Lampiran 1 1

Nama Mhs : VANYA AULIA

YAYASAN
NIM : 1031222227
HUSADA PRIMA

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2023
Tanggal Masuk : 12 Maret 2023
Ruang/Kelas : Ruang Bougenville
Nomor Register :-
Diagnosa Medis : Asma Bronkial

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 30 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA/Sederajat
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Bank
Alamat : Jl. Tirta No. 34, Jakarta Timur
Sumber biaya : Umum
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga

2. Resume
Ny. W usia 30 tahun dirawat di Ruang Bougenville RS Harapan Jaya dengan keluhan sesak
nafas, batuk dan pilek, keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 120/80mmHg, nadi 100x/menit, suhu
36°C, frekuensi napas 28x/menit. Terapi yang diberikan Nebuleizer 1 amp, Combivent : 2 ml
Nacl 2 kali perhari, Ambroksol tablet 3 kali 1 tablet perhari, Cetrisin Tablet 3 kali 1 tablet
perhari, Oksigen 5L permenit. Pemeriksaan diagnostik laboratorium : Hemoglobin 13,25 g/dl,
Leukosit 12.900 jul.
 Lampiran 1 2

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak napas, batuk, pilek
2) Kronologis keluhan :
a) Faktor pencetus : Pasien mengatakan sesak terjadi apabila kedinginan
b) Timbulnya keluhan : (x ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : Terus-menerus
d) Upaya mengatasi : Minum obat

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………….………………………………………………………….

2) Riwayat Kecelakaan :

…………………….………………………………………………………….

3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :

…………………….………………………………………………………….

4) Riwayat pemakaian obat :

…………………….………………………………………………………….

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang diderita dari keluarga

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
…………………….………………………………………………………….

…………………….………………………………………………………….
 Lampiran 1 3

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan Pasien :
Suami

2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Komunikasi : .........................................

b) Pembuatan Keputusan :…………………………….
c)Kegiatan Kemasyarakatan :..…………………………
3) Dampak penyakit Pasien terhadap keluarga :
.…………………….…………………………………………………………
4) Masalah yang mempengaruhi Pasien :
.…………………….…………………………………………………………
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………….………………………………………………………….
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
……………….………………………………………………………….
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
……………….………………………………………………………….

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
………………….………………………………………………………….
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
………………….………………………………………………………….

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………….…………………………………………………………......
 Lampiran 1 4

9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit Di Rumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…… X / hari
b. Nafsu makan : baik/tidak
Alasan.........(mual, muntah, sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
1) Frekuensi...................X / hari
2) Warna : …………………..
3) Keluhan : …………………..
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
b.B.a.b :
1) Frekuensi.....................X / hari
2) Waktu :
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
3) Warna : …………………..
4) Kosistensi : …………………..
5) Keluhan : …………………..
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi.......................X / hari
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi.......................X / hari
 Lampiran 1 5

2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan

c. Cuci rambut
1) Frekuensi......................X / minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : ………
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Jenis olah raga : ……………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 58 Kg (Sebelum Sakit : 58 Kg)

2) Tinggi Badan 160 cm

3) Tekanan Darah 120/80 mmHg

4) Nadi 100X / menit

5) Frekuensi Nafas 28X / menit

6) Suhu tubuh 36 C

 Lampiran 1 6

7) Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat (x) Lemah

8) Pembesaran kelenjar getah bening : (x) Tidak

( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :

1) Sisi mata : (x) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : (x) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : (x) Normal ( ) Abnormal

4) Konjungtiva : ( ) Merah muda (x) Anemis ( ) Sangat Merah

5) Kornea : (x) Normal ( ) Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan

6) Sklera : ( ) Ikterik (x) Anikterik

7) Pupil : (x) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis

8) Otot-otot mata : (x) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar

( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas

9) Fungsi penglihatan : (x) Baik ( ) Kabur

( ) Dua bentuk / diplopia

10) Tanda-tanda radang : Tidak ada

11) Pemakaian kaca mata : (x) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik (Normal)

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (x) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: (x) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (x) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (x) Tidak
 Lampiran 1 7

6) Tinitus :( ) Ya (x) Tidak

7) Fungsi pendengaran : (x) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (x) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (x) Tidak

d. Sistem Wicara : (x) Normal ( ) Tidak :…………….

( ) Aphasia ( ) Aphonia

( ) Dysartria ( ) Dysphasia

( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
(x) Ada sumbatan; sputum
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (x) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (x) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 28x / menit
5) Irama : ( ) Teratur (x) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : (x) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak (x) Ya, tidak produktif
9) Sputum : ( ) Tidak (x) Ya, kuning
10) Konsistensi : (x) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (x) Tidak
12) Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
13) Perkusi dada : Redup
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
(x) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (x) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak (x) Ya, terpasang O2

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Perifer
a) Nadi 100 x/menit : Irama : (x) Teratur ( ) Tidak teratur
 Lampiran 1 8

Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat

b) Tekanan darah : 120/80 mm/Hg

c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (x) Tidak

Kiri : ( ) Ya (x) Tidak

d) Temperatur kulit : (x) Hangat ( ) Dingin

e) Warna kulit : (x) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

f) Pengisian kapiler.......................detik

g) Edema : ( ) Ya,………. (x) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung

a) Kecepatan denyut apical..............x/menit

b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas

2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk

( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat

3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya

2) Perdarahan : ( x) Tidak ( ) Ya, …..:

( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

 Lampiran 1 9

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Pusing
2) Tingkat kesadaran : (x) Compos mentis ( ) Apatis

( ) Somnolent ( ) Soporokoma

3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4 M:6 V:5

4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (x) Tidak ( ) Ya,………..:

( ) Muntah proyektil

( ) Nyeri Kepala hebat

( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi

( ) Polineuritis/kesemutan

( ) Kelumpuhan ekstremitas

(kanan / kiri / atas / bawah)

6) Pemeriksaan Reflek :

a) Reflek fisiologis : (x) Normal ( ) Tidak …………….

b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut :

1) Gigi : ( ) Caries (x) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (x) Tidak

3) Stomatitis : ( ) Ya (x) Tidak

4) Lidah kotor : ( ) Ya (x) Tidak

5) Saliva : (x) Normal ( ) Abnormal

6) Muntah : (x) Tidak ( ) Ya,……..….

a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah

 Lampiran 1 10

b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan

( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam

c) Frekuensi...................................X/hari

d) Jumlah........................................ml

7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (x) Tidak

8) Skala Nyeri : ……………………

9) Lokasi dan Karakter nyeri :

( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit

( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar

( ) Setempat ( ) Menyebar

( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

10) Bising usus : 14x / menit.

11) Diare : (x) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi..................x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (x) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya................hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,

( ) Exoptalmus ( ) Tremor

( ) Diaporesis

Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi

 Lampiran 1 11

Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………

Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital

Balance Cairan : Intake……………ml; Output...........ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia

( ) Anuria

B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat

( ) Merah ( ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk (x) Kurang Baik
Temperatur kulit : Hangat
Warna kulit : (x) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (x) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (x) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : (x) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (x) Ya ( ) Tidak, …….
 Lampiran 1 12

m. Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (x) Tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (x) Tidak

Fraktur : ( ) Ya (x) Tidak

Lokasi : …………………………………….

Kondisi:…………………………………….

Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak

( ) Lain-lain, sebutkan : …………

Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis

( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
HB : 13,25 g/dl
Leukosit : 12.900 jul

6. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

1. Nebuleizer dosis : 1 amp
2. Combivent : 2 ml Nacl 2 kali perhari
3. Ambroksol tablet dosis : 3 kali 1 tablet perhari
4. Cetrisin Tablet dosis : 3 kali 1 tablet perhari
5. Oksigen dosis : 5 Liter permenit
 Lampiran 1 13

7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

A. Pasien mengatakan sesak napas dan batuk A. Nampak sesak.

berdahak B. Terdapat bunyi suara napas tambahan (ronchi)
B. Pasien mengatakan ketika batuk sulit C. Irama napas cepat
untuk mengeluarkan dahak D. Nampak batuk berdahak dengan konsistensi
C. Pasien mengatakan serangan asma terjadi kental dan berwarna kuning.
jika ia merasa kedinginan, atau terkena E. TTV :
paparan debu. TD : 120/80 mmHg
D. Pasien mengatakan sesak sering terjadi RR : 28x/ menit.
tiba-tiba dan terjadi di malam hari Nadi : 100x /menit
E. Pasien mengatakan ketika serangan Suhu : 36.0°C
terjadi gejala lain yang timbul yaitu pilek,
mual dan batuk
 Lampiran 1 14

8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

DS DS : Bersihan jalan napas tidak Allergen (cuaca dingin),

1. Pasien mengatakan sesak efektif berhubungan dengan sputum berlebih, batuk,
napas dan batuk berdahak hipersekresi jalan napas Mengi / wheezing, sesak
2. Pasien mengatakan ketika napas.
batuk sulit untuk
mengeluarkan dahak
3. Pasien mengatakan serangan
asma terjadi jika ia merasa
kedinginan, atau terkena
paparan debu.
4. Pasien mengatakan sesak
sering terjadi tiba-tiba dan
terjadi di malam hari
5. Pasien mengatakan ketika
serangan terjadi gejala lain
yang timbul yaitu pilek, mual
dan batuk

DO :
1. Nampak sesak.
2. Terdapat bunyi suara napas
tambahan (ronchi)
3. Irama napas cepat
4. Nampak batuk berdahak
dengan konsistensi kental
dan berwarna kuning.
5. TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 28x/ menit
Nadi : 100x /menit
Suhu : 36.0°C
 Lampiran 1 15

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1 Bersihan jalan napas tidak efektif 12 Maret 2023

berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas akibat allergen (cuaca dingin),
sputum berlebih, batuk, Mengi /
wheezing, sesak napas.
 Lampiran 1 16

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Hasil nama jelas
(PES)

12 Maret 1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

2023 napas tidak tindakan Mandiri :
efektif keperawatan selama 1. Monitor Pola napas
berhubungan 3x24 jam diharapkan (Frekuensi, kedalaman
hipersekresi bersihan jalan napas dan usaha napas)
jalan napas meningkat Dengan 2. Monitor bunyi napas
kriteria hasil : tambahan
 Batuk efektif (gurgling,mengi/wheezin
meningkat g,ronchi)
 Produksi sputum 3. Posisikan semi Fowler
menurun atau fowler
 Mengi /Whezing 4. Berikan minum hangat
menurun 5. Lakukan fisioterapi dada,
 Dispnea (sesak jika perlu
napas) menurun 6. Berikan oksigen, jika
 Ortopnea perlu
membaik 7. Ajarkan tehnik batuk
 Sianosis efektif
membaik 8. Konseling dan Edukasi
diberikan
 Gelisah
membaik
Kolaborasi :
 Frekuensi napas
1. Kolaborasi pemberian
membaik 16 –
bronkodilator, mukolotik
20 kali permenit
atau ekspektoran
 Pola napas
membaik
 Tidak ada
ditemukan bunyi
napas tambahan
(ronchi)
 Lampiran 1 17

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

Minggu, 1. Memonitor Pola napas

12 Maret Hasil :
2023 Respirasi : 24 kali/ menit
Pasien masih sesak
09.00

09.10 2. Memonitor bunyi napas tambahan dengan menggunakan

steteskop
Hasil :
Terdengar bunyi napas tambahan (ronchi)

09.20 3. Mengatur posisi semi fowler atau fowler

Hasil :
Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi semi fowler
09.25 4. Memberikan minum hangat
Hasil :
Dahak yang kental menjadi encer sehingga mudahkan
keluarnya secret dari jalan napas
09.30 5. Melakukan fisioterapi dada dengan tehnik postural drainage
Hasil :
Pasien dianjurkan tarik napas dalam (hirup melalui hidung
keluarkan melalui mulut) sebanyak 3 kali kemudian pada napas
ketiga tahan selama 10 detik dan batukakan dengan kuat
menggunakan otot abnormal sebanyak dua kali
09.40 6. Memberikan oksigen
Hasil :
O2 diberikan secara nasal canula dengan dosis 5 liter/menit

09.45 7. Mengajarkan tehnik batuk efektif

Hasil :
Pasien nampak kesulitan melakukan batuk efektif karena baru
pertama kali melakukannya
Melakukan batuk efektif dilakukan 2 kali sehari
10.00 8. Mengkolaborasikan Pemberian bronkodilator, mukolitik dan
ekspektoran
Hasil :
 Nebuleizer masker inhalasi diberikan dosis : 1 amp
 Combivent : 2 ml Nacl diberikan 2 kali 1 sehari
 Ambroksol tablet diberikan 3 kali 1 tablet sehari
Cetrisin tablet diberikan 3 kali 1 tablet sehari
Senin, 13 1. Memonitor pola napas
Maret Hasil :
2023 Respirasi : 20 kali permenit
Sesak berkurang
09.00
 Lampiran 1 18

09.05 2. Memonitor bunyi napas dengan steteskop

Hasil :
Masih terdapat bunyi suara tambahan (ronchi)
Mengi berkurang
09.10 3. Memberikan posisi semifowler atau fowler
Hasil :
Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi semi fowler
09.15 4. Memberikan oksigen
Hasil :
O2 diberikan secara nasal canula 3 liter permenit

09.30 5. Melatih batuk efektif

Hasil :
Ny. W mulai biasa melakukan batuk efektif namun masih
dibantu oleh perawat melatih batuk efektif
10.15 6. Mengkolaborasikan pemberian Nebuleiser masker inhalasi,
ambroksol tablet dan cetrisin tablet
Hasil :
1 amp Combivent : 2 ml Nacl diberikan dosis 2 kali sehari
Ambroksol tablet diberikan 3 kali 1 tablet sehari
Cetrisin tablet diberikan 3 kali 1 tablet sehari
Selasa, 14 1. Memonitor pola napas
Maret Hasil :
2023 RR : 18 kali/ menit
Pasien sudah tidak sesak
09.00
09.05 2. Memonitor bunyi suara napas tambahan
Hasil :
Sudah tidak ada bunyi napas tambahan (ronchi)
09.10 3. Memberikan posisi semifowler atau fowler
Hasil :
Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi semi fowler
09.20 4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
Hasil :
Pasien sudah dapat melakukan batuk efektif tanpa bantuan dan
intruksi perawat
Batuk efektif dilakukan tiga kali Perhari
10.20 5. Memberikan oksigen
Hasil :
Oksigen berikan secara nasal canula 3 Liter permenit
11.00 6. Mengkolaborasikan pemberian obat Combivent secara
Nebuleizer inhalasi, ambroksol tablet dan cetrisin tablet.
Hasil :
1 ampul combivent : 2 ml nacl diberikan 2 kali sehari
Amboksol tablet diberikan 3 kali sehari
Cetrisin tablet diberikan 3 kali sehari
 Lampiran 1 19

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
Jelas
12 Maret 2023 Subjektif :
 Pasien mengatakan masih merasa sesak
 Pasien mengatakan masih batuk dan sulit untuk
mengeluarkan dahak

Objektif :
 Keadaan umum
: Lemah
 Pasien nampak sesak
 Pasien nampak batuk

TTV :
 TD : 120/80 mmHg, Respirasi : 24 kali permeni
 Nadi : 90 kali permenit
 Suhu : 36,5ºC

Assesment :
Masalah belum teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan Planning
 Intervensi dilanjutkan
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Berikan posisi semi fowler
 Berikan oksigen
 Ajarkan tehnik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian Nebuleizer masker inhalasi,
ambroksol tablet dan cetrisin tablet
13 Maret 2023 Subjektif :
 Pasien mengatakan masih batuk berdahak
 Pasien mengatakan sesak berkurang

Objektif :
 Keadan Umum :
mulai membaik
 Nampak batuk berdahak
 Terdapat bunyi suara tambahan (ronchi)
 Dahak nampak keluar dan berwarna putih
TTV :
 TD : 110/70 mmHg,
 RR : 20 kali permenit.
 Nadi : 88 kali permenit.
 Suhu : 36,2℃

Assesment :
 Lampiran 1 20

Masalah sebagian teratasi

Planning :
Intervensi dilanjutkan

 Monitor pola napas

 Monitor bunyi suara napas tambahan (ronchi)
 Berikan posisi semi fowler
 Ajarkan tehnik batuk efektif
 Berikan oksigen
 Kolaborasi pemberian Nebuleizer masker inhalasi,
ambroksol tablet dan cetrisin tablet
14 Maret 2023 Subjektif :
 Pasien mengatakan sudah tidak sesak
 Pasien mengatakan sudah tidak batuk
 Pasien mengatakan sudah tidak ada lagi dahak yang
keluar

Objektif :
 Keadaan umum : Baik
 Nampak tidak sesak
 Nampak tidak batuk
 Tidak terdapat bunyi suara napas tambahan (ronchi)
TTV :
 TD : 100/ 70 mmHg
 Respirasi : 18 kali permenit
 Nadi : 86 kali permenit
 Suhu : 36ºC

Assesment :
Masalah teratasi

Planning :
Intervensi dihentikan Pasien pulang

Konseling dan Edukasi diberikan :

 Memberikan informasi kepada individu dan keluarga
mengenai seluk beluk penyakit, sifat penyakit,
perubahan penyakit, jenis dan Mengetahui kapan
harus Kepelayanan kesehatan.
 Kontrol secara teratur seperti menilai dan memantau
berat asma secara berkala