SEU LOGO Atestado de Saúde Ocupacional (ASO)

Empresa: CNPJ:

Nome: Idade:

Nascimento: Sexo: Função:

Setor:

Fatores de Risco/Perigo:

Físicos Químicos Ergonômicos Biológicos De Acidentes

Ru dos Poeiras Esforço Físico/Intenso Bactérias Arranjo Físico Inadequado

Calor Trabalhos em
Fumos Vírus Incêndios e Explosões
Turnos/ou em Noturno

Lentamento/
Vibra es Névoas Transporte manual de Protozoários Quedas
peso

Umidade Neblinas Postura Inadaqueda Fungos Choque Elétrico

Radia o Monotomia e
Gases Afogamentos
Ionizante Repetitividade

Radia es
n o- Vapores Cortes
ionizantes

Produtos
Outros Animais Peçonhentos
Químicos

Exames Complementares (assinalar)

Hemograma Audiometria Creatinina Tipagem Sangu nea Sum rio de Urina Colesterol Raio X
Lipidograma Parasitol gico de Fezes Eletrocardiograma Espirometria Glicemia Triglicer deos Outros

Apto para Fun

Conclusão sobre a Capacidade Laboratiava
o que ir ✘ Apto para Fun o que Exerce Apto para a Fun o que Exerceu Inapto
Exercer
Validade do Exame de Acordo com o especifíco no PMCSO
✘ 6 Meses ✘ 1(um) ano ✘ 2(dois) anos

Médico Encarregado do Exame

Atesto, para fins de cumprimento do que determina a norma regulamentadora n°7, que o funcionário identificado no ASO
emitido goza atualmente de aparente boa saúde física e mental, não sendo portador de moléstia infecto-contagiosa.

Nome do Médico Responsável Pelo Exame

 SEU
LOGO
Atestado de Saúde Ocupacional (ASO)
Empregador:
CNPJ: CNAE:

Admissional Períodico Mudança de função Retorno ao trabalho

Identificação
Nome: Idade:

CPF: RG: Data/Nasc.:

Função atual: Nova função:

Fatores de Risco/Perigo:
Físicos Químicos Ergonômicos Biológicos
Esfor o F
✘ Ru dos ✘ Poeira ✘ sico/Intenso Bact rias

Trabalhos em
Calor Fumos ✘ Turnos/ou em
Noturno V rus

✘ Vibra es N voas Transporte

✘ manual de peso
✘ Protozo rios

✘ Umidade ✘ Neblinas Postura

✘ Inadaqueda

✘ Fungos
Radia o Monotomia e
Ionizante Gases
Repetitividade

Radia es n o-
ionizantes ✘ Vapores

Produtos Qu
✘ Outros
micos

Observações:
 Exames Complementares (assinalar)
Hemograma Colesterol Creatinina Sum rio de Urina Parasitol gico de Fezes Espirometria
Lipidograma Triglicer deos Glicemia Tipagem Sangu nea Eletrocardiograma Audiometria

ATESTADO MÉDICO Conclusão sobre a Capacidade Laboratiava

Atesto que o trabalhador acima identificado se submeteu aos exames médicos ocupacionais sendo considerado:

✘ Apto Inapto Para a função que vai exercer, exerce ou exerceu conforme “TIPO DE EXAME OCU

E também foi considerado:

Apto Inapto Para realizar Para realizar trabalhos Para operar m quinas
trabalhos em altura em espa os confinados equipamentos ou ve culos

Validade do Exame de Acordo com o especifíco no PMCSO

Outro
6 Meses 1 (Um) ano ✘ 2 (Um) ano (Especificar):
Atesto, para fins de cumprimento do que determina a norma regulamentadora n° 7, que o funcionário identificado n
goza atualmente de aparente boa saúde física e mental, não sendo portador de moléstia infecto-contagiosa.
DATA DE REALIZAÇÃO:

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO EXAMINADOR Recebi a 2a via deste atestado na presente da

Data:

Médico coordenador do P.C.M.S.O.: (Assinatura do trabalhador)

 Demissional

De Acidentes
Arranjo F sico
s ✘ Inadequado

Inc ndios e
Explos es

Quedas
o rios

✘ Choque El trico

✘ Afogamentos

✘ Cortes

Animais Pe
✘ onhentos
 Espirometria Raio X
Audiometria Outros

tiava

TIPO DE EXAME OCUPACIONAL” (*)

perar m quinas N o se
mentos ou ve culos ✘ aplica

nário identificado no ASO emitido

ontagiosa.

testado na presente data

do trabalhador)
 SEU
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Empregador:
CNPJ: CNAE:

Admissional Períodico Mudança de função Retorno ao trabalho

Identificação
Nome:

CPF: RG: Data/Nasc.:

Função atual: Nova função:

Fatores de Risco/Perigo:

Físicos Ru dos Calor Vibra es Umidade Radia o Ionizante

Químicos Poeira Fumos N voas Neblinas Gases Vapores

Esfor o f sico intenso Transporte manual de peso

Ergonômicos Tralho em turnos e/ou noturno Monotomia e Repetitivida

Biológicos Bact rias V rus Protozo rios Fungos

Arranjo F sico Inadequado Inc ndios e Explos es Quedas

De Acidentes Ferramentas Inadequadas Afogamentos Cortes

Observações:

Exames Complementares (assinalar)

Hemograma Colesterol Creatinina Sum rio de Urina Parasitol gico de Fezes
Lipidograma Triglicer deos Glicemia Tipagem Sangu nea Eletrocardiograma

ATESTADO MÉDICO Conclusão sobre a Capacidade Laboratiava

Atesto que o trabalhador acima identificado se submeteu aos exames médicos ocupacionais sendo considerado:

Apto Inapto Para a função que vai exercer, exerce ou exerceu conforme “TIPO DE EXAME

E também foi considerado: Apto Inapto

Para realizar trabalhos em altura Para realizar trabalhos em espa os co
Para operar m quinas equipamentos ou ve culos
 Validade do Exame de Acordo com o especifíco no PMCSO
Outro
6 Meses 1 (Um) ano 2 (Um) ano (Especificar):
Atesto, para fins de cumprimento do que determina a norma regulamentadora n° 7, que o funcionário identificad
goza atualmente de aparente boa saúde física e mental, não sendo portador de moléstia infecto-contagiosa.

DATA DE REALIZAÇÃO:

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO EXAMINADOR Recebi a 2a via deste atestado na present

Data:

Médico coordenador do P.C.M.S.O.: (Assinatura do traba

 (ASO)

rno ao trabalho Demissional

Idade:

Data/Nasc.:

o Ionizante Radia o N o Ionizante

Vapores Produtos Qu micos

Postura Inadaqueda
Monotomia e Repetitividade

Fungos

Quedas Choque El trico

Animais Pe onhentos

de Fezes Espirometria Raio X

iograma Audiometria Outros

de Laboratiava

onforme “TIPO DE EXAME OCUPACIONAL” (*)

N o se aplica
ar trabalhos em espa os confinados
no PMCSO
Outro
(Especificar):
e o funcionário identificado no ASO emitido
a infecto-contagiosa.

via deste atestado na presente data

(Assinatura do trabalhador)
 SEU
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Empregador:
CNPJ: CNAE:

Admissional Períodico Mudança de função Retorno ao trabalho Demissional

Identificação
Nome: Idade:

CPF: RG: Data/Nasc.:

Função atual: Nova função:

Fatores de Risco/Perigo:
Ru Umidad Radia o N o
Calor Vibra es Radia o Ionizante
Físicos dos e Ionizante
Poeir Fum N Neblin Vapore Produtos Qu
a os Gases micos
Químicos voas as s
Esfor o f sico Transporte manual Postura
Ergonômicos
intenso Tralho em turnosde peso
e/ou Monotomia eInadaqueda
noturno Repetitividade
Bact Protozo Fungos
Biológicos rias V rus
rios
Arranjo F sico Inc ndios e Qued Choque El
De Acidentes Inadequado
Ferramentas Explos es
Afogament as
Corte trico Pe
Animais
Inadequadas os s onhentos

Observações:

Exames Complementares (assinalar)

Hemogram Parasitol gico de
Colesterol Creatinina Sum rio de Urina Espirometria Raio X
a
Lipidogram Triglicer Tipagem Sangu Fezes
Eletrocardiogram Audiometri
Glicemia Outros
a deos nea a a

ATESTADO MÉDICO Conclusão sobre a Capacidade Laboratiava

Atesto que o trabalhador acima identificado se submeteu aos exames médicos ocupacionais sendo considerado:
Para a função que vai exercer, exerce ou exerceu conforme “TIPO DE EXAME OCUPACIONAL” (*)
Apto Inapto
Inapt N o se
E também foi considerado: Apto o aplica
Para realizar trabalhos em Para realizar trabalhos em espa os
altura confinadosou
Para operar m quinas equipamentos
ve culos

Validade do Exame de Acordo com o especifíco no PMCSO

6 1 (Um) 2 (Um) Outro
Meses ano ano (Especificar):
Atesto, para fins de cumprimento do que determina a norma regulamentadora n° 7, que o funcionário identificado no ASO emitido
goza atualmente de aparente boa saúde física e mental, não sendo portador de moléstia infecto-contagiosa.
DATA DE REALIZAÇÃO:

IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO EXAMINADOR Recebi a 2a via deste atestado na presente data

Data:

Médico coordenador do P.C.M.S.O.: (Assinatura do trabalhador)