mgsanan «~ nasfacil mas seguro CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA POR MATERNIDAD EMISION DE INCAPACIDAD Pag. 1404 Estado Autorizada No. De autorizacion 369741 Nro. Incapacidad 00136971824 Oficina 0001 PRINCIPAL Nro. Solicitud Cotizante CC 1143989477 JESSICAVANESSA MIRANDA — Edad: 25 Tipo de trabajador Empleado CAMPO. Fecha de 14/03/2023 Fecha de Expedicion 14/03/2023, recepcion Hora de Ingreso _08:05:48am IPs HOSPITAL, CARLOS HOLMES: TRUJILLO Dias de Incapacidad 2 Fecha Ini 44/03/2023 Fecha Terminacién 15/03/2023 Prorroga No Diagnostico ‘A05.9 — MALESTAR GENERAL Contingencia PACIENTE ASISTIDO POR INFLUENZA Y FIEBRE, SINTOMAS DE COVID-19, SE LE REALIZA PRUEBA DE COVID Y SE LE ASIGNAS 2 DIAS DE REPOSO A LA ESPERA DE RESULTADOS. Ubicacién del Paciente Ambulatoria Procedimiento Estético NO Profesional Reg. Med 386927 Sertorfa) Aportante, los datos contenidos en el siguiente certficado estan sujetos a verficacion, por lo tanto, estos pueden ser modificados, Sefior(a). Aportante, si desea cobrar las incapacidades @ cargo de la EPS de forma directa podré reaizario através, de nuestro portal web www emssanar.com.co 0 en su ciudad en la ofcina de atencion més cercana tenga en cuenta que si es primera vez que ejecuta esta operacion debers adjuntar y hacer llegar a nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez: Persona juridica: Solicitud de pago, certfcado de liquidacion orginal, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de camara de comercio (original no mayor a 30 dias) o certificado de existencia y representacién legal, ademas de la certificacion bancaria (onginal) de la cuenta del empleador a la cual se deben de giar los recursos. Persona natural: Solicitud de pago, certicado de liquidacion orginal, fotocopia de la cedula de ciudadania del empleador y una cerificacion bancaria (orginal) de la cuenta del erpleador ala cual se deben de gitar los recursos. MARIA Hi Registie/Medico: 385927