cng ho x hi ch ngha Vit Nam

c lp - T do - Hnh phc
---------
n xin hi hng
(dng cho ngi Vit Nam nh c ti Hoa K)
I. Khai v bn thn:
1. H v tn trong h chiu Vit Nam hoc tn khai sinh:
H v tn nc ngoi (nu c):
2. Ngy thng nm sinh: 3. Nam, N:
4. Ni sinh:
5. Ch hin nay, s in thoi (ghi r rng, y , khng ghi s PO Box)
6. Quc tch gc: Quc tch hin nay:
7. H chiu hoc giy t c h chiu cn gi tr (hoc giy php ti nhp cnh, Th xanh...)
s: cp ngy / / c gi tr n ngy / /
C quan cp:
8. Ngh nghip:
Ni lm vic hin nay (ghi r a ch, s in thoi):
9. Mc thu nhp hin nay (tnh theo la M/thng):
10. Trnh :
- Hc vn (bng cp, hc v):
- Tay ngh chuyn mn (ngnh, bc):
11. Tn gio:
12. T chc chnh tr v ang tham gia (mc ch, l do, thi gian tham gia):
THI GIAN TN CO QUAN, T CHC,
ON VI, ANG PHI
L DO, MUC CH
13. Ngy ri khi Vit Nam (ghi r ngy, thng, nm, l do, hnh thc ri khi Vit Nam):
Nu xut cnh Vit Nam hp php sau 1975 phi ghi r s h chiu hoc giy t c
gi tr thay h chiu, ngy cp, c quan cp v ra i theo din no.
14. a ch trc khi ri khi Vit Nam (ghi r tn s nh, ng (thn), phng (x), qun
(huyn), tnh (Thnh ph) tn c v tn mi):
- Thng tr:
- Ni lm vic:
II. Phn khai v gia nh (Khai r h v tn, nm sinh, quc tch, ni thng tr hin nay,
ngh nghip, ni lm vic ca cha, m, v, chng, con)
HO V TN
Nm sinh
Ni sinh
Quc tch
QUAN
H
NGH NGHIP IA CHI HIN NAY
III. Phn khai xin hi hng
16. L do v mc ch xin hi hng:
17. H tn, a ch thng tr, quan h ca thn nhn ng ra bo lnh (trng hp
hi hng khng do thn nhn bo lnh phi ghi r h tn, a ch ca c quan, t
chc, tip nhn v lm vic)
18. v Vit Nam my ln trc khi hi hng, thi gian nhp cnh ln v nc gn
nht:
19. Thi gian d nh v nc (nu c hi hng)
Ca khu nhp cnh: Ni Bi, Tn Sn Nht
20 Tr em di 16 tui cng i (ghi r h tn, ngy thng nm sinh, ni sinh, quc
tch, s h chiu, quan h)
21. Nu r kh nng bo m cuc sng ti Vit Nam (v nh , thu nhp, hnh thc
kim sng, ai tr cp...)
Ti xin cam oan nhng li khai trn y l ng s tht v chu trch nhim
trc php lut v nhng li khai ca mnh. Ti cng cam oan rng hin nay ti
khng tham gia hoc ng h cc t chc chng ph T quc, khng c hnh ng
chng i Chnh ph Vit Nam v cng ng ngi Vit Nam ti nc ngoi.
Lm ti ,ngy thng nm
Ngi lm n k
cng ho x hi ch ngha Vit Nam
c lp - T do - Hnh phc
-------------
giy bo lnh
(Cho thn nhn l ngi Vit Nam nh c ti nc ngoi hi hng v Vit Nam)
1. H v tn ngi bo lnh:
2. Ngy thng nm sinh 3. Nam, N
4. a ch thng tr (ghi theo s h khu)
5. a ch tm tr di hn (nu c)
6. Chng minh th nhn dn s: ngy cp / / , ni cp:
7. Ngh nghip v ni lm vic hin nay:
8. Xin bo lnh cho ngi l thn nhn rut tht ang nh c ti Hoa K c hi
hng v Vit Nam c tr ti a ch:
STT H v tn Nm
sinh
Quc
tch
S h
chiu
Ngh
nghip
Ch hin nay
nc ngoi
Quan
h
9. m bo cuc sng cho thn nhn sau khi hi hng (
1
)
a/ V nh : Ngi bo lnh cung cp cho ngi hi hng
Ngi hi hng t mua
B/ V ngun sng thng xuyn
Ngi bo lnh cung cp ti chnh hoc nui dng ngi hi hng
Ngi hi hng t lo
Ti xin cam oan nhng ni dung trn y l ng s tht.
kin ca UBND phng, x Lm ti ,ngy thng nm
ni ngi bo lnh thng tr
(2)
Ngi bo lnh k tn

1. Ngi bo lnh chn cch no th gch cho vo tng ng.
2. Ch tch UBND phng, x, hoc ngi c ch tch u quyn k tn ng du, ghi r
tn, chc danh.
Tng lnh s qun
Cng ha xhcn vit nam
Ti San Francisco - Hoa K
Cng ha x hi ch ngha vit nam
c lp - T do - Hnh phc
---------
Phiu ng k cng dn
1. H v tn (Ch in):
2. Nam/N:
3. Ngy sinh:
4. Ni sinh:
5. Ngh nghip (nu l cn b Nh nc, ghi r tn c quan)
6. H chiu: Ngoi giao, Cng v, Ph thng S:
Ngy cp: C quan cp:
7. Mc ch lu tr ti nc s ti:
8. Thi gian lu tr ti nc s ti:
9. a ch lu tr ti nc s ti:
in thoi
10. a ch thng tr Vit Nam (nu c):
11. Tr em i cng: (Ghi r h tn, tui, quan h vi ngi khai)
12. Khi cn bo tin cho ai, u?
Ngy thng nm
(K v ghi r h tn)
___________________
phn ghi ch ca c quan i din:
Phiu np ngy: Quyn s: Nm:
Vo s ng k cng dn ngy:
S h s:
Ngi vo s: (ghi r h tn)