FAZENDA SANTA LETICIA

GUIA DE INFORMAÇÃO DE ACIDENTE RURAL

NOME DO EMPREGADO: ____________________________________________________ Matricula__________________________

IDADE: ________ EQUIPE: _______________________________________________________________________

DATA DO ACIDENTE: _____/ _____ / _____ HORA DO ACIDENTE _______ h _______ min

LOCAL ONDE O EMPREGADO ESTAVA QUANDO OCORREU O ACIDENTE ? ___________________________________________

_______________________________________________________
O QUE O EMPREGADO FAZIA NO INSTANTE DO ACIDENTE ? _______________________________________________________

COMO ACONTECEU ? _______________________________________ __________________________________________________

QUAL A PARTE DO CORPO ATINGIDA_________ ___________________________________________________________________

1ª testemunha: ______________________________________ ____________________________Matricula ______________________

2ª testemunha: ______________________________________ ____________________________Matricula ______________________

_____________________________ ________ Data ________________________

Nome do Fiscal ou responsável Matr Assinatura

FAZENDA SANTA LETICIA

GUIA DE INFORMAÇÃO DE ACIDENTE RURAL

NOME DO EMPREGADO: ____________________________________________________ Matricula__________________________

IDADE: ________ EQUIPE: _______________________________________________________________________

DATA DO ACIDENTE: _____/ _____ / _____ HORA DO ACIDENTE _______ h _______ min

LOCAL ONDE O EMPREGADO ESTAVA QUANDO OCORREU O ACIDENTE ____________________________________________

____________________________________________________________

O QUE O EMPREGADO FAZIA NO INSTANTE DO ACIDENTE _________________________________________________________

COMO ACONTECEU ?

_____________________________________________________________________________________________________________

QUAL A PARTE DO CORPO ATINGIDA ____________________________________________________________________________

1ª testemunha: ______________________________________ ____________________________Matricula ______________________

2ª testemunha: ______________________________________ ____________________________Matricula ______________________

_________________________ __________ Data __________________________

Nome do Fiscal ou responsável Matr Assinatura

Etapas que deverão ser completadas na hipótese de ocorrência de acidente fatal:

i) isolar a área do acidente;

ii) informar o acidente ao responsável designado, inclusive ao proprietário da empresa;

iii) informar o acidente à Polícia Militar e a Policia Civil;

iv) investigar e identificar a causa do acidente (arrolar duas testemunhas presentes no local para
assinar a investigação);

v) elaborar um relatório circunstanciado (sem perda de tempo – fotos de evidencias);

vi) emitir a CAT (evitar que o sindicato, o poder publico ou um profissional emita por você);

vii) promover reunião extraordinária (NR-5/CIPA/5.27, b);

viii) acompanhar o inquérito policial;

ix) desenvolver e implementar um plano de ação e medidas corretivas;

x) avaliar a eficácia fiscalizar a adoção das medidas corretivas e

xi) desenvolver contínuas melhorias de segurança e medicina do trabalho.