‫إذن ﺑﺎﻗﺘﻄﺎع ﻣﻦ ﺣﺴﺎب ﺟﺎري‬

‫إﻧــﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ ‪............................................................ :‬‬

‫ﺑﺼﻔﺘﻲ ﻣﻤﺜﻼ ﻋﻦ ‪ - :‬اﻹﺳﻢ اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ‪................................. :‬‬

‫‪ -‬اﻟﻤﻌﺮّف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ ‪:‬‬

‫ﺁذن ﻟﻠﻤﺆﺳّــﺴﺎت اﻟﺒـــــﻨﻜﻴﺔ أو اﻟﺒﺮﻳﺪﻳّﺔ اﻟﻤﻌﻨﻴﺔ ‪ ,‬ﺑﺄن ﺗﻘﺘﻄﻊ ﻣﻦ ﺣــــﺴﺎﺑﻲ اﻟﺠﺎري ﻣﺒﺎﻟــﻎ‬
‫" أواﻣﺮ اﻟﺪﻓﻊ " اﻟﻤﺤﺎﻟﺔ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻣﺼﺎﻟﺢ وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴّﺔ ﺑﻌﻨﻮان اﻟﺘﺼﺎرﻳﺢ ﺑﺎﻷداءات ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‪.‬‬

‫وﻳﺘ ّﻢ اﻹﻗﺘﻄﺎع ﻣﻦ اﻟﺤﺴﺎﺑﺎت اﻟﺠﺎرﻳﺔ اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ دون ﺳﻮاهﺎ ‪:‬‬

‫اﻟﺒﺮﻳﺪﻳّﺔ)*(‬ ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺒﻨﻜ ّﻴـﺔ أو‬ ‫اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺠﺎري )‪(RIB‬‬

‫‪...............................‬‬

‫‪...............................‬‬

‫‪...............................‬‬

‫إﻣﻀﺎء وﺧﺘﻢ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﺒﻨﻜﻴﺔ‬

‫واﻟﺒﺮﻳﺪﻳﺔ اﻟﻤﻌﻨﻴﺔ‬

‫ﺑــ ‪ ...................‬ﻓﻲ ‪................‬‬

‫اﻟﺨﺘــــــــﻢ واﻹﻣﻀــــــــﺎء‬

‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫)*( ﻳﺨﺺ هﺬا اﻹذن ﻓﺮع واﺣﺪ ﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺑﻨﻜﻴﺔ أو ﺑﺮﻳﺪﻳﺔ ‪.‬‬