Nº

REGISTRO DE ACIDENTE
COM DANOS MATERAIS

OPERAÇÕES FLORESTAIS – BSC

ACIDENTE COM COLABORADOR: ( ) BAHIA FIBER ( X ) EPS ( ) AGREGADO

EMPRESA EPS/AGREGADA:

FUNCIONÁRIO ENVOLVIDO:

Nome: Matrícula:
Data de Nasc.: Idade: Estado: CPF:

Curso
CNH: Categoria: Validade: 1º CNH Tempo de CNH
MOPP
Endereço:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

Tempo na
Data de Admissão: Tempo de Empresa: Função:
Função:

Supervisor Imediato: Encarregado de Transporte: Gestor da Área:

EQUIPAMENTO ENVOLVIDO:
TIPO DE EQUIPAMENTO: DATA DA ÚLTIMA MANUTENÇÃO:

( )CARRETA ( )CAVALO MECÂNICO ( x )VEÍCULO ( )CAMINHÃO ( )EQUIPAMENTO Tipo:

VEÍCULO PLACA ANO FAB. PLACA DA CARRETA

INFORMAÇÕES DO LOCAL DO INCIDENTE:

Data: Local: Ponto de Referência:

Cidade: Bairro: End.: Nº/KM: UF:

BA
HISTÓRICO:
Há registros de advertências Anteriores? Há registros de excessos de velocidades anteriores?
( X ) Não ( ) Sim, Quantas? ( X ) Não ( ) Sim, Quantos? Obs: Não Indentificado
Participação em outros incidentes? O Colaborador estava trabalhando há quantas horas?
( X ) Não ( ) Sim, Quantos? ( X )de 1 a 4 hs ( )de 4 a 8 hs ( )de 8 hs em diante
ANÁLISE DO DISCO - DIAGRAMA
Horario Tempo Velocidade Velocidade
Km percorrido Permetida
Inicio Termino Trabalhando Parado Média Máxima na via
NA NA NA NA NA NA NA NA

Tacógrafo

DEPOIMENTO DETALHADO DO FUNCIONÁRIO:

REGISTRO FOTOGRÁFICO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE ( * SIC):

TESTEMUNHAS:

POSSÍVEIS CAUSAS (RAIZ/PRINCIPAL/CONTRIBUINTE):

RECOMENDAÇÕES / AÇÕES PREVENTIVAS E CORRETIVAS:

Nº DA CAUSA AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

PARTICIPAÇÃO NA ANÁLISE DO INCIDENTE

Nome Função Assinaturas

 DADOS ESTATÍSTICOS DE SEGURA
DI CREDICO TRANSPORTES FLORESTA
2010
DADOS/MÊS
JAN FEV MAR ABR MAI
Nº DE EMPREGADOS 15 21 20
HOMENS/HORA DE EXPOSIÇÃO AO RISCO 3256 3696 4000
Nº DE ACIDENTES COM AFASTAMENTO
Nº ACIDENTES SEM AFASTAMENTO 1
Nº TOTAL DE ACIDENTES 1 0 0 0 0
DIAS PERDIDOS/DEBITADOS
DIAS TRANSPORTADOS
TEMPO COMPUTADO (DIAS) 0 0 0 0 0
TX. DE FRAQUENCIA SAF MENSAL 307.13 0.00 0.00 0 0.00
TX DE FREQUÊNCIA CAF MENSAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
TX. DE FREQUÊNCIA TOTAL 307.13 0.00 0.00 0.00 0.00
TX. GRAVIDADE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ACIDENTES COM AFASTAMENTO ACUMULADA 0 0 0 0 0
HORAS ACUM 3256.00 6952.00 10952.00 0.00 0.00
TX DE FREQUÊNCIA CAF ACUMULADA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
META CAF 6.2 6.2 6.2 6.2 6.2

CAF - Acidentes com afastamento

10.00

9.00

8.00

7.00

6.00

5.00

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8
TX DE FREQUÊNCIA CAF MENSAL TX DE FREQUÊNCIA CAF ACUMULA
1.00

0.00
1 2 3 4 5 6 7 8
TX DE FREQUÊNCIA CAF MENSAL TX DE FREQUÊNCIA CAF ACUMULA
 STICOS DE SEGURANÇA
SPORTES FLORESTAIS LTDA
2010
JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
6.2 6.2 6.2 6.2 6.2 6.2 6.2

es com afastamento

7 8 9 10 11 12
TX DE FREQUÊNCIA CAF ACUMULADA META CAF
 7 8 9 10 11 12
TX DE FREQUÊNCIA CAF ACUMULADA META CAF