERÍSTICAS: Heridas pequeñas, redondas, ovaladas o en forma de estrella que,
pese a su apariencia exterior, pueden ser de considerable gravedad por su penetración; la
profundidad es la dimensión predominante.
Tienen una trayectoria que termina casi siempre en un fondo; pero algunas veces, el objeto
punzante puede atravesar una parte anatómica y ocasionar un orificio de salida; situación que
puede prestarse a confusión con una herida causada por un proyectil de arma de fuego.
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Pica hielo o punzón, destornillador, "platina",
tijeras, agujas de tejer, alambres, clavos, partes de animales (punta de la cola de mantarraya).

5.4 HERIDAS PUNZO CORTANTES

CARACTERÍSTICAS: Son consecuencia de las acciones de penetración y corte, hacia la
profundidad de los tejidos o cavidades corporales, de un objeto con punta y filo. En estas

69
heridas se reconocen dos componentes: uno superficial (en la piel) y uno interno (trayecto).
El superficial es una herida de bordes lineales y dos extremos: uno agudo y el opuesto obtuso
(“en forma de pececito”). Algunas veces, el instrumento lesivo atraviesa los planos
anatómicos y su punta sale por el lado opuesto al sitio de entrada.
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Cuchillos, puñales, fragmentos de vidrio.

5.5 HERIDAS CONTUSO-CORTANTES

En la piel aparecen como grandes heridas cortantes, pero al examinarlas se constata que, por
lo general, se extienden en profundidad, con sección de planos anatómicos subyacentes
(tejido adiposo, fascia, músculos, vasos sanguíneos, nervios) hasta los huesos.
CARACTERÍSTICAS: Resultan de la acción combinada del peso y la penetración de un
objeto pesado y filoso en los tejidos corporales.
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Machetes, hachas, hélices de motores, y, en
general, cualquier instrumento de características similares.

5.6 TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

HERIDA EN ACORDEÓN: La profundidad de la herida, no corresponde con el tamaño
del objeto que la causó; por ejemplo, una herida en la parte media del abdomen de un adulto
joven, delgado, causada con una navaja pequeña, que en profundidad incluya sección de la
porción abdominal de la arteria aorta. La razón de esta discrepancia se explica por las
características somáticas del afectado y por la elasticidad de los tejidos seccionados.
HERIDAS DE DEFENSA: Lesiones de las extremidades interpretadas como evidencias de
movimientos de protección de la persona agredida en su intento por repeler un ataque (Figura
19).

Figura 19: Mecanismo de producción de las heridas de defensa

70
Se trata de heridas cortantes y punzo cortantes en las manos, antebrazos y brazos de la víctima
(Figura 20). Cuando se encuentran en las extremidades inferiores son signos de que el
agredido repelía al atacante con esas partes corporales.

Figura 20: Heridas de defensa en la palma de la mano

En todos los casos de lesiones por arma blanca, al igual que en trauma contundente o en
heridas por proyectiles de arma de fuego, se debe examinar y fotografiar en detalle;
especialmente las de las manos y los antebrazos, como pruebas de que la víctima se protegía
del ataque.
HERIDAS DE VACILACIÓN: Son una serie de heridas, superficiales y profundas,
ubicadas en las caras anteriores de las muñecas, en el área precordial del pecho o en la parte
anterior del cuello (zonas anatómicas accesibles con un arma blanca en la mano). Éstas se
interpretan como intentos previos a inferirse una lesión mortal en casos de suicidio con arma
blanca.
HERIDAS DE DEGÜELLO: Heridas cortantes y punzocortantes en las partes anteriores y
laterales del cuello (Figura 21). La decapitación (sección completa de la cabeza) es la forma
extrema del degüello.

Figura 21: Herida de degüello

HERIDAS MÚLTIPLES: Una agresión con un arma blanca puede ser letal cuando se ha
inferido una sola herida. Algunas veces, la víctima presenta múltiples heridas (overkilling);

71
algunas en rostro y área precordial, de marcado simbolismo, en un contexto de odio y poder,
tal como se registra en los femicidios (Figura 22).

Figura 22: Múltiples heridas con arma blanca en la espalda

5.7 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES
Al examinar personas vivas o fallecidas, que presentan heridas causadas por armas blancas,
varias son las consideraciones que debe hacer el médico forense al momento de interpretarlas.
Cuando el arma blanca penetra en el cuerpo, el aspecto externo de la herida y su profundidad
puede ser igual, menor o mayor al tamaño de la hoja del instrumento utilizado.
Algunas veces, heridas de trauma contundente, o lesiones causadas por proyectiles de arma
de fuego, parecen heridas causadas por un arma blanca y pueden causar confusiones de
interpretación. El análisis comparativo de las características morfológicas propias de cada
lesión permite al médico forense diferenciarlas.
Una correcta interpretación de cómo se produjeron las lesiones, debe hacerse
considerando la representación que hagan las partes involucradas, durante una Diligencia
de Inspección Ocular y Reconstrucción de los Hechos.
La distribución de las heridas en el cuerpo y sus características morfológicas, incluyendo el
aspecto de la así llamada "cola de ratón" -herida lineal en uno de los ángulos que indica la
dirección de salida de un objeto filoso-, orientan al perito médico sobre las probables
posiciones de las partes al momento del hecho investigado. Sin embargo, un pronunciamiento
definitivo sobre este aspecto debe hacerse con cautela y tomando en cuenta toda la
información disponible sobre el caso.
El factor determinante para la penetración rápida de un arma blanca en la piel es el filo de
la punta. Por ejemplo, un cuchillo con una punta bien afilada entra fácilmente y sin mucha
presión. Además, se debe tomar en cuenta: la cantidad y el tipo de prendas de vestir, el
espesor de la piel, el área anatómica afectada y la presencia de patología previa
(enfermedades de la piel, cambios de envejecimiento, etc.)
Otro factor importante es la velocidad de acercamiento del instrumento utilizado; en una
cuchillada rápida, el instrumento penetrará la piel con menor fuerza; un cuchillo romo y

72
presionado lentamente contra la piel, requerirá de mayor fuerza para entrar en el cuerpo.
Cuando el instrumento utilizado (cuchillo) penetra con gran fuerza en el cuerpo, su
empuñadura deja una lesión contusa en uno de los extremos de la herida.
Tal como ya se mencionó, la morfología de las heridas proporciona elementos que orientan
al médico forense sobre el tipo de instrumento o arma que las causó; no obstante, al momento
de interpretarlas, el perito debe considerar que el aspecto de las lesiones depende de varios
factores:
1. Características del arma empleada: Forma de la hoja, agudeza de la punta, si es de
un filo (cuchillo de cocina) o de dos filos (puñal).
2. El ángulo de penetración en el cuerpo: Cuando un cuchillo penetra
perpendicularmente al cuerpo, en un ángulo de 90 grados, las dimensiones de la
herida probablemente correspondan con las de la hoja; pero, si la penetración coincide
con un desplazamiento, - ya sea por movimiento de la víctima, o del instrumento
utilizado-, la herida será de mayores dimensiones y diferente forma (en L, V, Y).
3. Área corporal lesionada. La densidad de los tejidos es variable en diferentes partes
de la anatomía. Cuando un arma blanca penetra en el cuerpo, la elasticidad de la piel
produce una retracción de los bordes de la herida modificando su aspecto.
4. Si un cuchillo penetra entre las fibras elásticas de la piel, fibras que se distribuyen
paralelamente en la dermis (líneas de Langer), la separación de los bordes es mínima,
y la forma y el tamaño de la herida es muy similar a la morfología del elemento lesivo.
En cambio, si el arma blanca secciona perpendicularmente esas fibras, la herida es
más grande y de bordes separados. Finalmente, si el arma entra oblicuamente, la
herida es irregular o de forma semilunar y con aspecto de colgajo cutáneo.
Esta descripción de cómo se producen las heridas explica por qué una persona puede
presentar heridas de diferente aspecto y tamaño, pese a ser atacada con un solo objeto
(cuchillo de cocina). Las lesiones causadas por otros instrumentos, que no sean cuchillos,
poseen características similares a las de cualquier objeto capaz de provocar este tipo de
heridas.
Un instrumento comúnmente utilizado es el fragmento cilíndrico de una botella de
vidrio (pico); sus bordes son filosos y cortantes y cuando lesiona la piel de forma
tangencial o en un ángulo pequeño provoca heridas irregulares, amplias y profundas
que sangran profusamente. Cabe mencionar que es posible que un fragmento del
vidrio quede incrustado en el cuerpo; por lo cual, durante la autopsia, debe manejarse
la herida con mucho cuidado.
Fragmentos de una taza, de una copa o de un plato de porcelana también pueden ser
usados como instrumentos cortantes o punzo cortantes. Lápices, barras filosas de
metal (platina), pueden causar lesiones de tipo punzante.

73
 Las tijeras, utilizadas en incidentes domésticos, cuando penetran en el cuerpo causan
heridas de diferentes aspectos, según si, al momento de causar la lesión, estaban
abiertas o cerradas.
Determinar el orden en el que fueron causadas las heridas no es tarea simple. En la mayoría
de los casos, el intervalo de tiempo que transcurre entre cada lesión es muy corto.
Uno de los criterios sugeridos para determinar el orden en el que probablemente se
produjeron las lesiones, es mediante la observación de la cantidad de sangre presente en la
herida. De las primeras lesiones se escurre una apreciable cantidad de sangre; en cambio, las
heridas posteriores aparecen exangües. Determinar si las heridas fueron producidas en vida
o no, depende de la identificación de la "reacción vital" (reacción macro y microscópica de
los tejidos vivos al trauma).
El tiempo de supervivencia de un herido grave, corresponde al lapso transcurrido desde el
momento del incidente hasta el momento de la muerte; en algunas ocasiones se puede estimar
en función de varios factores: la condición física y el estado de salud del afectado, el número
y gravedad de las heridas; incluyendo los órganos afectados y la presencia en su organismo
de tóxicos o medicamentos.
La gravedad de las heridas causadas con armas blancas es variable y depende
principalmente de la región anatómica y de los órganos afectados. La sección de vasos
sanguíneos de gran y mediano calibre (arterias y venas) produce una hemorragia masiva y
aguda que lleva, en poco tiempo, al choque hemorrágico y a la muerte. La lesión de vísceras
y de sus estructuras vasculares, ocasiona hemorragias internas (Hemotórax, hemopericardio,
hemoperitoneo). El hemotórax (acumulación de sangre en la cavidad torácica), se produce
por lesión de los vasos intercostales, del pulmón, de los grandes vasos del corazón y algunas
veces del mismo corazón; por lo general, se asocia a neumotórax (entrada de aire en la
cavidad pleural). El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal), se produce por lesión
de órganos parenquimatosos (hígado, bazo) y de la sección de vasos sanguíneos del abdomen.
Una forma inusual de muerte, en casos de heridas con armas blancas en el cuello, ocurre por
embolia aérea (entrada de aire al sistema venoso) al ser cortadas las venas yugulares.
Las perforaciones de órganos tubulares (estómago, intestino), producen peritonitis con un
estado tóxico séptico secundario al estado infeccioso generalizado.
Las heridas con armas blancas en los segmentos cráneo cerebral (cabeza) y vertebro medular
(cuello y columna) son inusuales. Se pueden asociar a fracturas que guardan la forma del
objeto empleado y también a lesiones de las meninges, del cerebro y/o de la médula espinal.
La muerte de personas con graves heridas causadas con armas blancas ocurre en minutos
debido a la masiva y aguda pérdida de sangre (Choque hemorrágico); producto de las
múltiples perforaciones vasculares y viscerales. El neumotórax y el embolismo de aire
aceleran la muerte.

74
 Si la víctima sobrevive al ataque y recibe atención médica, el tratamiento de los
galenos altera la morfología de las heridas; un cirujano puede ampliar la herida o
suturarla.
Con frecuencia, durante y después de la necropsia, el médico forense debe pronunciarse
sobre si unas heridas fueron causadas después de la muerte (post-mórtem). Se considera
que si la herida está exangüe (sin sangre, limpia) fue causada peri-mortem (antes o después
del momento de la muerte); en cambio, si no presenta signos de reacción vital y presenta una
coloración amarillenta lo más probable es que se trate de una lesión causada después de la
muerte. Sin embargo, esta apreciación no es fácil y en la práctica pueden darse excepciones.

En el informe pericial de las heridas por armas blancas se deben describir: dimensiones,
forma, y ubicación anatómica, con referencias topográficas tales como: la distancia del talón
a la parte media de la lesión y de la parte media de la herida a las líneas media, anterior o
posterior del cuerpo. También se anotan la orientación (vertical, horizontal, oblicua), y la
dirección, la profundidad aproximada y los órganos o cavidades afectados.
El análisis de las circunstancias del hecho y la distribución de las lesiones en la anatomía del
fallecido, aportan elementos para que el incidente sea calificado como homicidio, suicidio o
accidente.

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76
CAPÍTULO 6
HERIDAS POR PROYECTÍLES DE ARMAS DE FUEGO
José Vicente Pachar Lucio

6.1 INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Un arma de fuego es un instrumento diseñado para lanzar un proyectil gracias a la propulsión
expansiva que genera la combustión de un granulado especial denominado pólvora.
El invento de la pólvora, en China, llevó al desarrollo de las armas de fuego en Europa, a
comienzos del siglo XIV. La precisión del disparo fue uno de los problemas de uso en las
primeras armas. Este aspecto mejoró con la utilización de un cañón metálico largo que tenía
como limitante el tamaño del arma (arcabuz).
En el siglo XVIII, los fabricantes de armas de fuego descubrieron que haciendo líneas
espirales en la cara interna del cañón se daba un movimiento de rotación a la bala,
movimiento que mejoraba notablemente su precisión.
En el siglo XIX, se desarrolló la ignición por percusión, lo que posteriormente dio paso al
cartucho único, que se introducía directamente en la recámara; hasta ese entonces, todas las
armas se cargaban por la boca del cañón. Este nuevo sistema llevó al aumento de la velocidad
de carga y a la construcción de varias recámaras para contener los proyectiles (por ejemplo,
el revólver). Las armas de fuego se perfeccionaron en el siglo XX.

6.1.1 BALÍSTICA, MUNICIONES Y ARMAS DE FUEGO

Para una mejor comprensión de los efectos causados por las armas de fuego en el cuerpo
humano, es necesario conocer de manera sumaria, sus elementos, estructura y
funcionamiento.
BALA: Proyectil de una pistola, revólver o rifle, generalmente compuesto de plomo
endurecido. Las balas pueden ser: solamente de plomo, con envoltura completa (blindadas)
o parcial (expansivas).
BALÍSTICA: Estudio científico de los movimientos de los proyectiles.
BALÍSTICA EXTERIOR: Estudio del movimiento y trayectoria de un proyectil después
que abandona el cañón del arma de fuego.
BALÍSTICA INTERIOR: Estudio del movimiento de un proyectil dentro del arma de
fuego, a partir del momento del encendido en la cápsula hasta el momento en que el proyectil
deja el cañón del arma.
BALÍSTICA FINAL (HERIDA DE ARMA DE FUEGO): estudio del efecto del impacto
de un proyectil una vez que da en el blanco (CUERPO HUMANO).

77
CALIBRE: Diámetro interno del cañón; en un arma de fuego con ranuras, el diámetro del
calibre se mide de superficie a superficie entre ranuras. Se ha establecido que la medida se
expresa en milésimos de una pulgada (.22, .25, .38, .44) o en milímetros (5.56, 7,9, 11.18);
sin embargo, no todos los fabricantes siguen esas referencias. En las armas de cañón liso
(escopetas), se emplea la nomenclatura inglesa; por ejemplo, el calibre 12 significa que el
diámetro interior del cañón coincide con el diámetro de una de las 12 esferas iguales que
pueden salir de una libra de plomo.
CAÑON: Tubo que guía la bala o proyectil (descarga del tiro); pasaje interno que cuenta con
ranuras en los rifles y pistolas. Las ranuras son una serie de espirales paralelas dispuestas en
el sentido de las manecillas del reloj o inversamente, que imprimen un giro rotatorio al
proyectil a medida que atraviesa el cañón; su propósito es estabilizar la velocidad del
proyectil una vez salido por la boca del cañón.
CÁPSULA: Pequeño envoltorio de metal que contiene el compuesto que se detonará por
golpe, ya sea del martillo o del percutor.
CARTUCHO: Unidad de munición compuesta de camisa, cápsula, pólvora y bala.
ARMAS CORTAS O MANUALES (en inglés “handguns”): Son aquellas diseñadas para
sostener y disparar con la mano: pistolas (automáticas y semiautomáticas) y revólveres (con
cilindros o tambores que se abren hacia fuera). Estas armas fueron diseñadas como armas
compactas para auto defensa; son fáciles de llevar, esconder y mantener. (Figura 23).

Figura 23: Armas cortas, pistola y revolver

En una pistola la carga de proyectiles está en un depósito o cargador.
Pistola automática: Pistola de auto carga que dispara, expulsa el cartucho vacío, vuelve a
cargar y se monta cada vez que se aprieta el gatillo. La designación exacta de este tipo de
arma es "semiautomática" dado que, el arma totalmente automática continúa disparando
mientras que se apriete el gatillo y dure la munición.
Revólver: Arma de repetición (de un solo tiro) con un cilindro que sirve para sostener a los
cartuchos; el cilindro puede contener un mínimo de cinco cámaras o un máximo de doce; el
número más común es seis. Las municiones entran al cilindro, que rota cada vez que se aprieta
el gatillo.

78
ARMAS LARGAS: Se usan con apoyo (generalmente en los hombros) o usando ambas
manos: Escopetas, rifles, fusiles (AK47, M16) y ametralladoras. (Figura 24)

Figura 24: Armas largas: fusil y escopeta

Las escopetas son de cañón interno liso y disparan múltiples proyectiles. Los fusiles de
asalto son de disparo automático con mayor capacidad de depósito de proyectiles. Las
subametralladoras y las ametralladoras son de disparo automático.
PÓLVORA: En la actualidad es un polvo que no produce humo; está compuesto de
nitrocelulosa, que puede o no tener nitroglicerina.
PROYECTÍLES: Una munición sin detonar (viva) se compone de la bala propiamente
dicha y de una vaina o cartucho que la contiene. Las vainas son de metal y muchas tienen
impresa en la base (culote) el calibre y el nombre del fabricante. Además, en la misma base,
en el centro – en la mayoría de los proyectiles -, se encuentra la “cápsula detonante” o
fulminante, que, al ser impactada por un percutor provoca la explosión de la pólvora con
salida hacia delante del proyectil.
Las balas o proyectiles balísticos tienen una base, un cuerpo y una punta; son de
plomo y pueden estar cubiertas total o parcialmente por una camisa de metal. Su
forma es variable; por ejemplo, la punta puede ser redonda, afilada o hueca.

Figura 25: Proyectil de arma corta (izquierda) y larga (derecha). Tomado de

http://www.lasegundaguerra.com/viewtopic.php?t=9873
Los perdigones de las escopetas son elementos metálicos (balines) contenidos en
envases plásticos (tacos).

79
6.2 MECÁNICA DEL TRAUMA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO
Un proyectil de arma de fuego causa daño al organismo por la transmisión de la energía
cinética que trae (impacto, perforación de tejidos), y por los efectos de la así llamada:
“cavidad temporal”. Cuando una bala entra al cuerpo trae la energía suficiente para perforar
las partes anatómicas interesadas en su recorrido dejando una trayectoria tuneliforme
hemorrágica (cavidad permanente); sin embargo, esa trayectoria no corresponde con el daño
total causado a los tejidos corporales porque, cuando el proyectil balístico pasa por ellos una
onda expansiva lo acompaña causando una cavidad temporal que, debido a la elasticidad de
los mismos, se reduce al tamaño de la cavidad permanente. (Figura 26).

Figura 26: Cavidades formadas por el paso del proyectil

En función de la distancia del disparo, la detonación también puede causar daño por el efecto
de la explosión que ocurre al momento del disparo. Para que la lesión ocurra, la totalidad o
parte de la energía debe ser absorbida por los tejidos impactados y transformarse en calor,
sonido o ruptura mecánica.
La gravedad de las lesiones depende de dos factores:
1. La interacción mecánica entre los tejidos y el proyectil, que resulta en destrucción de
partes anatómicas.
2. Los efectos de la cavidad temporal, llamada también "fenómeno de cavitación";
espacio variable de daño tisular que sigue a la trayectoria de la bala en el cuerpo (dura menos
de 1 segundo). A mayor energía cinética del proyectil balístico mayor será la cantidad de
tejido desplazado en la zona anatómica de impacto; ésta puede llegar a ser 11 veces el tamaño
de la bala.
Cuando la bala pasa a través de tejidos blandos (piel, grasa, músculos o vísceras) conserva
parte de su energía cinética original y la cantidad de energía transmitida al cuerpo es poca.
Como consecuencia, el área anatómica afectada queda relativamente intacta y sólo se
encuentra una lesión tuneliforme hemorrágica causada por el paso del proyectil.
Si el disparo interesa solamente el plano muscular de una extremidad y no hay compromiso
vascular importante, la herida será relativamente inocua. En cambio, si el proyectil pasa por
órganos menos densos (encéfalo, pulmones, corazón), el daño será mayor (fenómeno de
cavitación).

80
La trayectoria (recorrido) del proyectil dentro del cuerpo, es un indicador de la cantidad de
energía que tenía el proyectil al momento de impactar en la anatomía. Se puede deducir
fácilmente que, la gravedad de las lesiones que causan los proyectiles de arma de fuego
depende principalmente de la velocidad del impacto y del área corporal afectada.
De acuerdo con la velocidad de impacto, se distinguen dos tipos de proyectiles: de baja y de
alta velocidad. Son proyectiles de baja velocidad aquellos que viajan a menos de la
velocidad del sonido en el aire; como es el caso de una bala de una pistola o de un revólver
de calibre menor.
En su travesía dentro del cuerpo, las balas causan en las estructuras anatómicas
sólidas, lesiones tuneliformes ligeramente más anchas que su diámetro. También
pueden ocasionar lesiones secundarias, rupturas de vasos sanguíneos, o de otras partes
anatómicas, y lesiones terciarias, que son lesiones indirectas causadas por fragmentos
óseos.
En cambio, los proyectiles de alta velocidad viajan a una velocidad mayor que la del sonido
y van precedidos de una onda de compresión. Esta onda provoca un elevado aumento de la
presión en las partes anatómicas afectadas. Este incremento lleva al estallamiento de una
amplia zona de tejidos alrededor de la trayectoria. Hay daño especialmente notable en el
interior de las vísceras de consistencia suave: cerebro, hígado y músculos.

6.3 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Las heridas de armas de fuego se clasifican de acuerdo con los siguientes criterios (Gráfica
2):

1. Proyectíl único: revolver, pistola, fusil

A
Número de
proyectíles
disparados 2. Múltiples proyectíles: escopeta

1. Heridas penetrantes: entrada,

B
trayectoria, proyectil dentro del cuerpo
Elementos
de la herida
2. Heridas perforantes: entrada,
trayectoria, salida

Gráfica 2: Clasificación de las heridas por proyectil de arma de fuego.

6.4 ELEMENTOS DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Los elementos que forman parte de las heridas causadas por proyectiles de arma de fuego
son:
1. Lesión de entrada y elementos asociados.

81
2. Trayectoria dentro del cuerpo.
3. Orificio de salida o punto en el cual queda alojado el proyectil.
A fin de conocer las diferentes morfologías que puede presentar una herida causada por un
proyectil balístico, es necesario conocer los elementos que salen por la boca del cañón una
vez se ha detonado un arma de fuego. (Figura 27)
Estos son:
a. Fuego o llama, se extiende de 3 a 5 centímetros de la boca del cañón; la temperatura
en esa zona puede llegar a más de 700 grados centígrados
b. Gas producto de la explosión
c. Pólvora quemada o no
d. Humo (carbón)
e. Metal vaporizado (provenientes de la bala y del casquillo)
f. Fragmentos del proyectil y de la vaina

Figura 27: Disparo de revolver, elementos que salen por la boca del cañón

6.4.1 LESIÓN DE ENTRADA

Comprende el orificio por el cual el proyectil penetra en el cuerpo y algunos elementos
periféricos asociados, que van a estar presentes o no; según las características del arma, de la
presencia de elementos intermedios (silenciador, prendas de vestir, almohada, etc.), y de la
distancia a la cual se produce la detonación. El aspecto y la extensión de la lesión varían en
función de la distancia que separa la boca del cañón del arma con la superficie corporal.

A. ORIFICIO DE ENTRADA
Es un agujero redondo, cuando el proyectil entra perpendicular a la piel (Figura 28). Si la
bala penetra la superficie corporal con cierto ángulo, la forma de este orificio se va alargando
hasta quedar ovalado, o como una lesión con aspecto de hendidura.

82
Generalmente, un orificio de entrada corresponde con el impacto de un solo proyectil;
aunque, es posible, que más de un proyectil penetre por el mismo orificio. El diámetro del
orificio de entrada puede ser igual o mayor que el del proyectil que impactó el cuerpo. La
bala puede entrar al cuerpo con cierta inclinación o rotación, debido a un cambio postural
sucedido durante su desplazamiento en el aire. Razón por la cual, no es posible establecer el
calibre del arma que disparó el proyectil considerando solamente el tamaño del orificio de
entrada.

Figura 28: Orificio de entrada cuando el proyectil entra perpendicular en la piel

El orificio de entrada es generalmente menor que el de salida, por el efecto de la onda
expansiva que precede al proyectil; excepto en los disparos de contacto, cuando el agujero
de entrada es más grande que el de salida.
Un mismo proyectil puede causar más de un orificio de entrada y salida; por ejemplo, la bala
perfora el brazo (entra y sale) y luego entra en el tórax (reentrada). Los proyectiles también
pueden entrar por una cavidad natural: boca, nariz, ano, vagina, oído (orificio de entrada
natural).
Los orificios de entrada grandes, irregulares, -con halo excoriativo asimétrico-, pueden
resultar del impacto de proyectiles “de rebote”; o debido a que el proyectil atravesó un
objetivo intermedio (una puerta, una hoja de zinc, etc.) antes de llegar a la superficie corporal.

B. ELEMENTOS ASOCIADOS AL ORIFICIO DE ENTRADA

B. 1. ANILLO DE ENJUGAMIENTO
Es un fino halo negruzco, completo o incompleto, difícil de reconocer a simple vista, que
aparece alrededor del orificio de entrada. Se forma cuando la bala empuja y rota la piel al
momento de vencer su resistencia elástica; estos movimientos hacen que las impurezas que
trae el proyectil, desde adentro del cañón del arma, queden impregnadas en la superficie
cutánea.
B. 2. ANILLO DE CONTUSIÓN

83
En una herida reciente, es un anillo rojizo, simétrico o asimétrico, situado alrededor del
agujero de entrada, por fuera del halo de enjugamiento.
Se forma por la presión mecánica de la bala sobre la piel que se estira antes de romperse
hacia adentro. Luego que la bala pasa hacia el interior del cuerpo, la piel regresa a su posición
original dejando esta zona de pérdida epidérmica.
En los cadáveres, a medida que pasan las horas tras el incidente mortal y debido a la
deshidratación de la piel excoriada, el anillo de contusión se vuelve oscuro y de
aspecto apergaminado pudiendo ser, erróneamente, interpretado como residuo de
pólvora.
Los anillos de enjugamiento y el de contusión, juntos se denominan: Anillo, Halo o zona de
Fisch.
B.3 ZONA DE TATUAJE
El tatuaje, es una zona de minúsculas lesiones, distribuidas alrededor de la lesión de entrada,
resultantes del impacto de fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la piel.
Estos fragmentos pueden atravesar ropas ligeras, como una camisa o un camisón. El tatuaje
no desaparece al limpiarse el área cutánea de la lesión.
La zona de tatuaje es concéntrica y simétrica, cuando el disparo ha sido perpendicular a
la superficie de la piel (Figura 29), y más compacta cuando la distancia entre el arma
detonada y la región lesionada, al momento del disparo, ha sido más corta. A medida que
aumenta la distancia que separa la boca del cañón de la piel, la zona de tatuaje es de
mayor diámetro y menos densa.

Figura 29: Zona de tatuaje alrededor de orificio de entrada

El límite de aparición del tatuaje depende de varios factores:

1. La cantidad de residuos que produce la pólvora. A mayor cantidad más notable será
el tatuaje.

84
2. La distancia entre la boca del cañón y la piel. En un disparo hecho a menos de un
centímetro, los granos de pólvora entran al cuerpo junto con el proyectil y, por lo tanto, no
se produce el tatuaje.
3. El tipo de pólvora determina la distancia máxima a la que aparece el tatuaje.
La simetría de la distribución de los gránulos de pólvora orienta al perito respecto al ángulo
de incidencia del proyectil al momento del disparo.
B.4. ZONA DE AHUMAMIENTO O FALSO TATUAJE
Es un área oscura que, algunas veces, rodea la lesión de entrada; son depósitos de los
productos de combustión de la pólvora (humo o tizne) que se depositan sobre o por fuera del
tatuaje verdadero. La zona de ahumamiento o "falso tatuaje" desaparece cuando se limpia el
área del impacto del proyectil; generalmente, sólo se encuentra si no se ha tocado o
manipulado la lesión o las prendas de vestir.

6.4.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE ENTRADA EN FUNCIÓN DE LA

DISTANCIA DEL DISPARO
Al momento de disparar un arma de fuego, por la boca del cañón salen todos los elementos
mencionados en líneas anteriores. De ellos, el proyectil balístico es el que sale con mayor
cantidad de energía y, por lo tanto, viaja a mayor distancia. Los demás compuestos van
quedando en el aire.
Según la distancia a la cual ocurre la detonación, esos elementos pueden estar presentes en
la ropa o en la piel.
Vincent J.M. Di Maio, en su libro: "HERIDAS POR ARMA DE FUEGO", clasifica estas
heridas en cuatro categorías, dependiendo de la distancia de disparo.
I. Heridas de contacto,
II. Heridas de contacto próximo,
III. Heridas intermedias y
IV. Heridas distantes.
Esta clasificación es práctica y de fácil aplicación en la mayoría de los casos, pero cuando la
detonación ocurre a distancias cercanas a los límites propuestos, es imposible, sólo en base
al aspecto de la lesión, opinar sobre la distancia del disparo.

I. HERIDAS DE CONTACTO
El disparo es de contacto cuando la boca del cañón del arma está colocada sobre la piel al
momento de la detonación. El contacto puede ser sellado, laxo, o con cierta inclinación

85
(anguloso). Cuando se dispara el arma en contacto sellado, todos los elementos que salen
por la boca del cañón pasan por la piel y entran en profundidad. Externamente, la herida es
de forma estrellada, con los bordes quemados e irregulares (ennegrecimiento marginal) y
depósitos de tizne y pólvora en el mismo orificio - aspecto en "boca de mina". (Figura 30).

Figura 30: Disparo de contacto sellado en la cabeza

Algunas veces, especialmente en el pecho y en el abdomen, alrededor de un orificio de
entrada redondeado y de márgenes oscuros, queda la impresión de la boca del cañón.
En el tramo inicial de la trayectoria del proyectil, se puede encontrar: residuos de pólvora,
tizne y una coloración rojiza de los tejidos por la formación de carboxihemoglobina.
En las heridas de contacto en la cabeza, como es el caso de un disparo en la sien, la
lesión tiene un aspecto estrellado, o con la impronta redondeada del cañón del arma.
El tizne y la pólvora que salen de la boca del cañón se depositan en la parte exterior
del cráneo, alrededor del orificio de entrada en el hueso, dejando una impresión anular
negruzca, conocida como: "Signo de Benassi".
En el cuero cabelludo, la lesión de contacto generalmente tiene forma estrellada debido a la
expansión subcutánea de los gases de la explosión, que forman una bolsa temporal entre la
piel y el cráneo.
En contacto laxo, perpendicular, al momento del disparo la boca del cañón se separa
levemente de la piel y ocasiona una pequeña zona oscura de ahumamiento, casi simétrico,
alrededor del agujero de entrada, producto del escape de gas y humo generados en la
detonación. (Figura 31)

86
 Figura 31: Disparo de contacto laxo

En cambio, cuando el disparo se da con cierto ángulo de inclinación - contacto anguloso-,

alrededor del orificio de entrada se forma una zona oscura, asimétrica, causada por el gas y
el hollín que salen por el espacio creado entre la boca del cañón y la zona de impacto.
En la interpretación de una lesión de contacto, también se debe tomar en cuenta que
el aspecto y la extensión de la lesión, dependen del cañón del arma utilizada.
La herida de disparos de contacto en la cabeza con rifles o escopetas ocasionan amplias
lesiones que dejan colgajos de piel o cuero cabelludo y, en ocasiones, con salida de masa
encefálica. En estos casos, parte de tejido y sangre quedan dentro del cañón del arma
disparada.

II. HERIDAS DE CONTACTO PRÓXIMO

Cuando el disparo de un revólver o una pistola ocurre a menos de 1 centímetro de distancia
entre la boca del cañón y la piel del afectado, el espacio es insuficiente para que se forme el
tatuaje; pero, suficiente para causar un orificio de entrada rodeado de una densa zona
negruzca de hollín sobre la piel y/o la ropa quemada y ennegrecida.
En disparos de contacto próximo y con cierto ángulo, también se forma un asimétrico halo
negruzco de hollín y el orificio de entrada se ubica dentro del área quemada y oscura.

III. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA

La presencia del “tatuaje de pólvora”, alrededor del orificio de entrada, es el indicador de
disparo de un arma corta a una distancia intermedia (más de 1 centímetro de distancia entre
la boca del cañón y la piel).
El tatuaje de pólvora es una zona de pequeñas lesiones excoriativas puntiformes, que
no desparecen al lavar durante la práctica de la necropsia; son de color marrón oscuro
y están distribuidas alrededor del orificio de entrada (Figura 31). Puede ser simétrico
o asimétrico, según la posición del arma y de la superficie de la piel impactada por
los granos de pólvora. Su presencia indica que el disparo ocurrió cuando el afectado
estaba vivo.

87
 Figura 31: Elementos de un disparo a distancia intermedia
A pocos centímetros de la detonación, el tatuaje es denso y aún se pueden encontrar,
asociados, algunos efectos de quemadura en piel, pelos y ropa. La distancia máxima a la que
aparece el tatuaje de pólvora depende del tipo de arma y de la pólvora utilizada. En una
misma zona anatómica se pueden encontrar los efectos de disparos realizados a diferentes
distancias. (Figura 32)

Figura 32: Heridas de disparos efectuados a diferentes distancias

En disparos a menos de un metro, en la parte interna de la ropa, es posible observar el “signo

de escarapela”, zona de colores negro y gris, que resulta del humo proveniente del disparo.
También se encontrará el así llamado "deshilachamiento crucial"; aspecto desgarrado, en
forma de cruz, quemado y con tizne de las prendas. El aspecto de la ropa en los disparos a
distancia intermedia explica el uso del término "A quemarropa" que se utilizaba
anteriormente para referirse a esa distancia del disparo.
La distancia máxima a la que se forma el tatuaje depende del tipo de arma; pero, sobre todo,
del tipo de pólvora. Con pólvora granular (discoide), 60 centímetros; de gránulos redondos,
90 – 120 centímetros.
Es inusual encontrar tatuaje en las palmas de las manos o en las plantas de los pies.
En algunos casos también es posible encontrar en la piel o en la ropa, antes de la manipulación
de la lesión, una zona negruzca de “tizne o ahumamiento” cuando la detonación de la pistola
o revolver ocurrió a menos de 1 metro entre la boca del cañón y el objetivo.

IV. HERIDAS DISTANTES

88
En los disparos realizados con armas cortas, a más de (aproximadamente) un metro y medio
de distancia entre la boca del cañón del arma y la superficie corporal, no se encuentra tatuaje
de pólvora, y el aspecto del orificio de entrada depende del sitio anatómico de impacto del
proyectil. Si la bala entra en una zona blanda (abdomen, piel sobre músculos), el orificio de
entrada es redondo u ovalado, sin los anillos de enjugamiento y contusión; tampoco se
encuentra tizne o tatuaje alrededor del orificio. (Figura 33)

Figura 33: Orificio de entrada de disparo a distancia

En cambio, si el proyectil impacta sobre una zona dura (cabeza) el orificio puede ser grande;
ocasionalmente estrellado y con el halo excoriativo irregular. La irregularidad del halo
excoriativo también se observa: cuando el proyectil impacta la piel con un ángulo de entrada
agudo; cuando la bala se deforma antes de llegar a la piel, o cuando llega inestable en su
trayecto antes de impactar al cuerpo.
Los orificios de entrada a distancia, en las palmas de las manos o en las plantas de los
pies son irregulares o de forma estrellada; sin halo excoriativo y pueden ser
confundidos con orificios de salida. También es posible que el impacto de un proyectil
encamisado o semi-encamisado, disparado con una pistola (como una pistola 9
milímetros) deje un orificio de entrada sin halos.
Cuando una bala pasa rozando la piel, a un ángulo de impacto muy agudo, causa una banda
excoriativa (herida superficial). En cambio, si el proyectil pasa casi paralelo a la superficie
corporal, el resultado es una herida con una punta (que semeja la de una flecha) y bordes
desgarrados y oblicuos; la punta indica la dirección del recorrido de la bala.
6.4.2. LA TRAYECTORIA DENTRO DEL CUERPO
La trayectoria es el recorrido del proyectil dentro de la anatomía. Generalmente es una línea
recta que une el orificio de entrada con el de salida o con el punto en el cual queda alojada la
bala. La dirección de la trayectoria depende de la posición y el ángulo en que se sostiene el
arma al momento de la detonación y de la postura del que recibe el disparo.
La trayectoria intracorporal puede cambiar por choques del proyectil contra partes duras
(huesos). También son posibles trayectos oblicuos o tangenciales y curvos; como sucede
cuando una bala llega al cuerpo con poca energía cinética y sigue una curva ósea (costilla,

89
cráneo). Así mismo, puede ocurrir que el proyectil, ya sin energía cinética, sea arrastrado
pasivamente por la corriente sanguínea (émbolo) o quede dentro de una cavidad natural.
En la trayectoria tuneliforme causada por el paso del proyectil en los tejidos, se pueden
encontrar: fibras de ropa, pelos, cabellos, esquirlas, fragmentos de huesos y otros elementos
extraños que ayudan a identificar la lesión de entrada.
6.4.3. EL ORIFICIO DE SALIDA
El orificio de salida es el agujero en la piel causado por el proyectil cuando abandona el
cuerpo. Independientemente de la distancia a la cual entró, a su salida, la bala deja un agujero
irregular, un poco más grande que el de entrada; éste es de bordes evertidos, sin tatuaje,
ahumamiento, ni anillo de contusión.
El aspecto irregular de este orificio obedece a que el proyectil puede girar o
deformarse al chocar con partes corporales densas (huesos, cartílagos), en su
trayectoria.
Si al momento de salir el proyectil, la piel se encuentra apoyada sobre un plano rígido
(cinturón, correa, pared o piso); alrededor del agujero de salida se forma una zona irregular
de excoriación. Otras veces, el proyectil puede salir en ángulo muy inclinado y causar una
lesión ovoide, alargada, que puede parecer una herida por arma blanca.
ORIFICIOS DE BALA EN EL CRÁNEO
Para diferenciar los orificios de entrada y salida en el cráneo se busca el así llamado "biselaje"
(pérdida angulada de tejido óseo); alteración morfológica secundaria al paso del proyectil por
los huesos planos de la calota (diploe).

En la lesión de entrada, el orificio es nítido con biselaje hacia la cavidad craneal; en el agujero
de salida, el biselaje está hacia afuera y tiene forma de cono.
Un proyectil puede impactar tangencialmente el cráneo causando heridas en forma de “ojo
de cerradura”; entonces, el proyectil se puede dividir en dos fragmentos de cara plana, uno
entra y el otro rebota y sigue su trayectoria en el aire.
Pese su aspecto superficial, las lesiones con fractura deprimida, causan daño cerebral y
muerte. Dentro del cráneo se pueden encontrar fracturas secundarias, causadas por las ondas
de presión intra-craneales, siendo las más frecuentes las que se observan en los techos de las
órbitas.

6.5 HERIDAS POR DISPARO DE ESCOPETAS

La escopeta es un arma de fuego, originalmente diseñada para cacería, que dispara proyectiles
múltiples. Estas armas de fuego son de varios calibres; las hay de doble cañón y de repetición.

90
Las escopetas disparan perdigones contenidos en cartuchos, de diferentes tipos; también la
pólvora y los tacos utilizados varían en función del arma empleada (Figura 34). Los tacos,
componentes del cartucho, son fabricados de diferentes materiales y se usan para separar la
pólvora de la carga, o para evitar que la pólvora se salga del cartucho.

Figura 34: Disparo de escopeta

La morfología de las lesiones varía en función del tipo de escopeta utilizada y de la distancia
a la cual se hace el disparo.
En detonaciones de contacto y a corta distancia las heridas son muy graves. Un disparo de
contacto en la cabeza causa la destrucción masiva con pérdida de partes de la extremidad
cefálica (Figura 35); en cambio, cuando el disparo ocurre en el tórax o el abdomen (tejidos
más suaves) se produce un orificio de bordes ennegrecidos, algunas veces con la impronta de
la boca del cañón.

Figura 35: Disparo de contacto en la cabeza

Cuando se dispara una escopeta a corta distancia (menos de 3 metros), el taco plástico y los
perdigones que salen juntos por la boca del cañón, impactan el cuerpo causando un orifico
único de varios centímetros de diámetro con tatuaje de pólvora y pequeñas lesiones satélites
alrededor. Si el disparo ocurrió a menos de 1 metro, dentro de la anatomía del afectado se
encontrarán los perdigones y el taco o los residuos del cartucho; internamente, el daño
corporal es considerable debido a la gran cantidad de energía y gases liberados por la
detonación. Así mismo, según el tipo de escopeta, el taco plástico puede chocar con la piel,
no penetrar y dejar una impronta en forma de “pétalos o cruz de Malta”.

91
En función de la distancia del disparo, si la herida interesa una parte corporal de menor
grosor, como el cuello o una extremidad, los perdigones la atraviesan causando una lesión de
salida grande, irregular, de bordes hemorrágicos evertidos. Si la parte corporal afectada es
más gruesa (tórax, abdomen), puede haber una lesión de salida más pequeña que la de
entrada.
En disparos a distancia (más de 3 metros), el aspecto de la lesión cambia, los perdigones se
distribuyen en la superficie del cuerpo dando la imagen conocida como: "Rosa de
Dispersión". A medida que aumenta la distancia, los proyectiles se van separando
progresivamente hasta cubrir una superficie corporal mayor (Figura 36).

Figura 36: “Rosa de dispersión” de perdigones en el dorso

La medida del tamaño de la "Rosa de Dispersión" se utiliza para estimar la distancia de
disparo; sin embargo, es importante señalar que el único método válido para demostrar la
distancia a la cual se disparó un arma de fuego consiste en realizar pruebas de disparo en las
mismas condiciones del caso investigado.

6.6 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DE LAS LESIONES CAUSADAS

POR PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO.
La investigación de hechos violentos en los que hay armas de fuego involucradas, plantea
una serie de problemas que deben ser resueltos por el equipo de peritos, incluyendo el médico
forense. Las averiguaciones tienen que ver con el tipo de arma utilizada, su calibre, la
distancia de disparo, las posiciones de las partes involucradas, y los probables movimientos
terminales de la víctima; elementos a considerar cuando se reconstruye el incidente. (Figura
37)

92
Figura 37: Reconstrucción de incidente con arma de fuego. Tomado de
http://www.forenzika.com/forenzicni_3d.htm

El tamaño y las características de la herida dependen de la distancia y dirección del

disparo. La distancia del disparo se estima, desde el punto de vista médico forense, en
función de los elementos descritos al analizar la lesión de entrada. Una opinión definitiva
sobre la distancia de la detonación debe tomar en cuenta la experticia de los peritos de
Balística y Química, quienes analizan el arma involucrada y el efecto de los disparos
realizados, a diferentes distancias sobre blancos de ensayo.
Respecto a la dirección en la que se hizo la detonación, se analizan los elementos
morfológicos de la herida, considerando la lesión de entrada como la parte corporal que
está de frente al punto del cual proviene el proyectil. La trayectoria debe ser compatible
con el ángulo de acercamiento de la bala teniendo como referencia al plano corporal de
impacto.
Cuando hay varios orificios de entrada, aquéllos que tienen más escurrimiento
sanguíneo, probablemente fueron los primeros. No es posible afirmar con certeza la
secuencia de heridas porque el intervalo entre herida y herida suele ser mínimo.
En las heridas por disparos en la cabeza, el primer impacto causa una perforación y
fracturas asociadas; el impacto de un segundo proyectil produce otras líneas de fractura
que terminan al encontrar las primeras. Cuando hay múltiples heridas es difícil establecer
el orden de impacto.
No es posible determinar el calibre de un proyectil por el tamaño del orificio de entrada.
Se considera como herida necesariamente mortal aquella que daña de manera extensa
e irreversible un órgano vital (Cerebro, médula espinal, corazón, grandes vasos,
pulmones).
Algunas veces el perito médico debe responder a la pregunta: ¿Fueron las heridas
causadas en vida o después de la muerte? La respuesta a esta interrogante depende del
análisis de las características morfológicas de las heridas, características que son
analizadas a simple vista o microscópicamente (signos de reacción vital).

93
 A simple vista, si la herida fue causada en vida, el orificio de entrada presenta un
borde hemorrágico y signos de coagulación de la sangre. Microscópicamente, se
observa: daño tisular, necrosis, rupturas vasculares, hemorragia reciente y, después
de varias horas de supervivencia, se encuentran también infiltrados de leucocitos.
En cambio, en las lesiones post mortem, el borde de la herida es liso, se limpia con
facilidad si presenta residuos sanguinolentos. En el examen microscópico no hay
edema, infiltración hemorrágica, ni tampoco signos de reacción inflamatoria aguda
en los tejidos lesionados.
Es importante aclarar que, en la mayor parte de los casos, si las heridas fueron
causadas inmediatamente alrededor del momento de la muerte (peri-mórtem), no es
posible determinar si las mismas fueron causadas antes o después del fallecimiento;
las dificultades son mayores cuando se examinan cuerpos en avanzado estado de
descomposición.
En los casos fatales, al terminar la autopsia el médico forense establece la causa y sugiere
la manera de la muerte. La causa de la muerte en las heridas por proyectil de arma de
fuego, salvo los casos de masiva destrucción corporal, es la profusa y aguda pérdida de
sangre (Choque hemorrágico) proveniente de las rupturas vasculares y del extenso daño
a órganos, tejidos y vísceras. La manera de la muerte (suicidio, homicidio, accidente o
no determinada), se sugiere considerando los datos de la autopsia y toda la información
disponible sobre el caso en particular.
En los suicidios, es usual encontrar un orificio de disparo de contacto, en un área vital
accesible (cabeza, boca, área precordial). No se encuentran signos de violencia en la
ropa o en el cuerpo y el análisis de los residuos de disparo en las manos es positivo.
Cuando el suicida utiliza una escopeta o un fusil, la lesión de entrada suele estar en la
boca, el mentón o en la parte anterior del cuello. Excepcionalmente, el cadáver de un
suicida puede presentar más de una herida, a consecuencia de varios disparos. En la
literatura de la especialidad, se han descrito casos con dos o tres disparos, cerca uno
del otro, en el área precordial o en la cabeza.

En los homicidios, durante la necropsia, se encuentran en el cadáver uno o múltiples

impactos de bala; a diferentes distancias, en distintas partes corporales. En las
trayectorias intra-corporales de los proyectiles se encuentran fragmentos de las
prendas de vestir.
Finalmente, si en un cadáver se encuentra una sola herida, que afecta un órgano vital,
con signos de disparo a mediana o larga distancia, debe considerarse la posibilidad de
un accidente; por ejemplo, una persona que recibe el impacto de un proyectil balístico
durante una cacería.

94
6.7. DETERMINACIÓN DE LOS RESIDUOS DEL DISPARO
El hallazgo positivo de residuos de la detonación de un arma de fuego, en las manos de un
sospechoso de haber disparado; es de trascendental importancia en la investigación judicial
(Figura 38).

Figura 38: Residuos de la detonación de un arma de fuego

A lo largo de la historia, varios métodos se han propuesto para determinar si efectivamente
una persona disparó un arma de fuego. El médico cubano Gonzalo Iturrioz, a comienzos del
siglo XIX, propuso el uso de la prueba de parafina (examen basado en la detección de
nitratos en la piel de las manos del que dispara).
El examen consiste en colocar un molde de parafina (cera) en las manos del supuesto
disparador, con el propósito de retirar los residuos de partículas de pólvora que hayan
quedado producto de la detonación. El molde se retira, se trata la parafina con un
reactivo de color (difenilamina) y dependiendo de la apreciación colorimétrica de la
muestra se da el resultado.
A finales del siglo XX, se abandonó el uso de esta prueba al demostrarse que carece de
validez científica debido a la gran cantidad de resultados positivos falsos. Obviamente, esta
posibilidad dificultaba diferenciar entre los nitratos provenientes de la pólvora, de aquellos
de otra procedencia; como los que están presentes en los fertilizantes o en la ceniza de
cigarrillo. Otro serio inconveniente de la prueba era que, los resultados negativos no excluían
la posibilidad de que un sospechoso hubiese realizado el disparo.

Cuando se dispara un arma de fuego, los residuos que salen por la boca del cañón pueden
impregnar las prendas de vestir o la piel del afectado; su cantidad depende de: el tipo de arma
y munición empleados, la presencia de objetos intermedios y la distancia de disparo.

RESIDUOS DE DISPARO EN LA ROPA

Para su detección, inicialmente se aplica la prueba de Greiss modificada (detecta nitritos);
útil para determinar un patrón de distribución relacionado a una distancia de disparo; luego,
se aplica la reacción de rodizonato de sodio.
RESIDUOS DE DISPARO EN LA PIEL DE LAS MANOS

95
La investigación está orientada a la determinación de la presencia de restos metálicos de
plomo, antimonio y bario en las manos del sospechoso. En la actualidad, se emplean dos
métodos:
a. Microscopía electrónica de barrido con energía dispersiva de rayos X (SEM-EDX),
como método cualitativo (positivo o negativo). Un resultado positivo se interpreta
como que el sujeto sospechoso que disparó el arma estaba cerca del sitio en el que se
produjo la detonación, o manipuló un objeto que tenía residuos de disparo.
b. Absorción atómica sin llama.
Se recomienda que las muestras se tomen en el mismo lugar del incidente. Se recogen de
la piel de las manos (Figura 39), con hisopos de algodón saturados en una solución ácida
diluida.

Figura 39: Zonas de las manos de las que se toman las muestras
La demora en obtener las muestras, la contaminación durante la manipulación o el transporte
del cadáver, así como el lavado del cuerpo antes de la toma de las muestras, disminuyen o
anulan la posibilidad de obtener un resultado positivo.

6.8 SUPERVIVENCIA POSIBLE Y MOVIMIENTOS TERMINALES

La muerte de una persona, aún con graves y extensas heridas en su anatomía, no ocurre de
manera instantánea (salvo excepciones). En la mayoría de los casos de muerte violenta,
siempre transcurren cortos intervalos de tiempo, entre el momento en que se ocasiona el
trauma, el momento de la pérdida del conocimiento y el momento de la muerte.
En el primer intervalo, entre el momento de darse el trauma y la pérdida del conocimiento,
una persona herida es capaz de caminar, hablar, correr, luchar, etc.
La muerte es instantánea, sólo cuando hay sección completa de la médula espinal
alta, como sucede en una luxo fractura cervical completa por caída o en la
decapitación; en un hecho de tránsito con extensas y masivas lesiones (atropello con
aplastamiento de la cabeza); por efecto de disparos de armas de grueso calibre,
explosiones, o por traumas grandes y agudos (precipitación). Los disparos en la
cabeza o en la médula espinal sí ocasionan la inmovilidad instantánea.

96
 Las heridas que más rápidamente producen pérdida del conocimiento y muerte son
las que interesan órganos vitales; por ejemplo, un disparo de contacto en la cabeza o
una perforación de las aurículas del corazón.
La posibilidad de supervivencia de una persona gravemente herida depende de:
a. El tipo de arma utilizada. Los proyectiles de arma de fuego causan lesiones
tuneliformes que sangran profusamente en las vísceras y órganos que atraviesan.
b. La gravedad del daño depende del calibre y del tipo de arma utilizada; un disparo
en la cabeza con una pistola calibre 22, que no afecte directamente los centros
vitales, permitirá un intervalo de conciencia mayor que una herida causada por un
disparo de contacto con una escopeta. En contraste, cuando la lesión es causada
con un objeto punzo cortante, como un cuchillo de cocina, los tejidos interesados
tienden a cerrarse luego que se saca la hoja metálica, retardando la pérdida
sanguínea que lleva al choque hemorrágico y, eventualmente, a la muerte.
Cuando una persona presenta múltiples heridas, aquéllas ubicadas en las extremidades
inferiores, van a causar dificultades a la movilización. Las de los brazos y antebrazos, pueden
ser consecuencia de los movimientos de defensa de la víctima. Las lesiones internas, en el
tórax o en el abdomen, con pérdida de sangre, no visible externamente, contribuyen a la
limitación de la actividad del herido, y por tanto a la muerte; siendo más incapacitantes
aquellas que han afectado arterias o venas de gran o mediano calibre.
El estado previo de salud del afectado es otro factor para considerar en la respuesta del
organismo. Las enfermedades agudas o crónicas influyen en la actividad terminal de un
lesionado grave (concausas de muerte). El trauma puede complicar rápidamente una
condición patológica previa; por ejemplo, una enfermedad isquémica del corazón, que
provoque un infarto agudo de miocardio al momento del hecho violento.
El consumo de alcohol u otras drogas de abuso, debido a las alteraciones de conducta y al
trastorno de las percepciones sensoriales, incluyendo el dolor, explica las historias de
personas con movimientos o situaciones terminales inusuales. Tal es el caso de la frenética
actividad que ocurre en el así llamado "delirio agitado", condición que se presenta en algunos
individuos que han consumido cocaína.

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98
CAPÍTULO 7
ASFIXIA
José Vicente Pachar Lucio

7.1 GENERALIDADES
Los organismos vivos dependen del oxígeno; su ausencia ocasiona graves trastornos en su
funcionamiento, alteraciones que pueden causar la muerte. Los trastornos aparecen y se
desarrollan en función del grado de insuficiencia del aporte de oxígeno y del tiempo que los
tejidos resisten su carencia.
Etimológicamente, la palabra asfixia significa "falta de pulso". El término no expresa
completamente la etiología y fisiopatología de los procesos implicados; es por eso por lo que,
lo más correcto es referirse a ellos como hipoxia (disminución de la cantidad de oxígeno) y
anoxia (falta aguda de oxígeno).
En los humanos, la oxigenación de los tejidos comienza en el aparato respiratorio. En el
funcionamiento del aparato respiratorio intervienen músculos, movimientos de inspiración y
expiración y el sistema nervioso central. Esta compleja estructura anatómica se divide en una
parte superior (nariz, faringe, laringe y tráquea) y una inferior (bronquios, bronquiolos y
alvéolos). Figura 40

Figura 40: Aparato respiratorio

La ausencia de oxígeno en el organismo puede deberse a: falta de aporte (obstrucción);
deficiencias en el transporte sanguíneo (anemias) e insuficiencia a nivel celular (intoxicación
con cianuro)
Desde el punto de vista médico forense, las asfixias son de etiología traumática: por
compresión forzada de las vías respiratorias o del tórax (ahorcadura, estrangulación,
compresión toraco-abdominal); por oclusión de las vías aéreas superiores (sofocación) y por
obstrucción de las vías respiratorias debido a la presencia de cuerpos extraños o a la entrada
de agua (asfixia por sumersión).

99
MODIFICACIONES GENERALES DE ASFIXIA
Independientemente de su etiología, el proceso asfíctico incluye una fase cerebral, de pocos
minutos de duración; con pérdida del estado de conciencia, alteraciones respiratorias y
cardiovasculares. A continuación, ocurren una serie de cambios comunes a los distintos tipos
de asfixia; tales como, alteraciones no específicas, variables en intensidad, visibles externa e
internamente.
HALLAZGOS EXTERNOS: En algunas muertes por asfixia, el fallecido puede
presentar una marcada cianosis (coloración azul oscura de rostro, labios y uñas), que
es más pronunciada cuando la anoxia ha sido prolongada.
Aparición de petequias (hemorragias puntiformes) en el rostro, conjuntivas y
alrededor de las áreas de presión en el cuello. En las conjuntivas, también puede haber
hemorragias confluentes más pronunciadas en la estrangulación manual.
HALLAZGOS INTERNOS: Son reflejo de los graves trastornos circulatorios;
directamente proporcionales a la evolución y tiempo de anoxia. En todas las vísceras
hay una severa congestión (están llenas de sangre) y aspecto cianótico (azulado); los
cambios son más evidentes en los pulmones y en el cerebro.
Cuando la anoxia es algo más prolongada, se observan petequias en las serosas
(meninges, pleura, pericardio, peritoneo). El corazón derecho está dilatado y lleno de
sangre oscura.

TIPOS DE ASFIXIA
De acuerdo con la etiología y circunstancias del hecho traumático, las asfixias se dividen en:
(Gráfica 3)
I. Sofocación
a. Sofocación ambiental
b. Obstrucción de orificios respiratorios
c. Obstrucción de vías aéreas superiores
II. Asfixia mecánica y postural
III. Ahorcadura y Estrangulación
IV. Asfixia por sumersión
V. Asfixia química

Gráfica 3: Clasificación de las asfixias

7.2 SOFOCACIÓN
La sofocación incluye varios tipos de asfixia que tienen en común el impedimento externo
de la respiración; el estado de asfixia resulta de la falla del oxígeno en llegar a la sangre.

100
7.2.1 SOFOCACIÓN AMBIENTAL
Ocurre cuando, debido a condiciones ambientales desfavorables, los niveles atmosféricos de
oxígeno disminuyen considerablemente; por ejemplo, cuando una persona queda en un
espacio pequeño y cerrado. Los signos externos e internos de asfixia suelen ser mínimos o
estar ausentes.
7.2.2 OBSTRUCCIÓN DE LOS ORIFICIOS RESPIRATORIOS
La sofocación ocurre por la obstrucción mecánica violenta de la nariz y de la boca (Figura
41). Puede ser accidental, como ocurre con un niño que coloca una bolsa plástica apretada
en su cabeza; o intencional, como la compresión intencional de un lactante sobre el colchón
de la cuna o la colocación de cinta adhesiva alrededor del rostro. La obstrucción también
puede ser manual o usando otros objetos: toalla, almohada, pañuelo, mordaza, etc.

Figura 41: Obstrucción de orificios y vías respiratorias

Cuando se han ocluido las vías respiratorias con la mano, y si la víctima lucha o se resiste;
es posible encontrar excoriaciones y equimosis peri-nasales y peri-orales en su rostro; así
como también, pequeñas hemorragias en la mucosa de los labios.
En niños pequeños no es posible excluir la sofocación ante la ausencia de lesiones. Si se ha
utilizado un material suave (almohada) no hay cambios en la piel del rostro o del cuello (o
solamente signos mínimos), lo cual dificulta el diagnóstico médico forense positivo de
sofocación. Es más, no se puede afirmar que una persona fue víctima de sofocación si no se
encuentra el objeto compresor.
En el cadáver reciente, las modificaciones anóxicas son evidentes: aparición de numerosas
petequias pleurales e intensa congestión vascular.
En la mayoría de los casos por sofocación, la manera de la muerte es homicidio. Este delito
puede ser consumado fácilmente, en los niños o en las personas que no están en capacidad

101
de defenderse (ancianos o pacientes traumatizados con lesiones graves). También puede estar
asociado a estrangulación manual o con ligadura.

7.2.3 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

La asfixia es consecuencia del taponamiento agudo del aparato respiratorio; cierre causado
por el alojamiento de objetos sólidos, incrustados en la luz de las vías respiratorias superiores
(parte posterior de la faringe, laringe).
Esta forma de asfixia puede ocurrir en trastornos de la deglución (intoxicación etílica aguda
o alteraciones neurológicas con trastornos de la deglución); los alimentos o restos de
alimentos, impactados en las vías aéreas, impiden el paso del aire. (Figura 42)

Figura 42: Trozo de salchicha incrustado en la entrada de la laringe

La obstrucción es generalmente accidental en niños (con monedas, semillas o juguetes
pequeños); aunque también puede ser intencional, como cuando se introduce violentamente
un cuerpo extraño (tela, chupete) en la boca de un bebé. En los adultos, generalmente
intoxicados, seniles o con retardo mental) la obstrucción puede ocurrir por aspiración de
objetos, harina, cemento, tierra o de una prótesis dental.
Cuando, al practicar una necropsia, se encuentran restos compatibles con vómito en
las vías aéreas, este hallazgo no necesariamente significa que la muerte ocurrió por
"Broncoaspiración"; ya que, la presencia de esos restos puede deberse a la actividad
agónica terminal, manifiesta en síndromes comatosos de origen violento o no
violento.
La causa primaria (enfermedad o trauma) por la cual esa persona estaba en esa
condición y bronco-aspiró es la verdadera causa de la muerte. Tal es el caso de una
persona que sufre una hemorragia en el cerebro (derrame); pierde el conocimiento y
el reflejo de deglución y el contenido del estómago pasa del tracto digestivo a las vías
respiratorias.
El diagnóstico de broncoaspiración requiere de la confirmación microscópica del
patólogo. (Figura 43)

102
 Figura 43: Fragmentos de músculo y vegetales en la luz de un bronquio
Es posible que, la obstrucción haya ocurrido, se encuentre el cuerpo extraño, pero la persona
no presenta signos de asfixia.
7.3 ASFIXIA MECÁNICA Y POSTURAL
La asfixia mecánica (generalmente accidental) ocurre cuando hay un impedimento de los
movimientos respiratorios por compresión del pecho y del abdomen. Ejemplos: una persona
atrapada y aplastada en un derrumbe; una persona obesa maniatada e inmovilizada contra el
piso (Figura 44); un mecánico al cual le cae encima el vehículo que estaba reparando; una
persona enterrada en la arena; una persona aplastada por una multitud que escapa en pánico.
En niños pequeños, la muerte puede ocurrir cuando el bebé duerme entre los padres
(colecho).

Figura 44: Inmovilización con asfixia mecánica y postural

La anoxia producida por compresión tóraco-abdominal, es consecuencia del impedimento
mecánico del proceso respiratorio. Un peso de aproximadamente 50 kg es suficiente para
causar compresión con la consecuente anoxia. Esta forma de asfixia evoluciona lentamente
y las manifestaciones anóxicas son más pronunciadas (cianosis, petequias).
Además, de las modificaciones generales (máscara equimótica cérvico-facial, petequias y
hemorragias en las escleras y conjuntivas), es posible encontrar lesiones traumáticas en casos
severos de compresión: fracturas costales y hematomas en la pared torácica. La compresión
abdominal masiva, provoca estallamientos del hígado, bazo y de las vísceras huecas.

103
La asfixia postural es una forma de asfixia mecánica. Una persona queda colocada en una
posición que impide la respiración; por ejemplo, una persona que, en avanzado estado de
ebriedad, cae con el cuello inclinado y queda inmóvil dentro de un espacio reducido.

7.4 AHORCADURA Y ESTRANGULACIÓN

7.4.1 AHORCADURA
En la ahorcadura, un lazo aprieta el cuello por acción del propio peso corporal; la compresión
afecta los paquetes vásculo nerviosos del cuello, especialmente las arterias carotideas.
(Figura 45)

Figura 45: Arteria carótida derecha y sus ramas.

Tomado de http://www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/109579
Para que se dé la ahorcadura, son necesarios tres elementos: un punto sostenido de fijación
del lazo, el lazo que comprime el cuello y un cuerpo suspendido del lazo.
En la ahorcadura y la estrangulación (manual o con lazo), el mecanismo lesivo es doble:
a. La hipoxia cerebral, secundaria a la oclusión mecánica de los vasos sanguíneos del
cuello (arterias carótidas, venas yugulares), limita el flujo arterial hacia el cerebro e
impide el retorno venoso que resultan en cianosis facial, formación de petequias en
conjuntivas, escleras y piel alrededor de los ojos.
b. La compresión del seno y cuerpo carotideo con paro cardíaco.
De acuerdo con las características y circunstancias de la suspensión, la ahorcadura se clasifica
en: completa e incompleta; típica y atípica.
Completa: Cuando el cuerpo queda totalmente suspendido del lazo sin contacto con
ningún plano de sustentación.
Incompleta: Si el cuerpo está suspendido de un lazo, pero alguna de sus partes
(extremidades inferiores) toca un plano (el suelo). En la literatura de la especialidad,

104
 se han descrito casos de suspensión incompleta de pie, sentado, de rodillas o
recostado. En estos casos, una parte del peso corporal está atenuada por el apoyo sobre
el plano de sustentación.
Típica: el lazo comprime la parte anterior del cuello y el nudo está en la parte media
de la nuca. Cualquier otra posición del lazo y del nudo (lateral, anterior) se considera
atípica. (Figura 46)

Figura 46: Ahorcadura atípica

El lazo, elemento indispensable para ahorcarse, puede tener diferentes formas, consistencias
y construcciones; puede ser único o múltiple; fabricado de materiales duros (alambre),
semiduros (soga, cable eléctrico) o suaves (corbata, sábana). Puede poseer particularidades
estructurales que quedan marcadas en el surco que dejan en el cuello, lo que facilita su
identificación. El nudo puede ser único, fijo, móvil o múltiple y de diversas formas.
HALLAZGOS DE NECROPSIA
La lesión traumática, característica del ahorcado, es el surco de compresión en el cuello. El
surco puede ser único o múltiple, generalmente es ascendente y pasa por encima de la laringe;
su disposición es oblicua orientada hacia la posición del nudo. Éste es más profundo en la
parte opuesta al punto de sostén; ahí, es incompleto y tiene forma de "V" invertida, con el
vértice apuntando hacia el nudo.
La profundidad del surco depende del tipo de lazo y del peso del cuerpo suspendido;
es más profundo en los lazos duros y de diámetro pequeño (alambre) y menos en los
suaves o de superficie grande (sábana); su morfología refleja las características del
objeto utilizado para causar la compresión del cuello. A las pocas horas de la
suspensión, el surco tiene un aspecto húmedo, pero a medida que pasan las horas, y
por efecto de la deshidratación, aparece de aspecto apergaminado (pálido –
amarillento).
En la mayoría de los casos, el rostro del ahorcado está congestionado con la lengua mordida
entre los dientes, de la nariz escurre moco y en las conjuntivas y escleras puede haber
pequeñas hemorragias.

105
Al examen interno del cuello, por debajo del surco de compresión, en algunos casos de
pueden hallar hemorragias en los músculos (especialmente en esternocleidomastoideos) o en
la glándula tiroides. También es posible encontrar, en la carótida común, infiltrados
sanguíneos en la adventicia, y pequeñas rupturas transversales en la íntima. No son comunes
las fracturas del hioides y de la laringe.
Cuando ocurre una caída brusca y con fuerza sobre el lazo sí hay lesiones cartilaginosas
(laringe) y óseas (hioides); inclusive, luxaciones de la columna cervical.
En un ahorcado, además del surco de compresión, pueden encontrarse otras lesiones
traumáticas (excoriaciones y equimosis), en las caras laterales de los miembros o del tronco;
estas lesiones resultan del impacto corporal con objetos vecinos durante la actividad agónica
terminal, actividad en la que puede haber convulsiones, mordeduras en la lengua, relajación
de esfínteres, con pérdida de heces y orina, e inclusive erección del pene y salida de líquido
seminal. Así mismo, puede haber lesiones traumáticas por caída, en caso de ruptura del lazo.
Todas estas lesiones deben ser documentadas y cotejadas con la información de la escena.
En la suspensión completa, si el cadáver permanece en esa posición (colgado del punto de
apoyo) la sangre se acumula en las partes declives de la anatomía: parte inferior del abdomen
(inclusive en las vísceras) y en las extremidades inferiores. Entonces, en la piel de las
extremidades aparecen áreas de hemorragia conocidas como. “Manchas de Tardieu”.
Por su etiología, la ahorcadura es generalmente suicida; rara vez homicida (la víctima
probablemente estaba en una situación en la que no podía defenderse); las situaciones
accidentales son excepcionales. Se puede intentar simular un homicidio colgando un cadáver;
no obstante, la falta de signos de reacción vital a nivel del surco y el hallazgo de otros
elementos que pueden ser causa de muerte, deberían aclarar el caso.
AHORCADURA AUTOERÓTICA
Es una inusual variante de ahorcadura accidental. Una persona, generalmente de sexo
masculino, fallece en el transcurso de prácticas de masturbación asociadas a un mecanismo
asfíctico mediante una forma controlada de ahorcadura. Se trata de un patrón de conducta
repetitivo, en ocasiones fatal.
El análisis de la escena aporta los datos necesarios para establecer que se trata de un caso de
muerte asociada a prácticas auto eróticas. El cuerpo, con un lazo colocado alrededor del
cuello, queda suspendido sobre ropas o materiales atenuantes a la presión ejercida. Sobre el
piso, o en lugar visible, casi siempre se encuentra literatura pornográfica, parafernalia sexual
o espejos.

7.4.2 ESTRANGULACIÓN

106
Es una forma de asfixia en la que, al ejercer una fuerza mecánica sobre el cuello, se
comprimen y cierran los vasos sanguíneos y las vías aéreas; el resultado es la hipoxia
cerebral, la pérdida del conocimiento, convulsiones y la muerte.
Hay dos formas de estrangular a una persona con un objeto (ligadura) o con la(s) mano(s).
Ambas son homicidio (femicidio). La auto compresión del cuello, (suicidio) con un objeto,
es posible mediante el uso de un sistema de cierre (garrote, suncho).

ESTRANGULACIÓN POR LIGADURA

Resulta de la acción mecánica de un objeto (banda constrictora) que comprime el cuello de
una persona, de manera violenta; su rostro aparece rojizo, – oscuro (intensamente
congestionado) -, con abundantes petequias y hemorragias en las escleras y conjuntivas.
El objeto puede ser: una soga, alambres, sunchos plásticos, corbatas, bufandas, correas,
pedazos de tela, medias, mangueras, toallas. Puede dejar una marca en el cuello - surco de
compresión -, de acuerdo con el tipo de material del cual está fabricado, de la resistencia de
la víctima y de la fuerza aplicada por el victimario. El surco puede estar ausente o ser poco
visible en niños, ancianos o personas con discapacidad; especialmente, cuando se ha utilizado
un objeto suave, que luego de ser utilizado para comprimir el cuello se retiró.
La estrangulación por ligadura es de dos tipos: completa, (el lazo comprime completamente
el cuello) o incompleta, (el lazo comprime una parte del cuello con un punto de apoyo y uno
de compresión).
El objeto utilizado para la constricción cervical, generalmente, deja en el cuello de la
víctima un surco de aspecto particular, diferente al de la ahorcadura. El surco es
horizontal, completo o incompleto, único o múltiple; se ubica sobre la laringe o la
parte superior de la tráquea; su profundidad y aspecto dependen del material del lazo
utilizado. Se reconoce inclusive en un cuerpo putrefacto.
En la estrangulación incompleta, el surco es horizontal y termina en las partes
laterales del cuello donde pueden encontrarse excoriaciones y equimosis, causadas
por las manos del agredido al buscar un punto de apoyo para quitar el objeto
constrictor. (Figura 47)

Figura 47: Surco de compresión en estrangulación incompleta

107
ESTRANGULACIÓN MANUAL
Es la compresión violenta del cuello con una o ambas manos. Se debe considerar que en la
compresión violenta del cuello también se pueden emplear los antebrazos u otras
extremidades; por ejemplo, cuando se aplasta el cuello con el pie estando la víctima
inmovilizada sobre el piso. El mecanismo de muerte es similar al de la estrangulación por
ligadura.
Cuando se encuentra el cadáver de una probable víctima de estrangulación manual,
el rostro aparece congestionado, cianótico, con petequias en las conjuntivas, escleras
y piel por encima del área de compresión en el cuello. Ocasionalmente, puede haber
un escurrimiento sanguinolento espumoso de la nariz y de la boca por el edema de
pulmón asociado a la compresión cervical.
La fuerza y violencia aplicadas al cuello, junto con los movimientos de defensa de la víctima,
explican la aparición de equimosis y excoriaciones semilunares, similares a la forma de las
uñas de las manos del agresor (estigmas ungueales), en la piel del cuello de la víctima.
Además, durante la práctica de la necropsia, en el examen interno; se encontrarán
hemorragias en la lengua, músculos y fracturas del hiodes y de la laringe (más frecuentes en
adultos mayores y ancianos) con hemorragias en el sitio de pérdida de continuidad del tejido
óseo o cartilaginoso. (Figura 48)

Figura 48: fractura del hioides

Una variante, potencialmente mortal, de compresión del cuello, es la aplicación de fuerza
con el antebrazo y el brazo (compresión ante braquial), mecanismo utilizado para inmovilizar
a una persona violenta. (Figura 49)

Figura 49: Compresión ante braquial del cuello

108
La compresión del cuello causa isquemia cerebral y pérdida de la consciencia.
Ocasionalmente, se puede utilizar un objeto (vara policial, bate de béisbol) para causar la
compresión; fuerza que ocasiona extensas lesiones hemorrágicas y fracturas del hioides y de
la laringe. También debe considerarse que, cuando se ejerce una fuerte presión con el brazo
o el antebrazo, sobre la parte anterior del cuello, las vías aéreas colapsan y desplazan la
lengua, que es empujada hacia arriba, causando el cierre de la hipo faringe, y, por tanto, el
impedimento del paso del aire hacia los pulmones.

7.5 ASFIXIA POR SUMERSIÓN

La asfixia por sumersión (ahogamiento), es la muerte violenta producida por el súbito paso
de líquido (no necesariamente agua) en las vías respiratorias. El líquido es un obstáculo
mecánico y también un medio químico y biológico que va a producir profundos trastornos
en la homeostasis del ahogado.
La inmersión o sumersión puede pasar en cualquier medio fluido; pero más frecuentemente,
sucede en agua dulce o de mar. La muerte en grandes volúmenes de agua (piscina, río, lago,
mar) usualmente sucede en minutos, dependiendo del volumen del líquido inspirado (proceso
de ahogamiento). En ese lapso, dentro del agua, pueden ocurrir: inicialmente el cierre
voluntario de las vías respiratorias o una inhalación inicial rápida de líquido -fase de
sorpresa-; con tos, vómito o expulsión del líquido inhalado; luego, un intervalo de resistencia
al paso del líquido, que dura hasta cuando la necesidad de inhalar es incontrolable; le siguen:
agitación violenta, hundimiento completo en el agua (con movimientos respiratorios
profundos); pérdida de la conciencia ( aproximadamente a los 3 minutos) e inundación
masiva de las vías aéreas y del tracto digestivo –fase agónica -. Durante la fase de agonía la
persona puede vomitar (con o sin broncoaspiración), presentar incontinencia de esfínteres
(con salida de heces y orina) y emisión seminal (semen en el glande del pene).
Finalmente, sobrevienen el paro cardio respiratorio y la muerte por anoxia y daño cerebral
irreversible.
Ocasionalmente, puede suceder que, inmediatamente después de que una persona cae al agua,
ocurre un espasmo (cierre) completo de la laringe, que impide el paso del agua hacia los
pulmones (ahogado seco)

La investigación de la causa de la muerte de cuerpos encontrados inmersos dentro de un

líquido es difícil y compleja. El hecho de que se encuentre un cadáver dentro del agua
(bañera, piscina, río, lago, mar, etc.) no necesariamente significa, que se trate de un caso de
asfixia por sumersión. Por ejemplo, la persona pudo haber muerto antes de entrar en el agua

109
(el cadáver fue tirado); pudo haber entrado viva en el agua y morir por una causa natural
(infarto del miocardio, epilepsia); o falleció por trauma (golpe en la cabeza al lanzarse a
nadar). También puede ocurrir que el cuerpo haya estado en el agua y, posteriormente, fue
movido o arrastrado por la corriente y quedó a la orilla de un río. Así mismo, la asfixia por
sumersión puede ocurrir si, de manera forzada, se introduce la cabeza en un recipiente lleno
de líquido.
La composición del fluido en el que ocurre la sumersión se relaciona con los cambios
que ocurren en el organismo. En agua dulce, hipotónica; el agua entra a las vías
respiratorias, pasa a los pulmones, hasta los alveolos, daña el surfactante que los
recubre internamente y entra al torrente sanguíneo causando la ruptura de los glóbulos
rojos (hemólisis).
En cambio, si la inhalación es de agua salada (hipertónica); una vez en los alveolos,
causa el paso del plasma sanguíneo al parénquima del pulmón, ocasionando la
destrucción del surfactante; la caída del volumen sanguíneo, con la consiguiente
hemoconcentración y el aumento de los niveles de electrolitos en la sangre.
No existen signos patognomónicos (específicos) en el cadáver que confirmen el diagnóstico
de asfixia por sumersión. El dictamen se realiza analizando los hallazgos de la necropsia y
las circunstancias en las cuales se encontró el cuerpo. Con frecuencia la muerte se certifica
como “Asfixia por Sumersión”; por exclusión de otras causas, especialmente, cuando se
trata de cuerpos descompuestos.
NECROPSIA HALLAZGOS EXTERNOS
Cuando se recuperan cuerpos del agua, en todos ellos se observan "Signos de sumersión";
signos que solamente indican que el cadáver estaba dentro del agua, los mismos aparecen
indiferentemente de la causa de la muerte.
Los signos de sumersión son:
• Aspecto "en piel de gallina", consecuencia de la contracción de pequeños músculos
asociados al pelo.
• Maceración de la piel con blanqueamiento de las palmas de las manos y de las plantas de
los pies, que toman un aspecto en "manos de lavandera". Este cambio se observa
transcurridas pocas horas después del ahogamiento. Si la inmersión es prolongada
ocurren los cambios de putrefacción y la epidermis de las manos se desprende en forma
de guante.
Los cambios post-mórtem son influenciados por el comienzo de la putrefacción y por la
temperatura y composición del agua en la que queda el cadáver.
Otro cambio externo que puede encontrarse en un ahogado es el así llamado "Hongo de
espuma" (Figura 50); espuma blanca rosácea, densa, que sale de la nariz y la boca,
inmediatamente se saca el cuerpo del agua; y que se forma de nuevo si se limpia. La

110
formación de este material espumoso no es exclusiva de los ahogados, ya que también
aparece en casos de muerte natural (edema pulmonar agudo), en sobredosis de drogas
(cocaína, heroína); o inclusive, en estrangulación manual.

Figura 50: Hongo de espuma en ahogado

HALLAZGOS INTERNOS
En un ahogado reciente (horas), a veces se encuentran signos externos inespecíficos de
asfixia: cianosis, petequias, y algunas alteraciones internas: áreas de hemorragias en los
peñascos de los huesos temporales y en el etmoides (en la base del cráneo), los cuales también
son signos inespecíficos de ahogamiento (que aparecen asociados a otras causas de muerte).
Además, en el cadáver se pueden encontrar colecciones de líquidos en las cavidades
pleurales, aspecto diluido de la sangre, líquido en el estómago y duodeno.
Cabe aclarar que el agua penetra en el tracto digestivo y en las vías respiratorias, después de
la muerte, por un simple fenómeno pasivo de vasos comunicantes.
Los pulmones, están aumentados de peso y volumen, llenan las cavidades pleurales;
presentan petequias e impresiones costales en sus caras parietales; están húmedos, pesados y
con abundante escurrimiento de líquido sanguinolento del parénquima, aspecto conocido
como: “Enfisema hidro-aérico pulmonar”. También hay espuma y restos de arena, lama o
fragmentos vegetales en la tráquea y en los bronquios. Microscópicamente, los alvéolos están
distendidos, los septos engrosados y rotos (enfisema agudo); es posible encontrar cuerpos
extraños dentro de los alveolos y los bronquios.
Pese a todos los estudios complementarios que se han propuesto para confirmar que una
persona efectivamente murió ahogada; a la fecha, no existe una prueba universalmente
aceptada, por la comunidad forense, como elemento definitivo de muerte por sumersión. En
el cadáver en estado de putrefacción, el diagnóstico de asfixia por sumersión es aún más
difícil de certificar; y es por eso por lo que se han propuesto varias pruebas de laboratorio
para confirmar o negar el ahogamiento.
La mayoría de las pruebas solamente tienen valor histórico o anecdótico; por ejemplo:
la determinación del punto crioscópico de la sangre o el análisis de los cambios de los
electrolitos en la sangre de las cavidades del corazón. La "Prueba de las Diatomeas",
es una de las pocas que han sido de utilidad en la práctica.

111
 Las diatomeas son algas microscópicas que viven en el agua de los ríos, lagos y en el
mar; poseen una rica y extensa variedad de formas únicas. (Figura 51)

Figura 51. Diatomeas

Estos microorganismos están presentes en el agua que inhala un ahogado; pasan al
torrente sanguíneo y pueden alojarse en sitios tan profundos como la médula de los
huesos. Sin embargo, la prueba para detectarlas no es sencilla ya que requiere de
análisis de comparación cuantitativos y cualitativos con ayuda de microscopía
electrónica.
Finalmente, en un cuerpo encontrado en el agua pueden observarse diversas lesiones
traumáticas, con o sin reacción vital -artefactos post-mórtem. Una parte de ellas resultan de
la caída del cuerpo en el agua; otras, se producen por contacto violento con diferentes objetos,
en el proceso de ahogamiento o después de la muerte; por impacto o arrastre con objetos que
estén presentes en el agua (madera, piedras, etc.). También pueden encontrarse lesiones, sin
reacción vital, producto de la acción de los animales acuáticos (peces, cangrejos) o de las
aves de rapiña.
El cadáver descompuesto, flota, luego de estar inmerso en un considerable volumen de
agua; por la formación de gases que lo elevan a la superficie y la corriente que lo lleva a
distancia del sitio de la inmersión.
La causa y la manera de la muerte de los cuerpos recuperados del agua son difíciles de
establecer, particularmente en los casos de cuerpos putrefactos; es por eso indispensable que
el médico forense cuente con toda la información disponible de las circunstancias y
antecedentes del hallazgo y practique una necropsia completa, incluyendo el análisis
microscópico de los pulmones y las pruebas de Toxicología.
En la mayoría de los casos recientes, la causa de la muerte es la asfixia por sumersión y la
manera de la muerte es accidental (personas que se bañan en los ríos o en el mar, personas
en estado de ebriedad que caen en el agua, caída de un vehículo en el agua). El suicidio por
sumersión es excepcional en nuestro medio. El homicidio puede consumarse manteniendo a
la víctima en el líquido (no se necesita inmersión completa, es suficiente la inmersión de la
nariz y de la boca); o puede darse que la víctima murió y su cadáver posteriormente fue
arrojado al agua con el fin de enmascarar el homicidio.

112
AHOGAMIENTO DE NIÑOS
Los niños menores de 2 años pueden morir, de manera accidental, por ahogamiento en
recipientes llenos de agua: baldes, bañeras, tinas, piscinas inflables. En estas situaciones, ante
la sospecha de actividad dolosa de terceros (como forma de maltrato físico con sumersión
forzada) es obligante la práctica de la necropsia completa, incluyendo estudios de rayos X y
Toxicología. Las investigaciones deberán excluir el ahogamiento como forma de eutanasia
en niños con malformaciones o graves patología congénitas o adquiridas.
En niños mayores de 2 años, son más frecuentes las muertes accidentales en piscinas, ríos y
en el mar.
7.6 ASFIXIA QUÍMICA
Forma de asfixia causada por la liberación e inhalación de gases tóxicos, que impiden la
utilización del oxígeno a nivel celular. Los agentes tóxicos asfixiantes, se clasifican en
simples y celulares.
Son asfixiantes simples: el metano, propano, helio, nitrógeno y el sulfuro de hidrógeno. Son
gases fatales a concentraciones ambientales elevadas por desplazamiento del oxígeno del aíre
inspirado; provocan un cuadro asfíctico por hipoxia severa. El metano, es un gas explosivo,
incoloro, que se libera durante la desintegración de materias orgánicas, (letrinas, pozos
sépticos, alcantarillas). El sulfuro de hidrógeno, un gas que huele a huevos podridos, es
producido por la fermentación de restos orgánicos en esos mismos sitios.
Los asfixiantes celulares son liberados en los procesos de combustión o pirolisis. Causan
asfixia a bajas concentraciones. Actúan por interferencia con el transporte del oxígeno
(monóxido de carbono); o con la respiración celular (cianuro, hidrógeno sulfurado). El
cianuro de hidrógeno y sus sales son venenos rápidos y poderosos que causan la muerte por
la masiva deprivación de oxígeno en las células.

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114
CAPÍTULO 8
TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO
José Vicente Pachar Lucio

8.1 TRAUMA POR EXPOSICIÓN A ALTAS TEMPERATURAS

Las temperaturas elevadas causan lesiones (quemaduras) y alteraciones sistémicas en el
organismo. Las quemaduras, resultan del efecto del fuego (llama), del calor radiante, de los
líquidos en ebullición (agua, aceite), o vapores sobrecalentados; ignición de gases
(explosión) y de los cuerpos sólidos calientes o incandescentes.

8.1.1. QUEMADURAS
En un incendio, una persona quemada por efecto de las llamas presenta quemaduras de
diferente extensión y gravedad, en función de varios factores. Las quemaduras, van desde
lesiones de menor grado hasta graves y extensas, que causan la muerte.
En la evaluación pericial de las quemaduras, se deben considerar el patrón de las lesiones y
su extensión. La extensión, en la superficie corporal, elemento crítico de tratamiento y
pronóstico, que clásicamente se ha estimado mediante el cálculo del porcentaje de piel
afectada. Se considera el área quemada como una parte de toda la superficie corporal; sin
embargo, la evaluación de un área anatómica específica depende de la edad del afectado. Es
por eso por lo que el cálculo se hace de acuerdo con gráficas cónsonas con la edad.
En personas adultas, el porcentaje se calcula mediante la aplicación de la así llamada "Regla
de los 9". El total de la superficie corporal es 100%; la cabeza representa el 9 %; las
extremidades superiores 9 % cada una; la parte frontal del tronco 18%; la parte posterior del
tronco 18 %; cada extremidad inferior 18 %; el cuello 1% y los genitales y el periné 1%.
(Figura 52)

Figura 52: Regla de los "9" para cálculo de quemaduras en adultos.

1
En niños, aplica la "Regla de los 5": cabeza y cuello 15%; tronco anterior 30%; tronco
posterior 20%; extremidades superiores 10% cada una; extremidades inferiores 10% cada
una
CLASIFICACIÓN
Las quemaduras se clasifican y valoran de acuerdo con el porcentaje de superficie corporal
total quemada, y a la profundidad de la lesión.
1. De acuerdo con la superficie corporal afectada, las quemaduras son:
Leves, afectan menos de 15 %
Moderadas, entre 15 y 49 %
Graves, entre el 50 y el 69 %
Masivas, por encima del 70 %
Las quemaduras graves y masivas son potencialmente mortales.
2. En función de la profundidad (destrucción de la piel y de los tejidos subyacentes),
las quemaduras se clasifican de la siguiente manera: (Figura 53)
De primer grado, quemaduras limitadas a la epidermis superficial, dolorosas, rojizas
y edematosas. No dejan cicatriz.
De segundo grado, afectan la epidermis y parte de la dermis, se caracterizan por
acentuado enrojecimiento cutáneo, edema y formación de ampollas. Las más
profundas dejan cicatriz.
De tercer grado, abarcan todo el espesor de la piel y los apéndices cutáneos; se
presentan como áreas blanquecinas en las que hay pérdida de la sensibilidad. Dejan
cicatrices graves.
De cuarto grado, destrucción completa de la piel con carbonización de tejidos hasta
el plano óseo.

2
 Figura 53: Quemaduras.
Tomado de https://docmanuel.blogspot.com/2015/05/quemaduras.html

La gravedad del daño depende de la intensidad del calor (temperatura) y del tiempo de
exposición al factor traumático. La morfología y distribución de las lesiones indican la forma
cómo ocurrieron las quemaduras. Si la destrucción de los tejidos ha sido masiva, se produce
una complicación médica aguda conocida como "Choque neurogénico". Si el paciente
sobrevive varios días, desarrolla complicaciones: infecciosas pulmonares (neumonía) y de
las áreas quemadas (traqueo bronquitis); infección generalizada (sepsis); falla renal aguda
por necrosis tubular, trastornos hidro electrolíticos severos, etc.
8.1.2. LA ESCENA Y LA NECROPSIA EN CASOS DE INCENDIO
Al encontrar un cadáver quemado entre los restos de un incendio: local, vivienda, vehículo.
(Figura 54), los investigadores, incluyendo al médico forense, deben plantearse varias
interrogantes para poder dar respuestas a las autoridades.

Figura 54: Cuerpo quemado y parcialmente carbonizado

En la determinación de la muerte a consecuencia de quemaduras, se deben considerar
factores tales como: la edad del afectado, el grado y el porcentaje total de la superficie
corporal afectada. Si la persona estaba vestida al momento de la exposición al fuego, la
3
posibilidad de daño es mayor; inclusive, hay variaciones en función del tipo de ropa, su
diseño y del medio ambiente en el que ocurre el incendio.
La investigación de estos casos es compleja. Una de las dificultades iniciales es el manejo
del lugar del incendio; porque tanto la escena como el cadáver han sido alterados. La escena,
por la cantidad de intrusos presentes: bomberos, policías, curiosos, periodistas, etc.; y el
cuerpo, por la destrucción causada al frágil cadáver durante la exposición al fuego y por el
efecto de la manipulación de los restos. El cuerpo humano no resiste a la acción de altas
temperaturas; la capa de grasa situada debajo de la piel se consume rápidamente, los huesos
se quiebran y la pared abdominal se abre exponiendo el contenido visceral.
El cadáver expuesto a altas temperaturas está deforme, con amplios desgarros y
desprendimientos de piel y músculos; a veces incompleto. Ocasionalmente, adopta la así
llamada "Posición del boxeador", (Figura 55), a consecuencia de la masiva contracción
muscular, con flexión forzada de las extremidades. El cuerpo quemado y carbonizado,
también puede adoptar otras posturas como la de hiperextensión del dorso.

Figura 55: Posición del boxeador en cuerpo quemado

Ante el hallazgo de un cuerpo quemado, las preguntas básicas para el investigador son:
¿quién es el fallecido?; ¿por qué no escapó del incendio?; ¿cuál fue la causa y la manera de
la muerte?; ¿estaba la víctima viva o muerta al comenzar el incendio?
La identificación, es difícil por el aspecto del cuerpo (deforme y quemado) con
marcada alteración de los rasgos faciales. Debe hacerse siguiendo los métodos de
identificación, detallados más adelante. Los restos deben ser examinados
radiológicamente en busca de proyectiles de arma de fuego o de esquirlas metálicas.
En la necropsia, se encuentran fracturas de los huesos del cráneo; acumulación de sangre
por encima de la duramadre (aparece como un material gris-chocolate, esponjoso, ubicado
sobre la convexidad del cerebro), y fracturas de huesos de las extremidades, con pérdida de
las partes distales (dedos, manos, pies).
4
En el examen interno, los órganos están de color rojo cereza por la exposición al monóxido
de carbono. Las vías aéreas deben revisarse por la presencia de carbón, material que puede
ser encontrado profundamente hasta en los pulmones. En las costillas pueden quedar huellas
del paso de un proyectil de arma de fuego, o de algún objeto punzo cortante.
Las vísceras están sorprendentemente bien conservadas por el proceso de cocción, lo cual
facilita la identificación de alteraciones patológicas, previas, que expliquen una muerte
natural (oclusiones ateromatosas en la luz de las arterias coronarias, cambios de infarto
cerebral, cirrosis, etc.).
El estudio del contenido gástrico y el examen de los pulmones, buscando evidencias
microscópicas de embolia de tejido graso, aportan elementos para establecer que la persona
estaba viva y que padeció un trauma severo; por ejemplo, una fractura de cráneo o de huesos
largos, que hayan impedido su movilización.
En todos estos casos se deben tomar muestras de fluidos o tejidos (músculo) para los análisis
toxicológicos; especialmente para la detección de monóxido de carbono, cianuro, alcohol o
de otras drogas depresoras. Si se encuentra más de 50 - 70 % de concentración de monóxido
de carbono, en la sangre de un adulto, se considera ese resultado como evidencia de que
estaba vivo al momento de comenzar el incendio.
La diferenciación de las quemaduras causadas en vida o después de la muerte, se hace
después de examinar los bordes de las zonas quemadas y de las ampollas en las partes mejor
conservadas. Hasta hace poco, se consideraba que si había edema y un borde rojizo (reacción
vital) en las áreas quemadas, la persona estaba viva al momento de estar expuesta al fuego.
Este criterio ha sido cuestionado en años recientes.
La presencia de ciertas drogas de abuso, detectadas en los fluidos corporales tomados durante
la necropsia, pudo haber causado alucinaciones, reacciones paranoides o conducta psicótica
en el quemado; estos resultados aportan elementos para entender cómo se originó el incendio
o porqué la víctima no escapó.
La muerte por quemaduras puede ocurrir de manera inmediata (minutos u horas posteriores
a la exposición traumática), por choque neurogénico, trauma térmico directo, inhalación de
gases tóxicos – principalmente monóxido de carbono -; o tardíamente, por el desarrollo de
complicaciones: choque hipovolémico, falla renal o respiratoria, neumonía, sepsis,
tromboembolismo pulmonar.
En cuanto a la manera de la muerte, si el incendio no fue intencional, se considera que la
muerte fue consecuencia de un hecho accidental. Los incendios accidentales, generalmente
resultan de cortocircuitos en artefactos eléctricos defectuosos, de la combustión de materiales
inflamables (madera, plásticos, productos derivados del petróleo), del descuido de velas
encendidas, etc. Las víctimas presentan signos de inhalación de humo y quemaduras. Los
resultados de los análisis toxicológicos, buscando alcohol o drogas incapacitantes, junto con
las determinaciones de monóxido de carbono, cianuro (generados por la combustión de
5
algunos plásticos), acroleína, ácido hidroclorídrico, disocianato de tolueno, dióxido de
nitrógeno, etc., ayudan a reconstruir el hecho y a confirmar la posible muerte accidental.
La manera de la muerte es natural, cuando la víctima, debido a su condición de salud, queda
atrapada en el incendio. Patologías crónicas, como la Enfermedad Aterosclerótica del
Corazón, complicaciones cerebro vasculares de la hipertensión y la epilepsia, ocasionan una
incapacidad temporal mortal en esas circunstancias. Si la autopsia y los exámenes de
toxicología no revelan signos de inhalación de humo (carbón en la las vías respiratorias o
monóxido de carbono en la sangre), probablemente la persona ya estaba muerta al momento
de comenzar el incendio.

8.1.3 QUEMADURAS POR ESCALDADURAS

Cuando un líquido hirviente (agua, aceite) entra en contacto con la piel, causa lesiones
rojizas, con formación de vesículas y ampollas, conocidas como escaldaduras.

La piel de los niños es más sensible a este tipo de trauma, que la de los adultos; en ambos,
algunas áreas corporales son más sensibles que otras (rostro y genitales).
Las escaldaduras son generalmente accidentales, excepto en el maltrato físico infantil. El
análisis del patrón de distribución de las lesiones permite establecer si la inmersión de un
niño en un líquido hirviente fue accidental o no. En tal sentido, las escaldaduras pueden ser
consecuencia de:
a. Inmersión accidental o intencional de un niño pequeño en un recipiente con líquido
hirviente. En estos casos la distribución de las quemaduras guarda relación con la forma
de la inmersión. (Figura 56)
b. Por salpicadura o rociado de líquido a alta temperatura.
c. Quemaduras por vapor caliente (olla de presión) con lesiones en vías respiratorias.

Figura 56: Distribución de quemaduras por inmersión en líquido hirviente. Tomado de

Di Maio V. Handbook of Forensic Pathology, 2 ed., Boca Ratón, USA: CRC Press; 2007
6
8.1.4 QUEMADURAS POR CONTACTO Y POR MICROONDAS
Las quemaduras por contacto son consecuencia de la unión entre un objeto caliente y la piel;
el resultado son las así llamadas lesiones “en patrón”; por ejemplo, las quemaduras
ocasionadas con una plancha o un encendedor.
En un microondas, el calor es generado por radiación ionizante. Las quemaduras pueden ser
accidentales y afectan sólo limitadas partes corporales; como, por ejemplo, en las manos de
la persona que manipula el artefacto.
8.1.5 QUEMADURAS POR GASES, VAPORES Y LÍQUIDOS A ALTA
TEMPERATURA
En explosiones por ignición de partículas finas o gases, las quemaduras son extensas,
superficiales (primero y segundo grado); irregulares, pero respetan las partes corporales
cubiertas con ropa. Según la posición del afectado, hay compromiso de las vías respiratorias,
quemaduras de cejas, pestañas y cabellos. (Figura 57)

Figura 57: Quemaduras por explosión de gas

Las quemaduras causadas por vapores a elevadas temperaturas son extensas y superficiales
e incluyen las partes cubiertas con la ropa. Aquéllas, por líquidos calientes, siguen líneas de
escurrimiento, son superficiales y más notables en las áreas cubiertas porque el contacto con
las prendas de vestir húmedas las agrava.
8.1.6 GOLPE DE CALOR
Es una condición patológica que ocurre cuando hay una pérdida de la capacidad corporal
para controlar la disipación del calor interno (fracaso del sistema termorregulador). Hay dos
formas de golpe de calor: clásico y por ejercicio.
La forma clásica afecta a los ancianos o a personas con enfermedades debilitantes
cuando hay aumento considerable de la temperatura ambiental.
El golpe de calor debido al ejercicio se da en personas jóvenes y sanas por la
combinación de actividad física intensa, en condiciones de alta humedad y
7
 temperatura ambiental (Panamá). En estas circunstancias, si la temperatura corporal
supera los 40 grados centígrados aparecen manifestaciones de daño en el sistema
nervioso central (encefalopatía) y coma. A los 41 grados de temperatura corporal es
inminente el riesgo de muerte por falla multi-orgánica.

8.2 TRAUMA TÉRMICO POR BAJAS TEMPERATURAS

Es una forma de trauma excepcional en las condiciones climáticas de Panamá. La hipotermia,
temperatura corporal por debajo de 35 º centígrados, es la forma más común de trauma por
bajas temperaturas, especialmente en lugares de clima frío.
A medida que la temperatura corporal desciende, los principales efectos son: deterioro de la
función cerebral y las alteraciones del ritmo cardíaco, principalmente bradicardia (ritmo
cardíaco lento).
En el cadáver de un fallecido por hipotermia, las hipostasis son de color rojo cereza, hallazgo
no específico. La infección pulmonar (neumonía), necrosis tubular aguda, pancreatitis
hemorrágica, ulceraciones, hemorragias del tracto gastro intestinal y las alteraciones
miocárdicas, son hallazgos frecuentes al examen interno.

8.3 TRAUMA ELÉCTRICO

El trauma eléctrico es consecuencia del efecto de la electricidad artificial (de bajo y alto
voltaje), o natural (Fulguración).
La investigación de esta forma de trauma requiere de un detallado análisis de los eventos
relacionados al hecho, incluyendo la evaluación de la fuente de electricidad.
El daño al cuerpo humano ocurre porque la persona al tomar contacto con la corriente entra
a formar parte de un circuito eléctrico. La muerte por trauma eléctrico es inusual y
generalmente accidental.
8.3.1 ELECTROCUCIÓN POR BAJO VOLTAJE
La corriente casera (menor de 1.000 voltios), que causa electrocución de bajo voltaje, es
alterna o continua. La gravedad del daño que causa al organismo depende de: la naturaleza
de la corriente, el voltaje, la cantidad e intensidad de la corriente, el tiempo de contacto y la
condición del terreno (húmedo o seco).
La intensidad de la corriente – el factor más importante en la electrocución - se mide en
amperios -; una exposición del organismo a una corriente de más de 100 miliamperios puede
ser fatal. La corriente alterna es más letal que la directa; a mayor duración de contacto con el
organismo, mayor es la cantidad de corriente recibida y más considerable el daño causado.

8
En la electrocución de bajo voltaje, la electricidad pasa por el cuerpo, desde un punto de
entrada a uno de salida. La entrada está en contacto directo con el elemento conductor de la
electricidad (aparato eléctrico defectuoso, alambre) y la salida en contacto a tierra. La
corriente sigue el camino más corto, no necesariamente el de menor resistencia. Depende del
sitio de entrada y de salida (mano a pie, pecho a mano, etc.) La mayor parte de las
electrocuciones suceden por el paso de la corriente de una mano a tierra o por los pies. La
probabilidad de muerte aumenta si la corriente pasa por el corazón o el cerebro.
Debe sospecharse muerte por electrocución cuando hay historia de manipulación de
artefactos o cables eléctricos. Las sospechas crecen si se confirma que el aparato o las
conexiones estaban defectuosos. La muerte ocurre por fibrilación ventricular o paro cardio
respiratorio.
La electrocución fatal con aparatos electrodomésticos a menudo no deja marcas en la víctima.
En estas circunstancias, es aún más importante una investigación completa de la escena de
la supuesta electrocución; este análisis contribuirá a establecer la causa y la manera de la
muerte. Por ejemplo, debe considerarse la probable posición de la víctima al momento del
incidente, a fin de entender cuál fue la probable trayectoria de la corriente en el cuerpo. Es
necesario poner especial atención a las lesiones en patrón y al examen de la ropa, para
correlacionar la información con los hallazgos de la necropsia.
El trauma eléctrico también debe descartarse en cualquier caso en el que no se haya
encontrado una causa de muerte aparente después de una minuciosa investigación.
Cuando están presentes en el cadáver, las lesiones de electrocución son quemaduras en el
sitio de entrada de la corriente -generalmente en las manos. (Figura 58).

Figura 58: Lesión de entrada de la corriente eléctrica en la mano

En la piel, estas lesiones tienen forma de cráter, de borde elevado y pálido con algunas partes
oscuras; el área circundante está enrojecida. Algunas veces, la quemadura reproduce la forma
de un objeto conductor de la electricidad; fenómeno conocido como “signo de Jellinek”.
La confirmación de quemadura eléctrica debe realizarse por medio del examen
microscópico. Los cambios descritos no se encuentran en casi la mitad de los casos – si la
corriente actúa de manera difusa en una superficie corporal amplia el cambio en la piel es

9
casi imperceptible -, y la electrocución, como causa de muerte, es un diagnóstico de
exclusión.
La exposición a la electricidad de bajo voltaje no incapacita inmediatamente. De
hecho, una persona electrocutada tiene un corto intervalo de conciencia y actividad
terminal (10 a 15 segundos), antes de colapsar. En ese intervalo puede realizar
movimientos terminales: moverse, hablar, gritar o inclusive, apagar o desenchufar el
aparato defectuoso.
Las quemaduras eléctricas se encuentran presentes, no solamente en las manos, cuando la
víctima tiene un contacto prolongado con un artefacto defectuoso antes de caer incapacitada;
sino en cualquier parte corporal que entre en contacto con la corriente (boca, labios). En la
autopsia no se van a encontrar otros signos específicos adicionales, a la probable lesión de
entrada de la corriente; algunas veces es posible encontrar una lesión de salida de la corriente.
Los exámenes de toxicología aportan información sobre la probable conducta terminal de la
víctima en caso de encontrarse substancias tóxicas con efectos sobre su estado de conciencia.

DISPOSITIVOS PARALIZADORES
Los dispositivos paralizadores disparan unos electrodos que impactan en el cuerpo humano
y descargan una cierta cantidad de electricidad, suficiente para causar parálisis muscular
temporal e inmovilización de una persona. (Figura 59) Se usan para controlar sujetos
agresivos o como un arma de autodefensa.
En el área de impacto en la piel se encuentra una lesión excoriativa y eritematosa, geométrica,
pareja, en patrón.

Figura 59: Disparo de dispositivo paralizador.

Tomado de http://www.afinidadelectrica.com/articulo.php?IdArticulo=56
8.3.2 ELECTROCUCIÓN POR ALTO VOLTAJE
La electrocución por alto voltaje (sobre los 1.000 voltios) resulta cuando, accidentalmente,
una persona hace contacto con un cable de alta tensión. Esta forma de electrocución también
se da sin contacto directo con la fuente de electricidad, debido a un efecto de arco que genera
altas temperaturas (hasta 4.000 grados centígrados).
10
La corriente de alto voltaje causa graves quemaduras que llegan hasta la carbonización
(cuando el contacto ha sido prolongado). Al examinar el cuerpo, es difícil identificar los
puntos de entrada o salida de la corriente; la ropa y los zapatos pueden ser útiles para este
propósito. En el análisis de las lesiones se debe considerar el así llamado “efecto de arco”
que ocasiona áreas de múltiples quemaduras. También es posible encontrar lesiones
explosivas con pérdida de extremidades y ruptura de órganos.
La causa de la muerte es el paro respiratorio o las lesiones electro térmicas ocasionadas por
la corriente.

8.3.3 FULGURACIÓN
Los rayos (súbitas descargas eléctricas en las nubes que bajan a la tierra) poseen enormes
cantidades de electricidad y cuando caen sobre o cerca de un ser humano, le causan daño por
efecto directo; por el voltaje eléctrico inducido o por la explosión de la descarga eléctrica
masiva; o efecto indirecto por descarga en árboles, tuberías o líneas eléctricas. Las lesiones
varían desde mínimas hasta la masiva destrucción tisular.
En la anatomía del afectado, por la caída de un rayo, aparecen varios patrones de quemaduras,
tanto en la ropa como en el cuerpo. En la ropa y en el calzado, hay fragmentación o pérdida
de las prendas (el cuerpo puede quedar desnudo); presentan amplios desgarros, orificios y
quemaduras. Se magnetizan los objetos de hierro o de acero que portaba el fallecido en los
bolsillos.
El cabello y los vellos corporales están chamuscados, hay rupturas hemorrágicas de los
tímpanos, con escurrimiento sanguíneo por los oídos. En algunos casos, se forma en la piel
una imagen característica llamada "eritema arborescente" (Figura 60), patrón de líneas
rojizas con figura de árbol, visible las primeras 24 horas. También hay quemaduras en la piel
en sitios en donde había objetos metálicos (cadenas, anillo, collares, reloj).

Figura 60: Eritema arborescente

11
No todos los casos de fulguración son fatales; hay personas que han sobrevivido la descarga
de un rayo, pero con secuelas neurológicas a largo plazo. En los casos letales, la muerte es
instantánea por parálisis de los centros vitales o por fibrilación ventricular.

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12
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13
CAPÍTULO 9
TANATOLOGÍA FORENSE
José Vicente Pachar Lucio

9.1 INTRODUCCIÓN
El vocablo Tánatos deriva del griego "Thánatos", personificación de la muerte no violenta
en la mitología griega. Logos, significa estudio, tratado, palabra.
El autor costarricense Eduardo Vargas Alvarado (2009) define la Tanatología Forense de la
siguiente manera: “el estudio de todo lo que se refiere a los cadáveres desde el punto de vista
médico-legal”. En cambio, el mexicano José Francisco García Arellano (2015) extiende el
concepto de Tanatología Forense: “desde las horas previas del deceso hasta que el cuerpo es
convertido en elementos simples”.
En cambio, la palabra compuesta Tafonomía también deriva del griego taphos, que significa
tumba y nomos (ley). Es el estudio de los procesos post-mórtem de origen antrópico,
ambiental o animal que se relacionan con la preservación - destrucción de organismos
muertos, la reconstrucción de su biología y las circunstancias de su muerte -. El antropólogo
colombiano César Sanabria Medina (2008), siguiendo el concepto de Efremov, define la
Tafonomía Forense como: “aquella parte de la Medicina Legal, y concretamente de la
Tanatología, que se ocupa de los procesos y relaciones que se establecen entre el cadáver y
su lugar de enterramiento”.
En el presente capítulo se presentan aquellos aspectos prácticos y de aplicación diaria de la
Tanatología Forense en las funciones periciales de los médicos forenses, en el lugar del
hecho y en las morgues judiciales.

9.2 DEFINICIONES DE LA MUERTE

"La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no existe la muerte; y cuando
existe la muerte, ya no existo yo". Epicuro de Samos (341AC-270AC)
El médico forense, como parte del equipo que investiga el lugar del hecho de una muerte
violenta o sospechosa; debe, entre otras tareas, constatar si la persona efectivamente falleció
y declarar oficialmente el deceso (diagnóstico de muerte).
La muerte puede ser definida desde varias perspectivas: médica, legal, religiosa, filosófica,
psicológica, etc. Desde el punto de vista biológico, es la cesación de la vida; es el inevitable
evento final del ciclo de existencia de los seres vivos.
Desde la perspectiva médico forense, la muerte es un acontecimiento biológico consumado
y la tarea del perito médico es reconocer el conjunto de fenómenos físicos, químicos y
14
biológicos que se van desarrollando en el cadáver, de manera sucesiva y concomitante,
después de ocurrido el deceso. El médico forense analiza todos esos fenómenos, mediante un
proceso diagnóstico que incluye el examen físico del cadáver.
Al examinar el cuerpo, poco tiempo después del fallecimiento, el diagnóstico de muerte se
realiza en base al análisis de los signos clásicos de ausencia de vida:
1. Del sistema nervioso: inmovilidad, pérdida del estado de vigilia, ausencia de reflejo
pupilar, abolición de los reflejos.
2. Del sistema circulatorio: ausencia de pulso, silencio cardíaco.
3. Del sistema respiratorio: ausencia de movimientos respiratorios.
Es necesario aclarar que este diagnóstico no siempre es fácil de concluir y que, algunas veces,
debe hacerse con mucha cautela (muerte aparente), debido a las graves consecuencias éticas
y legales que implica.
La muerte no es un fenómeno instantáneo sino un proceso continuo que se extiende por
un tiempo finito; su mecanismo fisiopatológico esencial es la anoxia (carencia total de
oxígeno) que daña de manera irreversible los tejidos corporales. La anoxia ocurre cuando
cesan por completo las funciones de respiración y circulación.
Ante la falta de oxígeno, los órganos y tejidos del cuerpo humano resisten de manera
diferente; por ejemplo, el cerebro no sobrevive a la anoxia por más de cuatro o seis minutos;
los músculos estriados aproximadamente 90 minutos, los músculos lisos de 1 a 2 horas y las
células reproductoras (óvulo y espermatozoide) varias horas.

AGONÍA Y TIPOS DE MUERTE

En algunos textos clásicos de Medicina Legal se dedican páginas enteras a la descripción de
la agonía, al diagnóstico y los tipos de muerte. Sin embargo, los médicos forenses sabemos
que, en la práctica diaria, nuestras tareas periciales comienzan con un cadáver, no con una
persona agonizante; es más, en la mayoría de los casos forenses, debido a las circunstancias
del hecho o las limitaciones logísticas de los participantes en las investigaciones,
generalmente ya han transcurrido varias horas después de la muerte.

TIPOS MÉDICO FORENSES DE MUERTE

Una clasificación útil para los efectos de la praxis médico forense sería la siguiente:
MUERTE VERDADERA: Cese irreversible de las funciones vitales de un ser viviente.
MUERTE TRAUMÁTICA O VIOLENTA
Aquella que es consecuencia de la acción brusca y brutal de un factor traumático del medio
externo (mecánico, térmico, eléctrico, químico, biológico, radiaciones, mixto).
15
MUERTE NO TRAUMÁTICA (NATURAL)
Resulta de la evolución de alteraciones morfológicas y funcionales causadas por
enfermedades (enfermedades crónico-degenerativas, infecciones, tumores, etc.)
MUERTE INESPERADA
Deceso de personas con antecedentes patológicos (enfermedades agudas o crónicas); el
desenlace fatal era esperado en algún intervalo de tiempo, pero la persona fallece antes,
inesperadamente.
MUERTE SÚBITA
Aquella que ocurre de manera repentina, inexplicable y sin justificación previa. El patólogo
forense norteamericano Vincent Di Maio, recomienda dividir la "muerte súbita" en dos
categorías:
i. Instantánea, la que sucede en segundos de la aparición de los síntomas, después de
recibido el trauma, o sin previo aviso. La persona, literalmente se desploma y fallece.
ii. No instantánea, ocurre en minutos de la aparición de los síntomas o de recibido el
trauma.
MUERTE APARENTE
Excepcional estado reversible de inmovilidad con pérdida de la consciencia y actividad
mínima o suspensión de las funciones respiratoria y circulatoria, de una persona que ha
sufrido un trauma (químico o ambiental), que podría interpretarse equivocadamente como
muerte real.

9.3 CAMBIOS CADAVÉRICOS POST-MÓRTEM

Una vez ocurrido el deceso, comienza un proceso de cambios progresivos irreversibles de
degradación de la materia orgánica del cuerpo humano. Primero a nivel celular, luego de los
tejidos (músculo, grasa, etc.), órganos (encéfalo, hígado, pulmones, riñones, etc.) y demás
componentes del organismo (cartílagos, huesos, faneras, etc.); cambios que terminan con la
transformación definitiva de sus componentes químicos básicos.
Los fenómenos cadavéricos son alteraciones morfológicas, inevitables que ocurren con el
paso del tiempo en un cadáver; su aparición y desarrollo dependen de múltiples factores
externos e internos. Estos fenómenos son concomitantes (ocurren al mismo tiempo): sin
embargo, con propósitos didácticos, se clasifican en tempranos (aparecen dentro de las
primeras horas) y tardíos o avanzados (aparecen días o semanas después de ocurrida la
muerte).

16
Algunos fenómenos relacionados a la descomposición del cuerpo pueden alterar lesiones ante
mortem (aumento de tamaño de las heridas por la putrefacción); crear artefactos (rupturas de
tejidos) que simulan lesiones o patología, y cambiar los elementos de identificación -como
los rasgos faciales del fallecido.
La aplicación práctica del conocimiento de los fenómenos cadavéricos es el establecimiento
del intervalo del tiempo transcurrido desde el momento del fallecimiento, hasta el momento
en que es examinado el cadáver. (Tanatocronodiagnóstico).

9.3.1 FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS

Son aquellos que aparecen en las primeras horas después del fallecimiento. Posterior al
colapso de la función respiratoria, de la actividad del corazón y de la presión arterial; el
encéfalo pierde sus funciones, se disipa el tono muscular y el cuerpo queda flácido e inmóvil.
a. ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO (Algor mortis) Es la disminución progresiva de la
temperatura corporal por la interrupción definitiva de la producción endógena de calor.
Se trata de un fenómeno físico en el que el cuerpo humano equilibra su temperatura con
la del medio ambiente. Al cesar las funciones vitales, la producción de calor en el cuerpo
se mantiene por poco tiempo (minutos); debido a la actividad metabólica residual en los
músculos y en el hígado; también se ha dicho que la continuación de la producción de
calor después de la muerte puede ser consecuencia de la acción de los microorganismos
normalmente presentes en el cuerpo.
La celeridad y extensión del enfriamiento no son uniformes ni simultáneas en todo el
cuerpo. Las áreas más expuestas a los factores ambientales se van a enfriar más rápido
que las partes más profundas; por ejemplo, el recto se enfría más rápido que el hígado o
que el cerebro. Además, la temperatura del cadáver varía en función de varios factores
internos y ambientales (temperatura del lugar, si el cuerpo quedó vestido o desnudo,
estado previo de salud, tipo constitucional, etc.); por lo que, la determinación exacta del
tiempo transcurrido desde el momento de la muerte, basada sólo en este criterio es
prácticamente imposible.
Es más, en las condiciones climatológicas de Panamá, si se examina un cadáver poco
tiempo después de ocurrido el fallecimiento, se constata que la temperatura ha
aumentado; esto ocurre cuando el cuerpo ha quedado a la intemperie, expuesto al sol, o
también si la persona padecía de alguna enfermedad en la que hubo aumento de la
temperatura corporal. Tal es el caso de la condición conocida como hiperpirexia, sepsis
o estados febriles en general, tétanos, intoxicaciones por estricnina o dinitrofenol.
Se han propuesto varias fórmulas para establecer la data de la muerte en función de la
temperatura del cadáver, sin que hasta la fecha exista consenso en la comunidad científica

17
forense, en cuanto a la validez de su utilización práctica; razón por la cual no se aplica en
nuestro país.
Uno de los conceptos simplistas y erróneos sobre el enfriamiento cadavérico, es que la
temperatura del cadáver disminuye un grado centígrado por hora. Los estudios realizados han
demostrado que, más que una disminución lineal, de un grado por hora; el enfriamiento
corporal, representado gráficamente sigue una curva sigmoidal por lo que se puede concluir
que es falso que el cuerpo se enfríe a un grado por hora.

b. DESHIDRATACIÓN Las partes corporales expuestas a la evaporación (tegumentos y

mucosas) se secan por la falta de aporte endógeno de agua (cese de la circulación). Este
proceso comienza a nivel de los labios, del escroto y de las zonas de trauma en las que se ha
perdido la epidermis (excoriaciones); en éstas, la piel adquiere un aspecto apergaminado,
amarillento.
Horas después del fallecimiento, la deshidratación es más evidente en los globos oculares
(aspecto hundido), las córneas pierden su matiz transparente y adquieren un aspecto opaco.
En la esclerótica (parte blanca del ojo), si el cuerpo quedó con los ojos abiertos, se observa a
veces una mancha linear obscura en la parte inferior (mancha esclerótica). (Figura 61)

Figura 61: Deshidratación ocular, mancha esclerótica

La deshidratación de las mucosas cambia el aspecto y color de los labios y de la vulva en
recién nacidos y lactantes (halo oscuro, seco). Este cambio puede ser interpretado
erróneamente como de origen traumático.

c. HIPOSTASIS Y LIVIDECES (Livor mortis) Las hipostasis son áreas de color rojizo o
vino oscuro que aparecen en la piel del cadáver a consecuencia de la acumulación pasiva de
la sangre, por efecto de la gravedad. Se observan en las partes declives del cuerpo una vez
que el corazón ha dejado de latir. Las livideces corresponden a las áreas pálidas que se
observan con las hipostasis en las partes en las que la piel está en contacto directo con una
superficie dura. (Figura 62)
18
 Figura 62: Hipostasis y livideces en la espalda
El fenómeno de estancamiento de la sangre también ocurre en las vísceras; por lo cual es
importante diferenciarlas de alteraciones patológicas previas tales como: infartos del
intestino o del miocardio.
Las hipostasis comienzan a aparecer aproximadamente a la media hora de ocurrido el
fallecimiento. Son más evidentes después de varias horas; luego quedan completamente
establecidas. A partir de ese intervalo quedan "fijas" y no palidecen en el sitio si se aprietan
con un dedo. Las hipostasis están presentes hasta el momento en que comienza la
putrefacción (acelerada en climas tropicales). Con el transcurso de las horas, su aspecto se
intensifica, pues se rompen capilares y pueden aparecer las así llamadas: “petequias post-
mórtem” (manchas de Tardieu), especialmente en las áreas declives del cadáver
(dependientes de la posición en la que queda el cuerpo).
Si la muerte va acompañada de una pérdida masiva de sangre; por ejemplo, cuando
hay múltiples heridas por arma blanca, las hipostasis son muy tenues; e inclusive,
pueden no aparecer. Así mismo, las hipostasis son tenues en personas con anemia o
enfermedades crónicas con caquexia. En las personas de tez oscura las hipostasis se
reconocen con dificultad.
La distribución de las hipostasis indica la posición inicial en la que quedó el cadáver. Si el
cuerpo queda boca arriba, y no es movido, las hipostasis van a aparecer en las partes dorsales
de la cabeza, cuello, tronco y de las extremidades. En cambio, en un ahorcado completo, las
hipostasis serán más prominentes en las partes declives del tronco y extremidades. Si el
cuerpo es movido entre el momento en que son evidentes las hipostasis y el momento en que
se vuelven fijas, se pueden reconocer dos patrones diferentes de distribución de las
hipostasis.
Las hipostasis pueden confundirse, por su coloración, con las equimosis; la diferenciación se
hace mediante la sección de los tejidos sospechosos. En el caso de la lesión traumática se va
a encontrar un área de hemorragia difusa de los tejidos vecinos a los vasos sanguíneos; en
cambio, en las hipostasis la sangre está dentro de los vasos.
Algunas veces, el color de las hipostasis puede ser un indicador de la causa de la muerte; tal
es el caso de las hipostasis de color rojo cereza que se encuentran en los casos de intoxicación
19
por monóxido de carbono o cianuro. Los cuerpos mantenidos en refrigeración prolongada
(cadáveres de marineros muertos en alta mar, cuerpos conservados en cuarto frío de la
morgue), a bajas temperaturas, presentan también hipostasis de color rosado o rojizo
brillante.

d. LA RIGIDEZ (Rigor mortis) Es el lento y progresivo estado de endurecimiento del

cadáver, posterior a la flacidez generalizada inicial. Se explica por la contracción post
mortem de los músculos debido a cambios químicos a nivel de las fibras musculares. El
proceso básico, es la degradación irreversible del adenosintrifosfato, que resulta en la
formación de un complejo estable de adenosina y miosina.
Comienza en todos los músculos (voluntarios e involuntarios). Entre los músculos
esqueléticos, es inicialmente evidente en los más pequeños (de la cara y de las manos),
aproximadamente a las 2 horas después de la muerte; luego, se extiende a todo el cuerpo
y aproximadamente, entre 6 y 12 horas, el cadáver queda completamente rígido, con las
articulaciones fijas. (Figura 63)

Figura 63: Rigidez cadavérica manifiesta en los brazos

La rapidez del fenómeno y su intensidad, varían de acuerdo con la acción de diferentes
factores; por ejemplo, aparece inmediatamente después de la muerte, en todos los grupos
musculares, en las intoxicaciones con tóxicos convulsivantes (estricnina), y en la muerte por
tétanos. Un factor que modifica la velocidad con la que se desarrolla la rigidez es el grado de
actividad física antes de la muerte. El ejercicio violento y la temperatura corporal elevada
aceleran su aparición y desarrollo.
La rigidez puede demorar en aparecer, en las intoxicaciones con fósforo y hongos; inclusive,
algunas veces no se desarrolla o sólo se da levemente, como ocurre en los cuerpos de fetos y
lactantes; también en personas extremadamente obesas, en anasarca (edema generalizado),
de aquellos en muy pobre estado nutricional, con infección generalizada (sepsis) y en
cadáveres de personas de avanzada edad.

20
Los órganos internos, que tienen músculos (lisos) en su estructura, también desarrollan
rigidez; el corazón, aproximadamente una hora después de la muerte; la pupila se contrae por
la retracción del esfínter, al igual que las vesículas seminales (eyaculación post mortem) y el
útero (expulsión fetal post mortem).
En la superficie corporal se produce retracción del escroto y de los pezones; también el
aspecto de "cutis anserina" o "piel de gallina" por la contracción de los pequeños músculos
de los folículos pilosos (arrectores pilorum).
Se afirma que la rigidez desaparece con el inicio de la putrefacción; sin embargo, en la
práctica hemos encontrado cuerpos al aire libre, en avanzado estado de putrefacción y
fijación postural rígida en menos de 24 horas.

ESPASMO CADAVÉRICO Es un fenómeno excepcional y muy raro, variante

inexplicable de rigidez, que ocurre de forma casi instantánea e inmediatamente
después de una muerte traumática en medio de intensa actividad física o emocional.
Puede ser generalizado o localizado e indicar la posición en la cual quedó el cuerpo
al momento de la muerte (combatientes muertos en batalla). Un ejemplo de este
fenómeno es la rigidez de la mano que sostiene un arma; también se han descrito
formas de rigidez inmediata en la asfixia por sumersión, fulguración y en la
precipitación.

9.3.2 FENÓMENOS CADAVÉRICOS AVANZADOS

Los fenómenos cadavéricos avanzados son las alteraciones morfológicas que presenta el
cuerpo luego de días, semanas o meses de ocurrida la muerte. Estos cambios se desarrollan
en función de diferentes factores tales como: la causa de la muerte, la forma en que quedó el
cuerpo, si fue enterrado o ha permanecido expuesto al medio ambiente, el sitio en el que
quedó (habitación, aire libre, tumba, etc.) el clima, la acción de los animales y otros factores
ambientales. La descomposición corporal se debe a dos procesos destructores básicos:
autólisis y putrefacción.

AUTÓLISIS Es el proceso aséptico de destrucción de las células y tejidos. Comienza

inmediatamente después del cese del metabolismo celular y es consecuencia de la actividad
enzimática anárquica que sucede a continuación de la muerte. El resultado es la
desintegración de la estructura de los tejidos corporales. Esta destrucción tisular (cambios
autolíticos), comienza más temprano y es evidente en las vísceras ricas en enzimas; como el
páncreas (se torna suave y frágil), la vesícula biliar y la mucosa del estómago (aspecto liso
por aplanamiento de los pliegues); luego de varias horas, también sucede en los demás
órganos.
21
La hemólisis es el proceso de descomposición de la sangre; la sangre hemolizada impregna
las paredes de los vasos sanguíneos dándoles una coloración rojiza.

PUTREFACCIÓN Es el principal factor de descomposición de los cadáveres. La

putrefacción, proceso destructivo de los tejidos, que cambian de estructuras sólidas a fluidos
y gas, es consecuencia de la acción de las bacterias, que en su mayoría se encuentran
normalmente en el intestino (flora saprofita aeróbica y anaeróbica). Estas bacterias y otros
microorganismos proliferan localmente y después emigran hacia el resto del cuerpo a través
de los vasos sanguíneos y linfáticos (red vascular de putrefacción). La autólisis precede a la
putrefacción, creando un medio de cultivo propicio para la flora microbiana destructiva. El
proceso de putrefacción de los cadáveres depende de varios factores.
La secuencia cronológica que se presenta a continuación es el resultado de las observaciones
realizadas en casos forenses, a la intemperie, en un medio típicamente tropical (caliente y
húmedo).
La putrefacción comienza después del desarrollo de los fenómenos cadavéricos anteriores.
Su primer signo es la aparición de un área verdosa en la piel de los cuadrantes inferiores del
abdomen (Mancha verde abdominal); esta mancha aparece varias horas después de
ocurrida la muerte.
A medida que transcurre el tiempo, el aspecto del cadáver varía: la cabeza, el cuello y los
hombros, toman una coloración gris - verdosa; el rostro aparece hinchado y la piel adquiere
un aspecto marmóreo (Fase cromática). Cuando ya han pasado más de 2 días todo el cuerpo
está hinchado y deforme por los gases acumulados; externamente, se forman vesículas y hay
extensas áreas de desprendimiento de la epidermis y del cabello (Fase enfisematosa). El
cadáver está intensamente fétido, de color verde negruzco; sobre todo el rostro, pierde sus
rasgos faciales: ojos salientes, protrusión de la lengua entre los dientes y los labios; estos
cambios tornan al fallecido irreconocible. (Figura 64)

Figura 64. Deformación del rostro por putrefacción.

22
El aspecto hinchado también es evidente en las mamas del cadáver femenino, en los genitales
y en el ano (prolapso rectal). Los gases pueden forzar la salida de las heces por el ano y
provocar la expulsión post mortem del feto.
Por la nariz y la boca se escurre un líquido sanguinolento, que no debe ser interpretado como
consecuencia de trauma. Internamente, se forman colecciones de líquido sanguinolento en
las cavidades; también se encuentra impregnación hemolítica de los tejidos; el cerebro se
reduce a una masa pastosa y luego líquida; las vísceras se tornan suaves y frágiles.
Si el cadáver queda expuesto a la intemperie (especialmente en un área expuesta al sol), su
piel adquiere un aspecto apergaminado de color amarillo negruzco.
A medida que el proceso continúa, luego de varios días, comienza la separación de las partes
blandas del cadáver; se deprenden el cabello y las uñas, la epidermis de las manos y de la
planta de los pies (Fase colicuativa) con exposición final de los huesos (Esqueletonización).
La esqueletonización completa puede ocurrir, en un clima como el de Panamá, y con
la intensa actividad animal post mortem del medio, en menos de un mes.
El útero y la próstata son las últimas vísceras en descomponerse lo cual ayuda a la
determinación del género en cuerpos en avanzado estado de putrefacción.
En los cuerpos putrefactos, se altera la morfología de las heridas y las lesiones; los cambios
de coloración generan artefactos post-mórtem que pueden interpretarse erróneamente como
lesiones traumáticas; por ejemplo, el aspecto pseudo-hemorrágico del páncreas puede
simular pancreatitis; las falsas colecciones sanguíneas en las leptomeninges parecen
hemorragias subaracnoideas.
La putrefacción se acelera en los cadáveres que quedan al aire libre (en las condiciones
climáticas de la mayor parte de regiones de Panamá, el cadáver de un adulto puede presentar
avanzados cambios de putrefacción en menos de 3 días posteriores al deceso); en personas
que han muerto debido a un proceso infeccioso generalizado (septicemia), o que fallecieron
a consecuencia de múltiples y extensas lesiones traumáticas. Este fenómeno se retarda
artificialmente mediante el proceso de embalsamamiento y ocurre lentamente en los cuerpos
de personas con desnutrición severa.
Ocasionalmente, la putrefacción es alterada por cambios naturales, dependientes de factores
ambientales, que conservan parcialmente los tejidos (momificación y adipocera)
9.3.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS CONSERVADORES
MOMIFICACIÓN
Es un fenómeno natural de conservación del cadáver; depende principalmente del grado de
humedad ambiental (aparece en ambiente seco y caliente: desierto). Puede ser localizado o
generalizado. En la forma localizada, pocas horas después de la muerte, las partes corporales
23
más prominentes de la anatomía (punta de la lengua, labios, partes distales de los dedos y el
escroto), se deshidratan y adquieren un aspecto seco y apergaminado. La forma generalizada
sobreviene cuando el cuerpo se deshidrata masiva y rápidamente; la piel toma un aspecto de
cuero (coriforme), color café amarillento o negruzco, y las vísceras se reducen a masas
amorfas de tejido pútrido. Estos cambios pueden darse en semanas.
ADIPOCERA Es una variante de la putrefacción en la cual, la grasa del cuerpo se transforma
químicamente, de ácidos grasos y glicerina, en ácido palmítico, esteárico y oleico, que se
combinan con sales de calcio y magnesio dando como producto jabones insolubles.
Las partes grasas del cadáver toman un aspecto ceroso gris amarillento, de consistencia
jabonosa o firme, con preservación de los tejidos y, parcialmente, de la forma corporal. Al
tratarse de un cambio de la grasa corporal, es más probable que se forme en cadáveres de
personas obesas o de sexo femenino por la mayor cantidad de tejido adiposo. (Figura 65)

Figura 65: Cambios de adipocera en cadáver de mujer

Los cambios de adipocera dependen del sitio en el que quedó el cuerpo (con más frecuencia
en el agua o en lugares de alta humedad). Pueden desarrollarse, en clima tropical en pocas
semanas y conservar el cuerpo por años.

9.4 ANTROPOFAGIA CADAVÉRICA

El cadáver, expuesto al aire libre o inmerso en el agua, puede ser atacado por los animales.
Las moscas llegan minutos después de ocurrida la muerte y depositan sus huevos alrededor
de los orificios naturales y de los ojos; también llegan las hormigas, las cucarachas y los
escarabajos. La actividad sucesiva de los insectos se utiliza para estimar el tiempo
transcurrido desde el momento de la muerte. (Entomología Forense)
Los huevos de mosca se agrupan en conglomerados en los ojos, orificios nasales,
boca, genitales, en el ano y en las heridas. Posteriormente, de los huevos se
desarrollan gusanos que disuelven los tejidos creando áreas de pérdida de sustancia
con aspecto de orificios.

24
La actividad destructiva de los animales es frecuente, el cuerpo también puede ser atacado
por roedores (ratones), animales domésticos (perros) o aves de rapiña (gallotes).
En el agua los peces y los cangrejos pueden morder el cuerpo, especialmente las partes
blandas del rostro; también los lagartos y los tiburones pueden causar extensas zonas de
pérdida de partes corporales.
Los bordes de las lesiones suelen ser irregulares y en huesos y/o cartílagos se pueden
encontrar marcas de los dientes del animal. (Figura 66)

Figura 66: Mutilación post-mórtem por antropofagia cadavérica

En ambas situaciones, las lesiones no presentan "reacción vital" y pueden ser consideradas,
equivocadamente, como mutilaciones causadas antes de la muerte.
REACCIÓN VITAL: Respuesta de los organismos vivos a los efectos nocivos de
un agente lesivo. A simple vista, se reconocen en las heridas signos de hemorragia y
edema. Al examen microscópico, el principal signo es el infiltrado de leucocitos en
los tejidos dañados (reacción inflamatoria aguda). También se han descrito cambios
bioquímicos como marcadores de vitalidad.
Cabe mencionar que las lesiones post mortem que presente el cadáver también pueden ser
consecuencia de la acción de agentes traumáticos externos como sucede, por ejemplo, cuando
el cuerpo es arrastrado por una corriente de agua.

9.5 TANATOCRONODIAGNÓSTICO
La extensa palabra “Tanatocronodiagnóstico” significa diagnóstico del tiempo de muerte.
Es de gran utilidad para los organismos de investigación, establecer el momento en que
probablemente se consumó el delito contra la vida de una persona; le corresponde al médico
forense brindar esa respuesta.
A diferencia de lo que se presenta en series de televisión y películas, la determinación del
tiempo transcurrido desde que una persona fallece hasta que la examina el médico forense
25
no es fácil. El perito científico examina el cadáver, pregunta, recuerda experiencias previas
e informa a la autoridad un probable intervalo de tiempo (horas, días) en el que pudo haber
ocurrido la muerte. Tal determinación debe hacerse en el lugar del hecho, - no en la morgue
judicial -. Se debe considerar que, hasta llegar al sitio de depósito, el cuerpo es manipulado,
embalado, transportado (sin refrigeración), y que al llegar a la morgue es depositado en una
cámara refrigerada (por tiempo indeterminado), antes del examen del médico forense.
En consecuencia, los fenómenos cadavéricos, elementos utilizados para establecer el
intervalo post-mórtem, han sido alterados y su valoración, para fines de establecimiento del
intervalo post-mórtem, carece de fundamento científico.

El establecimiento de la data de la muerte es un difícil reto para los médicos forenses. Al

respecto, el célebre patólogo forense norteamericano Charles Petty afirmó en una conferencia
en Panamá: “La única observación de certeza absoluta sobre el intervalo post-mórtem, es el
hecho de que, una persona falleció en el período comprendido entre el momento cuando fue
visto por última vez y el momento del hallazgo de su cadáver”; aserción que se confirma con
años de práctica pericial médico forense; por lo cual se recomienda que el perito médico se
limite a reconocer que la muerte es reciente (pocas horas) o no. A medida que trascurren
las horas, la certeza en el establecimiento del intervalo post-mórtem se torna insostenible.
Se han propuesto y aplican varios métodos para establecer la data de la muerte; por ejemplo:
la determinación del potasio en el humor vítreo, el cálculo del intervalo tomando en cuenta
la temperatura del cadáver, el tiempo de vaciamiento del estómago, etc.; sin embargo, a la
fecha no existe ningún método aceptado como válido y práctico, por toda la comunidad
forense internacional.
Para la determinación del intervalo post-mórtem, los investigadores utilizan, además
de la opinión del médico forense, otros elementos como: información de teléfonos
celulares, redes sociales, movimientos de gastos en tarjetas de débito o crédito,
facturas, recibos y, sobre todo, las versiones de los testigos.
La entomología forense puede ser muy útil para fijar un probable intervalo; sin embargo,
los resultados dependen de los estudios de entomofauna local y de la opinión de peritos con
estudios forenses específicos y experiencia.

9.6 CAUSA, MECANISMO Y MANERA DE LA MUERTE

CAUSA DE MUERTE
Se define como la enfermedad, condición patológica, y el trauma, o la combinación de los
tres, que tienen como desenlace el fallecimiento de una persona.

26
En muchos casos forenses, debido al intervalo que transcurre desde el momento de la
aparición de las manifestaciones relacionadas a la causa de la muerte, y el momento mismo
del deceso, se hace necesario conocer y diferenciar claramente los conceptos de causa
inmediata y causa próxima de la muerte. La causa inmediata, es el evento final que ocasiona
la muerte de una persona en un determinado tiempo y lugar; por ejemplo, un
tromboembolismo pulmonar en una persona que ha permanecido inmovilizada en cama, por
tiempo prolongado, debido a un trauma severo. En cambio, la causa próxima es la
enfermedad, condición o forma de trauma que inicia una serie de eventos que llevan
directamente a la causa inmediata de la muerte. Esta serie de eventos deben ser una secuencia
racional y lógica del momento inicial. Ejemplo, una persona recibe una puñalada en el
abdomen durante una riña, es llevada al hospital, recibe tratamiento médico, desarrolla
complicaciones infecciosas y muere en estado séptico.
La causa inmediata de la muerte es una sepsis (infección generalizada), consecuencia de una
infección intra-abdominal aguda (peritonitis). Como esta complicación infecciosa es
consecuencia de la penetración de un objeto punzo cortante en la cavidad abdominal, la causa
próxima de la muerte es una herida punzo cortante en el abdomen.
La causa de la muerte es única (inmediata y fundamental), cuando la lesión o enfermedad
producen la muerte de manera inmediata sin secuelas o complicaciones; por ejemplo, un
disparo de escopeta con el cañón en la boca.
La importancia de estos conceptos, causa inmediata y causa próxima, radica en que
permiten establecer la relación causal entre el incidente original y la manera de la muerte;
facilitando al investigador continuar las pesquisas como un caso de homicidio.
Algunas veces, es posible que ocurran eventos o complicaciones que pueden agregarse como
factores contribuyentes (concausas) o como factores independientes al hecho, que no se
relacionan con la causa de la muerte. Tal es el caso de una persona que ha sido apuñalada en
el abdomen y que en el transporte al hospital sufre lesiones adicionales por colisión de la
ambulancia. Inclusive, algunas veces la defensa del acusado puede argumentar que la muerte
no fue consecuencia de la herida, sino de la demora en recibir el tratamiento oportuno y que
por esa razón falleció; lo cual haría del mismo, un posible caso de negligencia médica.
Para fines de la certificación de la muerte, el intervalo de tiempo transcurrido entre la causa
inmediata y la causa próxima debe ser abierto; como en el caso de una persona que recibe un
disparo de proyectil de arma de fuego en la columna vertebral, queda parapléjico y fallece
años más tarde a consecuencia de complicaciones infecciosas.
En algunas ocasiones, al terminar la necropsia, no se puede establecer una causa razonable
de la muerte y el resultado de la investigación depende de los análisis complementarios. En
esas circunstancias, los certificados deberían completarse de la siguiente forma: "Causa de
muerte pendiente", o "Causa de muerte no determinada en la necropsia". No deben anotarse

27
causas como: "Desconocida", "Congestión visceral generalizada", "Paro cardio respiratorio",
etc.
En Panamá, la causa de la muerte se registra en el Parte Clínico de defunción; este
documento oficial debe ser completado de acuerdo con las directrices consignadas en el:
"Manual para la correcta Certificación Médica de las Causas de Muerte", elaborado por la
sección de Estadísticas Vitales de la Contraloría General de la República. También es
recomendable que, para completar el certificado se utilicen los modelos de diagnósticos de
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
El Parte Clínico de defunción es un documento oficial que, además de utilizarse como un
requisito administrativo y judicial, se emplea con fines estadísticos y de salud. En él se
incluyen varios datos generales sobre el difunto y las circunstancias de su deceso; siendo la
parte medular la anotación de la causa de la muerte.
La causa de muerte que aparece en el Parte Clínico de defunción debe ser la misma que
aparece en el protocolo de necropsia.
MECANISMO DE LA MUERTE
El mecanismo de la muerte es el conjunto de trastornos fisiopatológicos incompatibles con
la vida (sepsis, choque hemorrágico, edema pulmonar agudo, fibrilación ventricular, etc.).
Estos mecanismos son activados por los factores relacionados a la causa de la muerte,
responden a diferentes etiologías y, por lo tanto, son la vía común de varias alteraciones
patológicas. El término paro cardio respiratorio, es un ejemplo de mecanismo de muerte y
debe ser consignado en un Parte Clínico de defunción - al menos que se precise las razones
que condujeron a esa condición clínica -. Por mecanismo de la muerte, también se entienden
los eventos físicos terminales de la vida de un individuo; por ejemplo, el atropello o la
colisión.
MANERA DE LA MUERTE (ETIOLOGÍA MÉDICO-LEGAL)
La manera de la muerte es un concepto judicial y administrativo cuya determinación no es
competencia del médico forense. El establecimiento de la manera de la muerte (natural,
accidental, homicidio, suicidio, indeterminada, no clasificable) es el resultado de la
evaluación completa e integral, de un caso en particular. Esta evaluación se hace tomando en
consideración toda la información disponible; incluyendo: los datos del lugar del hecho, los
antecedentes médicos y sociales del difunto, los resultados de la necropsia, los informes de
los análisis complementarios, los testimonios, declaraciones y demás diligencias y elementos
probatorios aportados al expediente judicial.
En Panamá, corresponde a los funcionarios de instrucción del Ministerio Público determinar
la manera de la muerte. Si durante el proceso judicial, se obtienen datos o pruebas adicionales
la manera de la muerte puede cambiar.

28
Al terminar la necropsia, el médico forense puede establecer la causa y solamente sugerir el
mecanismo y la manera de la muerte (etiología médico legal). La opinión del médico forense
sobre la manera de la muerte debe tomar en consideración los siguientes aspectos:
1. MUERTE NATURAL: Se considera aquella que es consecuencia de la evolución de
una enfermedad progresiva (cardio vascular, metabólica, infecciosa, tumoral, etc.),
sin influencia próxima o inmediata de factores ambientales; por ejemplo, el deceso
de una persona que durante años sufrió del corazón y que colapsa víctima de un
infarto agudo.
2. MUERTE ACCIDENTAL: Cuando la persona fallece a consecuencia del resultado
de la acción de un medio o ambiente hostil. En la consumación del hecho,
generalmente hay algún grado de negligencia humana; por ejemplo, una persona ebria
que colisiona un vehículo en marcha y fallece a consecuencia de los traumatismos
recibidos.
3. SUICIDIO: Si una persona atenta contra su propia vida con resultado mortal,
probablemente se trate de un suicidio. Para llegar a esta conclusión, son de
fundamental importancia: la necropsia, los antecedentes sociales (problemas
financieros o familiares), la información médica (antecedentes psiquiátricos, abuso de
drogas o medicamentos) y la información de la escena (nota suicida, preparativos para
consumar el hecho, etc.)
4. HOMICIDIO: La muerte ocurre a consecuencia de la acción deliberada de otra
persona (homicidio doloso) o por omisión (culposo).
5. MANERA INDETERMINADA: Cuando aún después de la investigación minuciosa
de las circunstancias relacionadas con el fallecimiento, de la práctica de la necropsia
y de pruebas de laboratorio apropiadas; la información es insuficiente para establecer
la etiología del hecho.
6. MANERA NO CLASIFICABLE: Ocurre cuando, con la información disponible,
no es posible encasillar la manera de la muerte en alguna de las categorías anteriores.
Los patólogos norteamericanos Di Maio y Dana ponen el ejemplo de un individuo
psicótico que piensa que puede volar y se precipita de una gran altura. Esta muerte,
obviamente, no es por causa natural o por homicidio; pero ¿puede considerarse como
suicidio o accidente? También entrarían en esta categoría las muertes relacionadas a
procedimientos terapéuticos.

29
Bibliografía

• Aydin B, Colak B, Balci Y, Demirustu C. Consistency of postmortem interval estimations of

physicians using only postmortem changes of putrified dead bodies. Am J Forensic Med Pathol,
2010 Sep;31(3):243-6.
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• Sanabria Medina C. Antropología Forense y La Investigación Médico Legal de las Muertes. 2°
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• Vargas Alvarado E. Tanatología Forense. Trillas, México. 2009
• Wetli CH, Mitteman RE, Rao VJ. Practical Forensic Pathology. New York USA: Igaku - Shoin
Pub.; 1988

30
CAPÍTULO 10
LA INVESTIGACIÓN MÉDICO FORENSE DE LA MUERTE
José Vicente Pachar Lucio

"Si la evidencia ha sido debidamente reunida y preservada un error de interpretación siempre

puede ser rectificado. Si los hechos necesarios para una interpretación correcta no son
preservados, el error es irreversible" Dr. Alan R. Moritz

10.1 INTRODUCCIÓN

En Panamá, la investigación médico forense de la muerte es parte de las pesquisas que

adelanta el Ministerio Público (MP) cuando ha ocurrido una muerte violenta o sospechosa.
Ante el hallazgo público de un cadáver se notifica a la Policía Nacional y al MP. Los policías
acordonan el área y esperan la llegada de los funcionarios del MP y de los peritos científicos
del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMELCF).

Los peritos de Criminalística y el médico forense, cuando el caso lo amerita, participan en

la Diligencia de Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver. Cada cual tiene sus tareas
específicas y al médico le corresponde el examen del cadáver.

Terminada la diligencia, el cuerpo, con todos los indicios y evidencias debidamente

embalados, sellados, etiquetados y con sus respectivos formatos completados, tal como lo
establece el Manual de Cadena de Custodia del IMELCF, es trasladado en el vehículo
fúnebre del MP a la morgue judicial de la capital o de provincias. En la morgue se registra
el ingreso y luego el cuerpo, en la bolsa para cadáveres, es colocado en una cámara frigorífica
a la espera de la solicitud de examen por parte del MP.

Una vez recibida la solicitud, el caso es asignado a un médico forense quien es el responsable
de practicar la necropsia; a él también le corresponde coordinar y supervisar las tareas de los
demás participantes en los procedimientos - documentación fotográfica, toma de muestras,
cadena de custodia -, de la solicitud de interconsultas necesarias para completar los estudios,
la certificación de la muerte, y de la elaboración del dictamen (protocolo de necropsia).
Posteriormente, el médico forense puede ser llamado a diligencias judiciales adicionales
incluyendo el juicio oral o audiencia.

Además, una persona puede recibir graves lesiones (en hechos de tránsito, incidentes con
armas blancas o de fuego, etc.); ser atendido en instalaciones sanitarias y sobrevivir por un
tiempo determinado. En estos casos, una vez fallecido el paciente, las autoridades de la
instalación sanitaria proceden a notificar al MP; los funcionarios se trasladan al sitio y
asistidos por los peritos del IMELCF proceden a practicar la Diligencia de Levantamiento
31
del Cadáver. El cuerpo es embalado, generalmente en una sábana hospitalaria, y transportado
en el vehículo fúnebre del MP a la morgue judicial, junto con el expediente clínico de
atención (original o copia). El personal sanitario debe saber que en los casos médico-legales
no deben retirar los tubos, cánulas, catéteres ni las líneas de acceso vascular y dejar
constancia de las heridas quirúrgicas practicadas para el tratamiento del paciente. Así mismo,
deberán estar disponibles todas las muestras tomadas para análisis de laboratorio.

Si el paciente fue atendido por servicios de emergencia médica, es importante que los
registros de la atención estén disponibles para la evaluación del médico forense antes de la
necropsia.

DEFINICIÓN DE CASO MÉDICO-FORENSE

En Panamá, la definición de caso médico-forense incluye: la muerte violenta - homicidio,

suicidio o accidente -, ocurrida por cualquiera de las formas de trauma presentadas
anteriormente; y la muerte sospechosa - aquélla que acontece sin testigos o en circunstancias
desconocidas -. Esta definición se debe ampliar e incluir todos aquellos decesos en los que
existen dudas razonables de que el afectado (¿víctima?) murió durante o a consecuencia de
la comisión de un delito (doloso o culposo).

La definición incluye las muertes súbitas e inesperadas; la de personas detenidas o en

custodia, las muertes litigiosas relacionadas a procedimientos o tratamientos médicos
idóneos o empíricos, la muerte de personas no identificadas, etc.

En Panamá, se cita el Artículo 166, del Código Sanitario de 1947, para considerar una
defunción como un caso médico legal:
Artículo 166. “El último médico que suministre atención a un paciente dentro de las
24 horas anteriores a su fallecimiento está obligado a extender el certificado de
defunción, en el cual establecerá la causa de muerta siguiendo la clasificación
internacional de causas de muerte que recomiende oficialmente la Oficina Sanitaria
Panamericana. En los casos en que el paciente muera sin atención médica dentro de
las 24 horas anteriores al fallecimiento y en los casos médicos-legales, intervendrá el
médico forense de la localidad quien expedirá el certificado de defunción
correspondiente basado en los hallazgos de la autopsia, si ésta se considera necesaria.”
La errónea interpretación del citado artículo ha sido utilizada como argumento para transferir
a las morgues del IMELCF todas las defunciones hospitalarias de menos de 24 horas.

La investigación médico forense de la muerte empieza con la participación del perito

científico en el lugar del hecho, y sigue con la práctica de necropsia, a la que se suman todos
los estudios y análisis complementarios, finalizando con su participación en diligencias
complementarias y en el juicio oral.

32
10.2 LA PARTICIPACIÓN DEL MÉDICO FORENSE EN EL ESCENARIO DE LA
MUERTE
La intervención del médico forense en la investigación de una muerte de interés para las
autoridades judiciales comienza en el escenario de la muerte, sitio en el que se encuentra el
cadáver; ese lugar se convierte en escena del crimen cuando se han encontrado elementos
para sostener que el deceso ocurrió por intervención de terceros. (Figura 67)

Figura 67: Ilustración de una escena del crimen

En Panamá, el médico forense forma parte de un equipo de trabajo, conformado por
funcionarios de instrucción del MP y por peritos del IMELCF. El médico forense debe
esperar la intervención de los demás participantes en la Diligencia de Inspección Ocular y
Levantamiento del Cadáver, y en su momento examinar el cadáver. Los peritos científicos
de la Subdirección de Criminalística se encargan de la fijación y abordaje técnico de la
escena.
La movilización del cadáver y la alteración de ropas y prendas de vestir, deben ser mínimas.
Al médico forense le corresponde:
✓ Informarse de las circunstancias e incidencias del hecho.

✓ Ubicar el cuerpo en el sitio, describir su postura y las condiciones ambientales.

✓ Constatar los signos de muerte. Diagnóstico de muerte.

✓ Describir la apariencia corporal: características generales, prendas de vestir, joyas.

Mencionar la presencia o ausencia de sangre y su estado de coagulación, y de otras manchas
en las ropas y/o en el cuerpo.

✓ Describir los fenómenos cadavéricos, los signos de antropofagia cadavérica y la

presencia de larvas o insectos.

✓ Estimar el tiempo transcurrido desde el momento del fallecimiento hasta el momento

en el cual examina el cuerpo.

33
✓ Describir las lesiones y las heridas.

✓ Comunicar a los responsables de la diligencia sus conclusiones sobre la causa, la

etiología médico legal y el tiempo de la muerte.

✓ Vigilar que el cuerpo sea colocado correctamente en la bolsa para cadáveres,

respetando los principios del Sistema de Cadena de Custodia.

El diagnóstico de muerte, en la mayoría de los casos forenses, es obvio, dada la naturaleza

de los traumatismos que presenta el cuerpo. De existir alguna duda, el médico deberá evaluar
la posibilidad de que aún persistan signos vitales, en cuyo caso deberá solicitar la atención
de emergencia para esa persona.
El tiempo de muerte (Tanatocronodiagnóstico), debe ser establecido en base a la evaluación
de los fenómenos cadavéricos. Si se trata de un caso reciente, la temperatura de la superficie
corporal, el desarrollo de la rigidez y las características de las hipostasis, ayudan a establecer
un intervalo aproximado. El intervalo de tiempo establecido debe ser lo suficientemente
amplio; no sólo como una forma de actuación defensiva del perito sino; sobre todo, como un
acto de prudencia y reconocimiento de la dificultad de establecer con certeza el momento
de la muerte.
El examen debe practicarse con el debido respeto por el difunto, tomando en
consideración que generalmente están presentes, familiares, amigos y algunas veces
los medios de comunicación. La toma de temperatura del cadáver en la escena es
cuestionable. La práctica de la Patología Forense en ambientes tropicales nos ha
demostrado que las variables aplicables a las fórmulas propuestas son tantas que no
pueden ser sometidas a una rígida fórmula.
En el caso de los cuerpos putrefactos, es recomendable referirse a ellos en términos de
putrefacción incipiente, moderada y avanzada.
Cuando se trate de homicidio o sospecha de homicidio, se deberán colocar las manos en
bolsas de papel y sellarlas con cinta adhesiva a nivel de las muñecas. Ante la sospecha de
que el fallecido haya detonado un arma de fuego, se debe proceder con la toma de la muestra
para análisis de residuos de disparo, antes de embalar las manos.
Al finalizar, el médico forense comunica sus observaciones, al funcionario que dirige la
diligencia, y posteriormente procede a completar el informe pericial respectivo. La situación
ideal para la investigación se da cuando el médico forense que va a practicar la necropsia ha
estado en el lugar del hecho y dispone de información de primera mano; sobre cómo y en qué
circunstancias sucedió el deceso.
10.3 LA NECROPSIA FORENSE
La necropsia forense es una experticia pericial científica, practicada en el cadáver mediante
técnicas y procedimientos de Anatomía Patológica; como parte de los elementos de
34
investigación que se aportan en un proceso judicial que averigua las causas y circunstancias
de la muerte de una persona. Como tal, debe cumplir una serie de requisitos administrativos,
técnicos y legales a fin de que cumpla con sus objetivos. En Panamá debe ser practicada por
un médico forense idóneo.
En la práctica los términos necropsia, autopsia y examen post-mórtem, aunque tienen
diferente etiología semántica se usan como sinónimos. Es un procedimiento científico que
debe regirse por normativas y estándares institucionales de buenas prácticas, Medicina
basada en evidencias y conceptos modernos de gestión de calidad.
La necropsia forense se diferencia de la necropsia clínica (hospitalaria), esencialmente
porque la necropsia de pacientes que fallecen durante su estancia en las instalaciones de salud
requiere del consentimiento de los familiares y se practica con fines académicos y docentes.
En nuestro país, como en muchos países del continente, el número de necropsias clínica va
en continua disminución y muchos casos hospitalarios terminan en las morgues judiciales.

OBJETIVOS
• Establecer la causa de la muerte

• Aportar elementos para sustentar o excluir una hipótesis sobre las circunstancias del
deceso.

• Fijar, recolectar, documentar y preservar todos los hallazgos y las muestras tomadas para
completar la investigación

• Contribuir a la identificación positiva del fallecido

• Identificar o excluir concausas que hayan contribuido a la muerte

• Contribuir al establecimiento de la manera de la muerte.

En Panamá, no es objetivo de la necropsia forense establecer el intervalo post-mórtem.

10.3.1 ANTES DE PRACTICAR LA NECROPSIA

Independientemente de las circunstancias, nunca debería practicarse una necropsia forense
sin la máxima cantidad de información disponible sobre las circunstancias del hallazgo del
cadáver, el lugar del hecho, los eventos terminales y los antecedentes de la víctima. Se ha
hecho mucho énfasis en el principio que afirma que: "la necropsia es un procedimiento
pericial de laboratorio, que comienza en la escena y cuyo resultado debe ser interpretado a
la luz de los antecedentes del caso".

35
Visto desde otra perspectiva, el conocimiento del lugar del hecho, de los eventos terminales
y de los antecedentes médicos y sociales del fallecido, ayudan a la formulación de la hipótesis
de trabajo y determinan el método de abordaje de la necropsia. En cada caso en particular,
las circunstancias de la muerte apuntan hacia lo que se debe documentar, medir y probar.
Este es el modo forense de pensar; distinto del enfoque "clínico" de los patólogos de los
hospitales.
El médico forense orienta la necropsia pensando en contestar las preguntas de la
autoridad judicial y considerando que la necropsia tiene un doble valor: confirmatorio
y probatorio.
Básicamente, las preguntas que debe responder el perito médico al concluir la necropsia son:
quién, cómo, cuándo, dónde y por qué. Quién es el difunto (identidad del cuerpo del delito),
cómo falleció (trauma, enfermedad o condición patológica), cuándo murió (tiempo de
muerte), dónde (sitio del evento o del deceso) y por qué (análisis psiquiátrico, psicológico y
criminológico del caso).
10.3.2 EXTENSIÓN DE LA NECROPSIA
Una necropsia completa es aquella que cumple con los estándares establecidos en las Guías
de Procedimientos de cada institución de servicios periciales médico-forenses; no en criterios
académicos de servicios de salud. En nuestros países, resulta improductivo y oneroso
practicar necropsias académicas completas a todos los casos que ingresan a las morgues
judiciales; si consideramos el progresivo aumento de la violencia y las serias limitaciones
presupuestarias, de instalaciones y de recursos humanos calificados. Al final, la experiencia
nos ha demostrado que una autopsia completa es aquella que brinda las respuestas a las
preguntas de los investigadores. Esto implica que cada caso debe ser abordado de manera
individual.
En las morgues judiciales se debe establecer un mecanismo de selección de los casos
ingresados; así se decidirá cuándo debe practicarse una necropsia académica completa
(examen externo, interno y toma de muestras), o un simple reconocimiento externo del
cadáver.
El reconocimiento externo consiste en una inspección del cadáver, junto con la
respectiva documentación fotográfica de la identidad, lesiones o patología; y, si el
caso lo amerita, la toma de muestras para estudios complementarios. Tal es el caso
del examen de los cadáveres en situaciones de desastre.

10.3.3 ASPECTOS LEGALES

Las leyes que regulan la práctica de las necropsias forenses varían de país a país. En Panamá,
no existe una norma específica sobre la práctica de esta prueba pericial. Las necropsias
forenses son obligatorias, no requieren del consentimiento de los familiares, y se realizan a
36
solicitud de los funcionarios de instrucción del Ministerio Público quienes, luego de
practicada la diligencia de levantamiento del cadáver, envían el oficio petitorio al IMELCF.
(Gráfica 4).

LUGAR DEL LEVANTAMIENTO

NECROPSIA
HECHO DEL CADÁVER

Gráfica 4. Secuencia de procedimientos previos a la necropsia

En el Código Judicial, Artículo 2062, hay una referencia sobre la práctica de la necropsia:
"En los casos de muerte, el cadáver, no podrá ser levantado mientras el funcionario de
instrucción y los peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca su posición
física y todas las circunstancias que sirvan para determinar en que se ocupaba al momento de
fallecer.
Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenará el examen detenido de las heridas,
contusiones y demás señales de violencia que tenga el cadáver, debiendo los peritos
manifestar si aquéllas han sido, por su naturaleza, mortales, y con qué armas o instrumentos
se han ejecutado.
En los lugares donde haya médico forense, se hará, en todo caso, la autopsia del cadáver, con
el fin de determinar la causa de la muerte.
En estos casos el dictamen médico forense será tan minucioso y pormenorizado como sea
posible ciñéndose a lo establecido en el artículo 2064."

Con la implementación del Sistema Penal Acusatorio, en el Código Procesal Penal se hace
referencia indirecta a la práctica de la necropsia en los siguientes artículos:
Artículo 323 “Levantamiento y peritaje del cadáver. En los casos de muerte violenta
o cuando se sospeche que una persona falleció a consecuencia de un delito, el Fiscal
deberá practicar una inspección en el lugar de los hechos y disponer el levantamiento
del cadáver, el peritaje correspondiente para establecer la causa y la manera de
muerte, así como cualquier estado patológico preexistente y la forma médico-legal
del hecho.”
Artículo 324. Excepciones. “En los casos en que el Ministerio Público no ordene la
autopsia, las partes pueden solicitar al Juez de Garantías que la disponga. Si el
fallecimiento se produce como resultado de un desastre natural en que la causa del

37
 deceso sea consecuencia directa de esos sucesos, no será exigible la autopsia para la
entrega del cadáver a sus familiares, previa identificación.”
Actualmente, hay médicos forenses en todas las agencias del IMELCF (a nivel nacional), y
morgues judiciales en Bocas del Toro, Chiriquí, Coclé, Panamá Oeste, Panamá Centro, Colón
y Darién.
La disposición y donación de órganos y tejidos procedentes de los cadáveres de casos
médico-legales, está contemplada en la Ley N° 3, de 8 de febrero, del año 2010: Ley
GENERAL DE TRANSPLANTES DE COMPONENTES ANATOMICOS.
“Artículo 42. En los casos en que un donante muera traumática, violenta, repentina o
súbitamente se efectuaran las técnicas de preservación para asegurar la viabilidad de los
componentes anatómicos. La autoridad competente autorizará la extracción previo informe
y autorización del médico forense, siempre que no contamine el resultado de la instrucción
sumarial.”
“Artículo 43. Los componentes anatómicos que se obtengan de donantes fallecidos
sometidos a necropsias médico-legales sólo podrán ser utilizados para fines terapéuticos o
científicos y estarán destinados a los bancos de componentes anatómicos autorizados,
siempre que inscrito ante las respectivas dependencias del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses.”

10.3.4 IDENTIFICACIÓN DEL CADÁVER

La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo que lo diferencian de los demás.

Las personas se distinguen por una serie de características particulares que permiten
reconocerlas. La identificación permite ubicar a una persona dentro de un contexto social y
legal (víctima o sospechoso de la comisión de un delito).

El establecimiento de la identidad de un cuerpo es requisito fundamental para la certificación

de la muerte y los trámites de inhumación. Así mismo, la certificación de identidad plena es
mandataria en ciertos trámites del ámbito civil como son los pagos por seguros o la ejecución
de testamentos. En el ámbito penal, la identificación es el reconocimiento del cuerpo del
delito de víctimas de muerte violenta o sospechosa.

La identificación positiva, basada en elementos científicos, es una de las responsabilidades

del médico que practica la necropsia forense. En Panamá, la mayoría de los cadáveres que
ingresan en las morgues judiciales han sido previamente identificados por funcionarios del
MP o por los familiares (identidad presuntiva o tentativa); sin embargo, es importante
señalar que, en todos los casos en los que se practica la necropsia forense, le corresponde al
perito médico, como mínimo, verificar la información recibida, supervisar la toma de

38
fotografías con fines de identificación, solicitar la toma de la necrodactilia y tomar una
muestra para posterior análisis de ADN.

La identificación es particularmente importante en cadáveres de personas sin identificar,

casos de secuestro y homicidio; desastres en masa, cuerpos descompuestos, mutilados y
restos óseos. Para el estudio y registro de cuerpos no identificados se deben seguir los
protocolos establecidos tanto a nivel nacional como internacional.

MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN

La identificación de personas vivas o de cadáveres, es un proceso de comparación entre

patrones de similitud que se realiza mediante métodos científicos y no científicos.

Métodos no científicos (de valor práctico en el cadáver fresco) son: el reconocimiento

general (visual), de características conocidas por parte de familiares, conocidos o amigos:
edad, sexo, grupo étnico, estatura, tipo y color de cabello, color de los ojos, etc. El hallazgo
de documentos y registros de identidad (cédula, licencia de conducir, carné de Seguro
Social); cicatrices, malformaciones, amputaciones, tatuajes. Presencia de elementos
circunstanciales: prendas de vestir, accesorios (aretes, anillos, lentes, prótesis dental),

Métodos científicos

1. Dactiloscopia: Constituye el método básico, accesible, rápido, económico y de uso

obligatorio en la gran mayoría de los casos forenses (cuerpos frescos o con cambios
tempranos de putrefacción). Es un estudio comparativo de las huellas dactilares de un
cadáver (Necrodactilia: representación de la morfología superficial de la epidermis
de los dedos de la mano) con una base de datos (ante-mortem) con fines de
identificación. Actualmente, el sistema AFIS (Automated Fingerprint Identification
System), sistema integrado de tecnología digital disponible en el IMELCF, facilita la
identificación de manera muy eficiente.
2. Examen odontológico forense: Estudio comparativo de los registros
(odontogramas), y de radiografías dentales, ante y post-mórtem de una persona;
análisis que practica un Odontólogo Forense a solicitud del médico forense o de la
autoridad que investiga; no se realiza en todos los casos que ingresan en la morgue
judicial.
3. Estudios comparativos de radiografías: En las imágenes radiográficas se buscan
elementos únicos de comparación y similitud (senos frontales, fracturas,
calcificaciones, patología ósea) entre un desconocido y los respectivos registros ante-
mórtem.
4. Análisis de elementos vinculados a patologías o procedimientos particulares:
Marcapasos en enfermedades crónicas el corazón; prótesis metálicas articulares en
patologías articulares degenerativas; grapas metálicas de sutura, implantes mamarios,

39
 etc. Lógicamente esos elementos deben poseer números de serie o datos de
fabricación específicos de un usuario.
5. Prueba de ADN: Es la prueba de mayor probabilidad de certeza en la identificación
humana. El ADN (Ácido Deoxiribonuclear) es único (excepto en gemelos
monocigóticos) polimórfico, duradero, de gran variabilidad y se puede almacenar;
utiliza pequeñas cantidades de muestra; sin embargo, debido a su elevado costo, no
debe considerarse como una prueba rutinaria sino como el último recurso para
establecer la identidad de una persona.
Igualmente, es una prueba comparativa que requiere de la toma de muestras de
familiares o de especímenes ante-mórtem de la persona que se sospecha sean el
fallecido (cepillo de dientes, cabellos de un peine, ropa con manchas de fluidos
corporales o cualquier tejido corporal que tenga células.
Se utiliza principalmente cuando se trata de cuerpos no identificados o irreconocibles,
ya sea por cambios de putrefacción o por efecto de trauma (cuerpos carbonizados,
politraumatizados desfigurados, restos esqueléticos, cadáveres mutilados, etc.)

De no ser posible establecer la identidad positiva de un cadáver, antes de su inhumación

(entierro) se debe proceder de acuerdo con protocolos institucionales establecidos para el
registro de estos casos. La información básica que debe archivarse incluye obligatoriamente
fotografías con fines de identificación, odontograma post-mórtem e imágenes radiológicas;
necrodactilia, muestras para análisis de ADN.

10.3.5 OBJECIONES A LA PRÁCTICA DE LA NECROPSIA

En muchas ocasiones los familiares, se oponen a la práctica de la necropsia por razones
personales, emocionales, costumbres sociales o creencias religiosas. Entonces, el médico
forense se encuentra "entre la espada y la pared"; ya que, por una parte, debe cumplir un
mandato de una autoridad competente; y por otra, debe enfrentarse a furiosos familiares que
exigen el respeto a sus acuerdos de familia.
Si no toma en cuenta la posición de los familiares, el médico forense obtendrá como resultado
la ira y el resentimiento; que, eventualmente, terminarán en agresiones verbales, amenazas
de acciones legales e intervención de otros; incluyendo, autoridades, políticos y medios de
comunicación.
Lo recomendable es llegar a un acuerdo mutuo sobre cómo realizar los procedimientos e
informar de lo estipulado a la autoridad judicial. Por ejemplo, si una persona sufre lesiones
graves en una colisión violenta, es hospitalizada por un largo intervalo de tiempo. Este hecho
debería ser suficiente para los objetivos de la investigación. No obstante, para cumplir con
las formalidades legales debe practicarse un examen externo y revisar el expediente clínico
de hospitalización para saber qué lesiones y complicaciones presentaba. Las objeciones a la
40
práctica de la necropsia también surgen del temor a que se mutile el cuerpo, o de que el
mismo quede por tiempo indefinido en la morgue. En este caso, la comunicación con los
familiares, brindándoles información y las correspondientes explicaciones, suele calmar los
ánimos.
Si definitivamente se deben realizar todos los procedimientos, es necesario reunirse
previamente con los familiares para explicarles que se trata de un requisito legal de
obligatorio cumplimiento y que los participantes en la sala de disecciones procederán con el
debido respeto y consideración que el cadáver de la persona merece. Al terminar los
procedimientos es recomendable conversar nuevamente con los familiares para dar las
explicaciones generales del caso teniendo en cuenta que el médico forense no debe dar
información que comprometa la reserva del sumario.
Algunas religiones (judíos, musulmanes) y comunidades étnicas (indígenas Gunas en
Panamá) prohíben la práctica de la necropsia. En estos casos, es recomendable atenerse a las
disposiciones legales locales. Pero, a fin de aportar los elementos periciales requeridos por
las normas jurídicas, se hace necesario llegar a un acuerdo con las autoridades religiosas
sobre el tiempo y tipo de procedimientos mínimos que se deben realizar (documentación
fotográfica de lesiones, toma de radiografías y muestras para toxicología, recuperación de
proyectiles de arma de fuego accesibles; toma de muestras de órganos para histología),
respetando las creencias y rituales de esos grupos.

10.3.6 BIOSEGURIDAD Y NECROPSIAS

En una morgue judicial hay una exposición continua a diferentes tipos de agentes biológicos
(virus, bacterias, parásitos, priones) que implican un riesgo de contaminación para el
médico forense, los asistentes de necropsia, fotógrafos y en general para cualquier persona
que ingrese en ese medio. Es por eso por lo que es indispensable adoptar todas las medidas
de precaución necesarias (instalaciones, equipos de protección y prácticas de trabajo) para
reducir hasta límites mínimos el riesgo de exposición del personal.
En la práctica de las necropsias forenses, debido a la falta de información sobre los
antecedentes personales patológicos de los fallecidos (tuberculosis, meningitis, hepatitis,
SIDA, etc.), es imposible saber cuáles cuerpos son fuentes potenciales de contaminación
biológica; por lo tanto, resulta obligante considerar a todos los casos como probablemente
infecciosos y tomar las precauciones necesarias dentro de la sala de necropsias.
Para este propósito existen normas locales e internacionales que deben ser parte de un
programa institucional de bioseguridad para la práctica de las necropsias. Este programa
deberá contemplar los siguientes principios básicos:
o Prevención de heridas punzantes, cortantes y excoriaciones mediante la
manipulación segura de agujas e instrumentos cortantes.

41
 o Protección de heridas existentes, lesiones cutáneas, conjuntivas y membranas
mucosas mediante el uso de barreras adecuadas.

o Prevención de la contaminación de la piel y de las prendas de vestir mediante el

uso de barreras adecuadas y la práctica del lavado de las manos.

o Control de la contaminación de la superficie de trabajo por medio de las medidas

de limpieza y descontaminación.

o Eliminación segura de los desechos contaminados.

10.3.7 PRÁCTICA DE LAS NECROPSIAS

La necropsia es un conjunto de procedimientos y técnicas que utiliza el perito médico para
que, al examinar el cadáver, esté en capacidad de establecer la causa de la muerte.
En las necropsias forenses es fundamental que todos los procedimientos se realicen siguiendo
los parámetros del Sistema de Cadena de Custodia. El registro inicial de la llegada del
cuerpo debe incluir un número de acceso y los nombres completos del difunto; día y hora de
llegada, nombres de quienes entregan y quienes reciben. Se coloca una etiqueta impermeable,
amarrada en el dedo gordo del pie y se transporta al depósito de cadáveres de la morgue
judicial.
Una vez recibida la orden de la autoridad, el cuerpo pasa a la sala de disecciones y se realiza
lo siguiente:
• Verificación de la identidad del fallecido, de los números de registro, la continuidad
de la Cadena de Custodia y el número de necropsia asignado; revisión de toda la
información disponible.

• Se pesa y mide el cadáver.

• Se toman vistas fotográficas de la bolsa de cadáveres y del cuerpo, tal como se recibe,
con el respectivo número de necropsia.
o El médico forense deberá revisar la bolsa y el cadáver antes de que sea desvestido;
luego examinará todos los elementos asociados al cuerpo (ropas, prendas, objetos,
etc.).
• Tomar radiografías en casos de muerte de niños por maltrato físico, heridas por
proyectiles de arma de fuego, cuerpos carbonizados, o severamente mutilados por
explosiones o precipitación.

• Recoger "evidencia traza" (fibras, restos de pintura, fragmentos de vidrio) de las

ropas, prendas de vestir, y de la superficie corporal del cadáver, en los casos
confirmados o sospechosos de homicidio/femicidio. En este momento, también se

42
 toman las muestras cuando se sospecha violencia con fines sexuales, incluyendo las
muestras de control para posterior cotejo.
La necropsia, incluyendo las disecciones y toma de muestras, debe ser practicada por el
mismo médico forense (perito idóneo). En caso de ser necesaria la participación del asistente
de necropsia, el auxiliar deberá ser supervisado por el médico durante la evisceración y
realización de las disecciones.
El médico forense también tiene la obligación legal de fijar, documentar y preservar las
muestras tomadas, así como también de la toma de cualquier elemento u objeto con valor
probatorio. Hay que tomar en cuenta que el perito médico es el responsable directo de
todos los procedimientos y es quien será llamado a declarar sobre el caso; ya sea para
ampliaciones de su peritaje en las diferentes etapas del proceso investigativo o en la
audiencia.
A continuación, se retiran las prendas de vestir (sin cortarlas) y accesorios; se fotografían,
revisan y describen - especialmente y con detalle en los casos traumáticos y sospechosos de
alguna forma de trauma o violencia; a continuación de dejan secando (si están húmedas) y
luego se envían al laboratorio con su respectiva cadena de custodia. Después, se realiza una
evaluación inicial de las lesiones y luego, se limpia el cadáver con agua. Una vez limpio el
cuerpo se procede a la toma de fotografías con fines de identificación (de frente y de perfil).

A. EXAMEN EXTERNO
Se realiza mediante la inspección y palpación del cadáver. Al realizar la inspección externa,
se registran y documentan todas las cicatrices, tatuajes, marcas, deformidades y lesiones que
presente el cadáver, mediante fotografías y gráficas del cuerpo humano.
La toma de huellas dactilares (necrodactilia) deberá hacerse después de la autopsia,
nunca de que el cuerpo llegue a la sala de necropsias; la impregnación de la tinta
utilizada contamina y distorsiona cualquier alteración previa en las manos,
contaminando elementos que pueden ser importantes para la investigación.
En casos de homicidio o sospecha de homicidio, el examen debe incluir la inspección
detallada de las conjuntivas, las fosas nasales, la boca y del cuello, buscando petequias y
lesiones traumáticas menores. Los signos de asfixia mecánica son a veces sutiles, incluyendo
algunas petequias en las conjuntivas; excoriaciones y equimosis pequeñas en el cuello. Áreas
hemorrágicas en la mucosa de los labios, así como la ruptura del frenillo del labio superior
pueden ser los únicos hallazgos de sofocación.
Las mordeduras en los labios, las mejillas o la lengua pueden ser indicadores de actividad
convulsiva terminal que puede estar relacionada con la causa de la muerte. Debe revisarse
cuidadosamente el cuero cabelludo buscando lesiones. Si se encuentra alguna, se afeita el
área, se fotografía y se registra. En caso de haber múltiples lesiones, se afeita toda la cabeza.

43
Buscar cicatrices en las muñecas y fosas ante cubitales que pueden indicar intentos previos
de suicidio. Revisar la boca, los labios, los dientes y las manos por colorantes de
medicamentos o residuos de píldoras que podrían indicar una sobredosis de drogas o
medicamentos. Los residuos de vómito en el rostro o en la ropa deben ser enviados al
laboratorio para los análisis correspondientes.
Es posible que lesiones pequeñas, como el orificio de entrada de un proyectil de arma
de fuego de bajo calibre, o el punto de entrada de un punzón (pica-hielo) pasen
desapercibidos si el examen se realiza de forma superficial. Las excoriaciones y
equimosis en la espalda pueden ser de gran importancia en la reconstrucción de las
circunstancias de la muerte, especialmente cuando al examen externo no se le
encuentren lesiones mayores en otras áreas.
Algunas de esas lesiones pueden indicar maltrato físico en niños, ancianos, personas
detenidas o en custodia, personal de cuarteles de la policía, o ser indicios de graves
traumas internos; ya que, en ocasiones, al examen externo no se le encuentran lesiones
o son mínimas, pero internamente pueden encontrase profusas hemorragias y lesiones
viscerales.
B. EXAMEN INTERNO
A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se practican incisiones en la
parte anterior del tronco, en "Y" o "T" (Figura 68) o una sola incisión desde el mentón hasta
el pubis (más rápida y práctica).
Una vez expuestas las cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de fluidos, se
revisan las paredes y se examinan los órganos "in situ". En este momento se deben tomar
los fluidos necesarios para los análisis toxicológicos. Esta toma debe practicarse de manera
rutinaria para que las muestras estén disponibles, y de esta forma prevenir que no se tomen o
que se pierdan.

Figura 68: Incisión en la parte anterior del tronco

Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente etiquetados; el asistente
debe mostrar la etiqueta de identificación al médico forense, quien verifica si efectivamente
44
los datos corresponden con los del caso examinado. Asumir que la etiqueta está completada
correctamente; no leer la etiqueta antes de la necropsia o escuchar qué le dicen sobre lo que
supuestamente se escribió en la etiqueta es arriesgarse a cometer un serio error de funestas
consecuencias legales. El médico forense, responsablemente y protegiendo su idoneidad,
debe verificar todos los datos.
En la mayor parte de los casos forenses (muertes violentas por armas blancas o de fuego), es
recomendable remover los órganos mediante las técnicas de Virchow modificada, o de Ghon
y Zenker (órgano por órgano o por bloques de órganos relacionados). (Figura 69)

Figura 69. Bloque de vísceras, vista anterior

Esta técnica permite identificar patrones de lesiones y seguir la trayectoria de objetos
punzocortantes o proyectiles.
Durante el examen interno, el médico forense debe pensar en términos de direcciones y
relaciones, tales como, de adelante hacia atrás, de derecha a izquierda, etc. En estos casos,
no se recomienda seguir la técnica diseñada por el patólogo francés Maurice Letulle y
mejorada por Thoinot (erróneamente atribuida al patólogo austríaco Rokitansky), que
consiste en la extracción completa del bloque de vísceras cervicales, torácicas y abdominales.
Esta técnica tiene la desventaja de que, una vez extraído el "bloque visceral", el abordaje de
las disecciones es posterior, dificultando la interpretación de las trayectorias de las lesiones.
El método de Rokitansky, que consiste en el examen de las vísceras "in situ", sin
extraerlas, puede ser útil en los casos forenses por razones de tiempo, condiciones de
trabajo o en circunstancias especiales como las que se presentan cuando se objeta la
práctica de la necropsia.
La técnica de Letulle es de uso obligatorio en todos los casos de muerte natural y sospechosa;
los órganos son separados, se pesan y describen tanto en sus características externas (forma,
tamaño, consistencia, color y relaciones anatómicas), como en los diferentes cortes que se
realizan para mostrar el parénquima o el lumen y su contenido.
El examen interno del encéfalo y de las demás estructuras anatómicas de la cabeza, se realiza
previa sección del cuero cabelludo y de la apertura del cráneo. Se examina el contenido
45
intracraneal in situ, y se extraen el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral en conjunto. (Figura
70).

Figura 70: Apertura de la cavidad craneal

OBSERVACIONES
La necropsia forense, particularmente cuando la causa de la muerte es traumática, debe ser
orientada y dirigida de tal manera que el médico forense responda futuras preguntas de los
investigadores y jueces; muchas de las interrogantes pueden y deben ser anticipadas durante
la práctica de la necropsia.
Como mínimo, todos los órganos mayores (incluyendo el encéfalo y los órganos del cuello)
deberán ser removidos y disecados. La duramadre se remueve para permitir la inspección de
la calota y la base del cráneo con el propósito de evidenciar fracturas u otras anomalías.
Las disecciones deben practicarse, incluyendo aquellas técnicas especiales (cuello, rostro,
etc.) para documentar las características del trauma en cada caso en particular; incluyendo
áreas que no se disecan de rutina como son los tendones de las muñecas, la parte posterior
del cuello o cualquier área anatómica de la cual se pueda obtener información para
documentar y explicar las lesiones.
El contenido gástrico debe ser siempre minuciosamente revisado y fotografiado, ya que
puede ser la clave para demostrar una ingesta de tóxicos en un caso de aparente muerte de
causa natural. La cantidad y tipo de comida en el estómago es importante para relacionarla
al tiempo de la muerte; ya que, puede corresponder con la descripción que brinden familiares
o conocidos de los alimentos ingeridos por el difunto la última vez que los consumió.
FOTOGRAFÍA EN LA NECROPSIA
Un adecuado registro fotográfico es vital para identificación, propósitos legales, consulta y
futura revisión de los casos. Las cámaras digitales disponibles en el mercado brindan un
amplio espectro de aplicaciones para este propósito; el registro digital facilita la
disponibilidad de las imágenes y permite un mejor archivo en discos compactos, unidades
portátiles o discos duros externos.
Cada fotografía debe incluir el número de caso, colocado a un costado de la imagen, no en la
parte central. Un testigo métrico debe utilizarse para ilustración de las dimensiones de las
46
lesiones. El área fotografiada debe estar limpia, sin sangre, elementos contaminantes o
instrumentos usados durante los procedimientos. Se debe asear el fondo de la fotografía para
no dar una imagen de descuido y desorden lo cual distrae la atención del que la examina y da
una imagen poco profesional del trabajo forense.
Para fines de identificación, se toman vistas generales de cómo se recibe el cuerpo, del
rostro, de frente y de perfil; se documentan otras características de identificación como
dientes, cicatrices, deformaciones, tatuajes, etc.
Cuando se documentan las lesiones, se debe incluir una vista panorámica, para mostrar la
ubicación anatómica de la herida, y un acercamiento para mostrar detalles de la lesión. Es
importante documentar patrones de distribución de manchas, sangre y residuos de disparo
cuando sea el caso.
Los órganos deben fotografiarse limpios; sobre un fondo oscuro, mate, con su respectivo
número de identificación (colocado lateralmente o por debajo del órgano).
C. TOMA DE MUESTRAS DURANTE LA NECROPSIA
Durante la necropsia y con el propósito de completar el examen macroscópico, en algunos
casos, el médico forense solicita la práctica de estudios complementarios a las muestras
tomadas durante los distintos procedimientos. Estos análisis tienen como objetivos:
confirmar una causa de muerte, identificar factores que hayan contribuido al deceso y excluir
otros elementos relacionados con la investigación.
i. MUESTRAS PARA ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

Gilbert Lau y Siang Hui Lai (2008), establecieron los roles de la Histología en la práctica de
la Patología Forense de la siguiente manera:
1. Como investigación auxiliar primaria en aquellos casos en los cuales no fue posible,
mediante el examen macroscópico, un diagnóstico de patologías específicas que justifiquen
la muerte; por ejemplo, miocarditis.

2. Para confirmar y refinar los diagnósticos macroscópicos incluyendo patología

incidental encontrada en la necropsia; por ejemplo, para confirmar o descartar una neumonía.

3. Confirmar o refutar sospechas clínicas o diagnósticos ante-mórtem; por ejemplo,

necrosis tubular aguda.

4. Evaluar las intervenciones médicas y quirúrgicas como una forma de auditoría

médica.

5. Como una forma de documentación permanente de patologías encontradas en las

necropsias.

6. Como una fuente esencial de material de enseñanza médica a nivel de pre y postgrado.

47
7. Como fuente de investigación.

De acuerdo con los criterios anotados, en la mayoría de los casos traumáticos no es

necesario tomar, de manera rutinaria, muestras para análisis de histopatología; sin
embargo, es obligatorio tomar las muestras cuando se deban documentar determinados
aspectos específicos y pertinentes del caso. Por ejemplo, deberían tomarse secciones de
arterias coronarias y miocardio (con o sin patología) en el caso de un conductor muerto a
consecuencia de colisión.
De la misma manera, una sección del margen de una lesión de entrada de una herida por
proyectil de arma de fuego, en un caso de suicidio, podría revelar la presencia de gránulos de
pólvora y confirmar que se trata de un disparo de contacto; igualmente, un corte de hígado
puede ayudar a responder futuras preguntas sobre si el fallecido era un alcohólico crónico.
Las muestras deben ser representativas de las lesiones, talladas de manera adecuada y fijadas
en diez veces el volumen de los tejidos con formalina al 10%.
En los casos de muerte súbita de niños o adultos, se deben tomar muestras de acuerdo con
las disposiciones establecidas en protocolos nacionales e internacionales. En aquellos
casos de etiología cardíaca o de origen neurológico, el médico forense deberá enviar el
corazón, el encéfalo y la médula espinal, completos, para estudios macro y microscópicos
por un patólogo.
ii. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS
En la investigación de las muertes violentas o sospechosas, se pueden distinguir dos tipos de
muestras de utilidad toxicológica: muestras biológicas provenientes del cadáver y muestras
no biológicas, obtenidas del entorno en donde se encontraba el fallecido (elementos
encontrados en el lugar del hecho), como es el caso de las drogas de abuso, medicamentos
y compuestos químicos en general.
En cuanto a la toma de muestras en el cadáver, pueden presentarse tres situaciones distintas
en función del estado de deterioro del cuerpo:
a) Muestras tomadas de cadáveres frescos (la mayoría),

b) Cuerpo en avanzado estado de putrefacción y,

c) Cuerpos en estado de reducción esquelética.

Es muy importante que la necropsia, en la que interesa la investigación toxicológica, se

realice lo más pronto posible (cadáver fresco); ya que el desarrollo de los fenómenos post-
mórtem, que inciden en los resultados toxicológicos, se intensifican con el transcurso del
tiempo desde el momento del deceso. Por eso, es recomendable que la necropsia de interés
toxicológico se practique lo antes posible después de realizada la diligencia de levantamiento
del cadáver.

48
Una vez en la morgue, antes de abrir las cavidades del cadáver se pueden obtener algunas
muestras biológicas para análisis toxicológico: humor vítreo, cabello y uñas, frotis de
mucosas (nasal, bucal, rectal, vaginal), líquido cefalorraquídeo, sangre venosa periférica
(femoral, subclavia), fauna cadavérica (larvas, gusanos), piel (venopunciones en
dependientes de drogas de abuso), líquido sinovial, orina (por punción supra púbica, o por
sonda), piezas dentales. Si el fallecimiento ocurrió en un hospital, se pueden solicitar las
muestras de sangre, orina y lavado gástrico tomadas en la admisión.
La investigación toxicológica se debe llevar a cabo en todos los casos de homicidio, suicidio,
accidente; en las necropsias de individuos dependientes de sustancias de abuso o
medicamentos; cuando existen dudas de que el fallecimiento haya sido consecuencia de
envenenamiento (de cualquier etiología), y en casos en los cuales, al término de la necropsia,
no se ha encontrado una causa morfológica de muerte. Queda a criterio del médico forense
la solicitud de investigación toxicológica en supuestos casos de muerte natural.
En los cuerpos putrefactos o en estado de reducción esquelética, la toma de muestras se
deberá coordinar con el laboratorio de Toxicología Forense.
MUESTRAS QUE TOMAR EN EL CADÁVER FRESCO
a. SANGRE. Este espécimen puede revelar sustancias que se encontraban presentes en
el cuerpo en el momento de la muerte, o poco tiempo antes del deceso (según la cinética del
tóxico). Cuando se trata de evaluar la distribución del compuesto analizado (medicamentos,
alcohol, drogas de abuso), se debe tomar una muestra de sangre central y otra periférica; la
central, preferiblemente de las cavidades derechas del corazón o de la aorta; y la periférica,
preferiblemente de las venas femorales. Las muestras se deben colocar en tubos que
contengan fluoruro de sodio.

b. ORINA La orina proporciona información sobre la exposición de una persona a

diversas sustancias. El laboratorio puede detectar los principios activos y también los
metabolitos generados (por ejemplo, de cocaína o mariguana) a lo largo del tiempo que
sobrevivió el individuo.

Esta muestra tiene el inconveniente de que en el caso de una muerte muy rápida por
tóxicos (formas sobreagudas) se obtiene escasa información al no haber tenido tiempo
suficiente de sobrevida. En cualquier caso, los hallazgos obtenidos pueden
complementar de forma muy valiosa los resultados del análisis de sangre; la falta de
este fluido en la vejiga o su presencia en poca cantidad no debe impedir que se puedan
obtener valiosos resultados realizando un lavado de las paredes de la vejiga con suero
fisiológico o agua destilada.
La orina se somete a pruebas de tamizaje por drogas de abuso; si se detecta droga, se
cuantifica en la sangre; ya que durante la investigación pueden surgir interrogantes sobre si

49
la substancia pudo afectar o no la conducta del fallecido. Se recomienda recoger hasta 50 cc.
de orina, sin conservante, para pruebas de tamizaje de drogas.
c. BILIS La presencia de tóxicos en la bilis indica exposición antigua o consumo
crónico de una substancia; y puede ser una alternativa, ante la falta de sangre, para determinar
la presencia de alcohol. Los opiáceos se acumulan en la bilis y se detectan fácilmente;
también se almacenan en este fluido algunas benzodiacepinas.

d. HUMOR VÍTREO El humor vítreo es una muestra muy valiosa para las
investigaciones toxicológicas, ya que está relativamente aislado respecto al resto del
organismo; también es útil porque se altera muy poco durante las primeras horas post-
mórtem; particularidad importante en la valoración del consumo de alcohol etílico. Se
considera especialmente valioso para la determinación de algunos medicamentos como la
digoxina, también es útil para confirmar la existencia de patologías previas (diabetes,
enfermedad renal con aumento de urea). Algunos autores lo consideran un método válido
para establecer un intervalo post-mórtem mediante determinación de niveles potasio. El
humor vítreo, tomado de ambos ojos, se conserva en fluoruro para la determinación de
alcohol.

El nivel de alcohol debería medirse en sangre y humor vítreo. Este último sirve para
confirmar la validez de la concentración en sangre especialmente: si la persona recibió
atención médica y se le administraron fluidos; si el difunto estaba en la fase temprana de
absorción; o cuando puede haber un aumento artificial del alcohol en la sangre debido a la
putrefacción o a la ruptura del estómago.
e. CONTENIDO GÁSTRICO En el contenido gástrico se puede detectar la presencia
de sustancias ingeridas poco tiempo antes de la muerte; su presencia inalterada en el
estómago facilita la identificación ya que, se pueden detectar principios activos en
apreciables cantidades. Al abrir el estómago, se pueden encontrar medicamentos en forma de
pastillas, tabletas, cápsulas o comprimidos que permiten determinaciones cualitativas y
cuantitativas, que pueden indicar la dosis mínima consumida.
Se debe tomar todo el contenido gástrico existente o bien extraer una porción representativa
del mismo; pero siempre cuantificando el total, para realizar una estimación de la ingesta
mínima del tóxico sospechado. Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y
guarda el contenido gástrico completo junto con el contenido del intestino delgado para
determinar la cantidad de droga no absorbida.
f. TEJIDOS El riñón se utiliza para investigar intoxicaciones con metales pesados,
etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para estimar la concentración de monóxido de
carbono y hemoglobina unida a ion cianuro. El pulmón y el contenido gaseoso de las vías
aéreas se usan para detectar volátiles (gases lacrimógenos) y solventes industriales. En los
casos que se investigan por intoxicaciones con hidrocarburos halogenados, disolventes
orgánicos y cocaína se puede utilizar tejido cerebral. Si se sospecha ingesta crónica de drogas
50
o abuso de narcóticos se toman entre 100 y 300 gramos de hígado y bilis conservada en
fluoruro.

g. FANERAS Los elementos metálicos y metaloides (arsénico, mercurio, plomo) se

pueden detectar en el pelo y en las uñas. En el pelo se pueden detectar drogas de abuso,
fármacos, metabolitos del alcohol etílico (etilglucurónido). Las faneras son muestras muy
útiles para el análisis toxicológico en cadáveres putrefactos hasta la fase de esqueletización.
Así mismo, es posible la determinación de sustancias orgánicas en cabellos como indicadores
de un consumo crónico de drogas de abuso.

h. LARVAS Algunos compuestos (barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos,

opiáceos, cocaína, insecticidas fosforados y elementos metálicos) pueden pasar del cadáver
a los insectos y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas muestras.

i. OTRAS MUESTRAS BIOLÓGICAS El análisis del meconio puede revelar la

exposición del feto a drogas o fármacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido de médula
ósea permite la detección de antidepresivos, barbitúricos, etanol y otros.

En casos de sospecha de abuso nasal de cocaína se deben tomar hisopados de las cavidades
nasales; algunas veces también en este sitio se pueden detectar otras drogas como heroína.
En los casos en los que se sospecha abuso de drogas administradas por vía endovenosa, los
sitios de inyección (piel y tejido celular subcutáneo) deben enviarse para análisis
toxicológicos.
Cuando se sospecha intoxicación con algunos venenos como herbicidas, pesticidas,
inhalantes, metales pesados, solventes orgánicos, refrigerantes, etc., se deben agregar
muestras de encéfalo, pulmón, grasa, o riñón.
En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposición se puede tomar muestra de
músculo, preferiblemente del muslo, y se conservan el hígado y los riñones.
También se pueden tomar, para análisis toxicológicos, muestras de líquidos: sinovial y
cefalorraquídeo.
iii. OTRAS MUESTRAS PARA ANÁLISIS DE LABORATORIO
Œ PARA MICROBIOLOGÍA La toma de muestras para cultivos microbiológicos es
de escaso valor en la mayoría de los casos forenses debido al prolongado tiempo transcurrido
entre el deceso y el momento de la necropsia.

Œ CRIMINALÍSTICA Exámenes de Balística de los proyectiles o fragmentos

recuperados del cadáver. Análisis químicos de sustancias encontradas en el cuerpo
(comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de sustancias encontradas en las
prendas de vestir. Muestras para estudios de Entomología Forense, para la determinación
del intervalo post-mórtem.

51
Œ LABORATORIO CLÍNICO Estudios hormonales (incluyendo insulina) y
determinaciones de otros compuestos (heparina). Análisis de IgE y triptasa en casos de
choque anafiláctico. Troponina en isquemia aguda del miocardio. Detección de anticuerpos
de venenos de animales (picadura de alacrán)

Œ ANALÍSIS BIOMOLECULAR (ADN) Cuando el caso lo amerita, se toman las

siguientes muestras:

Sangre (fluida y seca)

Semen (de genitales, cavidad oral y ano) mediante hisopado
Cabello recogido y de control (con raíces). Vello púbico (sospecha de asalto sexual)
Uñas de las manos
Mordeduras humanas (con hisopo para recolectar saliva); solicitar la evaluación de
Odontología Forense
Todas las muestras enviadas a los laboratorios deberán cumplir con las disposiciones
establecidas al respecto en el Manual de Cadena de Custodia del IMLECF.

10.3.8 PROTOCOLO DE NECROPSIA

Las necropsias forenses se practican por orden de una autoridad competente; son de interés
público y no se sujetan a las normas de confidencialidad de los informes hospitalarios. Por
lo tanto, los protocolos de necropsia pueden ser de conocimiento de abogados, familiares,
compañías de seguros y hasta de los medios de comunicación.
El protocolo de necropsia es el informe pericial que elabora el médico forense después de
haber completado la necropsia, en él se recogen todos los hallazgos externos e internos, las
muestras tomadas para estudios complementarios, se consigna la(s) causa(s) de la muerte y
el médico forense aporta sus observaciones y conclusiones en la sección correspondiente a:
“Consideraciones médico-legales”. (Gráfica 5) En Panamá, este peritaje debe completarse de
acuerdo con las normas establecidas en la Guía de Necropsias del IMELCF.
El protocolo debe ser el reflejo del profesionalismo y la objetividad del médico forense,
escrito en castellano gramaticalmente correcto sin término médicos o abreviaturas que no
sean explicados en paréntesis.

52
 CAUSA DE
• Información previa: MUERTE • Certificación de la
personal, familiar, muerte
social. • Hallazgos • Entrega del cadáver
• Información del lugar macroscópicos
del hecho • Pruebas
complementarias

PROTOCOLO DE
NECROPSIA
NECROPSIA

Gráfica 5. Secuencia de elaboración del protocolo de necropsia

Es por eso por lo que el protocolo de necropsia debe ser primeramente entendible para los
que no están familiarizados con la terminología médica; de fácil lectura, enfocado a los
aspectos pertinentes del caso, evitando la "jerga médica" inaccesible a los no practicantes de
esa área del conocimiento.
EL FORMATO DE PROTOCOLO
El formato de protocolo de necropsia usado en los hospitales no es útil para la práctica
forense. Ese formato está diseñado para aclarar procesos patológicos (enfermedades) y
proveer datos para la correlación clínico-patológica. En el hospital, la necropsia es el epílogo
de las investigaciones médicas; en cambio, la necropsia forense se da en plena investigación
judicial y en algunos casos inclusive es el primer paso de este tipo de investigaciones.
El protocolo de uso forense debe ser diferente al de uso hospitalario ya que es una prueba
pericial, dirigida a los investigadores (policías judiciales, abogados) y a aquéllos que
administran justicia (jueces), no a médicos de un servicio hospitalario.
Los datos iniciales de la investigación médico legal pueden ser incompletos e inclusive
equivocados; ya que se trata de un proceso dinámico que puede variar con la aparición de
nuevos datos (policiales, resultados de laboratorio, etc.) que obligan a cambiar la
interpretación de los datos registrados. Es por eso por lo que el protocolo de necropsia debe
ser un documento completamente descriptivo y objetivo que permita varias interpretaciones
a medida que surge información adicional.

53
Bibliografía
• Capó de Paz V., (2004). Bioseguridad en la autopsia. VI Congreso Virtual Hispanoamericano de
Anatomía Patológica. Cuba

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55
CAPÍTULO 11
MUERTE NO VIOLENTA, SÚBITA O INESPERADA
Geneva Rodríguez de Pachar

11.1 INTRODUCCIÓN
La necropsia de las muertes no violentas – principalmente a consecuencia de enfermedades
crónicas o agudas-, de pacientes que han recibido atención médica, es competencia de los
patólogos hospitalarios. Pero, cuando una persona (niño, adolescente, adulto o de la tercera
edad) padece de una enfermedad o condición patológica (diagnosticada o no) y fallece sin
que un médico tratante certifique el deceso, su muerte es considerada de interés médico legal.
Por esa razón, en Panamá, un porcentaje considerable de las necropsias practicadas en las
morgues judiciales corresponden al examen de fallecidos a consecuencia de diversas
patologías (infecciones, malformaciones, tumores, reacciones alérgicas masivas, etc.) o de
personas sin ningún antecedente de patología o trauma.
La muerte de pacientes hospitalizados pasa a ser de competencia del Ministerio Público, y
por ende de los médicos forenses, cuando se sospecha que ha habido una acción culposa
(mala praxis) o dolosa (con intención de causar daño). Tal es el caso de las investigaciones
por el fallecimiento de un paciente en el periodo peri-operatorio o, como ocurrió en Panamá,
a consecuencia de la administración de medicamentos contaminados (jarabe con
dietilenglicol, heparina con alcohol bencílico).
Fuera de los centros de atención de salud, la muerte puede ocurrir de manera súbita o
inesperada, sin testigos ni explicaciones de las circunstancias del deceso (muerte
sospechosa). Ocasionalmente, el fallecido presenta en su anatomía lesiones que no justifican
la muerte (trauma en el rostro posterior a caída cuando colapsó), razones por las cuales es
obligatoria la práctica de la necropsia médico legal.
Antes de abordar el estudio de este tipo de fallecimientos, es importante aclarar conceptos.
MUERTE SÚBITA
Existen discrepancias entre autores al momento de definir la muerte súbita, el centro de las
diferencias es el límite de tiempo que abarca el rápido fallecimiento de una persona
(aparentemente sana). Según algunos (Knight B. 1999), tal límite incluye las 24 horas
posteriores al evento terminal (criterio de la Organización Mundial de la Salud). En
cambio, en los últimos años algunos patólogos forenses han propuesto una definición más
cónsona con la práctica pericial científica.
Actualmente se define la muerte súbita como aquella que ocurre cuando el colapso y deceso
de una persona, sin antecedentes médicos de enfermedades o trauma, en aparente buen
estado de salud, pero con patologías asintomáticas (descubiertas en la necropsia), ocurre al
56
poco tiempo (minutos) del inicio de los síntomas; por ejemplo, un joven que, mientras
espera en una parada de autobús, bruscamente se lleva las manos a la cabeza, colapsa y fallece
antes de recibir atención médica; en la necropsia, el médico forense encuentra una masiva
hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma congénito de una de las
arterias del polígono de Willis (en la base del cráneo).
En cambio, los autores norteamericanos Di Maio y Dana (2007), dividen los casos de muerte
súbita en instantánea (en segundos) y no instantánea (en minutos).

MUERTE INESPERADA. Es aquella muerte repentina que sobreviene a una persona con
antecedentes de enfermedad aguda o crónica conocida, cuyo desenlace fatal se esperaba
en algún momento (por ejemplo: pacientes con cáncer, diabetes, infecciones, infarto del
miocardio etc.).
En esa misma línea, los autores españoles Serratosa, Sánchez y Garfia, (2002) van más allá
y consideran que cuando una persona muere de manera inesperada, puede ser de forma
súbita (generalmente antes de la primera hora del comienzo de los síntomas o del estado de
choque, y suelen ser observadas; por ejemplo, un paciente con una miocardiopatía que se
complica con una trombosis coronaria), o prolongada -la muerte ocurre durante las primeras
veinticuatro horas y son, generalmente hospitalarias (por ejemplo: un paciente con cáncer
controlado que rápidamente desarrolla una infección generalizada).
Las causas de muerte súbita e inesperada son diferentes en niños, adolescentes y en adultos,
es por lo que se van a presentar por separado.

11.2 CAUSAS DE MUERTE SÚBITA O INESPERADA EN ADULTOS

Cuando ocurre una muerte súbita o inesperada en adultos, en la mayoría de los casos, al
terminar la necropsia se constata que la causa de la muerte está en el sistema cardiovascular
o en el sistema nervioso central. La muerte instantánea casi siempre es consecuencia de
enfermedades cardiovasculares (trombosis coronaria).
A. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos son las causas más comunes de
enfermedad (hipertensión arterial, miocardiopatías, aneurismas, enfermedad isquémica) y
muerte súbita o repentina en nuestro país.
En la mayoría de los casos que llegan a las morgues judiciales es poca o nula la información
previa sobre los antecedentes médicos del fallecido, incluyendo síntomas, signos o
tratamientos de afecciones cardiovasculares. Las dificultades aumentan cuando se trata de
cuerpos putrefactos.
Las patologías más frecuentemente encontradas en las necropsias son:
57
 • Enfermedad isquémica del corazón, principalmente secundaria a enfermedad
arterioesclerótica y no arterioesclerótica de las arterias coronarias.
• Infarto agudo de miocardio
• Cardiomiopatías
• Enfermedad cardiovascular hipertensiva
• Malformaciones coronarias
• Miocarditis
• Valvulopatías
• Anomalías del sistema de conducción
• Enfermedades de los grandes vasos: ruptura de aneurismas, tromboembolismo
pulmonar.
La enfermedad aterosclerótica de las coronarias es la causa más frecuente de muerte súbita
en un contexto médico forense. Es más común en personas mayores de 35 años. A medida
que progresa la degeneración de la pared arterial aumenta el porcentaje de oclusión de la luz
del vaso hasta llegar al valor crítico de 75% cuando puede ocasionar manifestaciones clínicas
o causar muerte súbita. (Figura 71).

Figura 71: Oclusión casi completa de la luz de una arteria coronaria

El mecanismo de la muerte generalmente ocurre por arritmia ventricular. El desarrollo de la
isquemia coronaria aguda no necesariamente se expresa como un infarto agudo de miocardio,
aunque en la necropsia de estas personas, al examinar el corazón muchas veces se encuentran
áreas de fibrosis (infartos antiguos).
Es importante señalar que, frecuentemente y de manera errónea, se registra la muerte como
infarto agudo de miocardio sin que se tengan elementos macro o microscópicos para
sostener tal diagnóstico ya que los cambios morfológicos del infarto agudo son evidentes
horas después de ocurrido el evento isquémico y en los casos forenses, tal como ya se señaló,
la muerte ocurre a poco tiempo de iniciado el evento terminal. (Gráfica 6)

58
 TIEMPO TRANSCURRIDO
DESDE EL INFARTO A SIMPLE AL MICROSCOPIO
VISTA
0 – 30 minutos Ninguno Ninguno
30 minutos – 4 horas Ninguno Ninguno
4 – 12 horas Ocasional moteado Incipiente necrosis coagulativa, edema,
oscuro hemorragia.
12 – 24 horas Moteado oscuro Necrosis coagulativa de fibras
Diferenciar de miocárdicas, núcleo picnótico,
hipostasis hipereosinofilia, necrosis marginal de las
bandas de contracción, incipiente
infiltrado de leucocitos.
Gráfica 6: Evolución de cambios morfológicos de un infarto de miocardio en las primeras 24 horas

El hallazgo morfológico principal en la enfermedad cardiovascular hipertensiva es el

aumento del tamaño del corazón (cardiomegalia) con hipertrofia simétrica, concéntrica, del
ventrículo izquierdo y cambios de enfermedad coronaria aterosclerótica. La muerte también
ocurre por alteración del ritmo cardíaco.
La miocarditis - proceso inflamatorio del miocardio; causado por microorganismos, toxinas,
agentes inflamatorios o enfermedades del tejido conectivo -, puede ocasionar la muerte (con
pocos o ningún síntoma). En la forma infecciosa, el agente etiológico suele ser un virus
(dengue, rickettsia). El diagnóstico depende completamente del examen microscópico.
De las cardiomiopatías, caracterizadas por disfunción miocárdica, las de interés forense son
la forma congestiva o dilatada, secundaria al abuso crónico de alcohol y la hipertrófica,
caracterizada por engrosamiento simétrico o asimétrico del ventrículo izquierdo (causa de
muerte súbita en personas jóvenes durante actividad física intensa).
Finalmente, entre otras causas de muerte súbita de origen cardíaco están: el espasmo
coronario con isquemia transitoria del miocardio y arritmia; las anomalías de origen y
trayectoria de las arterias coronarias; incluyendo, la trayectoria intra-mural y las
patologías valvulares (estenosis aórtica, prolapso de la válvula mitral).
Otras causas, menos frecuentes, de muerte súbita de origen cardiovascular son: la disección
aguda o ruptura de aneurisma ateromatoso (torácico o abdominal) de la arteria aorta (en
personas de edad avanzada); la cardiomiopatía peri o post partum, y la disección aguda de la
arteria coronaria.
B. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Son menos frecuentes, como causa de muerte súbita. En la casuística de Patología Forense,
la mayoría de ellas son causas de muerte inesperada.
59
Las enfermedades del sistema nervioso central que pueden causar muerte inesperada son: las
hemorragias intracraneales, los trastornos relacionados a convulsiones (epilepsia), las
infecciones (meningitis) y los tumores no diagnosticados.
B.1 EPILEPSIA
En la enfermedad de causas genéticas (idiopática), ocurre la muerte repentina
(algunas veces traumática), de una persona con antecedentes de epilepsia; la muerte
no necesariamente está asociada a actividad convulsiva, aunque puede ocurrir en
estatus epilepticus. Se debe considerar la epilepsia como posible causa de muerte
cuando se encuentra en la mañana, muerta en su cama, una persona joven. Inclusive,
un paciente epiléptico bien controlado puede morir inesperadamente de manera
accidental (caída, ahogamiento, sofocación).
La necropsia suele ser negativa (sin hallazgos macroscópicos que justifiquen el
deceso), o con hallazgos inespecíficos (impresiones dentales o laceraciones del borde
de la lengua, signos de incontinencia de esfínteres). Los antecedentes médicos,
personales, la información de los eventos terminales y los resultados de los análisis
toxicológicos, proporcionan más información que la misma necropsia, al momento
de establecer la causa de la muerte.

B.2 HEMORRAGIAS INTRACRANEALES ESPONTÁNEAS

B.2.1 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA
Muerte súbita por ruptura de un aneurisma (pequeña dilatación sacular congénita)
de la vasculatura de la base del encéfalo. La hemorragia subaracnoidea no traumática
también puede ser el resultado de la ruptura de una malformación arterio venosa, o
de la extensión de una hemorragia intracerebral.
B.2.2 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, es aquella que se localiza dentro del
cerebro, a nivel de los ganglios de la base, en el tálamo. También pueden ocurrir
hemorragias espontáneas en los hemisferios cerebelosos o en el tallo cerebral.
La hemorragia se expande, comprime la cápsula interna y se manifiesta con
hemiparesia (parálisis de la mitad del cuerpo). La causa más frecuente de este tipo de
hemorragia es la hipertensión arterial, que puede o no ser mortal; la muerte no es
instantánea y la persona puede sobrevivir un largo periodo.
B.2.3 INFARTO CEREBRAL, evento isquémico (falla en la irrigación y
oxigenación del cerebro) secundario a patología vascular (trombosis, embolia), o
isquemia global (choque).

60
Tanto la hemorragia intra cerebral espontánea como el infarto cerebral se conocen
como accidente cerebro vascular o “derrame”.
B.2.4 MENINGITIS PURULENTA (infección de las meninges), las más frecuentes
en adultos son causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumonia;
pueden evolucionar de manera fulminante y causar muerte repentina. Los agentes
etiológicos son diferentes en niños y ancianos. La meningococcemia sin meningitis
puede ser causa de muerte en pocas horas.
B.2.5 TUMORES PRIMARIOS
Se trata de neoplasias primarias del sistema nervioso, no diagnosticadas, que causan
la muerte por las complicaciones relacionadas a la hipertensión endocraneal. Los
quistes coloides (lesiones intracraneales congénitas benignas), suelen ser causa de
muerte súbita en adultos jóvenes.

C. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Algunas enfermedades del sistema respiratorio pueden causar muerte súbita o
repentina, las principales son:
C.1 ASMA BRONQUIAL
En una persona asmática, la muerte puede ocurrir sin antecedentes de crisis
paroxística de broncoespasmo, por lo general durante la noche o a tempranas horas
del día. Lo hallazgos de necropsia (pulmones hiperinflados con gruesos tapones
mucosos en la luz bronquial) son determinantes para el diagnóstico. La investigación
de la muerte deberá tomar en cuenta las circunstancias del deceso y el rol de los
medicamentos en el resultado de muerte (tratamiento inadecuado o falta de asistencia
médica).
C.2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El tromboembolismo, en la mayoría de los casos, resulta de la migración hacia los
pulmones de un émbolo proveniente de las venas de las extremidades inferiores.
Cuando el émbolo es masivo, causa muerte súbita al ocluir la arteria pulmonar y sus
ramas (trombo cabalgante). Suele ser la causa inmediata de la muerte en aquellos
casos en los que una persona sobrevive a una agresión; presenta lesiones traumáticas
(heridas por armas blancas o de fuego, trauma mecánico, quemaduras, etc.), es
hospitalizada, permanece en cama por varios días y, súbitamente, fallece horas o días
más tarde.
C.3 NEUMONÍA AGUDA
La mayor parte de las neumonías encontradas en las necropsias de casos médico-
legales suelen ser secundarias a otras patologías; por ejemplo, la infección pulmonar
61
 nosocomial que se desarrolla en una persona inmovilizada a causa de un trauma
cráneo encefálico. La neumonía puede evolucionar de manera fulminante y letal en
personas intoxicadas, inmuno-suprimidas, alcohólicos, indigentes, ancianos, o en
personas con deficiencias mentales.
C.4 EPIGLOTITIS AGUDA
Un edema masivo y agudo de la epiglotis produce una obstrucción aguda del flujo
respiratorio, que de no ser tratada inmediatamente (entubación, traqueotomía), causa
la muerte súbita.

D. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Son patologías que rara vez debutan de manera súbita: hemorragia masiva por ruptura
de várices esofágicas (con masiva hematemesis) o perforación de úlceras
gastroduodenales con erosión vascular; pancreatitis hemorrágica aguda (asociada o
no al consumo masivo de alcohol), complicaciones de apendicitis o diverticulitis
aguda perforada.

E. OTRAS CAUSAS DE MUERTE REPENTINA

En Panamá debe considerarse la muerte de pacientes con anemia falciforme
descompensada por deshidratación, hipoxia (cuando la persona ha viajado a
localidades situadas en lugares geográficos altos), reacciones anafilácticas agudas
(picaduras de abejas) o infecciones no diagnosticadas.
Además, son causas de muerte repentina: la diabetes mellitus descompensada, no
diagnosticada, o en tratamiento inadecuado; los síndromes autoinmunes poli
glandulares; el hígado graso severo o la cirrosis avanzada (asociados a enfermedad
alcohólica del hígado); el feocromocitoma (tumor de la glándula suprarrenal); la
enfermedad de Addison; la ruptura de un embarazo tubárico, el aborto y la ruptura
espontánea del bazo.

11.3 CAUSAS DE MUERTE SÚBITA O INESPERADA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES
Las muertes súbitas de niños y adolescente causan un severo impacto negativo en los
familiares, amigos. compañeros y personal sanitario involucrado en su atención. Suelen
ocurrir en el domicilio, en la escuela, en la ambulancia, o al poco tiempo de haber llegado al
hospital, por lo cual terminan siendo casos médico-legales.

62
Las causas de muerte se relacionan con la edad del menor. En el primer año de vida las más
frecuentes son las anomalías congénitas (principalmente del corazón), o las infecciones;
mientras que en los adolescentes predominan: el asma, la epilepsia y la diabetes mellitus tipo
1.
En el periodo previo a la muerte, es posible que el menor no presente signos o síntomas de
alguna enfermedad; que sean insignificantes, o que no hayan sido reconocidos o valorados
por sus cuidadores -los niños comunican con dificultad sus dolencias-, debido a lo cual el
menor no es llevado a un centro de atención sanitaria, o recibe cuidados médicos cuando ya
su condición de salud es precaria. La incertidumbre de las circunstancias del deceso hace
obligante la práctica de la necropsia forense.
La necropsia deberá ser completa. En algunos casos, es posible encontrar una causa macro o
microscópica de la muerte; si no la encuentra, el patólogo o el médico forense, puede solicitar
(si están disponibles) estudios especiales para detectar enfermedades metabólicas o
genéticas. Sin embargo, inclusive después de una investigación exhaustiva del cadáver,
algunos casos quedan en la categoría de: “posibles muertes fisiológicas”; como son los
decesos por: arritmias cardíacas, convulsiones, espasmo laríngeo, o por control respiratorio
inestable.
En los niños y adolescentes, las muertes súbitas o inesperadas son de origen cardíaco, o extra
cardíaco.

I. CAUSAS DE ORIGEN CARDÍACO

a. Anomalías congénitas de corazón (Tetralogía de Fallot, defecto septal ventricular);
drenaje venoso anómalo total de venas pulmonares, en menores de 1 año. Patología
de vasos sanguíneos mayores: coartación de la aorta, transposición de grandes vasos
(Figura 71) y de las coronarias (origen y trayectoria anómalos) en niños pequeños y
adolescentes.
b. Miocardiopatías: hipertrófica, arritmogénica y dilatada
c. Miocarditis bacterianas, fúngicas, por Toxoplasma Gondii, y de origen viral-grupo
Coxsackie-, especialmente en niños pequeños.
d. Fibroelastosis subendocárdica
e. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
f. Cardiomiopatía histiocito de
g. Enfermedad de Kawasaki
h. Anomalías del sistema de conducción
i. Tumores del miocardio: Rabdomioma, fibroma, mioma
63
 Figura 71: Transposición de grandes vasos
II. CAUSAS DE ORIGEN EXTRACARDÍACO
RESPIRATORIAS
a. Epiglotitis aguda
b. Absceso retro faríngeo
c. Tromboembolismo pulmonar
d. Asma bronquial
e. Infecciones respiratorias (bronquiolitis aguda, pneumonia intersticial)

III. CAUSAS VARIAS

a. Hemorragias intracraneales, neoplasias y malformaciones del sistema nervioso
central
b. Síndrome de Reye
c. Hernia diafragmática congénita
d. Anafilaxia
e. Anemia falciforme
f. Epilepsia
g. Enfermedades genéticas o metabólicas
h. Síndrome de Marfan
i. Acondroplasia
j. Síndrome de Muerte Súbita Infantil.

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66
CAPÍTULO 12
MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES,
NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
Pamela Bórquez Vera
José Vicente Pachar Lucio

12.1 INTRODUCCIÓN
La muerte violenta o sospechosa de lactantes, niños (as) y adolescentes no es común; cuando
ocurren, generalmente son noticia en los medios de comunicación.
Dadas sus características físicas y el alto grado de dependencia de otros (para la
sobrevivencia), el niño(a) pequeño(a) puede ser una víctima, ya sea por la comisión de un
acto violento o por omisión de los deberes de cuidado. En cambio, los adolescentes pueden
morir en diferentes circunstancias accidentales o criminales; por ejemplo, relacionadas a
actividad de pandillas o grupos marginales de la sociedad.
La investigación de la causa de la muerte en la edad pediátrica requiere de un enfoque
diferente a la del adulto; se deben considerar variables tales como: la edad de desarrollo y
crecimiento del niño(a), su entorno familiar inmediato, y las características de los cuidadores
que supuestamente deben protegerlo. Además, aquellas patologías agudas intercurrentes y/o
crónicas del menor, con sus respectivos diagnósticos, tratamientos y controles médicos.
Al momento de abordar la necropsia de un caso de muerte, en el grupo pediátrico, se deben
tomar en cuenta los siguientes factores básicos:
1. Sexo: Femenino / Masculino
2. Edad: Recién nacido; lactante; niño; adolescente
3. Procedencia
a. Domicilio.
b. Guardería
c. Centro de atención sanitaria: hospitales, centros de salud, clínicas privadas.
d. Centro de protección de la infancia
e. Centros de reclusión
f. Sitios de incendios, desastres naturales
g. Cementerio: Exhumación, con o sin autopsia previa.
h. Inhumación clandestina
i. Exterior: vía pública, interior de vehículos, embarcaciones.
j. Sitio aislado.
k. Centro de actividades colectivas: piscina, instalaciones deportivas o
recreacionales
67
 l. Ambiente rural: ríos, lagos, playa, nieve
4. Antecedentes médicos
a. Relacionados con la gestación y el parto, según proceda.
b. Información relacionada con el control médico del niño (a): lactante,
preescolar y escolar.
c. Documentación sobre patologías agudas ambulatorias y hospitalizaciones
asociadas.
d. Documentación sobre patologías crónicas: diagnóstico, tratamiento y
controles, hospitalizaciones relacionadas
e. Bitácora de novedades y registros del estado de salud realizado por cuidadores
en casos de centros de protección infantil.
5. Estado de conservación del cadáver: fresco, descompuesto, carbonizado,
desmembrado, esqueletizado, momificado, saponificado.
6. Información relacionada con el hecho investigado:
a. Antecedentes judiciales: informes de las autoridades judiciales y de los peritos
científicos (informes del lugar del hecho).
b. Informes o testimonios de la actividad que se encontraba realizando el menor;
por ejemplo, practicando deporte, solo o acompañado.
c. Parte policial del hecho violento en el que falleció el menor.
d. Documentación de las atenciones de emergencia y hospitalarias
e. Información sobre actividad de paramédicos (reanimación cardiopulmonar).

En algunos casos complicados, antes, durante o después de la necropsia, el médico forense

deberá considerar:
1. Consulta a Antropología Forense (restos óseos)
2. Apoyo en técnicas de Dactiloscopia (identificación)
3. Utilización de rayos X (fracturas)
4. Participación de Odontología Forense (lesiones en boca, dientes, identificación)
5. Uso de técnicas especiales de fotografía forense
6. Toma de muestras para estudios: toxicológico, histopatológico, microbiológico y de
Genética Forense (con fines de identificación, confirmación de paternidad o
diagnóstico de patologías genéticas).

De acuerdo con el caso, el perito médico deberá valorar y solicitar a la autoridad

pertinente la participación de un equipo multidisciplinario de peritos científicos
formado por: el médico forense, patólogos, pediatras, psiquiatras infantiles,
psicólogos infantiles, antropólogos y radiólogos forenses.

68
Es importante señalar que, previo a la necropsia, y de acuerdo con la información disponible
en ese momento, el médico forense deberá elaborar una aproximación hipotética que
considere varias opciones sobre la manera de la muerte del menor. (Gráfica 7)

NO VIOLENTA VIOLENTA
• Enfermedad o • Por intervención de
condición patológica terceros: homicidio
aguda o crónica doloso o culposo.
(Natural). • Suicidio.
• Muerte súbita e • Accidente.
inesperada de causas • Indeterminada.
naturales.
Gráfica 7: Manera de la muerte en la edad pediátrica
Aquellos casos de supuesta responsabilidad del personal sanitario en la muerte del menor
deberán considerarse en el contexto de mala práctica profesional.
12.2 MUERTE TRAUMÁTICA DE RECIÉN NACIDO
El hallazgo del cuerpo abandonado u oculto de un recién nacido es el comienzo de una
investigación que tiene como principales objetivos periciales: determinar si el producto de la
gestación nació vivo y establecer la causa de la muerte. La investigación judicial determinará
si se trata de un caso de abandono y muerte por omisión de cuidados o del fallecimiento
traumático de un neonato.
Cuando se investiga la muerte de un recién nacido, la tipificación de la conducta delictiva
depende completamente de la evaluación médico forense. La investigación penal será
diferente, si del dictamen pericial se desprende que el producto de la gestación nació vivo o
muerto.
En el Artículo 2084 del Código Judicial de Panamá, se dispone lo siguiente sobre la
investigación de estas muertes:
"En el caso de sospecha de homicidio de un recién nacido los facultativos o peritos
dictaminarán si la criatura nació viva, la causa de su muerte, si hubo intervención de
tercera persona, con qué medios o en qué circunstancias se perpetró la muerte y si la
criatura hubiera podido vivir fuera del seno materno y cualquier observación
científica de interés en la investigación.
También declararán acerca del tiempo en que considerasen pudo haberse cometido el
delito. Si la criatura estuviese inhumada, se exhumará para practicar su
reconocimiento, procediéndose cuando fuere necesario, conforme a las disposiciones
anteriores sobre la materia.

69
 Una vez establecidos los puntos de la pericia, el motivo principal de la actuación
médico forense, es el de aportar las pruebas científicas necesarias para demostrar que
la muerte de un recién nacido ocurrió antes o después de salir del vientre materno.
En la necropsia se deben determinar: sexo, edad gestacional, viabilidad, signos de
vida extrauterina, tiempo de supervivencia, tiempo de muerte, lesiones y la causa de
la muerte”.
A continuación, se detallan las actuaciones y respuestas de los peritos médicos frente a lo
establecido en la norma citada.
a. EDAD GESTACIONAL
La edad gestacional se estima tomando en consideración los elementos morfológicos del
desarrollo fetal; las características generales son: talla, peso, longitud del pie y los
perímetros cefálico y torácico.
Un recién nacido a término (tiempo completo de gestación), tiene una talla entre 47 y 55
cms.; el peso promedio es de 3 a 5 kilos; la longitud del pie de 7 a 9 cms.; el perímetro
cefálico alrededor de 34 cms., y el perímetro torácico entre 30 y 33 cms. Las cifras varían
porque dependen, principalmente, del sexo del neonato.
En la piel del recién nacido, que ha completado su gestación, se observa grasa protectora
(unto sebáceo), vello fino (lanugo); acumulo de grasa en las mejillas (bola de Bichat),
pequeños granos formados por las glándulas sebáceas (millium). Los cabellos tienen más
de medio centímetro de largo; las uñas de los dedos de las manos alcanzan los pulpejos;
hay pliegues en el escroto y en las plantas de los pies; las orejas tienden a volver a su
posición original cuando son plegadas.
En algunos recién nacidos se puede encontrar, producto de un parto laborioso, una masa
fluctuante (hematoma) por debajo del cuero cabelludo, especialmente en el vértex y/o en
la región occipital (caput succedaneum); edema de los párpados.
En las niñas, puede haber leve secreción vaginal, ocasionalmente de aspecto
sanguinolento; los labios mayores cubren a los menores y el clítoris es pequeño. En los
varones, puede haber una fimosis fisiológica. Tanto en la niña como en el niño se observa
un aumento en el tamaño de las glándulas mamarias (ginecomastia fisiológica). Para
determinar la edad gestacional también se han propuesto métodos radiológicos basados
en el análisis de los núcleos de osificación.
Posterior al nacimiento, el bebé pierde peso (por eliminación del meconio); la caída del
cordón umbilical y la eliminación del vérmix caseoso.
b. VIABILIDAD
El término viabilidad, significa que el feto ha logrado un grado de desarrollo orgánico
tal, que le permite vivir fuera del vientre materno. Un feto de alrededor de 40 semanas de
70
 gestación tiene el grado óptimo de viabilidad. Según Keeling JW (2008), el límite inferior
de una viabilidad, de mejor pronóstico, depende del nivel de cuidados que necesita el
recién nacido y de los porcentajes de bebés que sobreviven a una determinada gestación
con los cuidados adecuados, 17 a 49 % a las 24 semanas y entre 70 y 74 % a las 27
semanas.
c. SIGNOS DE VIDA EXTRAUTERINA
Resultan de los cambios internos del organismo fetal, al adquirir vida autónoma, una vez
que se ha separado de la madre.
El proceso del parto vaginal espontáneo comprende tres fases: el borramiento y dilatación
del cuello uterino; el descenso y nacimiento del producto de la gestación y, después de
algunos minutos, el alumbramiento de la placenta con el cordón umbilical y las
membranas. Una vez concluido el parto, continúa el período conocido como puerperio
inmediato.
Al adquirir vida autónoma, el recién nacido respira (llora) y su sistema circulatorio
cambia. Los alveolos pulmonares se abren con la entrada del aire y los pulmones se
expanden. Estos cambios son evidentes en la necropsia del cadáver reciente.
Históricamente se aceptó la "prueba de docimasia pulmonar hidrostática" - la cual se
basa en el supuesto de que la densidad del parénquima pulmonar con aire es menor que
la del agua y; por lo tanto, si el recién nacido respiró, el pulmón flota -, como evidencia
de vida del recién nacido. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que esta
prueba no es concluyente por las siguientes razones:
1. En los cuerpos de recién nacidos en estado de putrefacción, la docimacia se altera por
la formación de gases de putrefacción en el tejido pulmonar.
2. Cuando al recién nacido se le han practicado maniobras de resucitación, los pulmones
están parcialmente aereados, la prueba no es concluyente.
3. Finalmente, el niño pudo haber nacido vivo, pero sus movimientos respiratorios no
fueron suficientes para que los pulmones se llenaran de aire (falso negativo).
Las observaciones macroscópicas de los pulmones deben complementarse con el estudio
histológico de fragmentos pulmonares, previamente fijados en formalina (docimasia
histológica).
En una muestra representativa (muestras tomadas de cada lóbulo pulmonar), la
distensión total de los bronquios, bronquiolos y de la mayoría de los alveolos
examinados, se consideran cambios positivos de respiración. También el hallazgo de
enfisema intersticial ha sido sugerido como hallazgo positivo; no obstante, esta
observación es cuestionable por los cambios de putrefacción y los artefactos de
reanimación. Un pronunciamiento definitivo sobre la posibilidad de vida extrauterina
debe hacerse según el caso y tomando en cuenta la historia referida por los testigos,
y las versiones de quienes hicieron el hallazgo.
71
 Cuando el feto ha muerto dentro del útero, aparecen cambios de lisis tisular en el cadáver
fetal. Los restos quedan en un espacio cerrado (membranas amnióticas), con ausencia de
bacterias y en un medio líquido. A medida que pasan las horas post-mórtem empiezan a
ocurrir alteraciones que afectan la piel y los órganos internos; proceso conocido como
maceración. Establecer con precisión el tiempo transcurrido desde el momento de la
muerte hasta la expulsión de un feto macerado es tarea imposible. Se recomienda la
descripción de la maceración en tres grados: leve (horas) con desprendimiento de la piel;
moderada (días), formación de bulas (ampollas de contenido líquido) y extensas áreas
de pérdida de la epidermis (la piel adquiere una coloración rojiza); y avanzada (más de
una semana) con colapso de la estructura del cráneo.
d. DURACIÓN DE VIDA EXTRAUTERINA
Si el producto a término nació vivo y no recibió los cuidados necesarios, estará cianótico
(azulado), con restos sanguinolentos, cubierto parcialmente con vermix caseosa; con el
cordón umbilical seccionado o roto, de aspecto deshidratado. Si vivió por unas horas, al
examen interno se encontrará: distensión pulmonar, presencia de aire en el estómago y
en el intestino; contenido meconial en el área anal. En caso de que el recién nacido haya
sido alimentado, es posible encontrar contenido lácteo digerido en el estómago.
e. CAUSAS DE LA MUERTE
La muerte traumática dolosa de un recién nacido puede ser consecuencia de la comisión
de actos violentos: asfixias: sofocación (Figura 72), asfixia por sumersión (dentro de
letrinas); trauma contundente (impacto con un objeto contundente o contra una superficie
sólida), especialmente en la cabeza y heridas con objetos punzo cortantes.

Figura 72: Muerte por sofocación de recién nacido

Debido a su precaria condición, de total dependencia, el recién nacido también puede
morir por omisión de cuidados (situación culposa).
En algunas ocasiones, la autoridad judicial plantea la posibilidad de que un producto de
la gestación haya fallecido; ya sea durante el embarazo (mortinato), o en el momento
72
 del parto. El médico forense debe considerar que la muerte del producto puede deberse
a: malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas, infecciones de la madre o del
producto, enfermedades maternas (diabetes, hipertensión arterial, epilepsia), hemorragia
en la madre o en el feto, y problemas uterinos (desprendimiento de placenta, disfunción
placentaria, restricción del crecimiento uterino). Es importante señalar que en casi una
cuarta parte de los mortinatos no es posible establecer la causa de la muerte, aún después
de un estudio post-mórtem completo incluyendo el obligatorio estudio de la placenta y
del cordón umbilical.
Traumatismos en el canal del parto, con compromiso del encéfalo (cuando se ha utilizado
fórceps); presencia de circular del cordón umbilical (mecanismo asfíctico impredecible)
también deben ser considerados como causas de muerte en un recién nacido.
A fin de completar la valoración y emitir un dictamen completo, el médico forense debe
solicitar a la autoridad que se envíe, para examen médico forense, a la mujer sospechosa
de estar relacionada a la muerte del recién nacido. En ella se deberán buscar los signos
de parto reciente, mencionados anteriormente.
Así mismo, deberá solicitar al laboratorio clínico la determinación de la gonadotropina
coriónica, la prueba de ADN y los exámenes psicológicos y psiquiátricos
correspondientes.

12. 3 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE (MSL)

Esta entidad fue inicialmente definida ya en el año 1969, durante la celebración de la
Segunda Conferencia Internacional sobre las Causas de Muerte Súbita en Infantes, de
la siguiente manera: “Es la muerte súbita de un lactante o de un niño pequeño, inesperada,
de acuerdo con la historia, y en la que, pese a un examen post-mórtem minucioso, no es
posible demostrar una causa de muerte razonable”.
Actualmente, la definición se limita a menores de 1 año y es un diagnóstico de exclusión;
cuando la causa de la muerte es inexplicable, aún después de una investigación exhaustiva,
que abarca una autopsia completa (incluyendo todos los estudios complementarios -
Histopatología, Toxicología, Microbiología y Genética-; el examen del lugar del deceso, la
exclusión de formas de trauma muy sutiles (sofocación) y el análisis de los antecedentes
médicos y familiares. En las morgues judiciales podemos constatar que, en un porcentaje de
supuestos casos de MSL mediante la práctica de la necropsia y de los estudios
complementarios, es posible encontrar la causa (principalmente infecciones de vías
respiratorias).
Se denomina Síndrome de Muerte Súbita del Lactante porque no es un solo proceso
mórbido; sino una patología multifactorial y multicausal, dependiente de varios factores de
riesgo que actúan en un momento de vulnerabilidad del niño.

73
CARACTERÍSTICAS
La mayor parte de los casos ocurren en lactantes (algunos prematuros), varones,
afrodescendientes, entre los 2 y 4 meses de edad. La muerte puede ocurrir a cualquier hora
del día, pero es más frecuente en la madrugada, mientras el lactante duerme. Suele acontecer
en cualquier lugar, no sólo en la cuna – en la cama, en el asiento de un auto, cochecito para
bebe; e inclusive, en brazos de un adulto.
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS:
Bajo estatus socio económico; menor de 20 años en el primer embarazo; intervalos
cortos entre embarazo y cuidados prenatales insuficientes.
Hábito de fumar (durante y después del embarazo), el tabaco ha sido vinculado con
anormalidades en la placenta y poco aumento de peso del feto durante la gestación.
También es alta la incidencia en embarazadas con anemia, consumo de drogas de
abuso (cocaína, heroína) durante el embarazo.
DEL LACTANTE:
Nacido antes de término o de bajo de peso al nacer. Durante un tiempo se consideró
que existía una relación entre la posición al dormir (boca abajo), el uso de colchones
blandos en la cuna o el lecho compartido con un adulto, con el deceso del lactante.
Esta teoría originó campañas para que los padres o cuidadores colocaran a los bebés
a dormir boca arriba; sin embargo, esta relación ya ha sido cuestionada por autores
norteamericanos (Malloy y colaboradores 2005).
Otros factores de riesgo de los lactantes incluyen infecciones respiratorias o
gastrointestinales, los días previos al fallecimiento.

EL LUGAR DEL DECESO

Ante las dudas que plantean los casos de MSL (descartar intervención de terceros en la
muerte del lactante), es necesario practicar una investigación en el lugar del deceso.
En el sitio, durante las entrevistas con los padres o cuidadores, se deberá indagar los
antecedentes médicos del lactante: registro prenatal, información del parto, hojas de atención
clínica, registros de vacunaciones; historia de fallecimientos similares de hermanos. Se debe
preguntar y registrar la última vez en que fue visto con vida y el momento en que fue
encontrado inconsciente. La última vez que fue alimentado, el tipo de alimento y quién le dio
la alimentación.
El análisis de las características de la vivienda, de la cuna o del lugar donde dormía el
lactante, la posición y la forma en que estaba cubierto; los objetos dentro de la cuna o de la

74
cama; si se le practicaron maniobras de resucitación. Así mismo se deberán solicitar y buscar
recetas, medicamentos, tóxicos y cualquier objeto que represente un riesgo para la integridad
del lactante.

TEORÍAS SOBRE LA MSL

A la fecha, aún se desconoce cuál es la etiología de la MSL; el tema ha sido objeto de libros,
múltiples artículos, presentaciones con diversas teorías sobre la causa del síndrome. Las más
recientes son:
• Obstrucción mecánica de vías aéreas superiores por anomalías anatómicas, tales
como: ramas mandibulares cortas, estrechez de los pasajes nasales, deformaciones
del paladar, bridas o bandas en la lengua.
• Inmadurez o defectos de los centros de control de la respiración y del funcionamiento
del corazón, a nivel del tallo cerebral.
• Reflujo gastroesofágico con bradicardia y apnea
• Anafilaxia
• Insuficiencia suprarrenal
• Hipertermia
• Deficiencias de vitaminas y metales

NECROPSIA
Previo a la práctica de la necropsia es importante contar con una historia clínica detallada,
incluyendo enfermedades o accidentes; los informes del levantamiento del cadáver y de la
investigación del lugar del suceso.
El examen externo debe ser minucioso y excluir alteraciones del desarrollo, malformaciones;
signos de violencia, sugestivos de maltrato físico o de asfixia (sofocación); inanición,
deshidratación.
Los hallazgos morfológicos son inespecíficos: escaso escurrimiento sanguinolento por la
nariz y/o por la boca; discreta cianosis labial y ungueal; manos cerradas firmemente;
petequias en pleura, pericardio y timo; edema y congestión pulmonar, líquido espumoso en
las vías aéreas. Microscópicamente inflamación crónica de vías respiratorias, gliosis del tallo
cerebral.
Una amplia documentación fotográfica es obligatoria. Además de los estudios ya
mencionados, deben practicarse exámenes radiológicos y análisis por enfermedades
metabólicas.
En aquellos casos de muerte súbita de lactantes, si al momento de concluir la necropsia no se
ha encontrado una causa morfológica obvia que justifique el deceso, es preferible dejar la
75
causa de la muerte en estudio y clasificarlo posteriormente como "Síndrome Muerte Súbita
del Lactante". Esto si no se han recibido datos de alteraciones en los estudios
complementarios solicitados. Es decir, que debe consignarse como causa de la muerte en el
parte clínico de defunción, únicamente cuando se han agotado todas las investigaciones
complementarias a la necropsia (diagnóstico por exclusión).

12.4 MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA DE INTERVENCIÓN DE TERCEROS

La determinación de la causa de la muerte violenta o sospechosa de intervención de terceros
en niños es uno de los mayores desafíos en Medicina Forense. Al igual que en las demás
investigaciones de las muertes dudosas, es vital que antes de la necropsia el perito médico
cuente con toda la información del lugar del hecho, de los registros médicos del niño(a) y de
los antecedentes y circunstancias relacionados al deceso. Posteriormente, deberá documentar
los hallazgos con fotografías y placas radiológicas; y disponer de los resultados de pruebas
de laboratorio, incluyendo los análisis histopatológicos, bacteriológicos, metabólicos y
toxicológicos pertinentes, al momento de establecer sus consideraciones del caso.
La muerte del niño (a) o del adolescente puede darse por comisión (trauma infringido de
manera intencional), o por omisión de los deberes de cuidado. Es frecuente encontrar en un
menor fallecido de manera violenta huellas, de maltrato físico y signos de abuso sexual de
larga data de evolución.
El trauma contundente, especialmente en la cabeza y el abdomen (lesiones viscerales), es
la causa de muerte más común. También se registran decesos por heridas causadas con armas
blancas, de fuego, asfixias, intoxicaciones y quemaduras.
Las formas de omisión de cuidados del menor son evidentes al evaluar su desarrollo y
crecimiento. El estado nutricional y las complicaciones como la deshidratación, las
infecciones, las parasitosis, y los signos de descuido físico lo confirman. Esta aseveración no
solamente es válida en niños pequeños, también aplica a los adolescentes con enfermedades
crónicas o discapacidades.
Si el menor recibió trauma contundente y luego falleció, es posible que, en la necropsia, al
realizar el examen externo, sólo se observen pocas o ninguna lesión; sin embargo, al abrir las
cavidades corporales se encuentren graves lesiones internas, fenómeno que se explica por la
elasticidad de los tejidos del niño(a).

12.4.1 MALTRATO FÍSICO INFANTIL CON RESULTADO DE MUERTE

Se trata de un trauma agudo y severo, no accidental, causado a un niño (a) por sus familiares
o cuidadores, que resulta en la muerte del (de la) menor. Al evaluar a un niño (a),
posiblemente maltratado (a), es importante disponer de los informes médicos anteriores en
los que se pueden encontrar episodios previos, no sospechados, de trauma: fracturas de
76
costillas o de las extremidades, historia de caída a repetición, etc., y descripciones de signos
físicos de maltrato (excoriaciones, equimosis, mordeduras, etc.)
La investigación debe establecer cuándo ocurrió el deceso, cuál fue el mecanismo de
producción de las lesiones traumáticas; además, si el aspecto de esas lesiones es compatible
con la explicación dada por quienes lo cuidaban, y si hay evidencias de que se trate de uno o
de varios episodios de maltrato.
HALLAZGOS DE NECROPSIA
En los casos fatales se documentan los hallazgos externos e internos por medio de
procedimientos de disección que demuestren todas las lesiones. (Figura 73).

Figura 73: Técnica de necropsia (peeling)

LESIONES EXTERNAS
En un niño, las equimosis pueden ocurrir de manera accidental o intencionales. Se consideran
equimosis accidentales aquellas que aparecen a consecuencia de golpes o caídas; se
encuentran localizadas en partes anatómicas con prominencias óseas (frente, mentón, codos,
rodillas, canillas). Generalmente son individuales y varían en antigüedad.
En cambio, las equimosis no accidentales se encuentran en las así llamadas "Áreas de
castigo": nalgas, espalda, muslos, genitales, orejas, cuello, mejillas. Son múltiples, de
diferentes formas y colores, algunas con imágenes "en patrón" (marca dejada por una hebilla
de correa, surcos de compresión en las muñecas, tobillos), lesiones alrededor de los genitales
o de la boca. Las equimosis pueden ser de diferente antigüedad o corresponder sólo a un
episodio violento letal.
TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
En función de la intensidad del trauma en la cabeza del niño(a), se pueden encontrar desde
lesiones superficiales como: áreas de alopecia (sin cabello), excoriaciones, equimosis y
heridas contusas en el rostro y cuero cabelludo (Figura 74), hasta lesiones intracraneales
graves.

77
 Figura 74: Lesiones faciales Figura 75: Hemorragias y fracturas del cráneo
Al abrir el cráneo se pueden encontrar fracturas, colecciones de sangre en las meninges,
edema y hemorragias cerebrales. (Figura 75)
El edema cerebral es la respuesta primaria al trauma con o sin hemorragia interna; también
puede ser consecuencia de hipoxia. El edema cerebral, con hemorragia subdural, resulta de
golpe directo, caída o por sacudida violenta.
Las excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el rostro o en el cuero cabelludo, indican
golpe con un objeto contundente sólido. Es posible que un golpe con la mano no deje ninguna
lesión.
Cuando con un niño pequeño (lactante) con historia de pérdida del conocimiento fallecía, y
no se encontraban lesiones traumáticas en el cuero cabelludo, se pensaba que pudiera tratarse
de una muerte a consecuencia del así llamado "Síndrome de sacudimiento" o “Síndrome
del Niño Zarandeado".
Se consideraba que, si al practicar la necropsia se encontraban lesiones supuestamente
resultantes de la violenta aceleración y desaceleración de la cabeza de un niño menor de un
año, el mecanismo del trauma se explicaba porque el niño había sido sujetado por el tronco,
con las manos del perpetrador, y luego sacudido violentamente; generalmente en movimiento
de vaivén, -la cabeza oscila violentamente hacia adelante y hacia atrás-, ocasionándole una
triada de lesiones: hematoma subdural, hemorragias en las retinas y encefalopatía, que le
ocasionaban la muerte. De sobrevivir, el menor podía quedar con secuelas neurológicas
graves.
Años más tarde, en diferentes publicaciones, se cuestionó la existencia misma del Síndrome
y se estableció que, si bien estos hallazgos pueden estar presentes en algunos casos de muerte
de niños pequeños, NO son patognomónicos NI constituyen una condición “sine quanon”
de zarandeo. Las lesiones en la cabeza del niño (a) pueden explicarse por trauma directo. Es
por eso por lo que el médico forense debe ser muy prudente al momento de evaluar el trauma
cráneo encefálico en lactantes; ya que, existen otras condiciones y patologías que deben ser
consideradas y descartadas en el diagnóstico diferencial.

78
LESIONES EN EL ROSTRO
Un alto porcentaje de niños con maltrato físico, presentan lesiones oculares: hemorragias en
las retinas o en el vítreo, desprendimiento de la retina.
En la cara, un menor maltratado físicamente puede presentar equimosis y excoriaciones, por
golpe con objetos contundentes o contra superficies sólidas; en la mucosa de los labios,
desgarros por trauma directo en la boca. Una lesión característica de maltrato físico es la
ruptura del frenillo de la parte media del labio superior; consecuencia de impacto directo con
la mano o por el efecto mecánico de un objeto (mamadera) introducido forzadamente en la
boca de un lactante.

TRAUMA TORACO ABDOMINAL

El trauma contundente en el tórax y el abdomen puede causar daño a la pared torácica o
abdominal y a las vísceras de esas cavidades. En el tórax: fracturas de las costillas
(especialmente de los arcos posteriores), colecciones de sangre en los hemitórax o en el
mediastino; contusiones y desgarros en el timo, los pulmones o el corazón. En el abdomen,
el hemoperitoneo (colección de sangre en la cavidad peritoneal), resulta de desgarros y
rupturas del hígado o del bazo. La lesión traumática del páncreas causa peritonitis química;
el trauma al riñón puede resultar en hematuria (orina con sangre). La lesión de vísceras huecas
(estómago, intestinos) produce rupturas con peritonitis química secundaria. Las lesiones
abdominales graves pueden ocasionar la muerte de horas a días después del trauma.

OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS

En un niño que ha sufrido maltrato físico, es posible que, además, al examen físico, el médico
forense al practicar la necropsia encuentre: heridas contusas, cortantes, que no han sido
curadas o suturadas, quemaduras no accidentales: escaldaduras, quemaduras de cigarrillo.
12.4.2 HOMICIDIO IMPULSIVO
Es la muerte de un niño (a) a consecuencia de un solo episodio violento con mínima o
ninguna evidencia de maltrato físico crónico.
Al examen externo, solamente se encuentran algunas equimosis u otras lesiones menores;
pero, al examen interno, hay lesiones graves de trauma contundente cerrado con
estallamientos viscerales y hemorragias considerables, producto de puñetazos, patadas o
impacto masivo contra superficies sólidas.
12.4.3 HOMICIDIO GENTIL
Es la muerte traumática sutil de un niño(a) por una forma de sofocación (aplastamiento del
rostro con una almohada con cierre de los orificios respiratorios).

79
Los hallazgos de necropsia son mínimos, no específicos.
La determinación de la causa y de la manera de la muerte (accidente, homicidio, etc.)
dependen del análisis integral del caso, el cual debe abarcar el estudio de las circunstancias
del deceso y la práctica de la necropsia. Deben considerarse, además, los estudios
histopatológicos, bacteriológicos y toxicológicos pertinentes. Este tipo de homicidio se
asocia con el Síndrome de Munchausen por poder.

12.4.4 SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER O TRASTORNO FACTICIO

APLICADO A OTRO.
El Síndrome de Munchausen por poder o trastorno facticio aplicado a otro, es una
entidad nosológica que consiste en exagerar, imaginar, simular o fabricar síntomas y signos
de enfermedades de los niños (as), por parte de los padres o de las personas que están a cargo
de su cuidado.
Tal conducta conlleva consultas médicas frecuentes del menor, por variados síntomas de
supuestas patologías; a la realización de múltiples exámenes para establecer un diagnóstico
de enfermedades sospechosas y a la aplicación de tratamientos médicos y quirúrgicos, sujetos
a eventuales complicaciones. Generalmente, el menor también recibe tratamiento de
condiciones o patologías de fondo, las cuales pueden evolucionar con resolución “ad
integrum”, recuperación parcial, secuelas o, algunas veces, inclusive con la muerte.
Los estudios han demostrado que, el victimario (generalmente la madre), busca una
retribución psicológica por medio de la atención que recibe por parte del personal de
asistencia médica. Sin embargo, también se ha comprobado que se trata de una manera
especial y extrema de maltrato infantil en un contexto de secretismo que facilita la comisión
del abuso; y que, de no ser diagnosticada a tiempo, conlleva la participación involuntaria del
equipo de salud que atiende al menor.
Debido a lo anterior el personal de salud debe estar vigilante ante la consulta médica
frecuente de menores con síntomas y signos diversos e inespecíficos. La evolución tórpida
de la condición del menor, la ausencia de respuestas a los diferentes tratamientos, las
enfermedades de presentación muy atípica y/o el antecedente de hijos muertos en la misma
familia (en similares circunstancias sospechosas), son elementos de sospecha que deben
orientar hacia el establecimiento del Síndrome.
El Síndrome afecta a niños y niñas sin distinción de edad; sin embargo, los casos letales son
más frecuentes en menores de tres años, siendo las sofocaciones y/o las intoxicaciones las
causas de muerte más frecuentes. En una misma familia pueden presentarse casos
consecutivos o simultáneos; es por eso por lo que, el antecedente de menores muertos por
causas poco claras o dudosas debe alertar al equipo sanitario y a las autoridades judiciales.

80
En la investigación de un probable caso actual de trastorno facticio, es necesario contar con
toda la documentación médica del o de los casos anteriores, incluyendo atenciones de salud
ambulatoria, de servicios de urgencias y hospitalizaciones. Es muy probable que existan
registros de consultas en varios servicios de salud en diferentes tiempos.
En cuanto al probable victimario, los investigadores deberán indagar acerca de sus
conocimientos de Medicina o del uso de medicamentos u otros compuestos químicos o
farmacéuticos. También es importante establecer el nexo de proximidad física del
perpetrador con la víctima, especialmente durante el último período de vida del niño(a) y al
momento de su muerte.
Se deben revisar videograbaciones de las cámaras de vigilancia, si las hubiere, los registros
de visita hospitalaria de la persona investigada y la documentación de su presencia al
momento en que ocurre algún evento que amenace la vida del menor. Tales registros
permitirán comparar el estado de salud del menor antes y después de la visita. Con la ayuda
de la tecnología de registro se pueden estudiar muertes recientes y algunos que pudieron
ocurrir años atrás. Cuando la investigación lo amerite será necesario exhumar los cuerpos,
con la ayuda de un equipo de Antropología Forense.
En la autopsia se deben buscar signos físicos sutiles de asfixias mecánicas -sofocación o
estrangulación-.
Si el menor recibió atención médica de emergencia, el médico forense deberá distinguir las
lesiones causadas por reanimación cardiopulmonar, de aquellas de maltrato físico, para así
confirmar o descartar su importancia criminalística.
Las muestras para estudio toxicológico deben ser representativas y contar con varias
matrices para análisis de medicamento y/o drogas u otros compuestos. Se aconseja
intercambiar opiniones con los peritos del laboratorio para acordar criterios de búsqueda y
abordaje de los compuestos de los cuales se sospecha.
Las fotografías deben ser representativas e ilustrar la presencia y/o ausencia de lesiones en
zonas habitualmente sospechosas de ser afectadas por algún trauma (zonas de castigo en
niños). Las muestras histológicas deben ser recabadas de acuerdo con protocolos
previamente establecidos por los patólogos, incluyendo la toma de muestras de las lesiones
en la piel y/o en los músculos del cuello.

12.4.5 LESIONES CAUSADAS POR REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN

NIÑOS(AS)
Una reanimación cardiopulmonar intensa puede producir lesiones externas e internas, tanto
en adultos como en niños. En ambas situaciones, las lesiones presentes son considerados
artefactos y deben diferenciarse de lesiones traumáticas accidentales o infligidas en vida por

81
terceros. En el caso específico de los niños y adolescentes, deben diferenciarse de las
manifestaciones de abuso físico por maltrato infantil.
Las lesiones por reanimación cardiopulmonar (de un niño inconsciente y en paro cardio
respiratorio), ocurren a consecuencia de las maniobras físicas practicadas por el personal
sanitario, por parte de quien ayuda y tiene conocimientos para efectuar la reanimación, o
inclusive por los propios familiares, en su desesperado intento de revivir al niño. Son
consecuencia de la fuerza empleada sobre el tórax del menor, durante el procedimiento para
revertir el paro cardio respiratorio en el que se encuentra. Algunas veces, las lesiones
ocasionadas son difíciles de diferenciar de un trauma pre-mórtem o de manifestaciones de
enfermedades previas.
Las lesiones o artefactos están presentes en la piel, tejidos blandos y en el esqueleto del
niño(a). Se pueden encontrar: equimosis alrededor de los sitios de punción e instalación de
vías venosas; quemaduras en el pecho por el uso de los desfibriladores; fracturas costales
y esternales. También es posible encontrar contusiones labiales y fracturas dentales, por
intentos de intubación; contusiones faciales por el uso de la máscara para el ambú (dispositivo
usado para ayudar la ventilación pulmonar); extensos hematomas en el cuello que resultan
del intento de puncionar la vena yugular. Es más, se han descrito en casos pediátricos: la
ruptura de la aurícula derecha del corazón, la ruptura gástrica, perforación traqueal,
laceraciones hepáticas, esplénicas, pancreáticas y la hemorragia retroperitoneal.
Las dificultades en la diferenciación entre artefactos de reanimación y manifestaciones físicas
de maltrato se incrementan cuando se examinan lactantes. Es posible encontrar lesiones
superficiales o mínimas en rostro, cuello y tórax; cambios difíciles de establecer si son
producto de la reanimación o lesiones infligidas por un tercero. Es por eso por lo que, al
momento de practicar la autopsia, el médico forense debe conocer si el menor fue reanimado
o no; quien practicó la reanimación, de qué manera y por cuánto tiempo se efectuaron las
maniobras.

Cuando se trate de personal sanitario – Servicio 911 - o de personas con conocimientos en

reanimación cardiopulmonar, es importante contar con el registro detallado y claro de los
procedimientos médicos realizados al momento de la reanimación. En todos los casos, es
fundamental la documentación fotográfica de los hallazgos externos e internos (positivos y
negativos), la toma de rayos X y la recogida de muestras para estudios complementarios.

12.4.6 HOMICIDIO ALTRUISTA Y SÍNDROME DE MEDEA

El homicidio altruista (forma de eutanasia) ocurre cuando alguno de los padres, que va a
cometer suicidio, primero mata a sus hijos con el propósito de no dejarlos solos y así evitar
su sufrimiento.

82
En el Síndrome de Medea, el supuesto es el mismo, pero la homicida es exclusivamente la
madre (procede de esa manera con el objetivo de utilizar la muerte del menor como un
instrumento de manipulación emocional). En ambos casos, se trata de graves alteraciones
psicológicas de los autores, trastornos que deben ser comprobados por los peritos de
Psicología y Psiquiatría Forense.
En la autopsia, el perito médico deberá buscar signos de asfixias mecánicas: estrangulación,
sofocación o compresión y comprobar; o descartar intoxicaciones con medicamentes y/o
drogas.

12.5 MALTRATO INFANTIL EN CENTROS DE PROTECCIÓN INFANTIL

En Chile, las muertes de menores en Centros de Protección Infantil y Adolescencia,
instituciones de custodia que dependen del Estado, son investigadas por varias razones, una
de ellas para esclarecer las causas y circunstancias de la muerte.
La investigación debe descartar que se trate de casos de maltrato físico infantil con resultado
de muerte ya que los decesos ocurren en circunstancias en las que están involucrados
servidores públicos que actúan como cuidadores de los menores, que tienen la obligación de
velar por su bienestar.
Al tratarse de muertes de menores en custodia las investigaciones deberán realizarse bajo las
recomendaciones consignadas en el Protocolo de Minnesota, adecuando el protocolo a la
realidad local y a las circunstancias del caso, evitando sesgos en la investigación.
Cuando ocurre una denuncia pública sobre muertes ocurridas en estos centros reclusorios,
debido a su connotación social, puede originarse una considerable presión política y
mediática sobre los investigadores; condición que debe ser considerada y afrontada por los
involucrados. Puede tratarse de un único caso o bien de varios fallecimientos en
circunstancias por esclarecer. Por eso es necesaria la formación de un equipo
multidisciplinario que diseñe un plan de trabajo para su abordaje.
Así mismo, puede suceder que, durante la investigación pericial forense surjan nuevos
elementos y sea necesario incorporar nuevos casos; algunos de ellos con intervalos post-
mórtem de meses o años, por lo que será necesario realizar exhumaciones. En algunos casos
es posible que el investigador cuente con protocolos de autopsia, exámenes histopatológicos
y toxicológicos ya realizados o pendientes de entrega, siendo necesario ampliar dichos
estudios.
La búsqueda de información y antecedentes debe ser completa e incluir: registros de
Enfermería, fichas clínicas de atenciones médicas por enfermedades agudas o patologías
crónicas; ficha clínica /registro de Enfermería que incluya los últimos días del paciente;
informes de Trabajo Social. Antecedentes del sitio del suceso, fotografías; resultados de los

83
exámenes complementarios solicitados: histológico, toxicológico (búsqueda dirigida),
genético de paternidad o identificación; rayos X, etc.
Cuando se trata de varios casos, al analizarlos en conjunto se pueden encontrar
características compartidas de las víctimas que permiten agruparlos de manera específica;
por ejemplo: lactantes, niños(as), o con patologías crónicas (psiquiátricas o sistémicas) o con
síndromes del retardo del desarrollo psicomotor y patologías asociadas.
El maltrato puede dejar huellas físicas, producto de castigos o contenciones mal realizadas
(ante agitación psicomotriz del menor) y/o manifestaciones de negligencia y abandono,
como falta de cuidados médicos, o la administración inadecuada de un tratamiento
farmacológico, en caso de que el menor presentara una patología crónica. Igualmente, en el
análisis de los casos deberán tomarse en cuenta historias de castigos como: encierro, uso de
fósforos y posterior incendio con resultado de quemaduras y muerte.
En la autopsia se deben descartar lesiones óseas (fracturas), por medio de estudios
radiológicos de los huesos y de las partes blandas (músculos, tejido subcutáneo) mediante la
disección con la técnica de “peel off”. Además, deberá practicarse la disección por planos
del cuello y el levantamiento del rostro a fin de descartar la presencia de áreas de hemorragia
u otras lesiones.
Para el estudio toxicológico se deben tomar la máxima cantidad de muestras susceptibles de
ser analizada por el laboratorio. Los toxicólogos deberán recibir la orientación pertinente,
acorde con cada caso. El estudio deberá incluir la búsqueda de signos de una eventual
agresión sexual, utilizando el respectivo kit de asalto sexual.
12.6 SUICIDIO EN NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
La conducta suicida infanto-juvenil ha sido motivo de estudio desde distintas perspectivas.
Diversos análisis indican que, en los casos de suicidio de niñas, niños (excepcionales) y
adolescentes, predomina el sexo masculino y existen factores de riesgo (entorno familiar y
social, antecedentes familiares o de intentos autolíticos, etc.).
La ahorcadura es el principal método utilizado para consumar el suicidio. También se han
descrito la utilización, con fines suicidas, de armas de fuego, armas blancas, tóxicos y salto
y precipitación de altura, entre otros. El lugar de ocurrencia más frecuente del hecho suele
ser el domicilio del fallecido.
En términos generales, los aspectos más importantes a considerar en este tipo de casos son:
antecedentes de psicopatología en fase de diagnóstico y/o tratamiento; patologías físicas en
tratamiento y medicamentos utilizados; consumo de alcohol y/o drogas de abuso. Así mismo
es fundamental el conocimiento de antecedentes de conducta autolítica e intentos previos de
suicidio.
En adolescentes femeninas, se debe considerar la posibilidad de embarazo o signos
de embarazo reciente como factores asociados.
84
 También son importantes lo antecedentes de violencia intrafamiliar y/o maltrato
infantil y la agresión sexual; situaciones de acoso o “bullying” en el ambiente escolar
o social.
La autopsia, y los estudios periciales científicos complementarios, deberán aportar
elementos para definir que el menor efectivamente cometió un suicidio, para descartar una
acción accidental o la intervención de terceros en su muerte.
12.7 FEMICIDIOS DE NIÑAS Y ADOLESCENTES
Las niñas y las mujeres adolescentes pueden ser víctimas de femicidios activos o directos,
por el solo hecho de ser mujeres. La muerte puede ser consecuencia de actos de violencia
doméstica, cometidas en nombre del honor, como resultado de un conflicto armado o estar
relacionadas con el pago de una dote. También se incluyen aquellas relacionadas con la
identidad de género y la orientación sexual; el infanticidio/feticidio femenino, y las muertes
violentas relacionadas con el origen étnico de la niña o adolescente.
Desde otra perspectiva, la muerte de una menor puede considerarse como femicidio
pasivo o indirecto, como son: las muertes por abortos inseguros y clandestinos, la
mortalidad materna, las prácticas dañinas a la integridad femenina (mutilación genital);
aquellas relacionadas al tráfico de seres humanos; a consecuencia de actividades del
crimen organizado; las muertes por negligencia, maltrato o privación de alimento y los
actos u omisiones deliberadas por parte de funcionarios públicos o agentes el Estado
(feminicidio).
En términos generales, los hallazgos en la autopsia son los característicos del femicidio:
violencia excesiva, localización de la mayoría de las lesiones en las zonas vitales, gran
intensidad y fuerza de los golpes y aplicación del arma homicida; más de un procedimiento
homicida, manos como mecanismo homicida directo, lesiones de diferente data (incluyendo
fracturas), evidencias de alteraciones en la salud debidas a la violencia de género.
Los femicidios pueden ser aislados o múltiples. Un caso complejo de múltiples femicidios
de adolescentes ocurrió en Chile.
En la región de Tarapacá, en un periodo de tres años consecutivos, 14 adolescentes
femeninas, pertenecientes a una misma comunidad, estudiantes del colegio local, con
una edad promedio entre los 15-16 años, desaparecieron de manera misteriosa. Una
adolescente logró sobrevivir y contó a las autoridades que un sujeto abordaba a la
víctima, la intimidaba con arma blanca y la conducía a un sitio abandonado, en pleno
desierto, muy cerca de un pique minero profundo, posteriormente las menores eran
agredidas sexualmente, golpeadas, ultimadas y enterradas en el lugar.
La descripción anterior corresponde a una combinación entre un caso índice de
muerte de adolescentes en un contexto sexual, narrado por una sobreviviente,
asociado al hallazgo posterior de inhumaciones ilegales, de diferente data de muerte

85
 en las que se comprobó la presencia de lesiones por trauma contuso traumatismo
encéfalo-craneano como causa de la muerte.
Los aportes del médico forense a la investigación de casos como el presentado son: el
establecimiento de la causa y probable mecanismo muerte. La demostración de patrones
comunes de lesiones, la determinación de un probable intervalo post-mórtem, la recolección
de evidencia traza (incluyendo, en casos recientes, la toma de muestras para confirmar o
excluir el ataque sexual), el perfil biológico de las víctimas. En base a la información
recopilada podrá sugerir una probable secuencia de eventos que llevaron a la muerte y se
revelarán los métodos para enmascarar el delito o deshacerse del cadáver.
El caso presentado fue resuelto gracias al trabajo coordinado de un equipo multidisciplinario
que contó con la participación de expertos en Medicina, Antropología, Odontología y
Genética Forense.
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87
CAPÍTULO 13
EXHUMACIONES JUDICIALES Y MUTILACIÓN CRIMINAL POST-MÓRTEM
José Vicente Pachar Lucio

13.1 EXHUMACIONES JUDICIALES

Exhumar es desenterrar un cadáver o restos humanos (Diccionario de la RAE). Es un
procedimiento que se practica a solicitud de la autoridad judicial competente.
PROCEDIMIENTO
En Panamá, el agente del MP solicita la exhumación al IMELCF, se coordina la logística y
el día y hora señalados para la práctica de la diligencia; acuden los peritos científicos de
Criminalística, el médico forense con su asistente y funcionarios del MP.
Cuando la diligencia judicial se practica en un cementerio, se procede a la identificación de
la sepultura, se localiza el féretro y se describe su estado; luego, se abre el ataúd y se
fotografía el cuerpo. A continuación, se retiran los objetos que acompañen el cadáver y se
extrae el mismo.
Se coloca el cuerpo en un lugar adecuado; por ejemplo, sobre una loza o sobre una plancha
metálica, y se realiza el examen de las ropas y prendas; luego, se practica el examen externo
y se describe su condición, El médico forense deberá describir el estado de evolución de los
fenómenos cadavéricos: putrefacción o presencia de procesos cadavéricos conservadores
(adipocira, momificación, corificación), y de otros elementos, como la acción necrofágica de
los animales y la aparición de artefactos (principalmente el desarrollo de hongos). A
continuación, examina y describe las lesiones, si las hay.
Después, se procede a abrir las cavidades corporales, se examinan los remanentes de los
contenidos torácico, abdominal y pélvico; luego se abre la cabeza y se revisan el cráneo y su
contenido. De ser necesario se toman muestras para Toxicología e Histopatología).
Cuando se trate de una segunda necropsia, en un cadáver reciente, es preferible exhumar el
cuerpo y proceder a su traslado a la morgue judicial para el examen post-mórtem. Antes del
procedimiento, el médico forense deberá contar con toda la información y resultados de la
primera necropsia. A la inspección del cadáver deberá describir todas las suturas, técnicas y
procedimientos de la necropsia previa. En el examen interno, se deberán revisar y abrir todas
las estructuras anatómicas reconocibles; en algunos casos se practicarán disecciones hasta el
plano óseo (identificación y documentación de fracturas).
Toda la diligencia se fija fotográficamente, los peritos realizan sus experticias y
posteriormente entregan sus informes periciales, detallados y completos, incluyendo
hallazgos positivos y negativos. Los indicios recuperados deberán ser debidamente

88
embalados, sellados y etiquetados, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Cadena
de Custodia del IMELCF.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EXHUMACIÓN JUDICIAL
Cuando no se tienen claros los objetivos de una exhumación, pese a las expectativas de la
autoridad, la diligencia es una infructuosa pérdida de tiempo y recursos. Es recomendable
que, antes de solicitar una exhumación, la autoridad consulte el caso con un médico forense.
Las exhumaciones son exitosas en los siguientes casos:
• Hallazgo de un entierro clandestino, individual o una fosa con varios cuerpos
(ejecuciones).
• Entierro circunstancial: en sitios apartados y de difícil acceso (comarcas indígenas),
el cuerpo es inhumando en un sitio conocido y luego se notifica a la autoridad.
• Sospecha de muerte violenta.
• Aborto o muerte de recién nacido.
• Envenenamientos (dietilenglicol).
• Identidad dudosa del fallecido, especialmente en situaciones con múltiples decesos,
como ocurrió durante la invasión norteamericana a Panamá, en 1989.
• Práctica de pruebas genéticas (paternidad).
• Casos de supuesta mala praxis médica.
• Fallas, omisiones o contradicciones en una primera necropsia; por ejemplo, una
autopsia incompleta (no se abrió la cavidad craneal en un caso de trauma cráneo
encefálico, o no se examinaron los pulmones en un supuesto ahogado.
Aun cuando se disponga de la información necesaria y se cumpla con las recomendaciones
para practicar la exhumación, los resultados no siempre son los esperados por tratarse de un
procedimiento difícil y muy complejo. A medida que el tiempo transcurre se alteran las
lesiones/heridas; se degradan, pierden o modifican las estructuras anatómicas (textura, color,
aspecto; por ejemplo, al poco tiempo de la inhumación el encéfalo se torna una masa pútrida
que impide cualquier estudio macro o microscópico de patología; sin embargo, de contar con
todas las facilidades necesarias para un examen completo, el médico forense deberías estar
en capacidad de aportar los elementos adicionales para la investigación.
13.2 MUTILACIÓN CRIMINAL POST-MÓRTEM
INTRODUCCIÓN
La región centroamericana (Costa Rica, Nicaragua, Honduras, Guatemala y El Salvador) y
México es una de las áreas geográficas con mayores niveles de criminalidad en el mundo.
Hace algunas décadas, tres de estos países: Guatemala, El Salvador y Nicaragua,
experimentaron guerras internas con violaciones de derechos humanos y miles de pérdidas
humanas y materiales. Honduras, aunque en un nivel inferior, igualmente tuvo experiencias
de confrontación armada. Costa Rica conoció brotes menores de violencia, pero fue afectada
89
por la situación de la subregión. Panamá afrontó una difícil conflictividad política interna y
finalmente, en 1989, la invasión de los Estados Unidos.
A finales del siglo pasado, en la región, se inició un proceso de democratización con positivos
resultados en Nicaragua, Costa Rica y Panamá, el cual ha traído como consecuencia a una
notable reducción de los índices de violencia. Al contrario, en los restantes países y en
México se ha registrado un incremento de la criminalidad, con extremas formas de crueldad
como las mutilaciones corporales post-mórtem.
Actualmente, el estudio de las mutilaciones criminales post-mórtem en esta región es
limitado; y se realiza principalmente mediante el análisis de la información publicada en los
medios de comunicación de nuestros países, debido a la falta de estudios o trabajos de
investigación científica, de Patología o Antropología Forense sobre el tema; reflejo de las
limitaciones técnicas, operativas y financieras de la práctica pericial científica en la región.
Otra limitante considerable es la carencia de registros estadísticos específicos de las
mutilaciones criminales post-mórtem y la dispersión de la información oficial en diversas
instituciones estatales.
La mutilación de cadáveres (descuartizamiento, desmembramiento, decapitación) se ha
practicado desde los orígenes de la humanidad, en todas partes del mundo, por distintas
razones y motivaciones (1-10).
En los últimos años, debido al aumento de la actividad criminal: narcotráfico, paramilitares,
pandillas y maras (organizaciones transnacionales de pandillas criminales asociadas) los
medios de comunicación de México, Guatemala, Honduras y El Salvador han informado de
una alta incidencia de homicidios, feminicidios y mutilación criminal de cadáveres (11-14).
Por ejemplo, el 13 de mayo del año 2012, en Nuevo León, México, se encontraron, en un
solo día, 49 cadáveres mutilados (15). En Guatemala, de acuerdo con el informe estadístico
anual del Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF), en el año 2012 se consignaron
188 casos de mutilación corporal: decapitación y/o desmembramiento (16). En cambio, en el
Departamento de Patología Forense de ciudad de Panamá, de enero del año 2008 a
diciembre del 2016 se registraron 19 casos.
Por otra parte, al analizar la casuística de la región resaltan las diferencias en las
particularidades de algunas mutilaciones; contraste que no permite su clasificación en los
tipos de mutilación criminal post mórtem conocidos hasta la fecha (4,17-21). Este nuevo
escenario ha obligado a los médicos forenses de nuestros países, encargados de examinar los
cuerpos mutilados - ante la carencia de patólogos y antropólogos forenses, a actualizar sus
conocimientos sobre el tema y a practicar las experticias de manera individual y empírica.
LA MUTILACIÓN CRIMINAL POST-MÓRTEM
La mutilación criminal post mórtem es la fragmentación intencional de un cadáver. En
nuestros países, frente al hallazgo de cuerpos mutilados o de partes anatómicas, los
investigadores del Ministerio Público, de la Policía y de los Servicios Forenses;
90
inicialmente, deben distinguir si se trata de restos humanos o de animales; también deben
considerar que existen formas no criminales de amputación ante mórtem: cortes quirúrgicos,
secciones accidentales o pérdida de segmentos corporales por actividad necrofágica animal.
(22-25) Igualmente, se han encontrado piezas de museos de Anatomía o de Medicina Legal;
material de colección para el estudio de anatomía en facultades de Medicina humana,
veterinaria o de Antropología física; y descartes hospitalarios de un servicio de Anatomía
Patológica. Es por eso necesaria la participación del perito científico médico en la práctica
de la diligencia de investigación del lugar del hallazgo y levantamiento de los restos.
Del registro judicial de los casos, se conoce que en la mutilación criminal post-mórtem, el
cadáver desnudo o con poca indumentaria, ha sido seccionado a nivel del cuello
(decapitación) y de las extremidades (desmembramiento); luego, los segmentos se
empacaron (en bolsas plásticas, costales u otros contenedores); y se cerraron para facilitar su
transporte; tal como ya ha sido descrito por otros autores en otros países (26). La mutilación
suele hacerse en dos tiempos: En un primer momento se seccionan la piel, los tejidos
blandos, los músculos y los tendones; utilizando un instrumento filoso (cortante o punzo
cortante) fabricado (cuchillo) o improvisado: fragmentos de vidrio, hojas metálicas filosas,
instrumentos inventados, etc.; los cuales, por presión, corte y deslizamiento, causan lesiones
lineales, en colgajo o irregulares.
Además, en los restos corporales se pueden descubrir heridas mutilantes de partes
anatómicas del rostro, mamas, ano o genitales; signos de lucha, heridas de defensa,
indicios de tortura y mensajes escritos en la piel.
En un segundo momento, se escinden los huesos y las articulaciones usando un instrumento
cortante dentado (sierra manual – segueta - o a motor) o por impacto de instrumentos contuso
- cortantes (machete, espada, hacha). La desarticulación, con sección de elementos articulares
y acceso a las cavidades articulares, requiere de ciertos conocimientos anatómicos. (Figura
76)

Figura 76: Cadáver decapitado y desmembrado

91
Es conocido que los tejidos duros (huesos, cartílagos) registran y conservan las
particularidades estructurales de los instrumentos utilizados para las amputaciones (27-30).
Así mismo, el análisis de la morfología de las lesiones óseas, (características macroscópicas,
forma de fragmentación, fracturas, líneas o áreas de corte); el examen microscópico:
microscopía de luz, microscopía electrónica de barrido (MEB); la espectrometría de la
energía dispersa por rayos X para evidencia traza; la tomografía micro computarizada, y el
análisis mediante el uso de epifluorescencia y macroscopía, son métodos empleados en la
determinación del instrumento que pudo utilizarse para practicar la mutilación (31-32).
Lamentablemente esa tecnología de apoyo a la investigación no está disponible, como
práctica rutinaria, en nuestros países; y las deducciones sobre el o los instrumentos utilizados
para llevar a cabo la mutilación se realiza de manera empírica.
En los casos estudiados en Panamá, se ha constatado lo descrito por otros autores en otros
países: la mutilación del cadáver casi siempre se ejecuta poco tiempo después del deceso,
probablemente debido a las dificultades adicionales que implica la manipulación de un
cadáver en proceso de descomposición (26). La ausencia de reacción vital macroscópica: no
se encuentran infiltrados hemorrágicos ni retracción tisular en los bordes de los planos de
sección; y el resultado del análisis microscópico: falta de eritrocitos extravasados y de
elementos de reacción inflamatoria aguda, sustentan que la mutilación aconteció post-
mórtem (33,34).
También se ha descrito que el número de piezas corporales se relaciona con el tipo de
mutilación. Debido a las dificultades de transporte, los cortes se practican en un sitio
clandestino cercano o en el mismo sector en el que ocurrió el homicidio (35). Ese lugar debe
estudiarse como una escena de crimen secundaria; ya que allí quedan indicios y/o
evidencias relacionadas a la fragmentación, tales como: fluidos corporales (sangre, orina),
cabellos, pelos, uñas, fragmentos de tejidos (huesos astillados, músculos, grasa corporal).
Quedarán también instrumentos utilizados para realizar los cortes, los elementos usados para
alterar la descomposición (cocción, cal), para la conservación (congelador) y empaque de los
segmentos; o para su destrucción (uso de ácido o combustión). (4,26)
En la literatura revisada, se menciona entre los autores de las mutilaciones: agentes
funerarios, asistentes de morgue, carniceros, cazadores, delincuentes psicópatas, pacientes
psiquiátricos y personal de salud con conocimientos anatómicos o forenses (4). Es importante
conocer que Di Nunno (26) señala que dos de las tres mutilaciones presentadas fueron hechas
por individuos descritos por sus familiares o conocidos como completamente normales. En
cambio, de acuerdo con informes de los medios de comunicación, en Centroamérica y
México, la mayoría de las mutilaciones criminales post-mórtem son practicados por
individuos que pertenecen a grupos criminales (sicarios); algunos de ellos, asignados
específicamente al cumplimiento de esas tareas.

92
TIPOS DE MUTILACIÓN CRIMINAL
Saville, Hainsworth y Rutty (28) se refieren a una clasificación basada en la extensión de las
amputaciones:
a. LOCALIZADA, cuando hay remoción de la cabeza (decapitación), alteración del
rostro y/o de las manos o dedos para dificultar la identificación (mediante
reconocimiento facial, comparación odontológica o dactiloscopia) y,
b. GENERALIZADA, si la división del cuerpo se ha hecho en varios segmentos (cortes
en las extremidades, desarticulación de los miembros, etc.)
En cambio, Püschel y Koops, citados por Rajs y col. (4), utilizan una clasificación en cuatro
tipos, de acuerdo con el motivo de la mutilación:
a. DEFENSIVA: hecha con la intención de facilitar el traslado del cuerpo, ocultar
las evidencias y dificultar o impedir la identificación.
b. AGRESIVA: forma de agresión post mórtem contra una víctima de homicidio.
c. OFENSIVA: homicidio necro sádico, cometido en un contexto simbólico
sexual.
d. NECROMANÍACA: mutilación hecha con el deseo de obtener un trofeo o
fetiche.
También se ha descrito la MUTILACIÓN MENSAJE: aquella que incluye un repertorio de
elementos conocidos por un emisor y un receptor, ambos vinculados a grupos criminales. La
mutilación se lleva a cabo como un ajuste de cuentas, con la finalidad de amedrentar e
intimidar a rivales: narcotraficantes, maras pandillas. (29)
Al analizar la información disponible de los casos de mutilación criminal post-mórtem en
México y Centroamérica se puede comprobar que algunos encajan en el tipo defensivo de
segmentación post-mórtem, pero que la mayoría incluye elementos adicionales de intención:
propósito de enviar un mensaje de intimidación a grupos criminales rivales: notas escritas,
rótulos en las partes corporales, gráficas o muestras de violencia de etiología psicológica,
psiquiátrica o simbólica; en los fragmentos corporales: mutilación de la lengua o genitales,
decapitación, extracción del rostro y cuero cabelludo, signos de tortura, elementos
anatómicos colocados en lugares públicos o utilizados como trofeos, fetiches, difusión de
fotos y videos, etc. (12-14,16-20).
Es por eso por lo que, el análisis de la información obtenida sobre las motivaciones de la
mutilación en la región permite proponer que se agreguen a la clasificación de las
mutilaciones criminales post-mórtem las siguientes:
MUTILACIÓN MIXTA: aquella que resulta cuando se encuentran dos o más de los tipos
de la clasificación original. Por ejemplo, mutilación ofensiva (genital) y/o agresiva asociada

93
a la transmisión de un mensaje (envío de fotografías, vía celular, del cuerpo mutilado a los
familiares).
MUTILACIÓN INDETERMINADA: aquellos casos en los cuales la fragmentación
corporal y el estado de los restos impiden su clasificación en algunos de los tipos descritos.
En algunos países de la región, las formas extremas de violencia, como las mutilaciones post-
mórtem; claras manifestaciones de actividad criminal simbólica que, junto con la
desaparición masiva de víctimas, y la aparición de fosas clandestinas, parecen enmarcarse en
un contexto de estados de violencia ligados al crecimiento y consolidación de grupos de
narcotraficantes y otros criminales.
Por ejemplo, en los casos de las mutilaciones informadas en México, el ejercicio más
elaborado de la violencia no sólo involucra dar la muerte, sino alcanzarla a través de
un proceso de dramatización de la misma mutilación. Es decir, lo que se intenta es
montar una escena atemorizante que muestre el grado de violencia y crueldad de la
que son capaces. Además, las mutilaciones, casi siempre van acompañadas de una
producción discursiva que permite a los perpetradores expresar la justificación de su
actuación; mediante mensajes escritos, como si la violencia ejercida hacia el cuerpo
tuviera que acompañarse de una explicación. Es por eso por lo que autores mexicanos
como Pavón Cuellar y Albarrán Días (29) afirman que, en la interpretación de este
tipo de mutilaciones debe considerarse que el cadáver es el instrumento de la acción
discursiva, y que todo el cuerpo no es más que el sustento literal de una sangrienta
enunciación (discurso del narcotráfico).
En El Salvador, Honduras y Guatemala, los altos índices de criminalidad son de larga data;
las mutilaciones criminales son parte de una estela de violencia que incluye lapidación,
ignición y de tortura en los cuerpos. Llama la atención que numerosos casos de
decapitaciones y mutilaciones criminales post-mórtem, se han dado en centros reclusión
penitenciaria; cárceles llenas de pandilleros y mareros en constante lucha por espacios de
poder dentro y fuera de esos sitios. Además, la proliferación de prácticas de enterramiento y
ocultamiento de los cadáveres mutilados; documentado en el aumento de fosas y cementerios
clandestinos, dificulta la localización de los cuerpos, la identificación de las víctimas, y
conlleva a un sub-registro que enmascara la realidad de las mutilaciones. Otro aspecto digno
de resaltar es la cantidad de casos de cuerpos mutilados de mujeres, reflejo de la crueldad y
gravedad de los femicidios en la región. (30)
Tal como se ha mencionado, una de las muchas dificultades encontradas en el registro y
análisis de los casos de mutilación criminal post-mórtem, es la carencia de protocolos
forenses específicos para el abordaje de estos casos. A pesar de que la configuración
constitucional de las instituciones regionales de justicia contempla un diseño de trabajo
coordinado y de permanente colaboración e interacción constante; en la práctica, las
actuaciones de las instituciones de justicia y servicios periciales científicos siguen denotando

94
fragmentación, desarticulación, confusión de competencias y prácticas disfuncionales; lo que
impide que funcionen como un sistema integrado. (31)
Es por eso por lo que lo que la investigación de fragmentos humanos resultantes de
mutilación criminal post-mórtem, debe ser acorde con un protocolo de actuación
interinstitucional (32) que comience en el análisis del sitio y las circunstancias del hallazgo;
guíe el examen de las partes corporales y la determinación del tipo de mutilación. El uso de
tal protocolo facilitará la práctica de las experticias médico-legales; aportará elementos
científicos a las investigaciones policiales y judiciales; propiciando el estudio y análisis del
fenómeno a nivel nacional y regional.

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97
CAPITULO 14
INTOXICACIONES Y GENERALIDADES DE LA TOXICOLOGÍA FORENSE
Deyka Cummings Chiari
Violeta Ku Pecho.

"¿Hay algo que no sea veneno? Todas las cosas son veneno, y no hay nada que no lo sea.
Solamente la dosis determina que una cosa sea o no veneno: dosis sola facit venenum".
Paracelso (1493- 1591)

14.1 INTRODUCCIÓN

El trauma químico es causado por una sustancia exógena al organismo (tóxico). Las vías de
introducción de ese compuesto al cuerpo humano son varias: subcutánea, oral, nasal, rectal,
intravascular, intramuscular, etc., siendo su efecto nocivo local o sistémico.
Desde la perspectiva de la Medicina Legal y Forense, el trauma químico ocasiona daños
(lesiones e incluso la muerte), en función de varios factores. En la práctica médico legal, la
evaluación del daño depende de si se trata de una persona viva o de un cadáver.
Las personas con lesiones, que son consecuencia de trauma químico, son evaluadas en la
sección de Clínica Médico Legal del IMELCF. La evaluación incluye el examen clínico y
los estudios complementarios necesarios para demostrar el efecto nocivo del tóxico
involucrado, tomando en cuenta el tipo de sustancia, la vía de entrada y el tiempo de
exposición. Si la persona recibió atención médica posterior al hecho investigado; el estudio
del expediente clínico es un elemento clave para establecer la relación causa - efecto.
Por otra parte, cuando el resultado de la exposición a un compuesto químico (incluyendo las
drogas de abuso, entre otros), es la muerte de una persona; la valoración del caso debe ser
integral, comenzando desde la investigación del sitio del levantamiento del cadáver, la
práctica de la necropsia, y finalizando con el análisis de los resultados de las pruebas de
Toxicología y de otros análisis.
En el presente capítulo abordaremos algunos conceptos básicos de la Toxicología Forense
y su aplicación en la investigación de los casos médico-legales de intoxicaciones, reacciones
adversas y sobredosis, de las principales sustancias tóxicas descritas en la literatura de la
especialidad con énfasis en aquellas de mayor frecuencia en el quehacer médico legal de
nuestro país.

98
A. CONCEPTOS BÁSICOS

Toxicología: Es la ciencia que estudia las sustancias químicas y los agentes físicos en cuanto
son capaces de producir alteraciones patológicas a los seres vivos. También estudia los
mecanismos de producción de tales alteraciones y los medios para contrarrestarlas; así como
los procedimientos para detectar, identificar y determinar tales agentes y valorar su grado de
toxicidad. (1)
Toxicología Forense: Es la rama de la Toxicología que estudia las sustancias y su
comportamiento en el organismo con fines de aportar elementos en una investigación médico
legal.
Tóxico: Cualquier agente químico o físico capaz de producir un efecto adverso para la salud.
Todos los agentes físicos y químicos son tóxicos potenciales ya que su acción depende de la
dosis, las circunstancias individuales y ambientales. (1)
Toxicidad aguda: Capacidad de una sustancia para producir efectos adversos dentro de un
corto periodo de tiempo (usualmente 24 horas después de la administración de una dosis
única o después de dosis repetidas).
Intoxicación: Proceso patológico con cuadro de signos y síntomas causados por una
sustancia endógena o exógena.
Muerte por reacción adversa al consumo de sustancias psicoactivas (drogas de abuso:
cocaína, éxtasis, heroína, etc.): Muertes inducidas o provocadas directamente por el consumo
reciente de sustancias psicoactivas. No hay un nivel tóxico en sangre a partir de cual se
considere se produce una sobredosis de estas sustancias. (Delgado et al. 2011)
Muerte por Sobredosis por drogas de abuso: El término se utiliza exclusivamente a la
ingesta masiva de un tóxico; por ejemplo, los “body packers” o “mulas” (Blaho et al. 2000).
Tolerancia: Disminución de la respuesta a una dosis concreta de una droga o un
medicamento que se produce con el uso continuado. Se necesitan dosis más altas de alcohol
o de otras sustancias para conseguir los efectos que se obtenían al principio con dosis más
bajas.

B. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS INTOXICACIONES

Los criterios de clasificación de las intoxicaciones son variables. Las clasificaciones

generales se hacen en base al tipo de sustancia química o al conjunto de signos y síntomas
que produce el tóxico en el organismo humano.

99
Desde las perspectivas, judicial y médico legal, cuando el resultado de la intoxicación es la
muerte y tomando en cuenta el origen y las circunstancias del hecho investigado (manera de
la muerte o etiología médico – legal), las intoxicaciones se clasifican en:

1. HOMICIDAS: Cuando una sustancia química (metales pesados, arsénico, antimonio,

estricnina, cianuro, plantas, medicamentos, drogas de abuso etc.) es utilizada para provocar
la muerte de otra persona.
2. SUICIDAS: Uso de un tóxico (barbitúricos, sedativos, insecticidas, herbicidas, substancias
corrosivas o de otra naturaleza) con el propósito de terminar con la propia vida
3. ACCIDENTALES: Si de manera fortuita un tóxico ingresa al cuerpo, por ejemplo: al
ingerir un veneno o medicamento por equivocación. Las intoxicaciones accidentales suelen
más frecuentes en niños.
4. INDETERMINADA: Cuando no es posible establecer la forma (intencional o accidental)
en que el tóxico ingresó al organismo.

C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES DE LAS INTOXICACIONES

Cuando una persona ha sido expuesta a una sustancia química, por cualesquiera de las vías
mencionadas con anterioridad, el organismo responde por medio de una serie de mecanismos
de adaptación que se expresan mediante signos y síntomas (cuadro clínico). La gravedad del
cuadro clínico que presenta un paciente intoxicado depende principalmente del mecanismo
de acción de la sustancia y su toxicidad, de su concentración y cantidad, de la vía de entrada
al organismo, y de factores biológicos propios del individuo (peso, edad, enfermedades e
inclusive grupo étnico y género). (Lappas et. al., 2016; Repetto et al., 2009)
Las manifestaciones clínicas que indican una probable intoxicación son:
• NEUROLÓGICAS Y MUSCULARES: Coma, delirio, convulsiones, alteraciones de los
reflejos, parálisis y ataxia (marcha inestable).
• RESPIRATORIAS: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, broncoaspiración,
atelectasias.
• CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo, paro cardíaco,
shock.
• VARIACIONES DE TEMPERATURA: Hipertermia (Aumento de la temperatura
corporal), hipotermia.
• DIGESTIVAS: Náuseas, vómitos, ulceraciones en la boca, lengua, faringe, sialorrea
(abundante salivación), dolor abdominal y diarrea.
• METABÓLICAS Y RENALES: Color anormal de la orina, falla renal, alteraciones en el
potasio sérico, acidosis metabólica.
• OCULARES: Visión borrosa, pérdida de la visión, cambios pupilares.
100
• RESPIRATORIAS: Tos, cianosis, edema pulmonar.
• CUTÁNEAS: Venopunciones, ampollas.

14.2 EFECTOS Y CONSECUENCIAS DEL TRAUMA QUÍMICO

El trauma químico puede ser localizado o generalizado; los efectos pueden ser en el sitio de
contacto del compuesto (quemaduras químicas) o diseminados a todo el organismo; las
consecuencias pueden ser lesiones en el área anatómica de exposición o daño a diferentes
sistemas del organismo, algunas veces con resultado fatal.

14.2. 1 QUEMADURAS QUÍMICAS

Las sustancias químicas se encuentran en la mayoría de los productos utilizados en el ámbito
laboral (industria, agricultura) así como en el doméstico (productos de limpieza).
Se clasifican principalmente en compuestos ácidos (sulfúrico, nítrico, hidrofluórico, acético,
clorhídrico, hidroclórico-muriático) y alcalinos/básicos (soda – hidróxido de sodio- y potasa
cáustica), agentes orgánicos e inorgánicos. Un agente es ácido o alcalino dependiendo de su
pH (unidad de medida que sirve para establecer el nivel de acidez o alcalinidad de una
sustancia); generalmente las lesiones se presentan a pH menor a 4 (ácidos), o mayor a 12
(alcalinos).
La gravedad de las lesiones causadas por una sustancia química depende de sus propiedades
(mecanismo de acción, concentración, cantidad) y de la duración de la exposición. En la
anatomía humana, los daños más graves se producen con los ácidos y bases de mayor
concentración. Las zonas más comúnmente afectadas son: las extremidades superiores
(incluyendo las manos), el cuello y la cara (Dinis Oliveira et al., 2014). Un ejemplo de trauma
por químicos es la agresión con ácido sulfúrico arrojado en el rostro de mujeres jóvenes.
Los compuestos alcalinos producen una necrosis licuefactiva, mediante la disolución
de las proteínas y saponificación de las grasas; ésta última es responsable de las
quemaduras, mediante una reacción exotérmica, es decir, liberadora de calor.
Las sustancias alcalinas causan lesiones cutáneas blancuzcas con enrojecimiento
(eritema) que la rodea y con tendencia a la ulceración. Es posible también el daño en
tejidos profundos, como el tejido muscular.
Cuando se ingiere una sustancia alcalina (como la potasa), se afectan principalmente:
la cavidad oral, la hipo faringe y el esófago; el daño en el estómago es menor dado el
efecto neutralizante de los ácidos propios de la mucosa del estómago. Una de las
principales complicaciones de la ingesta de una sustancia alcalina es la formación de
estenosis (cierres) y la perforación esofágica.

101
 Los compuestos ácidos precipitan las proteínas causando necrosis de coagulación
(desnaturalización); en la piel, se reconocen como lesiones de color negruzco,
irregulares e induradas.

14.2.2 MUERTES POR INTOXICACIONES

Determinar la causa de la muerte de una persona a consecuencia de la acción nociva de una
sustancia química es un verdadero reto para el médico forense. Al momento de examinar el
cuerpo, es ideal que el prosector cuente con la información de la historia médica del fallecido,
los antecedentes judiciales, las circunstancias y hallazgos en el sitio del deceso (encontrados
en la práctica de la Diligencia de Levantamiento del Cadáver). Además, la necropsia debe
ser completa y debidamente documentada, especialmente cuando se encuentran
comorbilidades (enfermedades agudas o crónicas), o lesiones traumáticas externas e internas.
Una parte fundamental de la necropsia es la toma de muestras para estudios complementarios
(Histopatología, Toxicología, Bacteriología); las muestras deben ser recogidas de acuerdo
con lo establecido en los protocolos respectivos.
ELEMENTOS NECESARIOS Y ABORDAJE DE LA NECROPSIA
1. Historia – antecedentes: La última vez que el fallecido fue visto con vida y en qué
estado de salud y circunstancias se encontraba. Los datos deben ser proporcionados por
la autoridad judicial que solicita la necropsia; si la persona recibió atención médica, el
perito debe contar con el expediente clínico completo.

En aquellos casos en los que el paciente fallece trayecto al hospital el médico forense
debe solicitar los registros de atención prehospitalaria y preguntar, a familiares,
conocidos o amigos, por los síntomas y signos clínicos que presentó el afectado; también,
la(s) probable(s) sustancia(s) tóxica(s) implicada(s) en el deceso. Además, deberá
conocer los antecedentes patológicos del fallecido, especialmente: depresión u otras
enfermedades mentales, enfermedades crónicas (graves degenerativas, tumores
malignos), farmacodependencia o abuso de drogas ilícitas, entre otras.

2. Informes de la escena de la Diligencia de Levantamiento del Cadáver: Acta de

levantamiento, informe del médico forense que asistió a la diligencia, nombre de los
medicamentos encontrados en la escena, descripción de las recetas, pastillas o sustancias
químicas (sólidas, líquidas o gaseosas) encontradas; presencia de una nota suicida;
parafernalia utilizada por consumidores de drogas de abuso: jeringuillas, “carrizos”,
etc.).

3. Necropsia.
Hallazgos externos. Se deben fijar fotográficamente aquellos hallazgos que sugieran
consumo o exposición crónica a sustancias químicas. Ejemplos: tabique nasal
102
 perforado en consumidores de cocaína, venas que resaltan como marcas (el así
llamado “tracking” debido a laceraciones cicatrizadas de su pared interna), cicatrices
circulares por inyecciones subcutáneas, entre otras.

Hallazgos internos. El médico forense deberá describir y consignar tanto los

hallazgos positivos como los negativos. En casos de sobredosis de medicamentos o
en los así llamados “body packers” se pueden encontrar en el estómago pastillas,
partículas sólidas o envoltorios con sustancias que se presume sea droga. Es preciso
tener en cuenta que la cantidad de estas sustancias no debe ser correlacionada con la
concentración de la sustancia detectada mediante estudios toxicológicos en el torrente
sanguíneo.

Generalmente, en casos de intoxicación aguda los hallazgos de necropsia son

inespecíficos; siendo la congestión visceral generalizada y el edema pulmonar
los hallazgos macroscópicos más comunes. En consumidores crónicos de
sustancias estimulantes se puede encontrar cardiomegalia (aumento de tamaño
del corazón); endocarditis infecciosa asociado a embolia séptica en
consumidores de drogas inyectables; necrosis hepática en sobredosis de
acetaminofén.

Estudios complementarios. La Histopatología y la Toxicología Forenses, son las

disciplinas académicas que de manera particular coadyuvan a la resolución de este
tipo de casos médico-legales. La Histopatología provee de información acerca de
morbilidades que pueden haber influido e interaccionando con alguna sustancia (por
ejemplo, una cirrosis hepática), así como también puede confirmar daño a nivel de
los órganos por consumo, ya sea agudo o crónico de alguna sustancia.

Los análisis de Toxicología forense tienen como propósito detectar la presencia de

sustancias exógenas al organismo (tóxicos), por medio de análisis cualitativos y
cuantitativos, en las muestras tomadas durante la necropsia.

En aquellos casos de muertes relacionadas con medicamentos, drogas lícitas e ilícitas, los
cadáveres se envían a las morgues judiciales del IMELCF. Se practican las necropsias, se
toman las muestras (de acuerdo con las recomendaciones mencionadas en capítulo anterior),
y se envían, con su correspondiente formato de cadena de custodia, al laboratorio de
Toxicología Forense. También se envía al laboratorio cualquier material asociado al evento
investigado, como jeringas, tabletas, viales y otros contenedores con sustancias sospechosas
de haber causado la intoxicación.

103
En el laboratorio, las muestras son sometidas a un análisis preliminar; luego, en las muestras
de orina o humor vítreo (matrices biológicas) se confirma la presencia de una droga o
compuesto específico. Igual se procede con el análisis del contenido gástrico y de los tejidos
recibidos, para confirmar o identificar otras sustancias de interés toxicológico. Luego, se
procede con la detección (análisis cualitativo); y en la medida de lo posible, la cuantificación
del tóxico en la sangre

Para el toxicólogo es importante y necesario, que el médico forense informe a

los analistas del laboratorio sobre la hipótesis del caso, incluyendo las
sustancias que se sospechan como agentes causantes de la muerte; de esta
forma los analistas podrán enfocar el estudio. Es necesario que, el médico
solicitante sepa que no existe una prueba única para detectar todas las
sustancias sospechosas y que en la búsqueda de sustancias tóxicas específicas
se deben seguir protocolos particulares.

Interpretación de los resultados

De acuerdo con Di Maio y Dana (2009) los resultados de los análisis toxicológicos deben ser
interpretados considerando los antecedentes médicos del fallecido, los hallazgos de la
necropsia y las circunstancias en las que ocurrió la muerte. Tal estudio debe precisar si un
compuesto químico causó la muerte, fue un cofactor, o no guarda relación con el
fallecimiento.

Los valores reportados de un determinado compuesto no deben interpretarse aisladamente

del contexto de la investigación. Hay casos en los cuales el laboratorio informa de niveles
altos de un tóxico sin que guarden relación con la causa de la muerte; esto ocurre, por
ejemplo, en abusadores crónicos que adquieren niveles de tolerancia a crecientes cantidades
de droga (sin causarles la muerte); sin embargo, esos mismos niveles serían fatales para una
persona no adicta.

14.3 INTOXICACIONES FRECUENTES EN PANAMÁ

14.3.1 PLAGUICIDAS
Según la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos, EPA (por sus siglas en
inglés) un plaguicida es una sustancia o mezcla de sustancias diseñada para prevenir, destruir,
repeler o mitigar una plaga.
Generalidades
104
Según la acción biocida que el plaguicida ejerza, es decir, el tipo de organismo sobre el cual
actúan, se clasifican en acaricidas, alguicidas, herbicidas, insecticidas, rodenticidas, etc. Los
plaguicidas más importantes son los orgánicos sintéticos donde se encuentran los clorados,
fosforados, carbamatos, bipiridilos y piretroides; esta nomenclatura corresponde a la familia
química; es decir, el grupo al que pertenece el principio activo.
Su presentación puede ser en aerosol, cebo, formulación soluble, fumigante, granulado o en
polvo.
Generalmente los plaguicidas se componen de un sólo principio activo, junto con los
excipientes; pero también se pueden mezclar varios ingredientes activos para formular un
nuevo producto. Afectan de manera aguda o crónica la salud, aumentan la contaminación
ambiental y provocan intoxicaciones e incluso la muerte.

BIPIRIDILOS: El Paraquat es el principal representante de este grupo y el segundo

plaguicida más detectado en nuestro país; es un herbicida caracterizado por ser incoloro y
muy soluble en agua. Su presentación habitual es en forma de solución y también en
granulado. Los preparados comerciales del Paraquat vienen formulados en concentraciones
variables, se le agregan anticorrosivos y agentes surfactantes. Para contrarrestar su uso
inadvertido o con fines suicidas, se adicionan substancias de olores desagradables, eméticos
y algunos colorantes. Nombre comercial utilizado en Panamá: Gramoxone.
Sus efectos tóxicos son resultado de la superproducción del radical superóxido en el ciclo de
óxido-reducción en los tejidos (sobre todo en los riñones y pulmones); causando
peroxidación lipídica de las membranas celulares y a la disminución del NADPH (Nucleótido
que participa en muchas reacciones de reducción por lo cual, al estar agotado, muchas
reacciones de síntesis quedan bloqueadas). El daño final es la pérdida de la permeabilidad de
la membrana de las células con el consiguiente cese de la función de transporte y muerte
celular.
Al contacto dérmico directo con la sustancia se producen en algunos casos, por ejemplo, en
las manos: piel seca y fisurada; también puede ocasionar deformidades y estriaciones
blanquecinas en las uñas y caída de las mismas. El contacto prolongado con el químico
produce ampollas y ulceraciones, con la subsiguiente absorción de la sustancia en cantidades
suficientes como para causar una intoxicación sistémica.
Los casos de muerte por intoxicación por Paraquat, principalmente ocurren por su ingestión
en intentos suicidas o en casos de ingestión accidental, principalmente en niños.
Los hallazgos de necropsia descritos en la literatura (Knight, 2016) (Hayes, 2010) son
ulceraciones en los labios, cavidad oral y enrojecimiento de la mucosa del esófago.

105
CARBAMATOS: Constituyen el grupo químico más utilizado en el país. Metomil es el
mayormente identificado en el laboratorio de Toxicología del IMELCF. Es un insecticida-
acaricida. El insecticida Propoxur (Baygon) también pertenece a los carbamatos al igual que
el Carbofuran y Oxamil. Su acción tóxica es corta (de minutos a 48 horas) comparado con
la producida por los organofosforados y se debe a la carbamilación reversible de la enzima
acetilcolinesterasa. Algunos nombres comerciales de estos compuestos son: Baygón, Albol,
Landrín, Lannate.

ORGANOFOSFORADOS: Es un grupo de insecticidas que por su estructura se relacionan

con los ésteres de ácidos fosfóricos, siendo altamente liposolubles. Son considerados hasta
100 veces más tóxicos que los clorados, pero menos persistentes en el medio ambiente. Sus
efectos tóxicos se deben a que son inhibidores de la enzima colinesterasa al fosforilarla
irreversiblemente. El principal representante es el Diazinón, insecticida (mata insectos) y
acaricida (mata ácaros). Algunos nombres comerciales de uso en Panamá son: Asuntol,
Azodrin, Malatión, Orthene y Paration.

Los organofosforados y los carbamatos ingresan al organismo por la piel (más

comúnmente) y por las vías respiratoria mediante inhalación o digestiva al ser ingeridas. Las
dos primeras son accidentales, la tercera puede ser por ingestión voluntaria (suicidio) o
administrada por una tercera persona con fines lesivos (homicidio).
Aunque estos compuestos son químicamente diferentes, su acción tóxica sobre el organismo
es idéntica: inhibición de la acetilcolinesterasa, enzima responsable de la destrucción y
terminación de la actividad biológica de la Acetilcolina (sustancia transmisora del impulso
nervioso). Con la acumulación de acetilcolina, se altera el funcionamiento normal de las
fibras nerviosas.
Los signos y síntomas ante una intoxicación aguda o el llamado Síndrome Colinérgico se
caracteriza por pupilas mióticas (puntiformes) lagrimación excesiva, rinorrea, sialorrea,
broncorrea (aumento de la producción de las secreciones pulmonares), vómitos, diarrea e
incontinencia urinaria. El mayor efecto colinérgico se da a nivel cerebral, causando
convulsiones y, en las uniones neuromusculares, mediante el efecto de hiperestimulación
muscular con fatiga y parálisis muscular, que si llega a afectar el diafragma causa un arresto
respiratorio y muerte.
En los casos de exposición gradual con efecto acumulativo (exposición en ambiente laboral:
agricultura, industrial), puede cursarse con síntomas menos severos como confusión,
alteraciones visuales, dolor abdominal, náuseas y diarrea.
En el laboratorio de Toxicología, para cualquier tipo de plaguicida rige el proceso de
extracción de la matriz de la muestra con solventes suficientemente selectivos para

106
 evitar la interferencia excesiva de grasas, pigmentos, etc. propios de la muestra; estos
compuestos pueden reducirse con una limpieza del extracto pasándolo por columnas
de vidrio o de extracción de fase sólida antes de analizarlo; ya sea por: CG-ECD
(cromatografía de gases con detector de captura de electrones ) con buena sensibilidad
para los clorados; CG-NPD (cromatografía de gases-detector de nitrógeno-fósforo)
ideal para fosforados y CG-MS (Cromatografía Gaseosa con detección selectiva de
masas) utilizado en modo de barrido (SCAN) para identificar una amplia variedad de
plaguicidas por su comparación con las estructuras de las bibliotecas y en modo de
monitoreo de iones (SIM) para confirmación por el tiempo de retención y los iones
característicos del espectro de masas.
La HPLC (cromatografía líquida) con variados detectores como el UV, de
fluorescencia o de Masas con diferentes columnas y mezclas de solventes en modo
isocrático o con gradientes también es ampliamente utilizada para el análisis de
plaguicidas en general.
Para el año 2015 el Laboratorio de Toxicología del IMLECF realizó 76 análisis por
sospecha de plaguicidas de los cuales 19 resultaron positivos siendo los principales
detectados Paraquat (7), Diazinón (3), Metomil (3) y el resto por Oxamil, Diclorvos,
2-4D, Carbofuran, Terbufos y Amitraz. Durante en 2016 se realizaron 56 análisis por
sospecha de plaguicidas de los cuales 19 resultaron positivos a destacar: Metomil (7),
Paraquat (5), Carbofuran (4), Diclobenil (1), Oxamil (1) y Fosasepam (1).

14.3.2 MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono (CO) es un gas sin olor ni color, con una densidad muy similar a
la del aire. Se produce por la combustión incompleta de materiales orgánicos, siendo fuentes
comunes de CO: el humo de cigarrillo, escapes de automóviles, sistemas calentadores con
deficiente mantenimiento, procesos industriales y humo proveniente de incendios, también
se genera una mínima cantidad de CO endógeno por el catabolismo del grupo hemo. (Baselt,
2011) El CO es 240 veces más afín a la hemoglobina que el oxígeno, por lo que en un
ambiente saturado se formará Carboxihemoglobina (COHb), la cual tiene una vida media de
4-5 horas y puede reducirse al administrar oxígeno puro al individuo.

Mecanismo de acción: Su entrada al organismo es vía inhalatoria. El CO al ser altamente

afín a la Hemoglobina (Hb) desplaza al oxígeno, causando una disminución en el suministro
de oxígeno a los tejidos. Este efecto dependerá de la concentración de gas en el aire, el tiempo
de exposición y las condiciones de salud del individuo. Se describe que los efectos van desde
síntomas cardiovasculares a neurológicos con niveles de 15 a 20 %, cursando con tos,
sensación de dolor y constricción en la cabeza, mareo, debilidad y fatiga. Cuando los niveles
107
de carboxihemoglobina exceden el 50% de saturación se considera de amenaza para la vida.
Niños, adultos mayores y pacientes con enfermedades crónicas como ateroesclerosis
coronaria o patologías pulmonares son más susceptibles a una intoxicación por CO, incluso
con concentraciones más bajas. Se reconoce actualmente el efecto de toxicidad celular directa
que el CO puede tener. (Ruas et al. 2014)
La etiología médico legal más frecuente es la intoxicación accidental seguida por la suicida,
por motores de vehículos encendidos en lugares cerrados y sistemas de eliminación de gases
defectuosos. (Delgado Bueno et al. 2011)
Los hallazgos en la escena en la que se encuentra el cadáver proveen información útil en
casos de intoxicación por CO relacionado con espacios confinados, por ejemplo: cuando dos
o más personas se encuentran muertas en una habitación o dentro de un automóvil, sin que
los cuerpos presenten signos evidentes de violencia, debe sospecharse la intoxicación por
monóxido de carbono.
En la necropsia es posible observar la coloración rojo cereza o rosada intensa de la piel y
mucosas, músculos y vísceras, e incluso en las hipostasis, esto es producto de la presencia de
carboxihemoglobina no reducida. (Dinis- Oliveira et al. 2010; Knight, B. & Saukko, P.
2016). Se relaciona con concentraciones mayores del 30% de CO en el cuerpo. En ocasiones
el frío del almacenamiento del cadáver puede hacer que esta coloración no sea observada.
(Carson et al. 2001)
Los hallazgos neuropatológicos incluyen: edema cerebral, petequias, necrosis bilateral del
núcleo pálido y desmielinización en la corteza, tálamo e hipocampo. Las mismas son más
frecuentes en casos de muertes retardadas (es decir que tuvieron alguna sobrevida
hospitalaria y fallecen) (Knight, B. & Saukko, P., 2016)
Mediante el análisis toxicológico se puede demostrar la presencia del porcentaje COHb
mediante la técnica de espectrofotometría. En nuestro país, el estudio toxicológico por el
momento se realiza con muestras de sangre y pulmón, y la metodología se basa en la
liberación del CO en presencia de algún agente liberante mediante la prueba de micro
difusión que se realiza preliminarmente para detectar la presencia del mismo.

14.3.3 CIANURO
El cianuro, en forma de sales de sodio o potasio, es uno de los tóxicos de efecto mortal rápido
(causa anoxia histotóxica). Como líquido, es volátil y posee un olor a almendras amargas.
El hidrógeno de cianuro también puede producirse en alta concentración en incendios donde
haya materiales que contienen nitrógeno. Igual que el CO también se encuentra en pequeñas
cantidades normalmente en los tejidos producto de la ingesta de alimentos cianogénicos y
por fumar. En Panamá hemos tenido casos relacionados a exposición laboral (joyeros que
usan sales de cianuro para limpiar piezas de oro). Su análisis preliminar al igual que en el
108
caso del CO se realiza por métodos colorimétricos de micro difusión y la confirmación por
CG-FID (cromatografía de gases con detector de ionización de llama).
Durante los años 2015 y 2016, en el Laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF, se
recibieron 10 y 9 solicitudes, respectivamente, por análisis de CO, mientras solo hubo una
solicitud de análisis de CN, en el año 2015.

14.3.4 ETANOL
El etanol, es el alcohol de mayor importancia toxicológica, es una droga socialmente
aceptada presente no sólo en cervezas, vinos y bebidas destiladas, también en elixires
(medicamentos) y enjuagues bucales. Terapéuticamente sólo se aplica vía intravenosa en
pacientes intoxicados con metanol o etilenglicol para prevenir su conversión a metabolitos
más tóxicos. Su efecto como depresor del sistema nervioso central es ampliamente conocido.
La OMS estima que es el causante de 2.5 millones de muertes al año. Mientras que el 3.8 %
de las muertes a nivel mundial han sido relacionadas con el consumo de alcohol. (Rehm J,
Masters C, Popoca S, et al., 2009)
En los quehaceres médico-legales la detección de alcohol dentro de las pruebas toxicológicas
es frecuente.
El laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF registra en sus estadísticas, para
el año 2015, un ingreso de 1853 solicitudes para la detección de etanol en sangre, de
las cuales 452 resultaron positivas; mientras que para el 2016 se recibieron 1751
solicitudes de las cuales 432 resultaron positivas, en muestras tanto de Clínica
Médico Legal como de la Morgue Judicial. En la Gráfica 8 se presentan los
resultados positivos por mes, en ambos años.

Gráfica 8 Resultados positivos de alcohol en los años 2015 y 2016

109
 Técnicas utilizadas para la detección de alcohol en fluidos biológicos
En el laboratorio disponemos de pruebas preliminares y pruebas confirmatorias de
la presencia de alcohol en las distintas matrices biológicas. Los principales fluidos
biológicos utilizados son: sangre, orina y humor vítreo. Cabe destacar la importancia
de la toma de muestra de humor vítreo, para la realización de pruebas de confirmación
de los valores obtenidos en las muestras sanguíneas. (Kugelberg, F., 2007).
Aunque existen técnicas químicas y enzimáticas, la cromatografía gaseosa con
ionización de flama es la más ampliamente utilizada. Existen técnicas para la
detección de marcadores de intoxicación alcohólica: el etil glucurónido y el etilsulfato
por HPLC-MS (Cromatografía de líquidos con espectrómetro de masas) y la β -
hidroxibutirato por CG-MS. ( Cromatografía de gases-espectrometría de masas).
Es regla general que en los casos de hechos de tránsito se envíen al laboratorio
muestras de sangre para realizar la prueba de alcoholemia, además de la detección de
otros analitos de interés para la investigación. Este análisis es realizado por
Cromatografía Gaseosa; como en el caso de las drogas y medicamentos, con la
diferencia de que el detector es un dispositivo de ionización de flama (FID) y la
muestra ya preparada en viales es calentada y presurizada automáticamente por un
muestreador de espacio de cabeza (HSP) el cual inyecta directamente la muestra
volatilizada en equilibrio al cromatógrafo.
El reporte de las muestras (resultados) se realiza basado tanto en la tabla del
Reglamento de Tránsito de Panamá, como en las tablas de interpretación clínica,
como las de Dubowsky y Repetto.

Importancia médico legal

La interpretación de aquellas detecciones positivas de alcohol en el organismo humano es
una tarea delicada para el médico forense, dado los diversos y complejos factores que se ven
involucrados.
Escenario 1: Interpretación de cifras de alcohol etílico en personas vivas.
Es recomendable realizar una evaluación clínica médico legal del individuo, supuestamente
intoxicado, con el objetivo de determinar su nivel de limitación física y mental (producto del
efecto del alcohol en el organismo); sobre todo considerando la tolerancia individual al
etanol, ya mencionada; sin embargo, tal intervención no es contemplada en nuestra
normativa.
El método indirecto de valorar la condición de una persona que ha consumido alcohol es la
interpretación de las cifras que arrojan los análisis de las muestras tomadas; ya sea de los
110
aires expirales (alcohosensor) o de la prueba de sangre (alcoholemia). (Knight, B. & Saukko,
P., 2016).
Debido a que el etanol se distribuye a través de la porción acuosa del cuerpo, su
concentración en la sangre se ve influenciada por factores tales como: sexo, peso y adiposidad
corporal, presencia de alimentos en el estómago, naturaleza de la bebida alcohólica ingerida
y los hábitos de ingesta de alcohol del individuo. Así mismo, el efecto embriagante sobre el
organismo depende de la concentración de etanol en la bebida ingerida y del fenómeno de
tolerancia individual. En individuos de tolerancia aumentada, ante ingestas habituales de
alcohol, será necesaria una cantidad cada vez mayor para obtener el efecto que se obtenía
con menor cantidad de la sustancia. Por lo tanto, se debe entender que, es posible que dos
individuos tengan cifras similares de alcoholemia, pero que presenten distintas
manifestaciones en su conducta, coordinación motora, reflejos y estado de alerta.
Escenario 2: Interpretación de cifras de alcohol en muestras post-mórtem.
El valor de etanol detectado en las muestras biológicas tomadas durante una necropsia puede
ser resultado del consumo anterior al fallecimiento (más común) y de la producción post-
mórtem de alcohol, por microorganismos, en el cadáver (menos común). (Hanzlick, R. 2014)
Una correcta interpretación de cifras de alcohol post-mórtem debe considerar los siguientes
factores.
• La difusión pasiva del alcohol desde el estómago hacia los tejidos adyacentes puede
causar un falso valor elevado de alcohol en sangre central o periférica. Este fenómeno
depende del consumo previo a la muerte (presencia de la bebida alcohólica en el
contenido gástrico). Este fenómeno físico tiene como consecuencia que la
concentración de alcohol detectada en sangre no necesariamente refleja la
concentración de alcohol presente en la sangre al momento de muerte. (Kugelberg,
F.,2007)
• La producción endógena de alcohol en el cadáver (no es frecuente, pero es posible);
se debe a la contaminación bacteriana y por hongos (presentes en el cadáver, como
cuando han ocurrido infecciones en vida), o por fermentación de las bacterias durante
el proceso de autólisis y putrefacción del cuerpo en descomposición. En estos casos,
para diferenciar el origen exo o endógeno del alcohol encontrado en las muestras de
sangre u orina se recomienda la comparación de ese resultado con las cifras de alcohol
detectadas en el humor vítreo; dado que esta matriz se contamina menos que las otras
por su ubicación anatómica (líquido encerrado dentro del ojo) y, por ende, menos
susceptible a los efectos de la putrefacción rápida. (Drummer, O., 2014; Lemos, N.
2014)
El alcohol como causa de muerte

111
El alcohol por sí mismo, puede causar la muerte dado su efecto depresor del sistema nervioso
central y del sistema cardiovascular. Valores superiores a los 300 mg/dL son suficientes para
causar el fallecimiento del individuo por intoxicación aguda. (Drummer O., 2014)

14.3.5 COCAÍNA

Es uno de los más potentes estimulantes del Sistema Nervioso Central (SNC) y un
simpaticomimético; químicamente es un alcaloide proveniente de las hojas de las plantas
Erythroxylon coca y Erythroxylon novogranatense, vegetal que no crece en Panamá.
Se procesa, de manera clandestina, como pasta de cocaína y luego, mediante un complejo
proceso, que utiliza distintos solventes (sustancias alcalinas fuertes como: methyl isobutiril
cetona, solventes orgánicos) se obtiene el producto final: Clorhidrato de Cocaína. (Karch,
2016)
Otras presentaciones disponibles para consumo son sus derivados adulterados: el “crack” o
“piedra” (forma de cocaína disuelta en agua, cocida con bicarbonato de soda, lo que le da un
aspecto de cristal o piedra); el “bazuco” se denomina a la pasta base (fase intermedia en la
elaboración de cocaína; conocida como pasta básica o cocaína sulfúrica).
En Medicina, la cocaína se utilizó (ocasionalmente en algunos países) como medicamento
anestésico oftálmico en la presentación líquida de Cocaína HCl al 1-4% y al 10-20%, aplicada
en la nariz o la garganta. El psiquiatra Sigmund Freud le adjudicó supuestas propiedades
terapéuticas, pero hace muchos años se demostró su efecto nocivo y se prohibió su empleo
con fines terapéuticos. Actualmente, su principal uso es como droga recreacional.
Las vías de administración de la cocaína son: oral, intranasal (“esnifar”, “snorting”) -
proceso de inhalar la cocaína en polvo a través de la mucosa nasal-; inhalación del humo
ingresado por vía pulmonar (crack, bazuco) e intravenosa. La vía oral es utilizada para el
transporte de comprimidos, cubiertos por materiales como el látex, ingeridos por la boca y
depositados en el tubo digestivo de personas conocidas como "mulas" (en inglés body
packers). La vía vaginal y/o anal es utilizada en prácticas con fines sexuales y también como
transporte.
La droga se absorbe rápidamente en todos los sitios de aplicación o contacto. Cuando
es inhalada en polvo, el inicio del efecto ocurre en aproximadamente 30 segundos y
dura entre 30 y 90 minutos; en la forma fumada, el efecto también inicia en segundos
y dura entre 45 y 90 minutos. (Payne- James, 2005)
Una vez consumida la cocaína es rápidamente inactivada en el organismo, por
hidrólisis, principalmente en el hígado; su vida media en sangre es de 0.7-1.5 horas.
Sus principales metabolitos benzoilecgonina (BZE), ecgonina metil éster (EME) y
ecgonina aparecen en las horas subsecuentes. (Baselt et al. 2011) La vida media de
112
 BZE y EME es mayor comparada con la de la cocaína. EME tiene una vida media de
4 horas y BZE de 4 a 6 horas en sangre, mientras que en la orina es detectable hasta
por 2- 3 días, tras una inhalación de 100 mg. de cocaína en polvo. (Karch, 2016)
Si se consumen simultáneamente cocaína y alcohol, en el hígado se produce cocaetileno un
compuesto menos activo que el original, pero más tóxico.
La cocaína es eliminada por la orina en su forma original entre 1-9% del total consumido;
en forma de benzoilecgonina entre 35 y 54%), ecgonina metil éster entre 32-49 % y
ecgonina, en trazas, en un período de 24 horas; sin embargo, algunos metabolitos pueden
detectarse en consumidores crónicos hasta 5 días o más después del consumo. (Baselt et al.
2011) En la orina, la cocaína es rápidamente hidrolizada a benzoilecgonina, a pH mayores
de 7, y en la sangre a ecgonina metil éster por la enzima colinesterasa.
Además de la cocaína y sus metabolitos en las muestras analizadas también se detectan
sustancias adulterantes, las cuales tienen como fin diluir la cocaína o darle efectos que
incrementen los resultados estimulantes), (Negrusz et al. 2013); los adulterantes más
comunes localmente son el levamisol, la lidocaína, la cafeína y la ketamina.
Mecanismo de acción
El efecto de la cocaína en el cerebro humano es dual: por un lado, bloquea la transmisión
nerviosa (cierra los canales de sodio), causando un efecto anestésico local, y al mismo
tiempo bloquea la recaptura de las sustancias encargadas de la transmisión nerviosa a nivel
cerebral (neurotransmisores: Dopamina, Serotonina y Noradrenalina), aumentando su
concentración en la membrana sináptica (efecto estimulante). La descarga inducida de otra
sustancia (Noradrenalina) es la responsable de los efectos adrenérgicos que presenta el
consumidor de la droga: vasoconstricción, hipertensión, taquicardia, taquipnea. Los
efectos sobre el comportamiento son mediados por la Dopamina: euforia, excitación
sexual, energía, paranoia, alucinaciones y disforia. (Delgado et al. 2011)
Signos clínicos:
• Los fumadores crónicos de crack (piedra) suelen tener una pigmentación ocre en las
encías, en los dientes centrales y en las caras externa e interna de los dedos índice y
medio de la mano con que sostienen la pipa para fumar la droga.
• En inhaladores consumados de polvo de cocaína se pueden encontrar perforaciones
de los tabiques nasales, secundarias al efecto de vasoconstricción de la droga
(constricción vascular que causa isquemia del cartílago nasal y necrosis local)
• Los usuarios de la forma líquida (inyecciones) se inyectan la droga en sitios
anatómicos no visibles, con el propósito de ocultar los estigmas residuales de las
punciones. Cuando se encuentran, aparecen en la piel como halos equimóticos
(violáceos) de centro pálido.
Hallazgos de necropsia:
113
 • Son inespecíficos: edema pulmonar y congestión general de las vísceras.
• Un consumo agudo puede producir la muerte por constricción coronaria, isquemia
aguda del miocardio y arritmia.
• En consumidores crónicos de cocaína: es posible encontrar cambios viscerales,
principalmente a nivel del sistema cardiovascular: cardiomegalia (corazón aumentado
de tamaño y peso) con hipertrofia (engrosamiento) del ventrículo izquierdo, fibrosis
miocárdica (micro-infartos por isquemia) asociada al consumo cocaína; en fase más
avanzadas de afectación cardíaca miocardiopatía dilatada. La cocaína también es un
factor contribuyente al desarrollo de la Arterioesclerosis coronaria (con cierre de la
luz arterial).
• A nivel cerebrovascular, el consumo de cocaína puede causar: hemorragia
intracerebral, hemorragia subaracnoidea y accidentes cerebrovasculares isquémicos.
(Delgado et al. 2011) (Karch, 2016)

La muerte por cocaína puede ser consecuencia de un efecto tóxico agudo de la misma
droga (muerte por reacción adversa a la cocaína) o a consecuencia de una enfermedad
asociada al consumo crónico. Se considera que no existe un nivel tóxico de cocaína en
sangre a partir del cual se pueda afirmar que se trata de una muerte por sobredosis letal
de la droga; esto se debe principalmente a la tolerancia desarrollada por los consumidores
habituales de cocaína; tal como ya se mencionó, una dosis puede ser alta y causarle la
muerte a un individuo, mientras que esa misma cantidad puede pasar clínicamente
inadvertida en otro consumidor de la droga. (Delgado et al. 2011)
Al laboratorio de Toxicología Forense se envían muestras de sangre periférica, cardíaca,
orina y humor vítreo, principalmente. Además, se deben tomar muestras de tejidos para
estudios histopatológicos, en especial del corazón y todas las muestras sospechosas de
contener la droga encontrada dentro del cuerpo, con su respectiva cadena de custodia.
Para la detección de la cocaína y sus metabolitos se utilizan distintas técnicas.
Preliminarmente se puede realizar un estudio mediante inmunoensayos, que
generalmente detectan el metabolito benzoilecgonina en muestras de orina. Para la
confirmación de la cocaína y sus metabolitos por Cromatografía de Gases se
recomienda la derivatización; la detección puede ser por MS, FID o NPD. También
pueden analizarse por HPLC con detector UV o MS.
En el registro estadístico del laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF, para
la primera mitad del año de 2015, consta que se recibieron 1653 solicitudes para la
detección de cocaína, de las cuales, 171 resultaron positivas. En cambio, para el
mismo periodo del año siguiente (2016) se recibieron 1750 solicitudes similares, de
las cuales 217 resultaron positivas.

114
 Para la segunda mitad del año 2015 se analizaron 1797 solicitudes por cocaína
obteniéndose 176 resultados positivos; en contraste, en el 2016, en los mismos meses
se recibieron 1617 solicitudes con 180 resultados positivos. En la Gráfica 9 se muestra
la representación de los resultados mencionados.

Gráfica 9. Cantidad de análisis positivos por cocaína, por mes, en los años 2015 y 2016

14.3.6 MARIHUANA
Esta droga proviene de la planta Cannabis sativa (cáñamo), especie de herbácea de la familia
Cannabácea. La planta ha sido cultivada desde tiempos inmemoriales por sus múltiples
empleos, incluyendo el medicinal o por sus efectos sobre el sistema nervioso central
(psicoactivo). La marihuana es conocida popularmente con múltiples denominaciones, como
“ganja, grifa, yerba mala”, entre otros. Sus efectos farmacológicos incluyen: sedación,
euforia, alucinaciones y distorsión temporal.
El principal agente psicoactivo de la marihuana, y que produce efectos alucinógenos, es el
Δ-9-tetrahydrocannabinol (THC), que, una vez entra al organismo, es rápidamente
absorbido y casi completamente metabolizado. Su pico plasmático (nivel más alto de
concentración) se observa a los 10 minutos de inhalar y aproximadamente a 1 hora después
de ingerir THC. El 70% de una dosis se elimina del organismo a las 72 horas, 30% por la
orina y 40% en las heces.
En los consumidores crónicos, el THC se acumula en el tejido graso, y puede ser detectable
en orina por períodos mucho mayores, por lo cual su vida media puede aumentar de 3-13
días; comparativamente, en consumidores ocasionales su vida media es de 20-57 horas.

115
 En el laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF, los análisis preliminares están
diseñados para detectar el metabolito Δ-9-THC en las muestras de orina; se
recomienda la confirmación del resultado por medio de CG-MS, previa hidrólisis y
derivatización, aunque igualmente puede aplicarse HPLC-UV y HPLC-MS.
En los años 2015 y 2016, se recibieron 6822 solicitudes para la detección de
marihuana, en distintas matrices biológicas, con un 24 % de casos positivos por la
presencia de metabolitos de la marihuana.
La interpretación de pruebas positivas dependerá de si se trata de un consumidor
crónico o eventual de mariguana; sin embargo, es posible la estimación de un rango
de consumo que va de días a varias semanas.

14.3.7 INTOXICACIÓN CON DIETILENGLICOL

Desde el punto de vista químico, el dietilenglicol (DEG) es un diol (junto con el etilenglicol
o 1- 2etanodiol), ambos son utilizados como solventes industriales y se usan como líquido
anticongelante para radiadores, refrigerante para motores de aviones, en adhesivos, en la
síntesis de fibras poliéster y polimerizado como disolvente en barnices y medicamentos.
El DEG también se usa como lubricante y solvente, carece de color, olor y su sabor es dulce.
Una vez ingerido en el organismo se elimina 80% por la orina y 20% en las heces, en un
periodo aproximado de 5 días. Dos tercios como DEG y el tercio restante como su principal
metabolito ácido 2-hidroxi-ethoxiacético (HEAA). Su vida media en sangre se estima de 3-
4 horas.
La etiología médico forense más frecuente de la intoxicación con DEG es la accidental. En
la mayor parte de los casos registrados en la literatura de la especialidad, la intoxicación con
DEG ha ocurrido por contaminación de medicamentos, como sucedió en Argentina (1992) y
en Panamá (2006), país con la mayor cantidad de muertos y personas con secuelas por DEG
en el mundo. También se han registrado casos de bebidas alcohólicas adulteradas con glicoles
en la India.
Los daños causados por el DEG en el organismo aún son motivo de estudio; sin embargo, ya
hay suficiente evidencia de las alteraciones a nivel de hígado, riñón y sistema nervioso.
En el laboratorio de Toxicología se analizan muestras biológicas (sangre y vísceras) para la
detección del DEG o de sus metabolitos. En el caso de Panamá, además se examinaron
muestras de jarabes y de otros medicamentos sospechosos de contener el tóxico. En el
procesamiento, las muestras son diluidos con metanol (1:10) y luego analizadas mediante
cromatografía gaseosa y detector de ionización de llama (CG-FID) o mediante el uso de un
detector selectivo de masas (CG-MS). Así mismo, el análisis puede llevarse a cabo por CG-
MS, CG-FID, GC-EC. (8)
116
14.3.8 MEDICAMENTOS

Dentro de los principales grupos de medicamentos de interés toxicológico forense, por ser
comúnmente prescritos, administrados o empleados de manera abusiva, están los
analgésicos, sedantes barbitúricos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes, anestésicos y los
antidepresivos.
La principal etiología médico forense de las intoxicaciones con medicamentos es la
accidental (como sucedió con el episodio de intoxicación aguda con alcohol bencílico en la
sala de Neonatología del Complejo Hospitalario Metropolitano de la caja de Seguro Social);
también se utilizan medicamentos para cometer suicidios y rara vez homicidios.
Dos factores relevantes en cualquier análisis toxicológico, y de mayor relevancia cuando se
trata de medicamentos, son la vida media de la sustancia, concepto que puede definirse
como el tiempo que tarda el organismo en eliminar del sistema sanguíneo, la mitad de la
concentración administrada; además, las dosis terapéutica, tóxica y letal de un compuesto
tóxico. Por ejemplo, en condiciones normales, no deben encontrase concentraciones de
drogas ilícitas o plaguicidas en el organismo; no obstante, esta condición no aplica para los
medicamentos.
Una clasificación de los medicamentos se hace tomando en cuenta su naturaleza química:
sustancias ácidas (barbitúricos), neutras y básicas (amitriptilina).
En el laboratorio, en función de la complejidad de la muestra biológica -orina, sangre,
contenido gástrico o tejidos-, procede la extracción en columnas de fase sólida para
separar mejor el analito. Las principales técnicas analíticas empleadas en los
laboratorios para la detección de estas sustancias son: CG y HPLC para
antidepresivos tricíclicos; los anticonvulsivantes tipo fenitoína, lamotrigina, etc.;
éstas son bien identificadas por CG/MS y por HPLC. La CG-MS, HPLC, y el UV
son las técnicas recomendadas para barbitúricos, aunque si han pasado más de dos
horas desde la ingesta del medicamento puede que la sustancia migre del estómago al
intestino delgado dando negativo el análisis de contenido gástrico.
Las Benzodiacepinas son tranquilizantes ampliamente prescritos y por lo mismo
presentes con frecuencia en casos de sobredosis; en el laboratorio se analizan
principalmente por CG-EC, CG-MS y HPLC.

En el año 2015, en Laboratorio de Toxicología Forense del IMELCF, se recibieron

479 solicitudes para análisis por medicamentos, mientras que, en el 2016, aumentaron
a 545. Entre los principales medicamentos encontrados en las muestras analizadas
destacan: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, midazolam, diazepam, flurazepam,
117
 amantadina, naproxeno, amitriptilina, imipramina, diltiazem, clozapina, fluoxetina,
ibuprofeno, paracetamol y difenhidramina.

14.4 ACTUALIZACIÓN DEL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA FORENSE

DEL IMELCF PANAMÁ

GENERALIDADES
El laboratorio de Toxicología Forense, actualmente ubicado en el corregimiento de
Ancón, en la ciudad capital, ofrece una batería de análisis toxicológicos a los
Servicios de Clínica Médico-Legal y Patología Forense (morgues judiciales) del
IMELCF. El laboratorio está en condiciones de detectar, identificar y cuantificar
drogas de abuso, medicamentos, pesticidas, metales y otras sustancias venenosas en
las muestras biológicas recibidas.

La etapa inicial de los análisis es la detección de evidencia del consumo o la presencia

de la sustancia tóxica en las muestras recibidas; para estos fines, el análisis preliminar
de orina es el más apropiado. Aunque en el mercado están disponibles varias pruebas
rápidas para detectar los metabolitos más comunes de algunas drogas, éstas tienen el
inconveniente de presentar un porcentaje de falsos positivos o negativos, debido a
reacciones cruzadas con otras sustancias, por lo cual no deben ser utilizadas en el
ámbito legal. Los inmunoensayos automatizados son más adecuados para un
resultado orientativo fiable.
ANÁLISIS PRELIMINAR DE LAS MUESTRAS
En general, todas las técnicas de screening (tamizaje) presentan mayores o menores
problemas de selectividad y sensibilidad, debido a las reacciones cruzadas con
componentes propios de la muestra o, con otras sustancias ingeridas por la persona
de la cual se requiere el estudio. Es por eso por lo que la norma científica internacional
estipula que todo análisis preliminar con resultado positivo de implicación médico
legal, debe ser confirmado (preferiblemente) por la técnica de CG-MS.
Un inmunoensayo podría describirse brevemente como una reacción antígeno-
anticuerpo, en donde se incorporan anticuerpos sintéticos específicos para los analitos
de interés y antígenos sintéticos “marcados”; éstos últimos compiten con los
antígenos (droga) presentes en la muestra para unirse a los anticuerpos, ganando los
antígenos en mayor porcentaje. La reacción final se lee generalmente por la técnica
de espectrofotometría.

118
Generalmente el panel de monitoreo preliminar incluye por rutina las principales
drogas de abuso o sus metabolitos como la cocaína, marihuana, opioides y
anfetaminas; y los más importantes medicamentos como barbitúricos,
benzodiacepinas, antidepresivos, fenobarbital, reportados como consumidos o
administrados.
ANÁLISIS CONFIRMATORIO
Las técnicas cromatográficas en general se caracterizan porque antes de aplicarlas es
necesario separar las drogas de la matriz en la que se encuentran mediante técnicas
de extracción.
La Cromatografía de gases con detección selectiva de masas (CG-MS) es la técnica
de referencia para identificar, confirmar y cuantificar compuestos en fluidos
biológicos. En realidad, es la unión de dos técnicas: la cromatografía gaseosa que es
una técnica categoría B; es decir, selectiva la cual según la IUPAC es un método para
la separación de los componentes de una muestra, mediante su distribución en dos
fases separa los componentes presentes en una muestra volatilizada de acuerdo a su
peso molecular y la espectrometría de masas, técnica categoría A, la cual identifica
los compuestos al comparar su estructura con las estructuras de sus bibliotecas
internas o la de un patrón inyectado.
Esta técnica instrumental es la más utilizada para la identificación, confirmación y
cuantificación de drogas de abuso, medicamentos y plaguicidas.
La CG-MS posee la limitante de sólo poder analizar sustancias volátiles; es decir,
aquellas que podemos pasar de estado líquido a gaseoso; quedando un grupo de
sustancias (las no volátiles) que requieren otra técnica analítica. Para estas sustancias
se utiliza la Cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC) en donde la muestra
directa o procesada es diluida en una mezcla adecuada de solventes, con pH
característico, y pasa a través de una columna adecuada a diversos gradientes (flujo)
para ser separada e identificada por detectores como el UV-Visible, de arreglo de
diodos (DAD), de fluorescencia, de masas con simple cuadrupolo, masas con triple
cuadrupolo (QQQ), cuadrupolo con tiempo de vuelo (Q-TOF), masas ICP para
detección de metales, etc.
RESULTADOS
Los resultados son suministrados directamente al médico forense que envió la
muestra o a la autoridad solicitante, según sea el caso. En el ámbito legal, en el cual
nos manejamos, el analista de Toxicología Forense puede ser llamado a rendir
testimonio sobre su experticia. En el laboratorio debe reposar el expediente del caso
con el registro de todo el proceso de cadena de custodia de las muestras, desde su
recepción hasta el su procesamiento y resultados. Cualquier residuo de las muestras
examinadas debe ser almacenado bajo congelación por un tiempo definido; de esta
119
 manera el remanente podrá ser utilizado en caso de solicitud de ampliación de los
análisis o de re-análisis, a solicitud de la autoridad competente.
DIFICULTADES
Una limitante para cumplir con todas las solicitudes de análisis se relaciona con los
paneles de análisis preliminares; ya que los mismos no abarcan todo el espectro de
sustancias de interés toxicológico, por lo que los laboratorios seleccionan paneles que
detecten grupos funcionales característicos de las principales familias de sustancias;
las sustancias en sí o sus metabolitos.
En otras ocasiones, el análisis preliminar no logra diferenciar, por ejemplo, una
anfetamina (droga ilegal) de otras sustancias de uso farmacológico o legales como la
efedrina de los jarabes para la tos; y descongestionantes nasales o la morfina de la
codeína presente en ciertos medicamentos.
Algunas sustancias como los opioides (buprenorfina, morfina) presentan dificultades
analíticas cuando se procesan por cromatografía gaseosa, y se requieren extracciones
más limpias como las extracciones en fase sólida en lugar de las típicas extracciones
líquido-líquido; igualmente, algunas muestras requieren ser derivatizadas para
mantener su estabilidad y no descomponerse y perderse producto de las altas
temperaturas.
Cuando se necesita conocer no sólo la presencia de un medicamento, sino también su
concentración (para establecer una posible intoxicación como causa de muerte), dos
factores influyen negativamente en el trabajo del laboratorio de Toxicología Forense;
en primer lugar la cantidad de muestra enviada, específicamente la cantidad de sangre
disponible para llevar los resultados hasta una cuantificación, y en segundo lugar, la
necesidad de contar con un estándar certificado de la sustancia sospechosa para poder
llevar a cabo la cuantificación (se trata de sustancias con alto grado de pureza y alto
costo); además, pese a que existen disponibles muchas sustancias de importancia
toxicológica, nuestro laboratorio, por razones presupuestarias institucionales, no está
en capacidad de contar con todas ellas.

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122
CAPÍTULO 15

MEDICINA LEGAL Y FORENSE Y SALUD PÚBLICA

José Antonio Ruiz Arango

15.1 INTRODUCCIÓN

Aunque históricamente, la Medicina Legal y Forense empezó con la solución práctica de

problemas netamente jurídicos y penales (caso de la oz en China, asesinato de Julio César en
Roma), más tarde que temprano, esta especialidad médica pasó del plano pericial científico
judicial y comenzó a involucrarse y a realizar aportes en cuestiones médicas de interés social
y comunitario.

En la actualidad, los médicos forenses son los encargados de practicar las autopsias médico-
legales y de establecer la causa de la muerte en toda muerte súbita, inexplicada y violenta.
Algunas de esas muertes pudieron haber ocurrido a consecuencia del desarrollo de
enfermedades infecciosas transmisibles dando origen a situaciones de peligro inminente
para la familia y la sociedad. Otras muertes, pueden ocurrir por enfermedades no
transmisibles, cuya prevalencia podría influenciar las políticas nacionales de Salud Pública,
a corto y mediano plazo.

La primera parte de este capítulo se enfoca en estos dos grupos de patologías y presenta las
relaciones que tiene la Medicina Legal y Forense moderna con las instituciones de salud y
Estadística del país. Más adelante, se expondrá cómo deben ser abordados este tipo de casos
y la importancia de seguir protocolos estandarizados para identificar la causa de muerte.

LEGISLACIÓN VIGENTE

En Panamá, la práctica de las autopsias se menciona indirectamente en dos códigos (citados

en capítulo anterior): el Sanitario, que data de 1947, en su Artículo 166; y en los Artículos
323 y 324 del Procesal Penal (actualizado a raíz de la implementación del SPA).
Como se desprende del Artículo 166, el médico forense sólo debería practicar las autopsias
y extender el certificado de defunción de las muertes traumáticas o sospechosas, y cuando la
persona fallece sin atención médica en sus últimas veinticuatro horas de vida (contrario a la
interpretación de los colegas médicos de que el artículo estipula que el paciente debe tener
24 horas de atención medica continua para ser considerado como un caso médico legal).
123
La importancia de la interpretación de la norma, en el contexto de los casos de interés para
la Salud Pública, radica en que, en algunas enfermedades infecciosas o no transmisibles, la
patología puede evolucionar rápidamente y la(s) persona(s) puede(n) fallecer en cuestión de
horas (muerte súbita o inesperada).
Así mismo, el Ministerio de Salud de Panamá (MINSA) mantiene un sistema de vigilancia
epidemiológica enmarcado en el Decreto 1617 del 21 de octubre de 2014, “QUE
DETERMINA Y CATEGORIZA LOS EVENTOS DE SALUD PÚBLICA DE
NOTIFICACIÓN E INVESTIGACIÓN OBLIGATORIA, DEFINE LOS TIPOS DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, LA VIGILANCIA LABORATORIAL Y SE
SEÑALAN LOS PROCEDIMIENTOS PARA SU REALIZACIÓN”
En ese Decreto se establece una lista de 93 eventos de Salud Pública de notificación
obligatoria; entre estos están: enfermedades infecciosas, reacciones adversas a vacunas,
intoxicaciones alimentarias, bioterrorismo, emergencias químicas, violencia intrafamiliar,
muertes maternas, entre otras. Además, categoriza la frecuencia y celeridad con la que se
deben reportar dichos eventos a la autoridad competente.
Específicamente, el Artículo 39 del Decreto, establece la obligatoriedad de notificar dichos
eventos a todo médico que realice autopsias, incluyendo a los médicos que laboran en el
IMELCF.

15.2 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y MEDICINA LEGAL Y FORENSE

De acuerdo con los registros estadísticos del IMELCF, alrededor del 50 % de las autopsias
realizadas en las morgues judiciales del país corresponden a muertes de causas no violentas
o naturales, de las cuales, aproximadamente el 40 % son de tipo infeccioso y muchas
constituyen eventos de notificación obligatoria a las autoridades de Salud (sin tomar en
cuenta los eventos relacionados con violencia doméstica que también debe ser notificados).
Los eventos o situaciones que tienen impacto directo en la morbilidad y mortalidad de la
comunidad se conocen como eventos de notificación obligatoria, y son la razón de ser del
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de un país. Una breve cronología del sistema en
Panamá se describe en la Tabla 1.

124
 Tabla 1: Cronología del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Panamá.

Al ocurrir un evento de notificación obligatoria, dentro del Sistema de Salud se activan

unidades de respuesta local y central; dependiendo del evento, la respuesta puede ser
inmediata. Las notificaciones se realizan por medio del Sistema de Vigilancia en Salud
Pública de Panamá (SISVIG).
Dados los compromisos institucionales y legales, referentes al tema, el IMELCF también
debería contar con un Sistema de Vigilancia Epidemiológica con los siguientes objetivos:
• Mejorar la identificación de las muertes que son causadas por agentes infecciosos o
bioterrorismo
• Incrementar la casuística de necropsias de muertes de probable etiología infecciosa
• Capturar información precisa y estandarizada sobre las enfermedades infecciosas
diagnosticadas en las morgues judiciales para reportar de manera adecuada y
oportuna esos casos
• Recolectar muestras para investigaciones y pruebas de rutina que sirvan de referencia
sobre la incidencia de toxinas y patógenos
• Implementar técnicas y metodologías de punta en práctica de las autopsias con
énfasis en microbiología, y así obtener diagnósticos más precisos e información
epidemiológica útil y oportuna.
15.3 LA AUTOPSIA JUDICIAL CON ÉNFASIS EN SALUD PÚBLICA
Al ocurrir el fallecimiento de una persona, y para completar los trámites
administrativos correspondientes, los familiares necesitan el Parte Clínico de
Defunción. Se trata de un formulario en el que se registra la causa fundamental y la
causa inmediata de la muerte; además, también consigna cualquier otro estado
mórbido que influyera en el deceso.

125
 Este documento debe ser llenado por un médico, quien deberá seguir las
recomendaciones para la clasificación internacional de enfermedades, y el manual
para el correcto llenado de partes clínicos, a fin completar el mismo.
En la Gráfica 9 se presenta un flujograma del proceso de investigación médico forense
de muertes naturales de interés epidemiológico.

Gráfica 9: Flujograma de trabajo de casos de interés epidemiológico.

ABORDAJE DE AUTOPSIAS DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

La Medicina Legal y Forense es una especialidad clínica y como tal la anamnesis
(recopilación de antecedentes) condiciona el tipo de pesquisa que se realizará para
llegar al diagnóstico correcto de la causa de muerte.
Los principales signos y síntomas asociados a la presencia de enfermedades
infecciosas en un paciente y, por lo tanto, a eventos de Salud Pública de notificación
obligatoria se listan en la Tabla 2:

Tabla 2: Signos y síntomas de enfermedades infecciosas de notificación obligatoria.

126
Sobre estos síntomas y signos, el médico forense deberá indagar detalles como: el
tiempo de inicio, frecuencia, cómo se producían, mejoría por tratamiento y la
descripción -lo más exacta posible- de su condición antes del deceso.
Las historias clínicas deberán ser tomadas a los parientes que estuvieron cuidando al
paciente durante el trascurso de la enfermedad y a las personas que presenciaron el
evento terminal. Ambas fuentes de información son valiosas. El cuidador habitual
puede referir fiebre y pérdida de peso, pero tal vez no estuvo presente durante el
estatus epiléptico (convulsiones) que sufrió el enfermo antes de morir; este evento
pudo haber sido presenciado por un cuidador casual. Así mismo, el entrevistador
deberá preguntar si alguien más del entorno del fallecido presenta síntomas similares,
y en caso afirmativo deberá obtener la historia clínica completa del mismo.
Los relatos sobre las atenciones médicas recibidas por el paciente deberán ser
corroborados con la información consignada en los expedientes clínicos de las
instalaciones sanitarias en las que fue atendido. Se recomienda obtener los resultados
de los laboratorios realizados ante-mórtem. No se deben realizar autopsias de casos
sospechosos de interés epidemiológico sin que el médico forense cuente con la
información clínica y judicial completa.
Una vez completada la anamnesis (historia clínica y análisis del expediente de
atención, si está disponible), se procede a elaborar una hipótesis de trabajo
(diagnóstico diferencial) de las posibles causas de muerte del paciente. Para esta etapa
no sólo es importante conocer la historia natural de la enfermedad infecciosa,
sospechosa de haber causado el deceso, sino también la prevalencia de la misma en
la población de la que proviene el caso. Para eso, se debe investigar con los familiares
cualquier historia de viajes (por lo menos en el último mes), cambios de residencia,
presencia de mascotas o contacto con animales silvestres.
Antes de iniciar la autopsia, el médico forense deberá contemplar el riesgo biológico
que representa la exposición del personal a los agentes biológicos contemplados en la
hipótesis de trabajo (virus, bacterias, hongos, etc.). Se recomienda que todo el
personal que esté presente durante la práctica de la autopsia utilice el equipo especial
de protección y siga los protocolos de Bioseguridad de la institución.

Es más, en la morgue, toda autopsia de probable etiología infecciosa debería ser

abordada como si se tratara del examen de un cadáver con un patógeno del más alto
riesgo biológico. Para estos casos, el equipo mínimo de seguridad debe incluir: gafas
plásticas, cobertores desechables de zapatos, overol impermeable desechable, guantes
de látex sin polvo, mascarilla de especificación N95 y mandil plástico.

Por otro lado, al momento del examen del cuerpo, el médico forense debe conocer el
riesgo biológico que representa su manipulación y tomar las medidas pertinentes.

127
La clasificación del riesgo biológico, establecida por la OMS (Organización Mundial
de la Salud) es la siguiente:

Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo)

Microrganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser
humano o los animales.

Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo)

Agentes patógenos que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que
tienen pocas probabilidades de entrañar un riesgo grave para el personal de
laboratorio, la población, el ganado o el medio ambiente. La exposición en el
laboratorio puede provocar una infección grave, pero existen medidas preventivas y
terapéuticas eficaces y el riesgo de propagación es limitado.

Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo)

Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades humanas o animales graves,
pero que de ordinario no se propagan de un individuo a otro. Existen medidas
preventivas y terapéuticas eficaces.

Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado)

Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades graves en el ser humano o los
animales y que se trasmiten fácilmente de un individuo a otro, directa o
indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.

A manera de ejemplo, en las morgues judiciales de Panamá se han reportado los

siguientes patógenos, en necropsias de adultos:

Tipo de agente Grupo de riesgo biológico

➢ Virus hepatitis B, C ➢ 3
➢ Klebsiella pneumoniae ➢ 2
➢ Mycobacterium ➢ 3
tuberculosis
➢ VIH ➢ 3
➢ Dengue ➢ 3
➢ Hantavirus ➢ 3

Aunque se han reportado casos aislados de otros agentes infecciosos, los presentados
han sido los que con mayor frecuencia se encontraron. En la población pediátrica se

128
encontraron principalmente patógenos causantes de neumonía (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae).

En las salas de autopsia de las morgues judiciales del IMELCF, se examinan

cadáveres que podrían ser catalogados de nivel 2 y la protección utilizada contra los
agentes infecciosos está incluida en los métodos de barrera. El examen de casos de
nivel 3 requiere que la sala de autopsias disponga de un flujo de aire negativo y de
dispositivos especiales para el tratamiento del aire.

PROCEDIMIENTOS DE AUTOPSIA
Posterior al examen externo, se procede al examen interno mediante la apertura de las
cavidades mediante las técnicas de disección ya descritas en capítulos anteriores.
En los casos de interés epidemiológico, uno de los tiempos más importantes de la
autopsia es la toma de muestras de tejidos para confirmar la hipótesis de trabajo.
Las muestras de fluidos biológicos (sangre, orina, bilis, líquido
cefalorraquídeo) y tejidos; deben ser tomadas, de acuerdo con los protocolos
establecidos para tal efecto, y serán enviadas al laboratorio central de
referencia para su análisis, con su respectiva cadena de custodia; igual se
procederá con las muestras para estudios histopatológicos. Todo el
procedimiento deberá ser fotografiado, incluyendo los hallazgos
macroscópicos patológicos y no patológicos.
Es importante señalar que las muestras a tomar (de acuerdo con la hipótesis de trabajo,
deben tomarse (con las debidas medidas de asepsia), antes de retirar el bloque de
vísceras (técnica de Letulle). Una vez tomadas las mismas, entonces se procede a
retirar el bloque completo; a menos que los hallazgos macroscópicos de las cavidades,
correspondan con la presencia de una patología altamente contagiosa; en cuyo caso,
se recomienda dar por terminada la autopsia dado que no contamos con las
condiciones adecuadas de Bioseguridad para su abordaje completo.
Si el procedimiento continúa, el examen interno debe practicarse de acuerdo con lo
establecido en capítulos anteriores.
Al terminar la autopsia, en algunos casos la causa de la muerte es evidente
(meningitis purulenta, neumonía lobar, etc.); pero cuando sólo se encuentran
hallazgos inespecíficos, la causa de la muerte debe consignarse como: Pendiente de
estudios complementarios, hasta obtener los resultados de los exámenes histológicos
y microbiológicos.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
En el establecimiento del diagnóstico etiológico (microorganismo causal) de la
patología infecciosa, que originó la muerte del paciente examinado, por sospecha de
129
 ser un caso de interés epidemiológico, se toman en cuenta 4 elementos, presentados
en la Gráfica 10:

AUTOPSIA
HISTORIA CLÍNICA
Toma de muestras para definir el sindrome patológico
Sugiere el sindrome patológico y el agente etiológico y establecer el agente causal

causa de muerte

MICROBIOLOGIA
Confirma el agente etiológico
HISTOPATOLOGÍA
Corrobora los hallazgos macroscópicos

Gráfica 10: Elementos a considerar para establecer el diagnóstico etiológico

En el establecimiento del diagnóstico final, el médico forense deberá tomar en cuenta las
siguientes variables:
• Los resultados microbiológicos de las muestras tomadas durante la necropsia son
afectados por múltiples factores entre los que están: el tiempo que se demore en
practicar la autopsia, el tipo de agente patógeno, el tratamiento médico recibido, el
estado de conservación del cadáver, etc.
• Los resultados de los estudios histopatológicos dependen de muestreo. Resultados
inesperados pueden ser consecuencia de no haber tomado fragmentos representativos
de la patología investigada; para evitar que esto ocurra, se recomienda tomar una
muestra generosa de tejido afectado y de la zona aledaña sin patología.
• Para confirmar la presencia de infección se deberá encontrar en los tejidos estudiados
al microscopio signos de inflamación aguda o crónica.
• La interpretación de los resultados de Microbiología, en el contexto de la
investigación de la muerte, es competencia del médico que tomó la muestra. Un
resultado negativo no descarta la presencia de la enfermedad y viceversa; ya que
podría darse el caso de una colonización de patógenos no relacionados directamente
a la enfermedad que llevó a la muerte del paciente.
• El Sistema de Vigilancia Epidemiológica se activa ante la sospecha de que se trate
de un evento de notificación obligatoria; no es necesario esperar la confirmación de
los laboratorios de histopatología o microbiología.
• Se debe mantener informados a los familiares del fallecido sobre las sospechas
diagnósticas y los procedimientos que se estén realizando. Ellos pueden aportar datos
que, en primera instancia pudieron no haber sido valorados; pero que, ante la sospecha
diagnóstica de enfermedad infecciosa de notificación obligatoria, cobren
importancia; por ejemplo, la muerte de caninos en casos de leptospirosis; el dragado
de un rio en casos de dengue.

130
 Finalmente, es importante enfatizar que, actualmente, los Institutos de Medicina Legal
o Servicios Médico Forenses, tienen responsabilidades que trascienden las funciones
periciales al servicio de la administración de justicia, e incluyen responsabilidades con la
Salud Pública y la vigilancia epidemiológica del país. Al ser la primera línea de abordaje
de aquellos casos de muerte súbita o inesperada, de personas que no buscaron atención
sanitaria por presentar cuadros infecciosos, le otorga la posibilidad de constituirse en
centinela de la vigilancia epidemiológica en eventos de Salud Pública y de esta manera
alertar a las autoridades correspondientes.
El diagnóstico oportuno de una patología infecciosa y su inmediato reporte a las
autoridades de salud activa un sistema de contención sanitaria que puede detener la
propagación de la enfermedad evitando más muertes y morbilidad en la comunidad. A
fin de lograr los objetivos mencionados, los médicos forenses deberán seguir un protocolo
institucional estandarizado y específico para estos casos y cumplir con las normas de
Bioseguridad para evitar accidentes y contaminación con las muestras.

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132
CAPÍTULO 16
CLÍNICA MÉDICO FORENSE
Vera Varela Petrucelli

16.1 INTRODUCCIÓN
La Clínica Médico Forense es la aplicación de conocimientos y experticias médicas en la
evaluación forense de personas vivas, como parte de investigaciones judiciales o procesos
administrativos. El peritaje médico forense clínico es un acto médico al cual se aplican todas
las reglas deontológicas de la praxis médica: empatía hacia las personas evaluadas, obtención
del consentimiento informado, respeto a los Derechos Humanos y a la ley.
La metodología del examen médico forense clínico es común a todos los tipos de
evaluaciones que se practican día a día en los Institutos de Medicina Legal; sin embargo, sus
conclusiones responden a los requerimientos específicos de la autoridad que solicita la
pericia. Por eso, es fundamental para el médico forense, además de conocer el ordenamiento
jurídico que regula cada tipo de peritaje, ser consciente de la trascendencia de su peritaje para
la investigación judicial y las implicaciones que su pericia tendrá en la decisión judicial.

En Panamá, las funciones de la Clínica Médico Forense relacionadas con el Derecho Penal
son:
• Realizar evaluaciones en casos de delitos contra la vida y la integridad personal: lesiones
personales, tentativas de homicidio, aborto provocado, abandono de niños y otras
personas incapaces de velar por su seguridad o su salud.
• Practicar exámenes periciales en delitos contra la libertad e integridad sexual: violación,
relaciones sexuales con personas mayores de 14 años y menores de 18 años, actos
libidinosos y otros.
• Evaluar casos de supuestos delitos contra el orden jurídico familiar y el estado civil:
violencia doméstica y maltrato de niño, niña o adolescente.
• Evaluaciones por delitos contra la seguridad colectiva: delitos contra la salud pública,
delitos relacionados con drogas, determinación de símbolos personales de identificación
de miembros de pandillas en casos de delitos de asociación ilícita.
• Evaluaciones para determinar si un presunto delito contra los recursos naturales ha puesto
en peligro la salud o la vida de las personas.
• Evaluaciones por delitos contra la humanidad: tortura y otros tratos o penas crueles,
inhumanas o degradantes.

En otras ramas del Derecho, además del Derecho Penal, la Clínica Médico Forense aporta:

133
valoración de daño corporal, determinación de estado de salud, estimación de edad,
determinación de sexo, evaluaciones relacionadas con accidentes de trabajo o enfermedades
laborales.
La toma de muestras biológicas, aunque no constituya un peritaje, también se realiza en la
Clínica Médico Forense, puesto que los análisis realizados arrojarán resultados que pueden
llegar a constituirse en prueba dentro de un proceso, no necesariamente penal. Por ejemplo:
toma de muestra biológica para análisis genético como parte de un proceso de filiación
(Derecho de Familia).

16.2 LESIONES PERSONALES

Para entender el concepto de lesiones personales, desde la perspectiva médico forense, es
necesario aclarar la diferencia entre "daño corporal" y "lesión corporal".
El daño corporal es el resultado de una agresión sobre el cuerpo. La agresión puede ser de
origen traumático o natural. Son hechos traumáticos los homicidios, suicidios y los
accidentes (laborales, casuales y algunos hechos de tránsito). Las enfermedades son hechos
naturales que causan daño al organismo humano. El daño físico es de tres tipos: anatómico,
funcional y estético.
En cambio, lesión corporal es la manifestación básica (huella) del daño en la anatomía
humana.
“La integridad personal se ha de referir aquí a la integridad somática, funcional y síquica
del individuo. Se entiende por integridad física la estructuración armónica, funcional y
organizada de todos los órganos y partes del cuerpo humano. La protección a la integridad
personal no significa protección a la vida en sentido absoluto; tan sólo se salvaguardan las
condiciones necesarias para el desarrollo de ella.” Pabón Parra, Pedro Alfonso. Manual de
Derecho Penal. Tomo II. Ediciones Doctrina y Ley Ltda. 9ª edición. Bogotá, 2013. Pág.7

ASPECTOS LEGALES
Los delitos de lesiones personales están contemplados en el Código Penal, Libro Segundo,
Título I: Delitos contra la Vida y la Integridad Personal, Capítulo I: Delitos contra la Vida
Humana, Sección 2ª:
“Artículo 136. Quien, sin intención de matar, cause a otro un daño corporal o síquico
que le incapacite por un tiempo que oscile entre treinta y sesenta días será sancionado
con prisión de cuatro a seis años.”
“Artículo 137. La sanción será de seis a diez años de prisión si la lesión produce:
1. Incapacidad que exceda de sesenta días.

134
2. Deformación del cuerpo o señal visible a simple vista y permanente en el rostro.
3. Daño corporal o síquico incurable.
4. Debilitamiento grave o la pérdida de un sentido, de un órgano o de una extremidad.
5. Apresuramiento del parto.
6. Impotencia o pérdida de la capacidad de procrear.
7. Incapacidad permanente para el trabajo.
Cuando la lesión se produzca como consecuencia del uso de arma de fuego en un
lugar público o de tránsito habitual de personas o aledaño a zonas residenciales, por
motivos intrascendentes o a fin de facilitar otro hecho punible, como derivación de
hechos de violencia doméstica o violencia contra la mujer, cuando se produzca a un
servidor público en ejercicio de sus funciones o por motivo de estas, cuando la lesión
se haya causado con la finalidad de extraer un órgano vital a la víctima, la prisión será
de doce a quince años.”
“Artículo 138. Si alguna de las lesiones descritas en los artículos anteriores causa la
muerte de la persona, la sanción será de cuatro a ocho años de prisión, siempre que el
medio empleado y la ubicación de la herida no debieron razonablemente causar la
muerte. En los demás casos, el autor responde por homicidio.”
“Artículo 138-A. Quien incurra en violencia psicológica mediante el uso de
amenazas, intimidación, chantaje, persecución o acoso contra la mujer o la obligue a
hacer o dejar de hacer, tolerar explotación, amenazas, exigencias de obediencia o
sumisión, humillaciones o vejaciones, aislamiento o cualesquiera otras conductas
semejantes será sancionado con prisión de cinco a ocho años.
Si las conductas descritas en el párrafo anterior producen daño psíquico, la pena se
aumentará de una tercera parte a la mitad del máximo de la pena.”
“Artículo 139. Quien, culposamente, cause a otro una lesión que produzca
incapacidad de treinta a sesenta días será sancionado con prisión de seis meses a un
año o su equivalente en días-multa o arresto de fines de semana. Si la incapacidad
excede de sesenta días, la pena será de uno a dos años de prisión o su equivalente en
días-multa o arresto de fines de semana.
La pena se aumentará en la mitad, si la lesión produce alguna de las circunstancias
señaladas en el artículo 137 de este Código.”
“Artículo 140. Quien cause una lesión a un servidor de la Fuerza Pública, del Órgano
Judicial, del Ministerio Público, de la Autoridad Nacional de Aduanas y otros
estamentos de seguridad pública, por motivo de las funciones que desempeña, a causa
de su empleo o como consecuencia de la ejecución de su trabajo, que produzca
incapacidad no mayor de treinta días, será sancionado con dos años de prisión.
135
 Igual sanción se aplicará en caso de amenaza real tangible y comprobable contra las
personas mencionadas en el párrafo anterior.”

El Código Procesal Penal (Ley 63 de 28 de agosto de 2008) no establece puntos específicos

de pericia para las evaluaciones médico-legales clínicas, sino que regula el procedimiento
para la evaluación médico forense de las personas vivas de una manera abierta:
“Artículo 312. Intervenciones corporales. Cuando sea necesario constatar
circunstancias relevantes para la investigación, podrán efectuarse exámenes
corporales al imputado o al ofendido por el hecho punible, como pruebas biológicas,
extracciones de sangre u otros análogos, siempre que no fueran en menoscabo de la
salud o dignidad de la persona.
Si la persona, una vez informada de sus derechos consiente el examen, el Fiscal
ordenará que se practique sin más trámite. En caso de negarse, se solicitará la
correspondiente autorización judicial, exponiéndose al Juez de Garantías las razones
de rechazo y la pertinencia de la prueba.
El Juez de Garantías autorizará la práctica de la diligencia siempre que se cumpla con
las condiciones señaladas en el primer párrafo de este artículo y estas sean
justificadas.
El Fiscal podrá ordenar la realización del examen si hay peligro de pérdida de la
evidencia por la demora que no permita esperar la orden judicial. En ese caso el Fiscal
instará inmediatamente la confirmación judicial.”
“Artículo 313. Intervenciones corporales a las víctimas. Cuando se trate de
investigaciones relacionadas con la libertad sexual, la integridad corporal o cualquier
otro delito en los que resulte necesaria la práctica de exámenes físicos a las víctimas,
como extracciones de sangre o toma de muestras de fluidos corporales, y no hubiera
peligro de menoscabo para su salud, los organismos judiciales requerirán el auxilio
del perito forense a fin de realizar los exámenes respectivos.
En todo caso, deberá obtenerse el consentimiento escrito de la víctima o de su
representante legal cuando fuera menor o incapaz y si estos no lo presentaran se les
explicará la importancia que tiene para la investigación y las consecuencias probables
que se derivarían de la imposibilidad de practicarlos.”

LA EVALUACIÓN PERICIAL
El objetivo principal de la pericia de la evaluación clínica forense, por lesiones personales,
es la valoración y documentación del daño físico sufrido por el examinado. Para tal propósito,
el médico forense evalúa las particularidades morfológicas y fisiológicas del evaluado; su
136
capacidad física, considerando su edad, sexo, estado de salud anterior y su entorno social y
familiar.
En el dictamen final, se registran el estado general y las lesiones: heridas, cicatrices,
deformidades, dismetrías, dimorfismos, ausencia de órganos, limitaciones funcionales,
alteraciones en la fuerza o sensibilidad, etc.

Los hallazgos son descritos de acuerdo con el orden anatómico usual: cabeza, cuello, tronco,
extremidades superiores, extremidades inferiores; en términos de referencia anatómica:
anterior-posterior, proximal-distal, medial-lateral, derecho-izquierdo, externo-interno, etc.
En las heridas se describen: dimensiones, forma, dirección, color, características de los
bordes, etapa de cicatrización. En las lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma
blanca, además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica, se anota la distancia
desde el vértex o desde el talón, y desde la línea media del cuerpo al centro de la herida.
Con base en el análisis de las lesiones, se consigna la probable trayectoria de las
heridas por proyectiles de arma de fuego y si posible, de las heridas por arma blanca,
tomando en consideración las tres dimensiones espaciales. Esto no siempre es posible,
ya que, en personas vivas, la reparación y cicatrización de las lesiones inicia desde el
momento en que ocurre la lesión, lo que impide observar las características originales
de la lesión cuando la persona es evaluada.
La determinación del mecanismo causal, arma, objeto o instrumento utilizado para causar
las lesiones se hace tomando en cuenta la naturaleza de las mismas y los mecanismos de
acción del arma, objeto o instrumento. Para este propósito se utiliza la clasificación del
trauma presentada en capítulos anteriores, incluyendo además a los agentes biológicos.
En la valoración de las lesiones por accidentes laborales, es necesario conocer el oficio al
que se dedicaba la persona al momento de sufrir la lesión, así como también su profesión u
ocupación habitual.
Cuando se trate de evaluaciones por enfermedades profesionales, si las personas presentan
signos, síntomas o diagnósticos relacionados con sus funciones laborales y/o lugar de trabajo,
se debe profundizar en la descripción del entorno laboral, en las funciones inherentes al cargo
desempeñado y en el tiempo de evolución de los síntomas y signos.
Al momento de emitir sus consideraciones médico-legales en los casos de evaluaciones por
lesiones corporales, el médico forense debe considerar:
1. La relación existente entre las lesiones observadas y el mecanismo causal referido por la
persona evaluada.
2. Si las lesiones coinciden con el tiempo de evolución referido por el examinado.
Si la persona evaluada presenta lesiones más recientes o más antiguas de lo esperado según
137
la historia referida, el informe pericial debe señalar la existencia de tal discrepancia.

La evaluación clínica de lesiones personales tiene algunas limitaciones, como:

● A diferencia de la evaluación en cadáveres, en las personas vivas no es posible
establecer una medida exacta de la profundidad de las heridas.
● Si las heridas están suturadas o cicatrizadas, no es posible determinar con
certeza el tipo de objeto que produjo la lesión porque sus características morfológicas han
desaparecido, han sido alteradas o han cambiado.
● Cuando las heridas perforantes por proyectil de arma de fuego están
cicatrizadas, no hay suficientes elementos que permitan distinguir un orificio de entrada
de uno de salida, principalmente si se trata de heridas a larga distancia. Cuando no se
encuentra un orificio de salida, no se puede establecer la trayectoria del proyectil dentro
del cuerpo, salvo que la bala sea visible en una radiografía.

16. 3 INCAPACIDAD MÉDICO FORENSE

En los seres vivos las heridas sanan por un proceso llamado reparación tisular que
comprende la regeneración celular y la cicatrización. Este proceso implica una serie de
cambios en los tejidos, variaciones que ocurren en un periodo de tiempo.
Al practicar una valoración clínica, el médico forense debe estimar el pronóstico de las
lesiones y establecer el tiempo aproximado de curación. Desde el punto de vista médico
pericial, la curación representa el momento en que la lesión inicial se ha estabilizado,
alcanzando su máximo grado de reparación o mejoría posible, según las particularidades de
la persona lesionada. La curación de una lesión no siempre equivale a la restitución completa
del estado anatómico, funcional o estético previo, así que la persona puede quedar con
secuelas físicas.
Las secuelas físicas son manifestaciones anatómicas, funcionales y/o estéticas que
menoscaban o modifican el patrimonio biológico del individuo, como resultado de una lesión
física no susceptible de mejoría o tratamiento reparador. Las secuelas tienen carácter
permanente.
Existen varios factores determinantes del tiempo de curación de una lesión: tipo de lesión;
capacidad individual de curación; edad de la persona lesionada; tratamiento de la lesión
(momento y lugar en que se realiza, indicación); preexistencia de enfermedades;
complicaciones posteriores (previsibles, imprevisibles, accidentales).
En función de la valoración clínica, el perito médico establece una incapacidad médico
legal, diferente a la incapacidad laboral. La incapacidad médico legal se utiliza con fines
legales para determinar la competencia y tipificar el delito. Es el tiempo expresado en días
que, dependiendo de la duración y gravedad de la lesión, otorga el médico forense.
138
TIPOS DE INCAPACIDAD
a. INCAPACIDAD TEMPORAL
La incapacidad temporal es el período aproximado de restablecimiento biológico primario
de las lesiones. Se asigna en término de días a partir de la fecha en la que sucedió el hecho
en el que se causaron las mismas, y puede asignarse de manera provisional o definitiva.

a.1. Incapacidad provisional: La incapacidad provisional corresponde al período que

transcurre desde el momento de sufrir el traumatismo, hasta el posible momento de la
curación o consolidación de la lesión. Al asignarse, requiere un reconocimiento clínico
posterior al examen inicial. El médico forense le indica al examinado el momento adecuado
para volver a revisarlo y espera que, para esa fecha, haya recibido los exámenes y/o
documentos necesarios para emitir la incapacidad definitiva.
Se asigna en aquellos casos en los que, a pesar de constatar la presencia de una lesión, el
médico forense no puede determinar su magnitud y gravedad; por ejemplo, cuando el
examinado tiene lesiones externas, pero, además, manifiesta haber sufrido lesiones internas,
no visibles (fracturas). El médico forense asigna una incapacidad provisional en base a las
lesiones externas observadas y solicita la documentación médica (informe radiológico) que
compruebe la existencia de las lesiones internas.
Cuando se recibe la documentación requerida, se asigna la incapacidad definitiva, o se
prolonga la provisional si es necesario; por ejemplo, si la lesión no se ha estabilizado y ha
vencido el tiempo de incapacidad provisional asignada en primera instancia.
Otro ejemplo de incapacidad provisional es cuando la persona ha sido intervenida
quirúrgicamente y se requiere volver a evaluar a la persona para determinar su evolución
postoperatoria.
La incapacidad se fija en días contados a partir de la fecha en que supuestamente ocurrieron
las lesiones.
Si cuando la persona regresa y la lesión aún no ha curado, se prolonga la incapacidad
provisional, una vez más, y se cita al lesionado para una nueva evaluación. Se procede de
esta forma hasta que la lesión se haya estabilizado y sea posible cerrar la incapacidad.
La expresión "cierre de incapacidad" se refiere a la asignación de una incapacidad definitiva
luego de la asignación de una o varias incapacidades provisionales.

a.2. Incapacidad definitiva: La incapacidad definitiva corresponde al período promedio que

debe tomar la curación o consolidación completa de las lesiones, de no presentarse ninguna

139
complicación. En caso de aparecer complicaciones posteriores, que no se hayan podido
predecir, las autoridades judiciales deben enviar a la persona para una "reevaluación".
Cuando el examinado presenta varias lesiones, la incapacidad definitiva se asigna con base
en la lesión de mayor período de incapacidad; es decir, con base en la lesión que demore más
tiempo en estabilizarse. No se suman los tiempos para cada tipo de lesión porque todas las
lesiones evolucionan paralelamente. Si la persona, al momento de ser examinada, no presenta
lesiones traumáticas recientes, el médico forense basa su informe en la documentación
médica que adjunta el lesionado.
En caso de no portar la documentación necesaria al momento de la evaluación, el médico
forense la solicita al centro hospitalario donde el lesionado recibió la atención médica o a la
autoridad que ha solicitado la pericia. No se debe asignar incapacidad hasta tanto no se reciba
la documentación que certifique las lesiones sufridas.
Si el evaluado no presenta lesiones traumáticas recientes y tampoco tiene constancia de que
recibió atención médica tras el supuesto incidente, no se debe asignar incapacidad médico
legal, ya que no hay elementos objetivos que sustenten la existencia de lesiones atribuibles
al incidente relatado.
Si la persona no presenta lesiones al momento de su evaluación y el documento médico
aportado no registra lesiones, tampoco se debe asignar incapacidad médico legal.

REEVALUACIÓN MÉDICO FORENSE

La reevaluación es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales. Se practica cuando el
afectado refiere que no ha mejorado de su condición lesional o cuando después de una
evaluación médico legal con asignación de incapacidad definitiva, a la persona lesionada se
le diagnostica una nueva lesión asociada al hecho investigado, no diagnosticada previamente.
Por ejemplo, cuando después de un hecho de tránsito, una persona recibió atención
hospitalaria y no se le diagnosticó una fractura; en la evaluación médico legal inicial no se
aportó documentos médicos que establecieran la existencia de una fractura, y días después,
la persona acude a una nueva evaluación médica por seguir sintomática, diagnosticándose
entonces, la fractura. En este caso, la persona deberá acudir a la autoridad para explicar lo
sucedido, y la autoridad deberá solicitar una reevaluación médico legal.
En una reevaluación, el médico forense analiza la pericia clínica forense previa, la evolución
de las lesiones y los nuevos elementos que hayan surgido después del cierre de la
incapacidad. De acuerdo con ese análisis, podrá mantener la misma incapacidad definitiva
asignada previamente, o reconsiderar los criterios y establecer una nueva incapacidad.
En la práctica, la reevaluación clínica forense, más que para modificar una incapacidad
previa, generalmente sirve para diagnosticar y cuantificar posibles secuelas. Esto ocurre
porque generalmente, la autoridad solicita la reevaluación debido a que el lesionado se queja
140
de que aún tiene consecuencias físicas y funcionales producto de las lesiones recibidas en el
hecho investigado; consecuencias que forman parte de la evolución esperada de las lesiones
sufridas.
En una reevaluación también puede ocurrir que nuevos elementos aportados sustenten la
necesidad de modificar el “peligro de vida”, concepto que será abordado más adelante.

b. INCAPACIDAD PERMANENTE (SECUELAS)

El concepto de secuela implica que el daño presentado no es susceptible de mejoría ni de
tratamiento restaurador; es decir, es permanente. Aparecen después de que la lesión ha
llegado a su máximo grado de estabilización y pueden ser incapacitantes o no.

Son secuelas no incapacitantes aquellas que no afectan la capacidad laboral de la persona.

Aunque permanentes, no suponen una disminución o alteración significativa de la integridad
física; es decir, no limitan la realización de la mayoría de las funciones habituales esenciales.
Significa que el afectado puede hacer por lo menos las dos terceras partes de las labores
básicas diarias que usualmente realizaba.
Secuelas incapacitantes son aquellas que sí afectan la capacidad laboral de la persona. Se
pueden determinar cuando el lesionado ha culminado todo el tratamiento ordenado de
acuerdo con el cuadro lesivo y ha sido dado de alta por sus médicos tratantes.
Se clasifican en cuatro tipos:
b.1. Incapacidad permanente parcial: Limitación definitiva de la capacidad, en un
grado significativo (más del 33%) pero que no le impide realizar las tareas fundamentales
de su ocupación o actividad habitual.
b.2. Incapacidad permanente total: Limitación definitiva de la capacidad, que impide
realizar las tareas de la ocupación o actividad que realizaba habitualmente.
b.3. Incapacidad permanente absoluta: Limitación definitiva de la capacidad, que
impide realizar cualquier tipo de ocupación o actividad.
b.4. Gran invalidez: Condición en la cual el lesionado, como consecuencia de las
pérdidas anatómicas o funcionales, requiere ser asistido por otra persona para realizar las
actividades esenciales de la vida diaria. Se consideran actividades esenciales de la vida
diaria: asearse, vestirse, desplazarse, comer u otras análogas.

En la práctica clínica médico forense, el perito valora las secuelas en porcentajes, utilizando
un baremo. Este procedimiento se conoce como Valoración de Daño Corporal: es una
actividad no exclusiva de la Medicina Legal y Forense ya que también se aplica en la
141
Medicina de los Seguros, aunque con otros propósitos.
Un baremo es una tabla sistematizada que contiene secuelas anatómicas y
funcionales, ordenadas en grado creciente o decreciente, acompañadas de un valor;
por ejemplo, porcentaje. No existen baremos únicos ni estandarizados, sino que cada
uno asigna los valores arbitrariamente según el ámbito en que se utilizará.
El baremo es un recurso indispensable que, en caso de que una persona presente una secuela
o un daño corporal permanente, permite graduar el daño de manera objetiva. Con la ayuda
del baremo, el médico forense “cuantifica” la secuela (estima el porcentaje del cuerpo que
“se ha perdido” de manera irreversible) para que el Juez pueda fijar el monto del
resarcimiento económico, cuando así sea requerido.
En Panamá, esta herramienta pericial no tiene un carácter vinculante. Nuestra legislación
contempla que el monto de las indemnizaciones lo determina el juez (proceso civil), tomando
en cuenta los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económica del
responsable y de la víctima y las demás circunstancias del caso. En otras palabras, el juez
aplica la sana crítica.

SEÑAL VISIBLE A SIMPLE VISTA Y PERMANENTE EN EL ROSTRO

Es una secuela particularmente importante, porque constituye un agravante del delito de
lesiones personales (Código Penal, Artículo 137, numeral 2: “Deformación del cuerpo o
señal visible a simple vista y permanente en el rostro”).
Una señal visible y permanente en el rostro debe considerarse como una secuela estética.
De hecho, todas las cicatrices son secuelas estéticas, pero el Código Penal panameño solo
especifica como agravantes, las que afectan el rostro.
El rostro es una zona anatómica y funcional que tiene importancia psicológica, social,
estética y económica. En Medicina, el rostro es la parte corporal que va desde la línea de
inserción del cuero cabelludo, por arriba, hasta la parte media del cuello, por abajo,
incluyendo las caras anteriores de las orejas. En las personas calvas, el límite superior del
rostro se extiende hasta el vértice del cráneo.
Son señales visibles en el rostro las alteraciones estáticas (cicatrices, discromías, asimetrías)
y dinámicas (aquellas que alteran la mímica).
Al valorar estas secuelas se debe tomar en cuenta que el menoscabo estético, al igual que
cualquier secuela, debe ser secundario a la lesión inicial, y además, ser visiblemente notoria.
Se recomienda que el examen se realice bajo una fuente de luz natural o fluorescente,
a una distancia adecuada entre el evaluador y la persona lesionada. Se considera a
distancia adecuada cuando la señal es visible a más de 3 metros de distancia entre las
partes (distancia “social”). Cuando la señal sólo se distingue a menos de 3 metros
142
 (distancia “personal” y distancia “íntima”), no se considera visible a simple vista,
aunque sea permanente.
Al momento de pronunciarse sobre esta secuela, el médico forense deberá describir la señal,
aun cuando no sea visible a simple vista. Los aspectos que evaluar son: forma, tamaño,
localización, relación con pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloración.

LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

El concepto de peligro de vida, relacionado con la gravedad de las lesiones, es de difícil
definición e interpretación. Las lesiones que ponen en peligro la vida son aquellas que, en
algún momento de su evolución, producen una importante alteración de las funciones vitales
con peligro de muerte de la persona lesionada (riesgo próximo a suceder).

Desde la perspectiva médico forense, el riesgo abstracto de muerte (por ejemplo, la amenaza
con un arma de fuego) carece de trascendencia para afirmar que la vida estuvo en peligro.
La función del médico forense es identificar aquellas lesiones, que, por su gravedad,
pudieron causar la muerte de la persona, para que la autoridad judicial pueda calificar el
delito como lesiones personales u homicidio en grado de tentativa.
No compete al médico forense pronunciarse sobre la intencionalidad del acto (doloso o
culposo) en el que se causó el daño. Clínicamente, la gravedad de una lesión no es indicativa
de intencionalidad.
Se consideran lesiones que ponen en peligro la vida de una persona:
1. Aquellas que lesionen y afecten, aguda y gravemente, la función de un órgano vital
(encéfalo, corazón, grandes y medianos vasos sanguíneos, pulmones); o de una víscera
(hígado, bazo, riñón, intestino); de tal manera que, si la persona no recibe pronta atención
médica, puede morir. No ponen en peligro la vida las lesiones que afectan un órgano vital o
una víscera, si evolucionan satisfactoriamente con manejo médico de tipo conservador.
2. Aquellas que produzcan una pérdida de sangre masiva y aguda, que provoque el
desarrollo de choque hipovolémico, o que amerite una transfusión sanguínea para mantener
la vida. Si la lesión no produce un sangrado importante, pero el lesionado padece de anemia
crónica (concausa anterior) y requiere de una intervención quirúrgica por las lesiones
sufridas; la transfusión peri operatoria no debe considerarse como determinante de peligro
de vida.
3. Aquellas que requieran de intervención médica o quirúrgica con carácter de urgencia,
siempre y cuando se diagnostique y trate un daño potencialmente letal (neumotórax,
envenenamiento, edema cerebral, edema pulmonar, falla respiratoria aguda que requiera de
traqueostomía, etc.).
143
Las cirugías de urgencia que, aunque necesarias, no son indispensables para mantener la vida,
no entran dentro de esta categoría (laparotomía exploratoria en blanco, limpieza y
debridamiento, reducción de fracturas, etc.), tampoco los procedimientos médicos
conservadores o expectantes.

16.4 EL INFORME PERICIAL DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE

El informe clínico médico forense es un documento que recoge todos los hallazgos del
examen practicado a las personas vivas por orden de la autoridad competente. Este
documento debe estar contextualizado en el hecho objeto de la investigación.
La valoración debe revestir la forma legalmente prevista para los medios de prueba:
descripción del objeto de la pericia, métodos y pruebas realizadas, conclusiones obtenidas.
Debe contener una exposición detallada de todos los aspectos y circunstancias que puedan
haber influido para originar una lesión, con la interpretación de los hallazgos que
correspondan.

Toda la información contenida en el informe pericial debe tener un fundamento científico.

Las conclusiones deberán ser decisivas, no dubitativas. En los casos dudosos, deberán
fundamentarse los motivos por los cuales no puede llegarse a formular un juicio definitivo.
Cuando, en el transcurso de las investigaciones judiciales, surgen elementos adicionales
relacionados al caso, se deberá reevaluar el informe inicial, a la luz de los nuevos datos, y
admitir que las conclusiones pueden variar con base en la nueva información. En ese caso,
es necesario emitir un complemento al informe previo, señalando los nuevos elementos que
obligaron a modificar las consideraciones iniciales.
En los procesos penales, el dictamen pericial generalmente será solicitado en la fase de
investigación y, conforme sus resultados, podrá ser admitido (o excluido) como medio de
prueba a desahogar en un juicio oral.
En el Sistema Penal Acusatorio prima la oralidad sobre los documentos escritos: el Código
Procesal Penal panameño no permite la lectura del dictamen médico forense en el juicio
(Código Procesal Penal, art. 379). Por lo tanto, el perito deberá prepararse adecuadamente
para presentar sus conclusiones oralmente en el acto de audiencia (op cit, art. 413). En ese
momento, se le podrán leer partes de su informe para ayudar a la memoria, para demostrar
contradicciones o para solicitar las aclaraciones pertinentes (op cit, art. 401).

PARTES DEL INFORME DE CLÍNICA MÉDICO FORENSE

a. Generalidades

144
Incluye datos generales tales como: fecha, número de oficio médico legal, autoridad
solicitante, número de oficio petitorio y/o número de noticia criminal, tipo de examen.
Para la identificación de la persona evaluada, se solicitan los siguientes datos: nombre,
número de documento de identidad personal, sexo, fecha de nacimiento, edad, estado civil,
escolaridad, profesión, lugar de residencia, nacionalidad.
Si la persona a evaluar es menor de edad, o tiene algún grado de discapacidad que requiera
la presencia de otra persona durante la evaluación, se dejará consignado en el informe el
nombre del acompañante, así como su grado de parentesco o afinidad con el evaluado. Igual
medida se aplicará para los custodios de las personas privadas de libertad.
Previo a anotar la historia relatada, se puede incluir cualquier observación pertinente, como
indicar que se firmó el formato de consentimiento informado, las evaluaciones anteriores por
el mismo hecho, entre otras.

b. Historia Médico Legal

Se anota un breve resumen del motivo de la consulta, que incluya datos relevantes al peritaje:
día del incidente, cantidad de personas involucradas en el hecho y si eran personas conocidas
o no por el evaluado; el objeto lesivo o mecanismo causante de las lesiones; si hubo pérdida
del estado de conciencia; si recibió atención médica, detalles de la misma, si ha seguido el
tratamiento recomendado por el médico tratante; el estado de salud previo al incidente y la
evolución posterior al hecho.
En casos de lesiones en miembros superiores, se debe consignar cuál es la mano dominante.
En casos donde es necesario valorar secuelas, tiene especial importancia registrar el trabajo
habitual al que se dedicaba la persona al momento de sufrir la lesión.
En hechos de tránsito, debe consignarse el tipo de hecho (colisión, atropello, vuelco, etc.),
los tipos de vehículos involucrados (auto sedán, hatchback, camioneta, pick up, autobús, etc.)
y el uso de aditamentos de seguridad (casco, cinturón de seguridad, activación de bolsas de
aire).
En evaluadas embarazadas, indagar si después del hecho ha presentado sangrado
transvaginal, actividad uterina, pérdida de líquido amniótico, si percibe movimientos fetales
(síntomas y signos que puedan relacionarse con amenaza de aborto o aborto).
Cuando se examinan adolescentes, la historia médico forense será lo más abreviada posible;
el médico forense se limitará a preguntar únicamente las características generales del
incidente: día, cantidad de agresores y objeto con el cual fue lesionado. Se debe recordar que,
en nuestra legislación, desde el punto de vista legal, adolescente es toda persona con una edad
entre 14 y 18 años.
Si la persona a evaluarse no está en la capacidad física o mental de relatar lo acontecido, se
145
entrevistará a su acompañante o en su defecto, se tomará la información de la documentación
médica aportada, dejando constancia de la fuente de la información.

c. Antecedentes Médicos
Son todas las condiciones de orden médico que tenía el examinado antes de que le ocurra el
hecho investigado. Son importantes para determinar las concausas preexistentes: factores
contribuyentes que influyen en la curación de las lesiones o para la determinación del estado
secuelar. Además, son fundamentales para la determinación del nexo de causalidad entre el
traumatismo y el daño; también ayudan a establecer el estado de salud anterior.
Se describen los antecedentes personales patológicos (enfermedades), hospitalizaciones,
intervenciones quirúrgicas previas, y las alergias a medicamentos.
En los exámenes por delitos sexuales en mujeres, deben anotarse los antecedentes gineco
obstétricos completos. Es más, en todas las evaluaciones clínicas, si la persona lesionada es
mujer y refiere estar embarazada, deben registrarse también los datos de su último control
prenatal (verificar con tarjeta de control perinatal).
En las evaluaciones por maltrato físico infantil, debe registrarse si el menor ha recibido las
vacunas indicadas para su edad, y si ha asistido a los controles de crecimiento y desarrollo
(verificar con tarjeta de control de salud).

d. Examen Físico
Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la evaluación deberá estar bien ventilado,
contar con una iluminación adecuada y estar dotado del equipo médico necesario para un
examen clínico completo. No hay necesidad investigativa alguna que justifique la exposición
a riesgos innecesarios más allá de los habituales en un examen médico de rutina.
Como respaldo de una evaluación decorosa, el médico forense debe, obligatoriamente, estar
acompañado por un(a) asistente al momento practicar la evaluación de la superficie corporal
que esté cubierta por ropas.
El examen físico se orientará al tipo de evaluación solicitada por la autoridad. Por ejemplo,
en casos de lesiones personales, se establecerá la localización y naturaleza de todas las
lesiones y se registrarán todas las limitaciones funcionales. En casos de determinación de
sexo, se evaluará el fenotipo de la persona; en la determinación del estado de salud, se hará
una evaluación física completa a fin de identificar alteraciones producidas por un estado
mórbido; etc.
Cuando las partes corporales a evaluar estén cubiertas por vendajes y sea posible, éstos se
retirarán para proceder a describir las lesiones. No se deben descubrir los vendajes de las
personas hospitalizadas ni quitar los apósitos colocados por Cirugía Plástica, ya que se puede
146
interferir desfavorablemente con el tratamiento. En esos casos, se indicará a la persona que
deberá regresar después del retiro de los vendajes por el médico tratante, para proceder a la
descripción de las lesiones.

e. Documentos Aportados
Son los expedientes clínicos y estudios médicos de gabinete que la persona adjunta al
momento de la evaluación. La documentación debe estar relacionada con los traumas sufridos
en el hecho investigado o corroborar el estado clínico anterior del evaluado. Las facturas y
recetas no contienen información médica de importancia pericial, pero son útiles para obtener
algunos datos importantes como: fecha y lugar de atención médica, estudios médicos
realizados, medicamentos prescritos, etc. Algunos certificados de incapacidad laboral
incluyen el diagnóstico, por lo que también son de utilidad.

f. Documentos Solicitados
Son todos los elementos médicos adicionales necesarios para establecer una relación de
causalidad entre el hecho referido y las lesiones sufridas cuando, al momento de la evaluación
clínica, la persona no presenta lesiones recientes.
Si se requiere confirmar diagnósticos, establecer un pronóstico, valorar secuelas o se
recomienda un tratamiento, el médico forense remite una solicitud por escrito dirigida a
profesionales médicos de la especialidad en la materia en estudio.
Si el médico forense no cuenta con el equipo necesario para complementar el informe, debe
solicitar el apoyo de una instalación estatal de salud cercana para que lo apoye con el estudio
requerido: radiografías, ultrasonogramas, exámenes especiales de laboratorio, etc.
Por último, el médico forense también puede solicitar a instalaciones de salud del Estado que
brinden atención médica de emergencia a la persona evaluada cuando ésta presente alguna
condición aguda que afecte su estado de salud; por ejemplo, personas con fracturas no
tratadas, heridas infectadas, crisis asmática, crisis hipertensiva, etc.

g. Consideraciones Médico-Legales
En esta sección, el médico forense interpreta lo observado; explica todos los aspectos
relevantes para la comprensión de lo consignado en los puntos anteriores; presenta el análisis
de los hallazgos descritos; sustenta el nexo de causalidad entre el traumatismo y el daño;
fundamenta las conclusiones definitivas.
Para una mejor justificación, el informe puede incluir las referencias bibliográficas que
sustenten los criterios científicos aplicados.

147
16.5 VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA
“La violencia es un creciente problema de salud pública, demostrado por los alarmantes
aumentos en las tasas regionales de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los
abrumadores años de vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en la población.”
(Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, promovida en 1994 por la
Organización Panamericana de la Salud).

La violencia doméstica, anteriormente llamada violencia intrafamiliar, es parte importante

de ese problema. Es una vulneración de los derechos fundamentales de las personas que
afecta la integridad física, psicológica, sexual y patrimonial de las víctimas, con profundas
repercusiones negativas en la salud individual y en la sociedad.
Para efectos de la evaluación clínica forense y, de acuerdo con lo dispuesto en nuestra
legislación, se considera la violencia doméstica como la agresión física entre personas
casadas, unidas, personas con una relación de pareja que, aunque no haya cumplido cinco
años, se pueda acreditar la intención de permanencia; parientes cercanos, personas que hayan
procreado juntas; hijos menores de edad no comunes, que convivan o no en la misma familia.
De igual manera, entran en esta categoría las personas que en algún momento hayan tenido
los vínculos anteriores, aun cuando éstos hayan terminado al momento de la agresión.

La evaluación clínica forense se enmarca en la investigación de dos tipos penales: lesiones

personales y delitos sexuales. Por lo tanto, en la práctica de la pericia se tomará en cuenta el
marco jurídico, siendo muy importante establecer si existe recurrencia en las agresiones y los
aspectos relevantes para la sustentación del caso; como es la relación del evento violento con
el consumo de sustancias psicoactivas por parte del victimario o de la víctima.
El examen físico se orienta en función del hecho referido por la persona evaluada. Sus
objetivos son establecer y documentar la presencia o ausencia de lesiones traumáticas,
incluyendo heridas de defensa, lesiones en patrón, y/o recolectar evidencias. Se debe
examinar la superficie corporal completa, porque la persona evaluada puede no haber
mencionado o advertido algunas lesiones.
La violencia de género es la forma más conocida de violencia doméstica que también puede
ocurrir fuera del entorno familiar, ámbito social y laboral.
Una definición holística de violencia de género es la que se encuentra en la Ley 13 de 26
de noviembre de 2007, “de medidas de prevención y protección integral contra la violencia
de género”, publicada en el Boletín Oficial número 247 de la Junta de Andalucía, España, el
18 de diciembre de 2007:
148
“a. Violencia física, que incluye cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de la mujer, con
resultado o riesgo de producir lesión física o daño; ejercida por quien sea o haya sido su
cónyuge, o por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun
sin convivencia. Así mismo, tendrán la consideración de actos de violencia física contra la
mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.
b. Violencia psicológica, que incluye toda conducta, verbal o no verbal, que produzca en la
mujer desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones;
exigencia de obediencia o sumisión, coerción, insultos, aislamiento, culpabilización o
limitaciones de su ámbito de libertad, ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge o por
quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun sin
convivencia. También, tendrán la consideración de actos de violencia psicológica contra la
mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.
c. Violencia económica, que incluye la privación intencionada, no justificada legalmente, de
recursos para el bienestar físico psicológico de la mujer y de sus hijas e hijos; o la
discriminación en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito de la convivencia
de pareja.
d. Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen cualquier acto de naturaleza sexual
forzada por el agresor o no consentida por la mujer; abarcando la imposición, mediante la
fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales no consentidas, y el abuso sexual, con
independencia de que el agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva o de
parentesco con la víctima.”

En Panamá, un importante logro al respecto de esta materia, fue la ratificación, mediante Ley
12 de 20 de abril de 1995, de la Convención Interamericana para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia contra la mujer, también conocida como Convención de Belém do
Pará, suscrita en esa ciudad de Brasil, el 9 de junio de 1994, en el vigésimo cuarto período
de sesiones de la Asamblea General de la Organización de los Estados Americanos (OEA).
Dicha Convención definió la “violencia contra la mujer” como cualquier acción o conducta,
basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto
en el ámbito público como en el privado.
También estableció que: “Se entenderá que violencia contra la mujer incluye la violencia
física, sexual y psicológica:
a. que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación
interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que la
mujer, y que comprende, entre otros, violación, maltrato y abuso sexual;

149
 b. que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona y que comprende,
entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución forzada, secuestro
y acoso sexual en el lugar de trabajo, así como en instituciones educativas, establecimientos
de salud o cualquier otro lugar, y
c. que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes, donde quiera que ocurra.”

Al IMLECF de Panamá, como entidad pública prestataria de servicios periciales médico

forense, le corresponde participar en la investigación de los casos de violencia de género y
doméstica. Debe igualmente, evaluar a las partes involucradas de manera integral y absolver
consultas de las autoridades sobre cuestiones médicas relacionadas a la investigación.

El artículo 27 de la Ley 38 de 10 de julio de 2001, sobre violencia doméstica y

maltrato al niño, niña y adolescente, establece que el médico forense debe recibir e
interpretar la información contenida en el “Informe de Investigación por Sospecha
de Violencia Intrafamiliar y Maltrato al Menor”; informe que es completado por
los médicos que atienden inicialmente estos casos en las instalaciones de salud.
También dispone que los funcionarios de las instituciones de salud están obligados a
documentar la historia clínica completa de las personas que refieran ser víctimas de
cualquiera de estos delitos, en el formulario establecido para tal propósito, y enviarlo
al IMELCF para su evaluación.

“Artículo 27. El personal de salud y el personal administrativo que laboran en las

distintas instituciones de salud del país deberán documentar, mediante formularios
distribuidos por el Ministerio de Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos, el
diagnóstico y la incapacidad provisional del paciente o de la paciente que declare
haber sido víctima sobreviviente de violencia doméstica o de maltrato al niño, niña o
adolescente.
El formulario en mención, debidamente sellado y firmado será enviado al Instituto de
Medicina Legal, dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la atención del
paciente o de la paciente, para que el Instituto evalúe el informe médico allí contenido
y prosiga con el trámite que corresponde para las sumarias que al efecto se realicen.
En caso de niños, niñas y adolescentes, se remitirá al Juzgado de la Niñez y
Adolescencia que corresponda.
El certificado expedido por el médico idóneo que atienda a la víctima sobreviviente
deberá indicar la incapacidad síquica y física total que le corresponda.”

150
VALORACIÓN FORENSE INTEGRAL
La respuesta pericial forense debe tener como objetivo principal la elaboración de un informe
integral, con el aporte de un equipo de peritos que responda adecuadamente a la petición
de la autoridad competente.
Considerando la variabilidad de manifestaciones de la violencia de género y/o doméstica, es
necesario que un equipo de especialistas forenses establezca un protocolo de respuestas que
considere la complejidad y las circunstancias específicas de cada caso.
La labor del equipo de peritos forenses debe ser un eslabón más de la cadena de respuesta
social a este complejo problema, siendo indispensable la coordinación con los organismos de
seguridad (Policía Nacional) y las oficinas de atención a las víctimas. Valorar los distintos
aspectos de la violencia de género y doméstica requiere de estrategias diferentes, con respecto
a otras evaluaciones que realiza la clínica médico forense.
Las víctimas de la violencia de género y doméstica son personas inmersas en una vida
compleja, difícil, llena de ansiedad y miedos, pero también de “no saber qué hacer”. Uno de
los mayores obstáculos de la investigación de estos casos es la ambivalencia o la falta de
conciencia de ser víctimas.
La relación doméstica se convierte en un factor modulador y amplificador que requiere la
evaluación forense de todos los protagonistas, habitualmente víctimas y agresor. La
evaluación forense integral debe incluir el conocimiento del hecho investigado, del ambiente
familiar, la historia de las relaciones de pareja y familiares, el riesgo de agresiones y de
muerte violenta.
El equipo forense no actúa de forma autónoma. Como el informe pericial tiene el fin de
auxiliar con su conocimiento específico a los funcionarios encargados de la valoración y la
toma de decisiones, serán ellos, quienes, en calidad de instructores del caso, decidan los
aspectos probatorios que necesitan.

En estos casos, el oficio petitorio debería ser: de una valoración específica sobre un aspecto
determinado (por ejemplo: valoración de las lesiones físicas), o de una valoración integral
(por ejemplo: valoración completa de los aspectos específicos forenses del caso).

TIPOS DE RESPUESTA FORENSE

El abordaje pericial del caso depende de la situación de la víctima: las víctimas que, por su
condición de gravedad (traumas mayores) o especificidad de actuación (agresiones sexuales),
requieren de manejo hospitalario; y de aquellas que acuden a denunciar el hecho (casos
ambulatorios) ante las autoridades respectivas.

151
A. CASOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA
Cuando la víctima requiere de atención hospitalaria ambulatoria y/o hospitalización
(admisión por lesiones graves, agresiones sexuales), la valoración inicial debe ser practicada
por los médicos hospitalarios, quienes deben notificar el caso a las autoridades
correspondientes.
Cuando, por asuntos procesales, la autoridad requiera que el médico forense acuda al centro
hospitalario, éste realizará la evaluación médico legal indicada si las condiciones de la
víctima lo permiten, obtendrá las muestras necesarias y comenzará la cadena de custodia que
garantice la seguridad de las mismas.
Una vez concluida su participación, el médico forense debe comunicar el resultado a la
autoridad solicitante y facilitar la información al equipo forense que el IMELCF debe
establecer.
El equipo forense multidisciplinario, que incluye psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales, actuará después, en un segundo tiempo; luego de la respuesta inicial, establecerá
una agenda de valoración que se adaptará a lo que decidan las autoridades encargadas del
caso.

B. CASOS AMBULATORIOS
El segundo grupo de casos es aquel en el cual la víctima acude a interponer la denuncia ante
las autoridades y el examen se puede hacer en el entorno de la consulta externa de la Clínica
Médico Forense. De este grupo debe encargarse el equipo forense desde el comienzo.
El médico forense realiza la valoración de lesiones físicas de la(s) persona(s) agredida(s) o
agresora(s).
La intervención del resto del equipo generalmente se dirige a las siguientes actuaciones:
• Psiquiatría Forense:
• Determinar la capacidad de una persona para comprender la ilicitud del hecho que se
le imputa.
• Determinar si una persona presenta riesgo de volver a agredir.
• Establecer la presencia de alguna patología mental, tanto funcional como orgánica,
en presuntas víctimas, y su relación causal y temporal con los hechos investigados.
• Determinar si una persona presenta alguna patología mental que le impida declarar
dentro de un proceso legal.
• Evaluación por el equipo interdisciplinario a los adolescentes en conflicto con la Ley
Penal y situación de riesgo social.

• Psicología Forense:
152
 • Determinar si una presunta víctima presenta alguna secuela emocional que presente
relación causal y temporal con el hecho investigado.
• Determinar las condiciones familiares en que se encuentra una persona menor de edad
en riesgo social y si presenta alguna secuela emocional.
• Evaluar la capacidad mental para ejercer el rol materno o paterno.
• Evaluación por el equipo interdisciplinario a los adolescentes en conflicto con la Ley
Penal y situación de riesgo social.

• Trabajo Social Forense:

• Análisis de la estructura y dinámica familiar.
• Estudio de las condiciones socio familiares.
• Evaluación por el equipo interdisciplinario a los adolescentes en conflicto con la Ley
Penal y situación de riesgo social.

16.6 MALTRATO FÍSICO DE NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE

Se considera como “niño” a la definición recogida en el artículo 1 de la Convención de los
Derechos del Niño: “todo ser humano menor de dieciocho años, salvo que, en virtud de la
ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad”.

El Informe Mundial sobre la Violencia contra los Niños y las Niñas de Naciones Unidas
consigna que existe una aceptación social de la violencia contra los niños en la medida que
es aceptada como una parte inevitable de la niñez; ya que en muchos Estados se acepta el
castigo físico como una forma de disciplina y ello contribuye a su perpetuación (Pinheiro,
Paulo Sérgio. Informe Mundial sobre la Violencia contra los Niños y las Niñas. Naciones
Unidas, 2006. Pág. 10).
El delito de maltrato a persona menor de edad está tipificado en el Código Penal, Título V:
Delitos contra el Orden Jurídico Familiar y el Estado Civil, Capítulo II.
“Artículo 202. Quien maltrate a una persona menor de edad será sancionado con
prisión de dos a cuatro años. La sanción será de prisión de tres a seis años, siempre
que la conducta no constituya delito sancionado con pena mayor, si la persona que
maltrata es:
1. Ascendiente.
2. Pariente cercano.
3. La encargada de la guarda, crianza y educación o tutor.
4. La encargada de su cuidado y atención.
5. La que interviene en el proceso de su educación, formación y desarrollo integral.
153
 La sanción será aumentada de una tercera parte a la mitad cuando la víctima sea una
persona con discapacidad.
Si el autor está a cargo de la guarda y crianza, se aplicará la pena accesoria
correspondiente.”
“Artículo 203. Para los fines del artículo anterior, constituyen maltrato a persona
menor de edad las siguientes conductas:
1. Causar, permitir o hacer que se le cause daño físico, mental o emocional,
incluyendo lesiones físicas ocasionadas por castigos corporales.
2. Utilizar o inducir a que se le utilice en la mendicidad o en propaganda o publicidad
no apropiada para su edad.
3. Emplearlo o permitir que se le emplee en trabajo prohibido o que ponga en peligro
su vida o salud.
4. Darle trato negligente.”
“Artículo 204. Si la conducta descrita en el artículo 202 se realiza por culpa o
negligencia, la sanción será de prisión de seis meses a dos años o su equivalente en
arresto de fines de semana o trabajo comunitario, siempre que la conducta no
constituya delito sancionado con pena mayor.”
Este delito no debe confundirse con el de abandono de niños y otras personas
incapaces de velar por su seguridad o su salud.
“Artículo 148. Quien abandone a un niño o niña menor de doce años o a una persona
incapaz de velar por su seguridad o su salud, que esté bajo su guarda y cuidado, será
sancionado con prisión de uno a dos años.
Si el abandono pone en peligro la seguridad o salud del niño o la niña o de la persona
incapaz, la sanción será de cuatro a seis años de prisión.
Si, debido a las condiciones y al lugar del abandono, se causa un grave perjuicio para
la salud de la persona, el culpable será sancionado con prisión de seis a ocho años. Si
sobreviene la muerte, la pena será de ocho a doce años de prisión.”
Los objetivos principales de la evaluación clínica médico forense de personas menores de
edad víctimas de maltrato, son diagnosticar y documentar la existencia de lesiones
compatibles con daño físico, abuso o asalto sexual y/o negligencia en los cuidados. El abuso
y el asalto sexual serán considerados en el capítulo correspondiente a los delitos sexuales.

EVALUACIÓN DEL DAÑO FÍSICO

Se realiza siguiendo los mismos parámetros de las evaluaciones de lesiones personales en los
adultos, enfocando el examen físico a determinar la presencia de:
154
a. Lesiones no consistentes con la historia referida por el niño o por sus padres/ cuidadores.
b. Lesiones en áreas no habituales de trauma (áreas de castigo) y/o en zonas anatómicas no
prominentes: áreas peri ocular y peri bucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando
y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región
proximal y posterior interna de las extremidades, tórax, espalda, región genital y glúteos.
c. Distribución de lesiones en zonas extensas, que adoptan una disposición simétrica y afectan
diferentes áreas.
d. Lesiones en diferentes estadios de evolución.
e. Lesiones en patrón, con una configuración geométrica o con bordes muy bien definidos,
que reproducen la forma de un objeto.

En casos de presuntas mordeduras, los peritos de Odontología Forense son los especialistas
en determinar si las mismas son de origen animal o humano; también toman las respectivas
impresiones o muestras que permitirán un posterior cotejo entre la huella y el molde obtenido.
En personas menores de edad víctimas de trauma térmico, deben distinguirse las lesiones
intencionales, de aquellas accidentales. La siguiente gráfica (11) es útil para estos propósitos.

Gráfica 11: Características clínicas de las quemaduras de acuerdo con la intencionalidad.

Acta Pediátrica de México, Volumen 29, número 1, enero-febrero 2008.
Algunos estudios han demostrado que una proporción significativa de niños con quemaduras
que fueron evaluados por sospecha de maltrato físico, también presentaban evidencia de
trauma óseo. Por lo tanto, cuando sea posible, en los niños con quemaduras con
155
características asociadas a intencionalidad, serán referidos para estudios radiográficos, para
descartar fracturas asociadas.
El diagnóstico de fracturas permitiría reforzar la teoría de maltrato físico infantil. Dos tipos
de fracturas con alta especificidad para diagnóstico de maltrato infantil son las fracturas
metafisiarias y las fracturas costales.
Las fracturas metafisiarias clásicas son las que ocurren en la metáfisis de un hueso
largo y generalmente tienen la apariencia radiográfica de “asa de cubeta” o en
“esquina”. Estas fracturas ocurren con mayor frecuencia en niños menores de un año
y son altamente específicas para maltrato infantil en este grupo etario. Su mecanismo
de producción es por torsión y estiramiento.
En cambio, la mayoría de las fracturas costales en infantes son producidas por
compresión anteroposterior del tórax y frecuentemente están asociadas con lesiones
intracraneales. Este mecanismo de lesión comúnmente resulta en fracturas costales
posteriores y laterales, por la aplicación de una importante fuerza.

Las caídas suelen ser la explicación de los cuidadores frente al hallazgo de fracturas costales.
Sin embargo, la literatura médica indica que estos incidentes raramente resultan en fracturas
costales. Las caídas de altura y caídas complejas pueden causar fracturas costales, pero las
fracturas costales posteriores y laterales son más probablemente atribuidas a maltrato infantil.
Otras fracturas altamente sugestivas de maltrato infantil son las fracturas de la escápula, el
esternón y la pelvis.
Fracturas que pueden ser causadas tanto por maltrato como por accidente son las fracturas
craneales y las fracturas diafisiarias de huesos largos (húmero, cúbito, radio, fémur, tibia,
peroné). Para diferenciar las fracturas accidentales de las intencionales, será fundamental la
interpretación de los hallazgos frente al relato de los hechos.
EVALUACIÓN DE NEGLIGENCIA EN LOS CUIDADOS
La negligencia o abandono en los cuidados, es una actuación indolente de un adulto
responsable del cuidado de un niño, pero quien no asegura la satisfacción de las necesidades
básicas del menor. En esta evaluación se consideran los siguientes aspectos:
1. Aseo personal
Se valora la limpieza de la superficie corporal, prestando especial atención a las orejas, el
cuello, los genitales, las manos y los pies. De igual manera, se evalúa el estado de higiene
oral, el largo y limpieza de cabellos y uñas.
La persistencia de algunas enfermedades es sugestiva de una falta de atención adecuada:
dermatitis del área del pañal (“pañalitis”), pediculosis (“piojos”), escabiasis (“sarna”), sobre
todo cuando se acompañan de sobreinfección bacteriana.
156
2. Vestimenta
Se observa, considerando el origen social del menor, el estado de limpieza de ropas y zapatos,
principalmente la ropa interior. El hecho de que la vestimenta esté vieja o gastada no indica
negligencia, siempre que se encuentre zurcida y limpia.
3. Crecimiento
La ganancia de estatura y peso es fundamental en los primeros años de vida, es en esta etapa
cuando se configura la talla y contextura de la persona. El crecimiento será adecuado en la
medida que al niño se le ofrezcan factores ambientales, nutricionales y saludables adecuados.
Para evaluar el crecimiento del niño, se recomienda utilizar los “Patrones de Crecimiento
Infantil” publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS); patrones que
describen el crecimiento infantil idóneo, considerando que todos los niños de las principales
regiones del mundo pueden alcanzar estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les
proporciona una alimentación adecuada, una buena atención de salud y un entorno saludable.
La privación de alimentos, o dietas inadecuadas pueden producir desnutrición, obesidad,
insuficiente ganancia de peso (“fallo de medro”), retraso de crecimiento, raquitismo,
microcefalia, anemia, entre otros problemas. El menor, muestra palidez, cansancio
inapropiado para la edad, apatía, retrasos en el desarrollo psicomotor, problemas de
aprendizaje y/o retraso en el desarrollo puberal.
4. Desarrollo
El desarrollo se evalúa según los “Períodos de los logros”, para seis hitos clave del desarrollo
motor, publicados por la OMS; estos datos permiten establecer una relación entre el
crecimiento físico y el motor.
Cuando se detecta un retraso en el desarrollo, se debe establecer si el retraso tiene como
trasfondo una patología mental u orgánica, para lo cual se debe referir al menor a las
evaluaciones especializadas correspondientes.
5. Vacunaciones
La Ley 48 de 5 de diciembre de 2007, que regula el proceso de vacunación en la República
de Panamá y dicta otras disposiciones, establece lo siguiente: “Artículo 8. Se reconoce el
derecho que tiene todo individuo, […] a la protección contra las enfermedades incluidas en
el Esquema Nacional de inmunizaciones brindado por el Estado. Las personas que ejerzan la
patria potestad, la tutela o la guarda de los niños y de las personas con discapacidad tienen la
obligación de cumplir las indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo relativo a la
inmunización de estos.”

157
Panamá cuenta con una ley general de vacunas que protege técnica y financieramente el
Programa Nacional de Inmunizaciones; además cuenta con la Comisión Nacional Asesora de
Prácticas de Inmunizaciones, que tiene un programa con 23 biológicos que protegen a la
población contra más de 30 enfermedades.
Cada año, la Comisión Nacional Asesora de Prácticas de Inmunizaciones del Ministerio de
Salud y la Caja de Seguro Social publica el Esquema Nacional de Vacunación. La vacunación
es gratuita, por lo que se podría considerar una conducta negligente cuando el niño no esté al
día con el esquema nacional de inmunizaciones.
6. Estado de salud:
De acuerdo con su edad, los niños deben ser llevados a controles pediátricos periódicos. Si
son menores de un año, se aconseja llevarlos cada mes. Si tienen entre 1 y 2 años, cada seis
meses. Después de los 2 años, mínimo una vez al año.
Puede haber negligencia en la atención de salud de un niño, si se comprueba demora en la
búsqueda de asistencia médica al presentar signos y síntomas de una enfermedad,
particularmente cuando se trata de patologías graves. También puede haber descuido cuando
no se cumplen los tratamientos prescritos para su condición de salud; negarse a la aplicación
de determinadas medidas indispensables para tratar al niño o no aportar suficientes datos
durante la atención médica.

7. Otros
Algunos detalles de la historia médico forense o del expediente clínico, hacen necesaria la
consideración de negligencia o descuido del menor:
• Infecciones recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo (bacterianas o parasitarias)
por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales.
• Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial recurrentes y/o persistentes,
por inadecuadas condiciones de higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos
ambientales, exposición al humo de tabaco.
• Hipotermia, congelación, quemaduras solares, golpe de calor, deshidratación, por
permanencia prolongada fuera del hogar con exposiciones climáticas adversas.
• Ingestión de cuerpo extraño, intoxicaciones, morbilidad y secuelas por accidentes (con
armas blancas, proyectiles de armas de fuego, productos pirotécnicos y otros) a
consecuencia de falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental.

16.7 EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE PERSONAS PRIVADAS DE

LIBERTAD
Es el examen clínico que, a solicitud de la autoridad competente, practica el médico forense

158
para establecer si una persona privada de libertad presenta un estado grave por enfermedad,
o una condición de salud incompatible con el estado de reclusión.
En el Código Penal panameño se establece lo siguiente sobre estas evaluaciones:

“Artículo 108. Cuando el sancionado sea una persona de setenta años de edad o más,
una mujer grávida o recién dada a luz, una persona que padezca enfermedad grave
científicamente comprobada que le imposibilite el cumplimiento de la pena en el
centro penitenciario, o que tenga una discapacidad que no le permita valerse por sí
misma, el Juez, siempre que sea posible, y atendiendo las circunstancias del caso,
podrá ordenar que la pena de prisión, de arresto de fines de semana o de días - multa
se cumpla en prisión domiciliaria.
En el caso de enfermedad o discapacidad se aplicará la medida sobre la base de un
dictamen médico legal.
Esta disposición no será aplicable cuando se trate de delitos contra la Humanidad o
del delito de desaparición forzada de personas.”
“Artículo 110. Si cualesquiera de las personas a las que se refiere el artículo 108, de
acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, corre el
riesgo de morir o de agravar la enfermedad, se podrá ordenar su internamiento en un
centro de salud. Tratándose de una persona que padezca de enfermedad mental y que,
de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses puede
ser internada, ésta será ingresada en el Instituto Nacional de Salud Mental.”
“Artículo 111. Si, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses, desaparecen las causas de su internamiento antes de cumplir la
pena, el imputado podrá ser transferido al establecimiento penitenciario
correspondiente para que la siga cumpliendo.”

En estos artículos no se precisa cuáles son las enfermedades graves o el estado de

discapacidad en mención. Debemos asumir que se trata de enfermedades de tipo crónico
degenerativo, irreversibles, muy avanzadas, de pronóstico desfavorable a corto y mediano
plazo.
Si una persona aprehendida padece de una condición grave y aguda, que amerite atención de
urgencia, debe ser derivada, lo más pronto posible, a los servicios de atención sanitaria. Las
personas privadas de libertad que no requieren de atención de emergencia deben ser
conducidas al IMELCF para su evaluación médico legal.
La persona privada de libertad puede presentar alguna de las siguientes condiciones
mórbidas, relacionadas o no con la detención:
159
• Trauma físico.
• Enfermedad contraída o desarrollada durante el período de privación de libertad.
• Enfermedad crónica o adquirida antes de ingresar al centro penitenciario.
• Condición exacerbada o agravada como consecuencia de las condiciones de vida
carcelaria o la incompatibilidad de estas condiciones para con el restablecimiento de su
salud.

La infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) no tiene cura, pero las personas
seropositivas (VIH positivos) pueden y deben seguir un control medicamentoso, recetado por
sus médicos Infectólogos tratantes. En quienes ya han desarrollado el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), enfermedad grave, la evaluación pericial debe
considerar las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad y el significado,
pronóstico, posibilidades terapéuticas y de supervivencia de cada una de ellas.
En la valoración de la condición de salud del detenido, también se deben tomar en cuenta: la
gravedad y/o estadio de la patología, la posibilidad de tratamiento y la respuesta al mismo,
el pronóstico vital a corto-mediano plazo, la calidad de vida con la patología actual y las
necesidades médico-asistenciales y terapéuticas que demanda el estado evolutivo de la
enfermedad.
Además del examen clínico, en la elaboración del informe pericial y de las recomendaciones
médico-forenses, se deben tomar en cuenta: la historia clínica, el deterioro del estado de salud
del detenido y las condiciones de su confinamiento. El estado de salud actual pudo haberse
deteriorado como parte de la evolución natural de su enfermedad o porque las condiciones
de reclusión la empeoraron.

Las personas detenidas o en custodia también se evalúan en la Clínica Médico Forense por:
• Lesiones personales, posterior a incidentes violentos con policías, custodios u otros
detenidos.
• Delitos relacionados con drogas.
• Delitos sexuales.

Con la implementación del Sistema Penal Acusatorio, las solicitudes de evaluaciones de

personas privadas de libertad han aumentado, debido principalmente a la creación de los
Juzgados de Cumplimiento. Los Jueces de Cumplimiento tienen entre sus funciones, velar
para que se respeten los derechos fundamentales de los sancionados y no se restrinjan más
allá de lo establecido en la sentencia (art. 46, Código Procesal Penal).

16.8 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE EN CASOS DE TORTURA

160
Para el examen clínico forense de lesiones en personas que alegan haber sido víctimas de
tortura (situación referida con mayor frecuencia por privados de libertad), se utiliza como
guía el Protocolo de Estambul.
En 1975, la Asamblea Médica Mundial, reunida en Tokio, definió la tortura como: “El
sufrimiento físico o mental infringido de forma deliberada, sistemática o caprichosa, por una
o más personas, actuando sola o bajo las órdenes de cualquier autoridad, con el fin de forzar
a otra persona a dar información o hacerla confesar por cualquier razón”.

La Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura, de 1984, la definió de manera

más específica: “Se entenderá por el término "tortura" todo acto por el cual se inflija
intencionalmente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales,
con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por
un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa
persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando
dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el
ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia.
No se considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia únicamente de
sanciones legítimas, o que sean inherentes o incidentales a éstas.”
Las lesiones por tortura se describirán mencionando la localización, simetría, forma,
tamaño, color y superficie (por ejemplo, escamosa, con costra o ulcerada), así como su
delimitación y nivel en relación con la piel circundante. Siempre que sea posible y como
elemento esencial se recurrirá a la fotografía
El daño físico inferido a una víctima de torturas puede ser causado por alguno de los
siguientes mecanismos:

161
a. Trauma contundente
Mecanismo: por golpes, caída o impacto con objetos contundentes; golpes en las plantas de
los pies (“falanga”, “falaka”, “bastinado”), fracturas de los huesos de los pies. Golpes
simultáneos, con las palmas de las manos en ambos oídos, (“el teléfono”). Golpes en el
abdomen, acostado sobre una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo (“mesa de
operaciones”, “el quirófano”).
Hallazgos: Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos. Necrosis
aséptica de los huesos. Excoriaciones en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras
abdominales rotas. Trauma en la cabeza: excoriaciones, equimosis, heridas. Fracturas
múltiples en diferentes etapas de curación. Atrofia cortical cerebral. Excoriaciones. Fracturas
del cráneo. Hematomas. Membrana de los tímpanos rotas o con cicatrices. Heridas en el oído
externo.

b. Lesiones por suspensión

Mecanismo: suspensión por las muñecas (“la bandera”); de los brazos o del cuello; de los
tobillos (“murciélago”). Suspensión cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las
rodillas con las muñecas atadas a los tobillos (“palo de loro”, “Jack”, “pau de arara”).
Hallazgos: Equimosis o excoriaciones alrededor de las muñecas. Lesiones de las
articulaciones. Equimosis o excoriaciones en el sitio de la atadura. Hipostasis prominente en
las extremidades inferiores. Equimosis o excoriaciones alrededor de los tobillos. Equimosis
o excoriaciones de los antebrazos en la parte anterior y detrás de las rodillas. Surcos de
compresión en las muñecas y los tobillos.

c. Lesiones por sofocación

Mecanismo: inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo contaminada, (“submarino”,
“pileta”, “la tina”). Anudado de una bolsa plástica sobre la cabeza (“submarino seco”).
Hallazgos: Materias fecales y otros desechos en la boca, faringe, tráquea, esófago o
pulmones, signos de asfixia.

d. Abuso sexual
Enfermedades de transmisión sexual. Embarazo. Lesiones de las mamas, genitales externos,
vagina, ano o recto.

162
e. Postura forzada
Mecanismo: posición prolongada de pie (“el plantón”). Posición forzada a horcajadas en una
barra (“caballo de palo”, “el caballete”).
Hallazgos: Edema, petequias en las extremidades inferiores, hematomas perineales o
escrotales.

f. Electrochoques
Mecanismo: aguijón eléctrico (“la picaña”). Alambres conectados a una fuente de
electricidad. Pincho de metal calentado que se inserta en el ano.
Hallazgos: quemaduras cuya apariencia depende del tiempo transcurrido desde el momento
del hecho. Inmediatamente: manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas:
cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios meses: pequeñas manchas
blancas, rojizas o pardas que asemejan telangiectasias. Quemaduras perianales y rectales.

g. Lesiones diversas
Deshidratación, mordeduras de animales (arañas, insectos, ratas, ratones, perros), marcas de
mordeduras.

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• Stark MM. Ed. Clinical Forensic Medicine. A Physicians Guide, 2 ed. USA: Humana Press; 2005

164
CAPÍTULO 17
LA INVESTIGACIÓN MÉDICO FORENSE DE LOS CASOS DE MALA PRAXIS
MÉDICA
Diana Chen
José Vicente Pachar Lucio

17.1 INTRODUCCIÓN
En Medicina Legal abundan los textos, tratados, artículos y diferentes publicaciones que
abordan ampliamente los aspectos conceptuales, jurídicos, teóricos, prácticos y todas las
connotaciones éticas, sociales y humanas de la responsabilidad de los profesionales de la
salud. Es por eso por lo que, en este capítulo, se ilustra a los lectores, de manera muy
particular, sobre los conceptos generales aplicados en las investigaciones judiciales, la
normativa vigente, los procedimientos institucionales y la participación de los peritos
médicos del IMELCF en las investigaciones de aquellos casos de supuesta mala praxis
médica.

En Panamá no existe una normativa específica sobre la mala praxis de los profesionales de
la salud y le corresponde al IMELCF, a solicitud del Ministerio Público, emitir un dictamen
pericial colegiado cuando se recibe una denuncia por la supuesta comisión de mala praxis,
de uno o varios profesionales de la Medicina. La Ley N° 50 de 13 de diciembre de 2006,
cuando se refiere al Consejo Médico Forense y sus funciones lo establece de la siguiente
manera:
“Artículo 11. El Consejo Médico-Forense estará integrado por: el director del
Instituto, un médico forense ponente, dos médicos forenses de mayor antigüedad, un
médico consultor y el Coordinador de la Sección a la que se refiere el caso que se va
a discutir.
Las funciones del Consejo serán:
1. Pronunciarse en los casos en los que haya una nueva consulta de la autoridad
competente.
2. Dictaminar los casos de supuesta negligencia médica.
3. Realizar las funciones que recomiende el director de acuerdo con las
particularidades del caso.”

Advertimos que, la redacción de este artículo es incorrecta ya que se refiere a: “negligencia

médica”, cuando la negligencia es solamente uno de los elementos considerados en la
165
definición de mala praxis médica; sin embargo, este término es utilizado como sinónimo de
mala praxis, especialmente en los medios de comunicación.
Para empezar, es necesario precisar que en Panamá el ejercicio de la Medicina y de sus
especialidades, está reglamentado por leyes y normas específicas y que le corresponde al
Consejo Técnico del Ministerio de Salud emitir las respectivas resoluciones para declarar
idóneo a un médico para ejercer la Medicina, en todo el territorio nacional, tanto en el sector
público como en el privado.
Antes de presentar la manera en la que se realizan las investigaciones médico-legales de
aquellos casos de supuesta mala praxis médica, es necesario presentar algunos conceptos y
explicaciones sobre la práctica de la profesión médica.
De acuerdo con el autor argentino Oscar Ernesto Garay (2002): “La labor del profesional de
la Medicina es una de las actividades del ser humano que más lo ennoblecen, que más lo
dignifican, ya que está directamente ligada con los bienes más preciados de toda persona: su
salud y su vida”.
En sus tareas diarias, el médico debe demostrar capacidad, competencia y actuar de manera
responsable con principios, valores y sensibilidad social. Además, debe conocer las normas
jurídicas que rigen el ejercicio de su profesión; los protocolos, guías y reglamentos de la
práctica institucional de la Medicina. También debe ejercer sus funciones en las mejores
condiciones posibles, con los suficientes recursos humanos de apoyo, administrativos,
docentes y logísticos que garanticen una asistencia oportuna y de calidad a los pacientes
(buena praxis).
La finalidad de la actuación del médico es recuperar, conservar o preservar la salud del
paciente, pero no siempre los resultados son los esperados. Es por eso por lo que la praxis
médica debe necesariamente ser evaluada en un determinado modo, tiempo y circunstancias
y el principio de la “lex artis” analizado en cada caso en particular. No es lo mismo evaluar
un caso ocurrido en el Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social, en la capital; que
uno sucedido en el Centro de Salud de Metetí, en la provincia de Darién.

El Dr. Ricardo Mora Izquierdo, en la Revista del Instituto Nacional de Medicina

Legal de Colombia (1997), define la “lex artis” de la siguiente manera: “Es el
conjunto de reglas técnicas de aceptación general por la ciencia médica, para casos
similares al caso concreto estudiado, ajustadas necesariamente a las circunstancias
específicas del mismo. Finalmente, se debe tener en cuenta dentro del juicio sobre la
“lex artis” que el médico haya advertido del riesgo al paciente y haya obtenido de
éste el consentimiento informado”.

166
La práctica de la Medicina no es infalible y al tratarse de una actividad humana está sujeta a
la comisión de errores; sin embargo, existe una diferencia, de graves implicaciones legales y
económicas, entre un error “excusable” dentro de los parámetros de la “lex artis” y una
práctica dolosa o culposa (error inexcusable) por parte del personal sanitario.
En el ejercicio profesional de la Medicina, el resultado de éxito o fracaso de una intervención
médica es interpretado desde diferentes perspectivas, cada cual distinta, algunas veces
completamente opuestas. Se presume que la Medicina es un compromiso de medios y que
puede haber resultados adversos (daño), no prevenibles – causados por particularidades
propias del paciente o por evolución inesperada de la enfermedad -, a pesar de que el médico
empleó todos los recursos disponibles.
Sin embargo, cuando el paciente o sus familiares consideran que el resultado del ejercicio
profesional del médico ha sido negativo y, a su entender, ha causado un daño (doloso o
culposo) buscan asistencia legal y proceden a denunciar la comisión de una supuesta mala
praxis, aun conociendo y siendo advertidos que en la atención de un paciente existen riesgos
y complicaciones. Entonces, se da inicio a un controversial litigio judicial de consecuencias
impredecibles, particularmente negativas para el o los denunciados (como los juicios
mediáticos en los que se condena a los médicos apenas iniciado el proceso).
Lamentablemente, el desconocimiento de conceptos básicos de los procedimientos legales
tiene como resultado que se presenten denuncias sin sustento o argumentos racionales.

La responsabilidad médica, por el resultado de sus actuaciones en el ejercicio de la profesión,

puede ser penal, civil, administrativa o ética. Actualmente, el Consejo Médico Forense
del IMELCF emite peritajes colegiados (dentro de procesos civiles o penales); en respuesta
a solicitud del Ministerio Público, ya sea de oficio o porque se ha presentado una denuncia
o querella; el Consejo no se pronuncia en casos de responsabilidad administrativa o ética.
En el sistema legal penal panameño, le corresponde al Ministerio Público, al recibir la
denuncia, por la comisión de los delitos de lesiones personales (paciente vivo) u homicidio
culposo (paciente fallecido) iniciar las investigaciones.
Posteriormente, el funcionario del MP, solicita el expediente clínico (copias autenticadas) a
la instalación de salud pública o privada en la que se dio el hecho y, junto con los testimonios
y otros documentos relacionados, envía la solicitud de conformación del Consejo Médico
Forense. En algunos casos adjunta un cuestionario; una de las preguntas solicita al Consejo
que se pronuncie si existen o no elementos de mala praxis de los profesionales de la salud
involucrados en el manejo médico de un paciente.

La norma institucional establece que el expediente judicial recibido debe ser analizado por
el Consejo Médico Forense, previa elaboración de un resumen del caso, elaborado por un

167
médico forense ponente. Los médicos especialistas mencionados en la Ley N° 50, actúan en
calidad de consultores con el propósito de que ilustren a los peritos médicos del Instituto
sobre temas puntuales de su área de experticia. De todos los procedimientos se levanta un
acta y se elabora un dictamen pericial colegiado, que se envía a la autoridad solicitante.
Como un requisito obligatorio, cuando el resultado de daño se ha dado en un paciente vivo,
la persona afectada debe haber sido evaluada en la Sección de Clínica Médico Legal del
Instituto, mediante examen físico y clínico-funcional, incluyendo todos los estudios
complementarios e interconsultas con los especialistas necesarios. La peritación incluye,
cuando la autoridad así lo considera, un examen psiquiátrico forense y la evaluación
psicológica del afectado.
Cuando el resultado ha sido el fallecimiento del paciente es fundamental la práctica de la
necropsia para establecer si la causa de la muerte se relaciona con los tratamientos o
procedimientos indicados o llevados a cabo por el o los médicos tratantes o intervinientes.
Una vez ocurrido el deceso, los familiares o sus representantes legales interponen la
respectiva denuncia ante la autoridad. El MP procede a la diligencia del levantamiento del
cadáver, que luego es transportado a la morgue judicial para la práctica de la necropsia de
rigor.

Algunas veces, las partes en litigio pueden solicitar la necropsia e inclusive, puede darse la
posibilidad de realizar una segunda autopsia o una exhumación. En este último caso se debe
considerar si el procedimiento va a dar los resultados esperados. Terminada la necropsia, se
certifica la muerte y se envía el protocolo, junto con los resultados de las investigaciones
complementarias, a las autoridades competentes. Las pruebas científicas se incorporan al
expediente judicial y posteriormente se reenvían, junto con otras pruebas recopiladas por la
Fiscalía, al Instituto para ser consideradas por el Consejo Médico Forense.

17.2 PROCEDIMIENTOS
Las normas de procedimientos para el análisis de casos de supuesta mala praxis médica
fueron aprobadas por la Junta Directiva del IMELCF y publicadas en Gaceta oficial Digital
el miércoles, 15 de julio de 2009.
Los participantes en la sesión del Consejo deben considerar que la evaluación pericial médico
legal de cada caso debe partir de la definición de responsabilidad del profesional de la salud:
"Los actos culposos atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la Medicina"
(Vargas Alvarado).

De acuerdo con esta definición, el primer objetivo de la valoración pericial es establecer cuál
es el ejercicio adecuado de la Medicina, a tal conclusión se debe llegar tomando en cuenta el
168
principio de “lex artis ad hoc” (práctica de la medicina en condiciones específicas de modo,
tiempo y lugar). Se excluyen las actuaciones dolosas (con intención de ocasionar daño al
paciente: el médico que inyecta un compuesto letal al paciente), o aquellas no relacionadas
directamente con el ejercicio de la Medicina (como las situaciones de índole administrativa:
el paciente muere por falta de transporte a un centro de atención sanitaria de nivel superior).

Las conclusiones de los procedimientos médico-legales conllevan graves responsabilidades

civiles, penales y administrativas; es por eso por lo que deben cumplirse los procedimientos
aprobados en la institución y que todos los documentos e informes relacionados a las
investigaciones sean recibidos y tramitados de acuerdo con los principios de la Cadena de
Custodia de los elementos de prueba.

ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS APORTADOS

En la mayoría de los casos el funcionario del MP remite al IMELCF, junto con el expediente
clínico, otras piezas procesales como: copia de la denuncia o querella, declaraciones juradas
del afectado, de sus familiares, de peritos o de otros involucrados en las investigaciones.
Además, se envía un cuestionario, a ser respondido por el Consejo, cuyas respuestas se
incorporan en el dictamen.

EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico (historia clínica) es un registro privado, obligatorio, temporal y exacto
de las condiciones de salud y atenciones brindadas a un paciente, de gran valor probatorio en
las situaciones judiciales. Es el reflejo de la diligencia y profesionalismo del o de los
profesionales de la salud involucrados en el manejo de un paciente. Únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley.
Para que las conclusiones derivadas del análisis de la información recopilada en el expediente
clínico sean un reflejo de lo sucedido, es importante que los datos consignados sean legibles,
completos y que se pueda establecer una secuencia cronológica, precisa y minuciosa de todos
los eventos relacionados con la atención al paciente.
Deben quedar bien definidos el o los momentos críticos de la atención; de tal manera, que
sea factible reconocer los nombres, las especialidades y funciones de los profesionales
involucrados.

Es vital que el expediente original - o una copia autenticada -, sea entregado inmediatamente
a la autoridad del MP, quien debe foliarlo y certificar su autenticidad; para evitar probables
alteraciones de la información original, modificaciones que podrían interferir con la
169
interpretación de los hechos y que además serían la prueba de la comisión de un posible delito
de falsedad.
Uno de los documentos importantes a considerar, especialmente en aquellos casos en los
cuales se ventila un daño relacionado a un procedimiento invasivo o quirúrgico, es el
consentimiento informado. Al momento de examinar la información anotada se debe
constatar que está debidamente firmado y que en el mismo se registraron el o los diagnósticos
de ingreso, los tratamientos propuestos, los riesgos inherentes a los mismos, así como
también los tiempos en que se dio la información. El consentimiento es un elemento crítico
de la evaluación. No obstante, en la práctica corriente es difícil inferir de lo anotado en la
información recibida si, efectivamente, se explicaron al paciente y/a sus familiares, de una
forma accesible a su nivel de conocimientos, los procedimientos y riesgos; de tal manera que
hayan comprendido la explicación médica.
En el análisis del expediente o historial clínico se debe revisar si las órdenes médicas se
cumplieron, incluyendo la administración de los medicamentos; los controles de signos
vitales y las demás tareas de enfermería; luego, se evaluarán las observaciones sobre la
condición general del paciente y los cambios de la misma, haciendo énfasis en la notificación
a los médicos de la condición del paciente y las medidas tomadas.

ESTUDIOS E INFORMES COMPLEMENTARIOS

Una vez analizada la historia clínica, la secuencia de eventos relacionados al manejo del
paciente y los diagnósticos de trabajo y definitivos, se deben evaluar los exámenes de
laboratorio y complementarios, considerando si los mismos están acordes o no con el cuadro
clínico, y si en realidad se solicitaron y practicaron.
Es fundamental examinar los tiempos entre las solicitudes y el momento de disponer de los
resultados. Esta información debe estar registrada en el expediente con los respectivos
informes.
Posteriormente, debe valorarse si una vez conocidos los resultados, se adoptaron las medidas
acordes con el cuadro clínico del paciente, si el criterio clínico era acertado al solicitar las
pruebas y si se ordenaron pruebas obligatorias, dada la condición del paciente.
Los resultados de las pruebas de laboratorio y exámenes complementarios deben constar en
su respectiva sección dentro del expediente clínico. Debe evaluarse si corresponden a los
formatos de la institución; si están debidamente completados con la información específica
del paciente y si su interpretación fue consignada por el médico tratante dentro de las notas
de evolución.

170
Cabe señalar también que, se debe evaluar si los resultados mostraban que debían practicarse
otros estudios complementarios y cómo los resultados influyeron en el diagnóstico y por
tanto en el tratamiento seguido.

INFORMES DE INTERCONSULTAS
En la práctica médica, con frecuencia el cuadro clínico que presenta el paciente rebasa la
capacidad de respuesta del o de los médicos tratantes y entonces se requiere de la opinión de
otros especialistas. Los miembros del Consejo deben conocer y analizar si las interconsultas
eran necesarias; si se solicitaron de manera oportuna y acorde con los reglamentos
institucionales; si una vez obtenida la respuesta la misma estaba acorde a las expectativas de
los consultantes; si se incorporó oportunamente al expediente y si se consideraron o no las
recomendaciones del consultor.

PROTOCOLOS DE TRABAJO
En las investigaciones relacionadas a procedimientos quirúrgicos, hay dos elementos
indispensables a considerar: el protocolo operatorio y el protocolo de anestesia.
En el protocolo operatorio se deben evaluar: los diagnósticos que llevaron al paciente al
salón de operaciones; cómo fueron los tiempos dentro del recinto quirúrgico; la descripción
de los procedimientos, incluyendo la técnica o abordaje utilizados. Los hallazgos intra
operatorios y su abordaje médico quirúrgico, las complicaciones aparecidas y cómo fueron
tratadas. Finalmente, la condición del paciente al terminar los procedimientos.
En la valoración también deben incluirse las muestras tomadas y enviadas a Patología u otros
laboratorios.
En cuanto al protocolo de anestesia, se debe verificar si efectivamente está en el expediente
clínico, si cumple con las normas establecidas de la especialidad, si los tiempos y controles
durante el acto quirúrgico fueron adecuados; el registro de los fármacos utilizados, sus dosis
y los tiempos de aplicación.
El registro de los protocolos debe permitir la reconstrucción, paso a paso, de cuál era la
condición del paciente durante los procedimientos quirúrgicos; si aparecieron
complicaciones, cómo fueron manejadas, y si los datos consignados estaban acordes con su
evolución clínica.
Cuando el paciente ha fallecido, en circunstancias relacionadas al tratamiento o
procedimientos médicos, se debe notificar al MP para que proceda con la Diligencia de
Levantamiento de Cadáver y el cuerpo debe ser transportado a la morgue judicial para la
práctica de la necropsia. La necropsia debe seguir parámetros específicos para este tipo de
casos y los resultados serán consignados en el protocolo de necropsia.
171
En el protocolo de necropsia se debe consignar la información de los hallazgos macro y
microscópicos; así como también los resultados de todos los estudios o análisis
complementarios. En las consideraciones médico-legales el médico forense deberá anotar si
hay concordancia o no entre los diagnósticos clínicos y los hallazgos morfológicos; así como
también la correlación clínico-patológica que justifique la evolución del paciente hasta su
deceso.

OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS

En los casos evaluados en el IMELCF con frecuencia constatamos que la calidad y la
minuciosidad del registro de los eventos y de la condición del paciente, realizadas por los
médicos y que constan en el expediente clínico, son incompletas o insuficientes y es por eso
por lo que valiosa información se rescata de otras fuentes (notas de Enfermería).
Algunas veces, y con el propósito de deslindar responsabilidades, es necesario verificar
algunos aspectos administrativos relacionados a la hospitalización del paciente con sus
correspondientes registros: constancias de pago por hospitalización o atención médica,
procedimientos, laboratorios, recetas, etc.
Las condiciones de infraestructura del lugar de atención, la provisión de insumos tales como:
medios utilizados para los estudios complementarios, prótesis; estado de función y
mantenimiento de los equipos e instrumentos del salón de operaciones, control de los
medicamentos del establecimiento sanitario, estado y procedimientos de los laboratorios
clínicos, así como de cualquier otro elemento relacionado que aparezca mencionado en el
expediente clínico.

17.3 CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES

El concepto de mala praxis médica implica el ejercicio inadecuado de la profesión médica
y le corresponde al Consejo pronunciarse si lo actuado por sus colegas, se dio conforme a los
parámetros del ejercicio de la Medicina, dentro de un tiempo, espacio y circunstancias
particulares, guiándose por el principio de actuación en la misma situación clínica y con las
mismas condiciones en las que se plantea la demanda.
Uno de los objetivos principales de la investigación es determinar, en la medida de lo posible,
la relación causa - efecto; actuación del médico - daño al organismo-, determinación que
solicita la autoridad para identificar la culpa médica. El establecimiento de la culpa depende
de la determinación del daño y por tal razón el daño debe quedar diligentemente descrito
en el dictamen, al igual que el grado de perjuicio resultante.

172
Dicho de otra manera, de la opinión pericial médica la autoridad judicial podrá deducir y
señalar quién o quiénes fueron los participantes del acto médico y dispondrá de los elementos
necesarios para demostrar la existencia de culpa jurídica (impericia, imprudencia,
negligencia o inobservancia de normas y procedimientos) por parte del o de los autores.
IMPERICIA: Actuación sin los conocimientos ni las destrezas suficientes para la
práctica de la Medicina; falta de aptitud, insuficiencia técnica.
IMPRUDENCIA: Actuación temeraria o precipitada, más allá de las exigencias de
las circunstancias. Es afrontar un riesgo sin estar preparado y sin tomar las debidas
precauciones para evitarlo
NEGLIGENCIA: Actuación perezosa, displicente, carente de celo y constancia
profesional.
INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS: Actuación no acorde a las
obligaciones intrínsecas a las tareas médicas asignadas. Las tareas se establecen en
disposiciones normativas emanadas de las autoridades de salud, MINSA/CSS,
consignadas en reglamentos y guías de procedimientos generales y específicas, por
nivel de preparación (médicos internos, residentes, especialistas) y especialidad de la
Medicina (Cirugía, Medicina Interna, Gineco Obstetricia, Pediatría, etc.).
Cada caso debe ser evaluado de manera holística, considerando como factores guía: el modo,
los tiempos del actuar médico y el lugar de los sucesos investigados.
El modo, es el tipo de patología del paciente, su naturaleza y evolución; las características
particulares del enfermo, su edad, antecedentes y patologías asociadas.
En cuanto a los tiempos relacionados al caso, es fundamental considerar la probable fecha
de inicio del cuadro clínico y la fecha exacta en que acaeció el hecho o el proceso investigado;
siendo fundamental conocer y considerar los diagnósticos, medicamentos, instrumental,
estudios de laboratorio y complementarios; los principios de tratamiento y las normas y
protocolos vigentes en esa institución y en ese momento.
Así mismo, es muy importante identificar el lugar; en qué recinto sanitario se dio el evento
motivo de la investigación. No es lo mismo practicar la medicina en un hospital de tercer
nivel, que cuenta con todos los recursos materiales y humanos especializados necesarios para
un diagnóstico y tratamientos completos, que investigar en centros de atención médica
limitados o que solamente prestan servicios de emergencia.

En las consideraciones médico-legales, también deberá tomarse en cuenta, el nivel, la

preparación académica y calificaciones de los médicos involucrados. Igualmente, las
condiciones específicas en las que se da el hecho denunciado; ya que, es una realidad en la
práctica hospitalaria de nuestros países que, las actividades médicas y las responsabilidades

173
del personal sanitario, son diferentes en función de la disponibilidad de los recursos y de los
horarios de atención, especialmente los fines de semana y días feriados.

Un elemento importante que considerar en la valoración pericial es la posibilidad de la

intervención de otros factores en el resultado lesivo, Son factores que dependen del mismo
paciente: las reacciones negativas, impredecibles o las complicaciones propias de algunos
procedimientos o medidas de terapéuticas (iatrogenia, estado de necesidad); condiciones no
imputables a la actuación del médico.
IATROGENIA: Son los efectos nocivos inevitables de la actuación profesional y de los
medios empleados por el equipo de salud. Por ejemplo, los efectos secundarios de la radio
y quimioterapia oncológica; las infecciones nosocomiales; las interacciones
medicamentosas; las lesiones causadas por patologías orgánicas o funcionales del médico
tratante que afectaron su actuación profesional. Incluye, además, el margen de
equivocación, error o riesgo propio de cualquier actividad humana y las complicaciones
que ocurren en el paciente, pese a que el médico actúa con la debida técnica, diligencia,
prudencia y observación de reglamentos.

En muchas ocasiones, el momento crítico para los peritos que analizan el caso llega cuando
se debe decidir entre diferentes criterios y opiniones médicas de atención del mismo paciente.
La Medicina es ciencia y arte y existen distintas escuelas y técnicas, muchas de ellas
controversiales, en desarrollo o no disponibles en el momento en que ocurrió el hecho
investigado. Es por eso por lo que, para una correcta evaluación, es indispensable la consulta
con los especialistas de una determinada área de la Medicina. Debe entenderse que los
errores de juicio clínico, que llevan a resultados inesperados, no son siempre mala praxis
médica.
Pocas veces, la falla y el daño son obvios, "los hechos hablan por sí mismos", y el médico
señalado debe, si puede, dar las debidas explicaciones de su inexcusable error. Un ejemplo
histórico, si a un paciente se le amputa el miembro inferior derecho (sano) en vez del
izquierdo (enfermo).
Cuando se considera la relación de causalidad entre el acto médico y el resultado de daño
físico o muerte, debe tomarse en cuenta que los hechos que dieron lugar a la denuncia, no se
habría producido de no haber ocurrido alguno o todos los elementos de mala praxis
mencionados, y que estuvo bajo el exclusivo control de los demandados, la manera de haber
impedido el daño.
Es importante mencionar que, es posible que haya distintos grados de gravedad en la
responsabilidad. En algunos casos, es muy importante aclarar, si en la causa del daño corporal
no hubo intervención voluntaria, o imprudencia alguna de parte del paciente.

174
17.4 DICTAMEN PERICIAL
Una vez conocidos y analizados los hechos que llevaron a la demanda o querella, contra los
médicos y/o el personal sanitario, se levanta un acta de la reunión del Consejo y se elabora
el dictamen pericial, en respuesta a la autoridad que lo solicita. El informe es un medio de
prueba y como tal debe cumplir con las formalidades establecidas para los peritajes en el
Artículo 411 del Código Procesal Penal.

El perito idóneo para la realización de dictámenes periciales, en casos de supuesta mala

praxis médica, es el médico especialista en Medicina Legal y Forense, quien además deberá
tener capacitación y experiencia en Auditoría y Responsabilidad Profesional Médica; sin
embargo, y tal como lo contempla la norma que rige el Consejo Médico Forense, los peritos
del IMELCF se apoyan y complementan con la participación de los médicos consultores,
especialistas en el área sobre la que versará el dictamen.
Pese a lo complejo, documentado y elaborado del documento final hay casos en que los
informes no son considerados por la autoridad solicitante y se toman en cuenta opiniones de
peritos de parte.
El autor colombiano Jorge Eduardo Paredes, en su obra: “Responsabilidad Médica.
Análisis Objetivo General y por Especialidades” (2004) sostiene que: “el dictamen debe
responder al cuestionario de la autoridad, con fundamento y sustentación, basado en el
análisis y experiencias de los peritos y consultores, confrontadas con el estado actual de la
Medicina; en las circunstancias específicas de la práctica médica, de conclusiones fácilmente
entendibles y lógicas para que aporten seguridad y claridad al proceso pero que sobre todo
se constituyan en elementos determinantes para la administración de la justicia”.
El mismo autor hace énfasis en la importancia de la idoneidad y experiencia de los peritos
que se pronuncian sobre un determinado caso.
En la parte medular del dictamen, el Consejo se pronuncia en términos de si hay o no
elementos de mala praxis en la actuación del o de los médicos investigados. A tal conclusión
llegan luego de haber comprobado la existencia del daño en el paciente y después de haber
establecido que existe una relación causal entre el daño y la actuación del o de los
profesionales de la salud.

Los peritos médicos no califican ni juzgan la conducta, tampoco deben pronunciarse sobre
los conceptos jurídicos de impericia, imprudencia o negligencia. Compartimos la opinión de
la autora mexicana Reyna Carrillo (2009) quien afirma lo siguiente: “El perito médico deberá
concretarse a determinar si existió:

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 1. Buena o Mala Práctica Médica. Esto es, si cumplió con su obligación de medios y se
condujo o no con apego a la Lex Artis Médica.
2. En los casos en que determine Mala Práctica Médica establecerá los siguientes puntos:
a. La relación causa – efecto
b. Determinará el daño originado al paciente. Debiendo clasificar las lesiones
originadas conforme a lo establecido en el Código Penal correspondiente.
c. El servicio médico involucrado”

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