26

O parto

1. A pelve
A pelve materna é subdividida em
pelves maior e menor. Essas duas são
separadas pela linha inominada, que vai
do promontório sacral até a margem
superior da sínfise púbica. Assim, a linha
terminal delimita a abertura superior da
pelve menor, ou bacia obstétrica.
A pelve menor, chamada de bacia obs-
tétrica, é circundada pela parte inferior do
cíngulo do membro inferior, que forma a
Figura 1. Modelo anatômico.
Fonte: Zugaib et al4.
Estreito superior
O diâmetro anterior com menor in-
teresse obstétrico é a conjugata vera
anatômica, traçado do promontório até a
O parto 485
estrutura óssea dos compartimentos da
cavidade pélvica e do períneo no tronco,
separados pelo diafragma da pelve.
Do ponto de vista obstétrico, para a
avaliação da via de parto, é necessário
apenas o conhecimento das dimensões da
bacia menor, que é dividida nos estreitos
superior, médio e inferior. No sentido da
progressão fetal, os estreitos têm impor-
tância nas distocias ósseas (causadas
por alterações na bacia obstétrica).
borda superior da sínfise púbica, e mede
11 cm. O diâmetro anterior de maior
interesse obstétrico é a conjugata vera
obstétrica (CO), traçado do promontó-
rio à face posterior da sínfise púbica e
486 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

medindo de 10,5 a 11 cm. É considerado (CO = CD – 1,5 cm). A CD é o diâmetro

o trajeto real da cabeça fetal; porém, não traçado do promontório à borda inferior
é possível medi-lo, sendo então estimado da sínfise púbica, podendo ser medida
a partir da medida da conjugata diago- no exame de toque vaginal, e mede em
nalis (CD), através da Regra de Smellie geral 12 cm.

Figura 2. Conjugatas

Fonte: Google.

Figura 3. Pelvimetria interna

 O parto 487

Estreito médio Figura 5. Estreito inferior

É delimitado pela concavidade do o.

sacro com a borda inferior do o. púbico
e pelas espinhas isquiáticas. O diâmetro
anteroposterior é o sacromediopúbico, que
vai do meio da concavidade do o. sacro
até o meio da face posterior da sínfise
púbica, medindo 12 cm. O diâmetro
transverso é o biespinha isquiática, que Fonte: Zugaib et al1.
se estende de uma espinha isquiática à
outra, mede 10,5 cm e é o ponto de maior
estreitamento de todo o canal de parto, Figura 6. Corte Sagital da Bacia, mostrando de
cima para baixo, e com os valores normais:
que coincide com o Ponto 0 de De Lee. Conjugata vera anatômica, Conjugata vera
obstétrica, Conjugata diagonalis, Conjugata
Estreito inferior exitus, antes e depois da retropulsão do cóccix.

É delimitado pela borda inferior do o.

púbico, pelos mm. sacroilíacos e pelo
m. isquiococcígeno. O menor diâmetro
é a conjugata exitus (diâmetro antero-
posterior) e mede cerca de 9,5 cm. No
entanto, na fase final da expulsão fetal
após a deflexão da cabeça fetal, há
retropulsão do cóccix, e esta medida
amplia-se em 2 a 3 cm.

Figura 4. Estreito médio

Fonte: Zugaib et al1.

Fonte: Montenegro et al2.
488 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

2. Tipos de bacia depois, não impossibilitando o parto

vaginal.
A raça, as condições socioeconômi-
cas, a atividade física, as características Figura 7. Bacia Ginecoide

nutricionais da infância e da adolescência,

além do hábitat, interferem na formação
da bacia. Didaticamente, a classificação
dos tipos de bacia efetuada por Caldwell e
Moloy (1933) define 4 tipos fundamentais,
com base na forma do estreito superior.
• Bacia ginecoide: É a pelve feminina
típica (50% das bacias femininas). O
estreito superior tem a forma arredon- Fonte: Zugaib et al1.

dada, e a porção posterior é muito

larga. Possui o melhor prognóstico
Figura 8. Bacia antropoide
para o parto vaginal.
• Bacia antropoide: Aproximadamente
25% das bacias femininas. Apresenta
o estreito superior elíptico e alongado
no sentido anteroposterior e o diâ-
metro anteroposterior > transverso.
Mal prognóstico para o parto vaginal.
• Bacia androide: Em geral, a bacia
masculina normal (cerca de 20% das Fonte: Zugaib et al1.
bacias femininas). Tem o estreito
superior triangular. As espinhas ciá-
Figura 9. Bacia androide
ticas salientes, o ângulo subpúbico
e o estreito superior são reduzidos.
O parto vaginal tem mal prognóstico.
• Bacia platipeloide: Corresponde a
5% das bacias femininas. Esse tipo
é achatado (diâmetros transversos >
anteroposteriores). Em geral, a distocia
ocorre na insinuação, mas amenizada
Fonte: Zugaib et al1.

Figura 10. Bacia plapipeloide
Fonte: Zugaib et al1.
3. Estática fetal
O estudo da estática fetal compreende
as relações espaciais entre o organismo
Figura 11. Flexão generalizada, deflexão 1° grau, deflexão 2° grau e deflexão 3° grau
A atitude fisiológica na apresentação
pélvica é a chamada pélvica completa,
com as coxas fletidas e aconchegadas
ao abdome, e as pernas fletidas junto às
coxas. As situações anômalas incluem
O parto 489
materno e o feto. São avaliadas atitude,
situação, apresentação e posição do feto.
Atitude fetal
É a relação das diversas partes fe-
tais entre si e depende da disposição
dos membros e da coluna vertebral. A
atitude fisiológica nas apresentações
cefálicas é a flexão generalizada, com
mento encostado no esterno. Em situ-
ações anômalas, pode haver extensão
da coluna com deflexão do polo cefálico,
levando às apresentações defletidas (1º,
2º e 3º graus).
o modo de nádegas (ou agripina), quan-
do as pernas estão estendidas sobre a
barriga fetal, ou, ainda mais raro, o modo
de joelhos ou pés.
490 Temas em Ginecologia e Obstetrícia
Figura 12. Pélvica completa, pélvica incompleta e modo de pés.
SE LIGA!
Se o feto estiver com ausência persis-
tente de flexão de todos os membros
pode significar sofrimento fetal grave
ou perda do tônus muscular (ex.:
doenças neurológicas).
Situação fetal
É a relação entre o maior eixo fetal
com o maior eixo da cavidade uterina, o
que leva a três possibilidades de situa-
ção fetal: longitudinal (95% dos casos);
transversa; oblíqua.
Posição fetal
É a relação do dorso fetal com o abdo-
me materno. Pode ser dorso à esquerda
ou à direita, na situação longitudinal, ou
dorso anterior ou posterior, na situação
transversa.
Apresentação fetal
A apresentação é definida como a
região fetal que ocupa a área do estrei-
to superior da pelve materna e nela se
vai insinuar. Na situação longitudinal,
as apresentações são cefálica (95%)
ou pélvica. Na situação transversa, a
apresentação é denominada córmica.
Variedade de posição
A variedade de posição complementa
a orientação espacial do concepto ao
relacionar um ponto de referência da
apresentação fetal com um ponto de
referência ósseo da bacia materna. Os
pontos de referência são variáveis, sempre
a depender do tipo de apresentação, e
convencionou-se o emprego de 2 ou 3
letras para a nomenclatura:
A 1ª letra diz respeito ao ponto de
referência da apresentação fetal: O (oc-
cipício), B (bregma), N (naso), M (mento),
S (sacro) e A (acrômio).
 O parto 491

• Na apresentação cefálica fletida, o Figura 14. Deflexão de 1° grau

ponto de referência é a fontanela

posterior, lambda, ou occipício (O).
O menor diâmetro é o suboccipito-
bregmático, com 9,5 cm.
• Na deflexão de 1º grau, o ponto de refe-
rência é o bregma (B). O prognóstico para
parto via baixa ainda é bom. O menor
diâmetro é o occipitofrontal, com 11 cm.
• Na deflexão de 2º grau, a chamada
Figura 15. Deflexão de 2° grau
apresentação de fronte, o ponto de
referência é a glabela ou raiz do nariz,
chamado naso (N). É o caso com pior
prognóstico de parto por via baixa,
pois o menor diâmetro é occipito-
mentoniano, com 13,5 cm.
• Na deflexão de 3º grau, a chamada
apresentação de face, o ponto de
referência é o mento (M). O menor
diâmetro é suboccipitobregmático,
com 9,5 cm.
Figura 16. Deflexão de 3° grau

Figura 13. Apresentação cefálida fletida

• Na apresentação pélvica, o ponto de

referência fetal é o sacro (S).
• Na apresentação córmica, o ponto de
referência é o acrômio (A).
492 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Figura 17. Apresentação pélvica A 2ª letra refere-se ao lado materno

para o qual está voltado o ponto de re-
ferência fetal (posição): D (direita) e E
(esquerda), e esta letra é suprimida nas
variedades sacral e púbica. As posições
E são mais frequentes.
A 3ª letra indica a variedade de posi-
ção, conforme o ponto de referência fetal
esteja voltado para o ponto de referência
ósseo da bacia materna: A (anterior), T
(transversa), P (posterior ou púbis) e S
(sacro).
Figura 18. Apresentação córmica
Figura 19. Pontos de referência da bacia
materna. 1: púbis; 2: variedades direita anterior
e esquerda anterior; 3: variedades direita
transversa e esquerda transversa; 4: variedades
direita posterior e esquerda posterior; 5: sacro.

Fonte: Montenegro et al2.

 O parto 493

Tabela 1. Resumo.

Situação Apresentação Referência Símbolo Linha de Orientação

Cefálica – fletida Lambda O Sutura Sagital

Sutura
1º – Bregma B
Sagitometópica

Longitudinal Cefálica – defletida 2º – Fronte

N Sutura Metópica
Glabela-nariz

3º – Face-Mento M Linha Facial

Pélvica Sacro S Sulco interglúteo

Transversa Córmica Acrômio A Gradil costal

Fonte: Zugaib et al

Resumindo, para memorizar, a va-
riedade de posição ODA significa que a
apresentação é cefálica fletida (Occipício
– O), que está em correspondência com
o estreito superior da bacia à Direita (D)
e Anteriormente (A).
feita, na maior parte das vezes, pelos
planos de De Lee. O plano 0 é o diâmetro
da biespinha isquiática, que é o plano de
referência para os demais.
Figura 20. Representação dos Planos de De Lee.

SE LIGA!

É muito importante diferenciar, no

exame de toque vaginal, a fontanela
lambdoide, que tem forma de “Y”,
e a fontanela bregmática, que tem
forma de losango, para determinar
corretamente a variedade de posição.

Altura
Fonte: Zugaib et al4.
É importante saber em que altura está
a apresentação, e sua determinação é
494 Temas em Ginecologia e Obstetrícia
4. Manobras de
Leopold-Zweifel
Ao realizar a palpação abdominal,
precisamos conhecer as manobras de
Leopold-Zweifel, para avaliar os pontos da
estática fetal. Dividem-se em 4 tempos.
• Primeiro tempo: Deprime o fundo
uterino para delimitá-lo e determina
a situação fetal.
Figura 21. Primeiro Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Montenegro et al2.
• Segundo tempo: Desliza as mãos
do fundo uterino para o polo inferior
do útero com o objetivo de sentir o
dorso fetal (região maciça e contínua)
determinando sua posição.
Figura 22. Segundo Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Montenegro et al2.
• Terceiro tempo: Determina a apresen-
tação fetal, ou seja, o polo fetal que se
apresenta ao estreito superior da bacia,
e sua mobilidade. Com o polegar e os
dedos, imprimem-se movimentos laterais
e, quando não está encaixada, a apre-
sentação será palpada como um corpo
móvel, geralmente a cabeça fetal. Se
estiver encaixada, a mobilidade é pequena.
Figura 23. Segundo Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Montenegro et al2.
• Quarto tempo: Determina a insinuação,
ou seja, o grau de penetração da apresen-
tação na pelve materna. O examinador
fica de frente para os pés da gestante e,
com as pontas dos dedos, exerce pressão
em direção ao eixo da entrada pélvica.
Figura 24. Segundo Tempo da
Manobra de Leopold-Zweifel.
Fonte: Montenegro et al2.

5. Fases clínicas do parto
SE LIGA!
O parto é caracterizado por contra-
ções uterinas dolorosas, que levam
à dilatação cervical e à expulsão
do feto, porém, antes, o útero sofre
modificações fisiológicas concomi-
tantes ao aumento da frequência de
contrações indolores (contrações
de Braxton Hicks), até o verdadeiro
trabalho de parto.
Figura 25. Premonitório X trabalho de parto
Período premonitório
• Contrações intermitentes, com
aumento da frequência e intensidade;
• Sem dilatação do colo uterino;
• Saída de muco cervical;
• Dores lombares.
1º período: dilatação
SE LIGA!
No TP, as contrações têm início no
fundo, são mais duradouras e inten-
sas, com propagação descendente.
É o chamado TRÍPLICE GRADIENTE
DESCENDENTE.
O parto 495
O diagnóstico do trabalho de parto
(TP) é essencial, sendo um conjunto de
alterações, as significativas que devemos
considerar são a presença de contrações
dolorosas e rítmicas (≥ 2 em 10 minutos,
com duração de 50-60 segundos cada);
apagamento e dilatação do colo (≥4cm).
Outros sinais são: formação da bolsa
das águas; e perda do tampão mucoso.
Podemos dividir o verdadeiro TP em 4
fases clínicas.
Trabalho de parto
• Contrações dolorosas e rítmicas
(≥2 em 10min, 50-60seg cada);
• Apagamento e dilatação do colo uterino;
• Bolsa-das-águas;
• Perda do tampão mucoso.
A fase de dilatação, ou 1º período,
inicia-se com as primeiras contrações
dolorosas, cuja principal ação é a mo-
dificação da cérvix e termina com a
dilatação total de 10 cm. O tempo de
dilatação nas primíparas dura de 10-12
horas e nas multíparas de 6-8 horas.
São esperadas de 2 a 4 contrações em
10 minutos, 40 mmHg, e com duração de
50 segundos nessa fase. A velocidade
de dilatação é por volta de 1 cm/hora
496 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

na fase ativa do TP das primíparas e um são fenômenos distintos. Nas primípa-

pouco mais rápido, cerca de 1,5 cm/hora, ras, ocorre primeiro o esvaecimento, de
nas multíparas. cima para baixo, e depois a dilatação do
O esvaecimento (incorporação do colo orifício externo; já nas multíparas os dois
à cavidade uterina) e a dilatação cervical ocorrem simultaneamente.

Figura 26. Apagamento e dilatação do colo em primíparas (A – D) e multíparas (E – H).

Fonte: Montenegro et al2.

Assistência ao 1º período
SE LIGA!
Logo na admissão da parturiente,
Os materiais necessários para a as-
deve ser feita anamnese, o exame físi-
sistência ao TP são: campos e luvas
co e o toque vaginal, além de exames
estéreis; pinças de antissepsia e retas;
laboratoriais, que devem incluir tipagem
tesoura de Metzenbaun; clorexidina
sanguínea ABO, fator Rh caso a gestante
aquosa; compressas.
não tenha, coombs indireto se Rh -, VDRL
e teste rápido para HIV.

Durante a fase de dilatação, o ideal
é que haja o mínimo de intervenções e,
sempre que possível, numa evolução
fisiológica do TP, deve-se respeitar a
autonomia da paciente.
Está liberada a dieta com alimentos
nutritivos e de fácil ingestão, além de
líquidos. O acesso venoso deve ser feito
apenas se houver necessidade de admi-
nistração de drogas, analgesia ou em
casos de indução do parto. O decúbito
dorsal deve ser evitado, pois diminui o
retorno venoso; portanto, a deambulação
é livre. Em caso de bolsa rota e apresen-
tação alta (De Lee -1 ou -2), para evitar
enroscar o cordão, a deambulação deve
ser controlada.
A tricotomia não é recomendada
(apenas será feita antes da cesariana),
assim como também não é a lavagem
intestinal. A amniotomia é feita se houver
indicação. O toque deve ter o intervalo
mínimo de 4 horas, pois aumenta o risco
de infecção.
A ausculta cardíaca intermitente deve
ser feita da forma correta, a cada 30
minutos em pacientes de baixo risco
e a cada 15 minutos naquelas de alto
risco. Para que haja valor, a ausculta
deve ser feita antes, durante e após o
fim da contração por prazo de 30 a 60
segundos. A cardiotocografia não deve
ser feita como rotina em baixo risco.
O parto 497
Métodos não farmacológicos para
auxílio da dor devem ser orientados,
como banho morno, bola de pilates,
massagem e música.
A analgesia via bloqueio peridural, no
geral, é feita com 4-5 cm de dilatação,
porém, não é um procedimento de rotina,
já que pode trazer complicações como
vômitos, hipotensão, retenção urinária
e período expulsivo prolongado, com
maior uso do fórceps. Respeita-se o
limiar individual de dor.
Lembrando que a presença constante
de um acompanhante durante todo o
parto é direito da parturiente. E o preen-
chimento do partograma é obrigatório!
2º período: expulsão
A expulsão é considerada o 2º período
e inicia-se quando a dilatação é total, ou
seja, quando atinge 10 cm, e termina
quando ocorre a completa expulsão do
feto. Nessa fase, o feto é expelido do
útero por meio da ação combinada das
contrações uterinas voluntárias e, aqui,
ocorre o mecanismo de parto (será visto
em seguida). Nesse período, são espe-
radas 5 a 6 contrações em 10 minutos,
com cerca de 50-60 mmHg e duração de
60 a 80 segundos. A duração média em
primípara é 50 minutos e em multípara,
20 minutos.
498 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Podem ocorrer os puxos, compará- Figura 27. Proteção do períneo:

episiotomia (mediana e mediolateral)
veis à “vontade de espremer”, como na e apoio com compressas.
evacuação ou micção dificultadas.

Assistência ao 2º período

Não existe uma posição ideal, sendo

totalmente opção da paciente; porém,
atualmente, as posições verticalizadas
são mais recomendadas do que a po-
sição de litotomia. A ausculta cardíaca
intermitente deve ser realizada com
intervalos menores (Baixo risco 15/15
minutos, alto risco 5/5 minutos).
Deve-se realizar a antissepsia da re-
gião perineal e a colocação dos campos
estéreis para isolar as partes maternas,
exceto a vulva.
Para proteção do períneo, é importante
realizar a manobra de Ritgen modificada,
sendo tecnicamente realizada compri-
mindo a parte de baixo do períneo com
uma compressa na mão, enquanto a outra
mão controla a deflexão da cabeça. É Fonte: Montenegro et al2.
uma possibilidade realizar o parto hands
off, sem interferência, só observando. A realização de episiotomia não é
indicada de rotina e deve ter a avaliação
do obstetra antes de ser realizada. O
momento ideal, caso seja necessária,
é no desprendimento do polo cefálico.
A técnica a se utilizar pode ser tipo mé-
dio lateral (dói mais, é menos estética,
sangra mais, porém há menos risco de
lesão esfincteriana) ou tipo mediana.
Os músculos seccionados: transverso
 O parto 499

superficial do períneo, bulbocavernoso e • Baudelocque-Schultze: mais comum,

puborretal. É preciso realizar anestesia,
fazendo um bloqueio troncular do nervo
pudendo interno na extremidade da es-
pinha ciática. Algumas das indicações
são: previsão de laceração perineal grave
(3º ou 4º grau); sofrimento fetal; distocia
de ombros; uso de fórceps ou extrator a
vácuo; fetos macrossômicos; e período
expulsivo prolongado.
SE LIGA!
o descolamento é central e a face
fetal é vista primeiro pela rima vulvar.
Há formação de hematoma retropla-
centário e o sangramento sai depois
da placenta.
• Baudelocque-Duncan: menos comum,
o descolamento é marginal ou periféri-
co. A face materna é vista saindo pela
rima vulvar e o sangramento escoa
antes da saída completa da placenta.
Figura 28. Dequitação a Baudelocque-Schultze.

A manobra de Kristeller (compressão

do fundo uterino) é rotineiramen-
te proibida pelos riscos de rotura
hepática materna, rotura uterina e
trauma fetal.

3º Período: secundamento
(dequitação)
É o período em que ocorre o des-
colamento, a descida e a expulsão da
Fonte: Montenegro et al2.
placenta. A duração média é de 5 a 30
minutos após o período expulsivo. É
importante reconhecer os 2 tipos de
dequitação:
500 Temas em Ginecologia e Obstetrícia
Figura 29. Dequitação a Baudelocque-Duncan.
Fonte: Montenegro et al2.
Caso a placenta não seja expelida
após 30 minutos, estamos diante de um
quadro de encarceramento placentário,
quando devemos ativamente interferir
na dequitação.
Figura 30. Manobra de Jacob-Dublin
Fonte: Zugaib et al1.
Assistência ao 3º período
Algumas condutas são recomendadas
nessa fase. São elas:
1. 10 UI ocitocina IM pós-expulsão fetal;
2. Tração controlada de cordão;
3. Manobra de Fabre: avalia se a placen-
ta já descolou. Coloca-se a mão no
fundo do útero da paciente e faz-se
leve tração de cordão;
4. Procedimento de Harvey: leve com-
pressão do segmento inferior do útero
para auxiliar a descida da placenta
pelo canal vaginal;
5. Manobra de Jacob-Dublin: leve tra-
ção e torção axial da placenta para
auxiliar no descolamento durante
exteriorização.
6. Realizar revisão do canal de parto
(buscar laceração).
 O parto 501

Não deve ser feita a Manobra de Credé placentário. Evita-se tração intensa do
(risco de inversão uterina): expressão cordão e compressão intensa do fundo
uterina visando auxiliar o descolamento uterino.

Figura 31. A: 1º grau - pele e a mucosa. B: 2º grau - pele, mucosa e músculo

transverso superficial do períneo e bulbocavernoso. C: 3º grau - esfíncter externo
do ânus. D: 4º grau - esfíncter interno do ânus e a mucosa retal.

Fonte: Zugaib et al¹.

4º período: (1ª hora pós-parto) de coagulação – é considerado o mais

raro, pensar quando excluir os demais).
Inicia-se imediatamente após a de-
Deve-se manter vigilância rigorosa da
quitação, sendo, dessa forma, a 1ª hora
paciente na 1ª hora pós-parto pelo risco
do puerpério, e não um verdadeiro 4º
de hemorragia.
período. É o período com maior risco
Ocorre a hemostasia por Miotam-
de hemorragias e devemos nos lem-
ponagem (contração uterina-ligaduras
brar dos 4Ts: Tônus; Trauma (revisar
vivas de Pinard), trombotamponagem
o trajeto sempre que fizer um parto);
(coagulação do sangue) e contração ute-
Tecido (verificar se ficou algum resto
rina fixa (globo de segurança de Pinard).
placentário); Trombina (algum problema
502 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

6. Mecanismo de parto
São feitas divisões didáticas para
melhor entendimento, mas, na realidade,
trata-se de um processo dinâmico com
acontecimentos concomitantes.
1º Tempo: insinuação
A insinuação indica a passagem do
2º tempo: descida
Passagem da apresentação fetal do
estreito superior para o estreito inferior
da pelve. A descida é acompanhada
pelos planos de De Lee, onde será veri-
ficada a altura da apresentação, sendo
considerada:
Quadro 1. Planos de De Lee.

maior diâmetro da apresentação fetal Móvel: superior ao De Lee -3

pelo estreito superior da bacia materna Ajustada/fixada: em De Lee -3, -2 ou -1
(plano 0 de De Lee). O maior diâmetro
Insinuada: De Lee 0
na apresentação cefálica é o biparietal,
Fortemente insinuada: De Lee +1, +2 ou +3
e na apresentação pélvica é o bitrocan-
Baixa: De Lee +4 ou +5 cm
térico. Nesse período, ocorre a redução
dos diâmetros fetais, o que, no caso da
Figura 33. Planos de Lee
apresentação cefálica, consiste na flexão
(mais frequente) ou deflexão da cabeça.
Nas primigestas, a insinuação do feto
se dá cerca de 15 dias antes do parto;
já nas multíparas, isso pode ocorrer a
qualquer momento.
Há, ainda, movimentos de flexão
lateral, já que um dos ossos parietais
atravessará o estreito superior antes
do outro; essa situação é denominada
de assinclitismo.

Fonte: Zugaib et al¹

 O parto 503

3º tempo: rotação interna

Figura 34. Rotação interna da apresentação em OEA para OP, seguida do desprendimento cefálico.

Fonte: Montenegro et al2.

A rotação interna da cabeça tem o
objetivo de coincidir o maior diâmetro
do polo cefálico com o maior diâmetro
da bacia, ou seja, fazer com que o polo
cefálico se alinhe com o púbis. Há rotação
de 45° nas variedades anteriores, 90º
nas transversas e 135º nas posteriores
para que o polo cefálico se alinhe com o
púbis. Nas variedades posteriores, pode
acontecer de o feto rodar 45º posterior-
mente para se apresentar em occípito
sacro (OS). Nesse caso, o trabalho de
parto é mais moroso, difícil.
504 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Figura 35. Rotação interna das variedades de posição posterior (A),

anterior (B) e transversa (C) para a occipitopúbica (D).

Fonte: Zugaib et al4.

4º tempo: desprendimento ocorrer exteriorização do maciço fron-

cefálico tal. A fronte do feto rechaça o cóccix
aumentando esse diâmetro, o que se
O polo cefálico está em flexão, sendo
denomina retropulsão coccígea.
necessário que ocorra movimento de
deflexão ou extensão da cabeça para

Figura 36. Desprendimento cefálico

Fonte: Zugaib et al¹

 O parto 505

5º tempo: restituição
7. Partograma
(rotação externa)
Consiste em novo movimento logo O partograma é a representação grá-
após o desprendimento total da cabeça fica do TP, um documento obrigatório
fetal, quando o occipício se volta para nas maternidades por determinação da
o lado materno que ocupava no inte- OMS. Com ele, é possível acompanhar e
rior do canal de parto. A sutura sagital documentar a evolução do parto, diag-
apresenta-se em sentido transversal ao nosticar distocias e evitar intervenções
da fenda vulva ao final desse processo. desnecessárias.
Ao mesmo tempo, as espáduas rodam,
Figura 51. Modelo de ficha de partograma.
trazendo o diâmetro biacromial para
o diâmetro anteroposterior do estreito
inferior. Assim, o ombro anterior fica
sobre a arcada púbica e o posterior fica
em contato com o cóccix materno.

6º tempo: desprendimento
do ovoide córmico
Nessa parte final da expulsão fetal,
há o desprendimento das espáduas, no
qual, primeiramente, a espádua anterior
aparece no orifício vulvar, seguida pela
liberação da espádua posterior. Com a
saída das espáduas, há liberação de todo
o tronco fetal.
Vale dizer que podem ocorrer situa-
ções como o parto pélvico e a distocia
biacromial, entre outros quadros, que
tem particularidades bastante relevantes
e estão melhor abordados em nossa
apostila de obstetrícia! Fonte: Montenegro et al2.

O desenho do triângulo mostra a dilata-

ção da paciente e sua evolução em horas,
506 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

sabendo que cada quadrado corresponde Distocias de dilatação

a 1 hora. O desenho da circunferência re-
presenta a altura da apresentação e nela é Fase ativa prolongada
preciso desenhar a variedade de posição.
A fase ativa prolongada ocorre quando a
Sua descida será acompanhada pelos
dilatação progride, porém lentamente, menos
planos de De Lee ou Hodge. Lembrando
que 1 cm/hora. Geralmente está associada à
que o plano 0 de De Lee ou 3º plano de
distocia funcional (contrações ineficientes).
Hodge corresponde ao nível das espinhas
Pode-se ter um útero que contrai pouco ou
isquiáticas. Acima desse plano os valores
de maneira desregulada. A opção possível
são negativos e, abaixo, os valores são
para correção é melhorar as contrações, seja
positivos. Outras variáveis do partogra-
com deambulação, ocitocina ou amniotomia.
ma são frequência cardíaca fetal, nº de
Se a apresentação estiver alta, evita-se am-
contrações e intensidade, condições da
niotomia, pelo risco de prolapso de cordão.
bolsa das águas e do líquido amniótico,
uso de ocitocina, medicamentos, fluidos Figura 52. Fase ativa prolongada
e anestesia. É necessário traçar 2 linhas
que irão avaliar a evolução da dilatação:
• Linha de Alerta, traçada na hora se-
guinte da dilatação inicial: precisa
tangenciar o primeiro registro de dilata-
ção do colo uterino (não é para cruzar
o triângulo). Ao cruzar essa linha, é
preciso que haja maior observação
clínica sobre esse trabalho de parto.
• Linha de Ação, traçada quatro horas
depois da linha de alerta. Quando a
curva de dilatação cruza a Linha de
Ação, significa apenas que alguma
intervenção deve ser feita, não neces-
sariamente a resolução por via alta. O
partograma deve ser aberto na fase
ativa de TP. Caso o examinador o abra Fonte: Ministério da Saúde
no momento errado, pode acontecer
distocia de abertura (abriu na fase
latente e não ativa do parto).

Parada secundária de dilatação
A dilatação não progride em 2 toques
consecutivos, intervalados em pelo menos
2 horas. Pode ser por de desproporção
cefalopélvica (DCP) absoluta (feto >
bacia materna), ou relativa, quando há
deflexão, ou nas variedades de posição
transversas ou posteriores. Quando há
situação de DCP absoluta, indica-se ce-
sárea. Se descartado DCP, pode ser feita
amniotomia, deambulação ou analgesia.
Figura 53. Parada secundária de dilatação
Fonte: Ministério da Saúde
O parto 507
Parto precipitado
O parto precipitado (taquitócico) é aquele
em que o tempo da dilatação até expulsão
é ≤4 horas. É causado por taquissistolia
e hipersistolia, espontâneas ou iatrogêni-
cas (uso inadequado de ocitocina). Pode
estar associado a sofrimento fetal agudo
e lacerações do canal de parto (não há
tempo de o trajeto adaptar-se à descida).
Se for iatrogênico, suspende-se a ocitocina
e, quando espontâneo, pode-se colocar
a paciente em DLE, hidratá-la e colocar
oxigênio em cateter nasal. Se necessário,
a terbutalina está indicada para tocólise.
Figura 54. Parto precipitado
Fonte: Ministério da Saúde
508 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Distocias do período pélvico Parada secundária da descida

No período pélvico ou expulsivo, as A parada secundária de descida ocorre

distocias só podem ser identificadas na quando há dilatação completa e a descida
presença de dilatação total do colo uterino. não progride em 2 toques sucessivos,
em pelo menos 1 hora. As contrações
Período pélvico prolongado geralmente estão boas e a causa mais
Ocorre quando a dilatação é completa, comum é a DCP, e, nesse caso, opta-se
mas a descida da apresentação é lenta. A pela cesárea.
causa é a contratilidade uterina deficiente
Figura 56. Parada secundária da descida
(o útero está empurrando pouco). É possí-
vel corrigir com ocitocina, amniotomia ou
fórcipe, quando há indicação. As posições
verticalizadas também ajudam na descida.
O Ministério da Saúde coloca o limite do
período expulsivo de 3 horas em primíparas
e 2 horas em multíparas. Caso seja feita
analgesia, permite-se 1 hora a mais.

Figura 55. Período pélvico prolongado

Fonte: Ministério da saúde

8. Fórceps
O fórceps tem o uso restrito a algumas
situações e tem a função de apreender
o polo fetal, tracionar e rodar. Algumas
indicações precisas do seu uso estão
no quadro abaixo:
Fonte: Ministério da Saúde

Quadro 3. Indicações de uso do Fórceps.
Sofrimento fetal ou BCF não tranquilizador;
Comorbidades maternas que contraindiquem a
manobra de Valsalva (doença cardíaca classe
III ou IV, crises hipertensivas, miastenia gravis,
lesão de medula, retinopatia proliferativa);
Exaustão materna.
Para o uso deste instrumento, algumas
condições devem estar garantidas, como
ausência de DCP; bolsa rota; conhecer
a variedade de posição; dilatação total;
feto insinuado e vivo. A pega correta é
a biparietomalomentoniana.
Alguns tipos de fórceps são: Simpson,
mais usado, para resolver período expulsivo
prolongado; Kielland, para variedades de trans-
versas, pois consegue rodar (90º a 135º); e
Piper, para cabeça derradeira no parto pélvico.
SE LIGA!
Após uso do fórceps, alguns cuidados
devem ser realizados: revisão de canal
de parto em busca de lacerações; toque
retal antes e depois da episiorrafia;
examinar RN para avaliar possíveis
lesões; fazer analgesia, se necessá-
rio; monitorar diurese até 12 horas
pós-parto, principalmente se analge-
sia regional for realizada e em casos
de retenção urinária; avaliar volume
residual; oferecer fisioterapia pélvica
para prevenir incontinência urinária.
O parto 509
Variedade de posição anômala como OS ou OT;
Cicatriz uterina prévia;
Cardiopatas, para abreviar o período expulsivo;
Apresentação anômala, como a
apresentação de face.
9. Indução do parto
A indução do trabalho de parto consiste
em estimular artificialmente o preparo
do colo e as contrações uterinas coor-
denadas e efetivas antes de seu início
espontâneo, levando ao desencadeamento
do trabalho de parto, em mulheres a partir
da 22ª semana de gestação.
Indicações com grau de evidência A
incluem: gestação prolongada (> 41 se-
manas): diabetes e RPMO (> 34 semanas
ou antes na vigência de infecção).
As contraindicações absolutas para
indução são: desproporção cefalopélvica,
gestação múltipla, apresentação fetal
anômala, cicatriz uterina, placenta prévia,
obstrução do canal de parto, carcinoma
cervical invasivo, macrossomia, sofrimento
fetal, prolapso de cordão, herpes genital
com lesões ativas, malformações uterinas.
Para a indução dar certo, o colo precisa
estar maduro. Essa maturação é medida
pelo Índice de Bishop, que avalia o colo e a
altura da apresentação (planos de De Lee).
510 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Tabela 5. Índice de Bishop

Pontos 0 1 2 3

Dilatação 0 1-2 cm 3-4 cm > 4 cm

Esvaecimento (%) 0-30% 40-50% 60-70% 80% ou mais

Consistência Firme Intermediário Amolecido —

Posição Posterior Medianizada Central —

Altura da
-3 -2 -1 ou 0 +1 ou +2
apresentação

Fonte: Zugaib et al¹

Considera-se colo maduro quando o disponíveis, mas a dose de 25 mcg é

índice de Bishop for >7. Nesses casos,
há alta probabilidade de partos normais
após a indução do TP. O colo é consi-
derado imaturo quando o Bishop ≤ 6.
Nessa situação, é necessária, então, a
utilização de métodos artificiais para a
maturação cervical, pois a indução de
parto com ocitocina está associada a
altas taxas de falhas de indução e parto
por cesárea.
Maturação cervical
A maturação cervical pode ser feita
por métodos farmacológicos ou não
farmacológicos, os métodos mecânicos.
As drogas normalmente utilizadas são as
prostaglandinas. O uso de prostaglandinas
E2 (dinoprostona) é bom, porém tem alto
custo. O uso de misoprostol (prostaglan-
dina sintética E1) é o método de escolha
para o preparo cervical, através da via
vaginal. Existem várias apresentações
a mais segura, sendo empregada para
indução de partos a termo, com feto vivo.
Faz-se a administração de 1 compri-
mido de 25 mcg de 6/6 horas, por via
vaginal, em fundo de saco posterior. O
uso de doses maiores está associado
a um maior risco complicações (ex.:
taquissistolia e rotura uterina). Está con-
traindicado em pacientes com cirurgia
uterina ou cesariana anterior.
A falha ou malogro de indução é de-
finida quando há ausência de TP após
administração da 4ª dose de Misoprostol.
A administração de ocitocina só pode
ser iniciada após 4 a 6 horas do uso
do misoprostol, para reduzir o risco de
complicações.
Outros métodos não farmacológicos
são:
• Dilatadores osmóticos: dispositivos
que absorvem a água, aumentando
seu tamanho, o que leva à dilatação

do colo. A principal complicação é a
infecção (ex.: endometrite).
• Descolamento digital das membranas
ovulares: muito conhecido e utilizado
tanto para a maturação cervical como
para estimular o início do TP espon-
tâneo, porém tem nível de evidência
baixo. Aparentemente, ocorreria au-
mento de prostaglandinas no local
que seria responsável pelo início das
contrações uterinas.
• Método de Krause: se insere uma
sonda vesical de grosso calibre acima
do orifício interno do colo, através de
exame de toque ou com espéculo va-
ginal, e se insufla com água destilada.
A ação mecânica promove estímulo
à liberação de prostaglandinas. Tem
menor taxa de sucesso e maior tempo
de latência na indução.
Indução com ocitocina
A medicação de escolha para a indu-
ção do TP em colos maduros é a ocitocina,
O parto 511
utilizada para estimular as contrações
uterinas. Apesar da ação rápida (3 a 5
minutos) tanto para início da estimulação
quanto da sua cessação quando suspen-
sa, não é indicada quando o colo ainda é
imaturo (Bishop < 7), sendo associada a
partos prolongados, intoxicação hídrica
pelo aumento sucessivo das doses e,
consequentemente, de cesáreas.
A avaliação da vitalidade fetal deve
ser feita com o uso da cardiotocografia
e amnioscopia, quando as condições do
colo permitirem.
Administração: 5UI de ocitocina (1
ampola) diluídas em 500 mL de soro
glicosado a 5%, gerando uma solução
com concentração de 10 mUI/mL. Ini-
cia-se a indução com infusão de 2 mUI/
min (12 mL/h em BIC ou 4 gotas/min, se
BIC indisponível). Aumentam-se 2 mUI a
cada 15 minutos até se obter contração
uterina adequada ou atingir o máximo
de 32 mUI/min.
512 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Referências

1. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obste-
trícia. 4. ed. Barueri: Manole; 2020.
2. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Re-
zende Obstetrícia Fundamental. 13. Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
3. Amorim MMR, Duarte AC, Andreucci CB,
Knobel R, Takemoto MLS. Distocia de
ombro: proposta de um novo algoritmo
para conduta em partos em posições não
supinas. FEMINA. 2013; 41(3), 115–24.
4. Zugaib M, Francisco RPV. Zugaib obste-
trícia. 3. ed. Barueri: Manole; 2016.
 O PARTO RESUMO VISUAL

TIPOS DE BACIA

Ginecoide Androide Platipeloide Antropoide

PELVE PELVE OBSTÉTRICA

Dividida em duas: Estreito superior

Pelve MAIOR e Estreito médio
Pelve MENOR – Estreito inferior
PELVE OBSTÉTRICA São os menores
diâmetros atravessados pelo
feto no momento do parto

TRAJETO
ESTREITO SUPERIOR
Conjugata diagonal – média 12 cm » Toque vaginal até o promontório Conjugata vera
obstétrica – média 10,5 cm (geralmente 1,5 cm menor que a diagonal)

ESTREITO MÉDIO

Diâmetro biespinha esquiática – média 10 cm » diâmetro da pelve



ESTREITO INFERIOR

Conjugata Exitus até 11 cm



Atitude fetal – Relação das Posição fetal: Relação

Situação fetal – eixo fetal


partes fetais entre si. dorso fetal x abdome

x eixo uterino


Flexão generalizada materno (esq, dir, ant

e post);
Apresentação fetal:
Relação polo fetal x estreito;
Insinuação: Grau de
penetração da apresentação
na pelve materna;

VARIEDADE DE POSICÃO - 2 ou 3 LETRAS

Ponto de Linha de
Situação Apresentação
Referência orientação
Cefálica fletida Lambda Sutura sagital
Cefálica fletida Sutura
Bregma
1 grau Sagitometópica

Cefálica fletida
Glabela ou nariz Sutura metópica
Longitudinal 2 grau

Cefálica fletida
3 grau Mento Linha facial

Pélvica Sacro Sulco interglúteo

Transversa Córmica Acrómio Dorso

 O PARTO
FASES CLÍNICAS
1° Período – Dilatação
2° Período – Expulsão
3° Período – Dequitação
4° Período – 1° hora pós-parto
ATENÇÃO!
Tríplice Gradiente Descendente
As contrações começam e são mais
intensas no fundo uterino e se
propagam do fundo para o colo uterino

MECANISMO DE PARTO
1° TEMPO
Insinuação: Passagem do


mesmo tempo » Flexão (movimento acessório).

2° TEMPO

Descida:

3° TEMPO

4° TEMPO

Desprendimento cefálico: Deflexão (movimento acessório) » Hipomóclio = ponto de

5° TEMPO

Restituição (rotação externa):

6° TEMPO

Desprendimento do ovoide córmico: Cinturas escapular e pélvica (Atenção à

FÓRCEPS
Indicações: sofrimento fetal, exaustão materna, caridiopatas (abreviar período
expulsivo) e cicatriz uterina prévia
Simpson OPS
Kielland para variedade KTA
Piper PP

INDUÇÃO DE TRABALHO DE PARTO

MECÂNICOS
FARMACOLÓGICOS
Se contraindicação
Prostaglandinas
aos farmacológicos

E1: Misoprostol
Descolamento digital
E2: Dinoprostona de membranas

Cateter de Foley

Laminária
 O parto 515

Fluxograma

Gestante com indicação de indução

Feto vivo

Cardiotocografia normal
ILA normal
Peso fetal < 4,5 kg.

sim não

Avaliar cesárea
Índice de Bishop

<6 ≥6

1º Misoprostol 25mg VV Ocitocina

Ruptura das membranas OU

Bishop >06 OU
Contrações eficazes

sim não Se falha na 4ª dose

de misoprostol

Repetir até 3x Misoprostol Falha de Indução do

Avaliar ocitocina
25 mg VV trabalho de parto.

eficaz
Avaliar métodos não farmaco- Avaliar cesárea
lógicos (ex.: Sonda de Krause)
516 Temas em Ginecologia e Obstetrícia

Checklist: Partograma e parto na prova prática

Caso clínico
Paciente gestante de quase 42 semanas, primigesta, jovem, realizou o pré-natal
adequado e foi admitida para receber ocitocina para indução do trabalho de parto.

Tarefas
a. Preencha o partograma conforme c. Após 2 horas, a paciente evoluiu com
orientações do examinador. dor abdominal. Converse novamente
b. Realize a anamnese direcionada e o com a paciente.
exame físico da gestante.

Checklist

Parcialmente
Adequado
adequado
Inadequado

Preenche corretamente o partograma.

Se apresentou para a paciente.

Perguntou sobre comorbidades.

Perguntou sobre intercorrências no pré-natal.

Avaliou a paridade.

Solicitou exame físico geral.

Solicitou altura uterina.

Avaliou a contração uterina.

Avaliou BCF.

Fez menção ao toque vaginal.

Tarefa C – A paciente queixa-se de intensa dor abdominal.

Solicitou reavaliação do tônus uterino e do

BCF (R: 8 contrações em 10 minutos).

Solicitou cardiotocografia.

Identificou a cardiotocografia como categoria 2.

Não indicou cesariana no momento.

 O parto 517

Desligou ocitocina.

Decúbito lateral.

Ofertou oxigênio.

Hidratação.

Tocolítico.

Repetiu a cardiotocografia.

Interpretou a nova cardiotocografia como categoria 1.

Indicou seguir o trabalho de parto