FICHA DE ANAMNESE

Nome: _____________________________________ Data de nascimento: ___/___/___

CPF: _______________________________ Telefone: __________________________
Email: _________________________ Endereço:
_______________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: _____________________________
Estado: _____________________________________ CEP: ______________________

PREENCHA TODAS AS INFORMAÇÕES DO QUESTIONÁRIO:

Diabetes? ( ) Não ( ) Sim: ( ) Insulina Autorização do médico: Sim ( ) Não ( )
Pressão? ( ) Normal ( ) Alta ( ) Normal ( ) Controlada - Autorização do médico: Sim ( ) Não ( )
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Herpes labial? ( ) Sim ( ) Não Quelóide? ( ) Sim ( ) Não
Tatuagem ou Micropigmentação anterior? ( ) Sim ( ) Não
Tolerante a dor? ( ) Sim ( ) Não
Menstruada? ( ) Sim ( ) Não
Gestante? ( ) Sim, quantos meses ( ) Não ( ) - Amamentando? ( ) Sim, meses ( ) Não
Doença autoimune, transplantado ou dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Uso contínuo de Aspirina ou de outro anticoagulante? ( ) Não ( ) Sim - Autorização do
médico ( ) Sim ( ) Não ( )
Portador de Marca passo? ( ) Sim ( ) Não
Epilético? ( ) Sim ( ) Não
Crises depressivas? ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia recente? ( ) Sim ( ) Não
Aplicação recente de Botox, Juvederm, Metacryl? ( ) Sim ( ) Não
Patologias oftálmicas? ( ) Catarata( ) Glaucoma ( ) Ceratocone ( ) Terçol ( ) Conjuntivite
Tratamento de radioterapia ou quimioterapia? ( ) Sim ( ) Não - Autorização do médico ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de alergia? ( ) Sim, qual ? _______________________( ) Não
Ingestão de bebidas alcoólicas e/ou drogas de abuso? ( ) Sim ( ) Não
Fumante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex
Faz uso de cremes anti-idade? ( ) Sim ( ) Não
Faz aplicação de peeling? ( ) Sim ( ) Não
Existe algum problema que julgue ser necessário informar antes do procedimento? Se
houver, relate abaixo:
_____________________________________________________________________
TESTE DE SENSIBILIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO

AUTORIZAÇÃO:
1) Declaro que são verdadeiras as informações acima e confirmo o meu desejo de
executar o procedimento.
2) O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e
estou ciente das minhas condições psicológicas e físicas, ficando assim o profissional e
o estabelecimento, isentos de qualquer responsabilidade quanto as reações que por
ventura eu venha apresentar.
3) Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença
infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou
dependente de álcool ou drogas.
4) Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo
que seguirei as instruções.
5) Afirmo que o profissional me instruiu em relação ao procedimento, design adequado
para o formato do meu rosto, a cor de pigmento adequado e as condições de retoque.
6) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de
sensibilidade. Estou ciente que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a
reação que a minha pele poderá a vir sofrer.
7) Autorizo gratuitamente a exibição da imagem do procedimento (a foto será recortada)
de maneira que meu rosto não será reconhecido, para propaganda em qualquer veículo
de comunicação.
8) Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma
dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
9) Os itens com os quais não concordei, risquei e rubriquei e eles perdem o valor nesse
documento.

_________________________, _______de____________ de _________

________________________________
_____________________________ Assinatura do Cliente
RG

PROFISSIONAL PREENCHE - Observações técnicas sobre o trabalho:

Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca ( ) Envelhecida ( ) Acneica ( ) Normal

Formato de rosto: ( ) Oval ( ) Redondo ( ) Quadrado ( ) Triangular ( ) Triangular
Invertido Formato dos olhos ( ) Redondos ( ) Caídos ( ) Separados ( ) Juntos ( ) Grandes
( ) Pequenos
Sobrancelha Indicada: _________________________
Técnica: ___________________________
Pigmento: _________________________
Marca: ____________________________
Agulha: ___________________________
Data Retoque: ___/___/___
OBS:
DADOS DA SUA EMPRESA
Modelo de pedido de Autorização Médica para procedimento

Ref.: Procedimento de Micropigmentação

Prezado Dr (a).
Fui procurada por seu (sua) paciente:
Para coloração das sobrancelhas, ou lábios por meio da micropigmentação dérmica. Em
razão do tratamento realizado com o (a) mesmo (a), só posso fazer esse procedimento
com sua autorização.

Descriminarei abaixo alguns componentes químicos que fazem parte da composição dos
materiais que uso, e aguardo um parecer seu para efetuar ou não o meu trabalho.

Caso seja possível, preciso de uma carta do (a) senhor (a), direcionada em meu nome,
assinada e carimbada com sua autorização.

Pigmentos: Base: Água, Álcool, Glicerina, Óxido de Ferro, Cromo, Titânio, Azotiazida
e Alumínio.
Pré-anestésico: Lidocaína 2,5%, benzocaína em creme base
Anestésico durante procedimento: Lidocaína 5% em creme base
Agulha: agulha ou lâmina descartável. Introdução de + ou – 1,0 mm na pele
Pele: Procedimento que atinge a epiderme e no máximo a derme papilar, causando leve
sangramento.
Demais produtos usados pós- pigmentação: produtos pré e pós com ANVISA.

Caso queira tirar alguma dúvida, me coloco à sua disposição pelos telefones que
deixarei abaixo.

Cordialmente,
(Nome do profissional) – Micropigmentador(a)
Fones: (do profissional)
E-mail: (do profissional)