PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIKANCUNG
KEPALA DESA CIKASUNGKA
Alamat: Cikasungka No. 21 Kec.Cikancung Kab.Bandung 40396
Telp.(022)87790601 e-mail :desacikasungka@yahoo.co.id

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwewenang yang memberi perintah Kepala Desa Cikasungka
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji b.
b. Jabatan / Instansi c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat baru*) c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Tanggal :
Kepala Desa Cikasungka

DEDI SOMANTRI,S.P
 I Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
:
:

Pada Tanggal
Kepala Desa Cikasungka

( FERY SUSANDI )
II. Tiba di : Kantor Kecamatan Berangkat dari :
Rajagaluh Kab.
: Majalengka
Pada Tanggal : 10 Juni 2016 Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………) ( ……….……………)
NIP…………………… NIP……………………..
…
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( …………………) ( …………………..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………..) ( ………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………… ) ( …………………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Desa : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejkabat yang berwewenang, Pejabat yang berwewenang,
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat lain yang ditunjuk,

( DEDI SOMANTRI,S.P) ( ………………………….)

NIP. NIP.

VII. Catatan lain :

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat: Jalan Raya No. 01 Kumbung – Rajagaluh – Majalengka 45472

SURAT TUGAS
Nomor : 145/02/VI-DS/2016

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495));
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 02 Tahun 2015 tentang desa )
Lembaran Daerah Kabupaten Majalengka Tahun 2015 Nomor 2).

MEMPERHATIKAN :

MEMERINTAHKAN

Kepada : a. Nama :a. HENDRA APRIADI KOSMARA

b. NIP. :
c. Jabatan : Sekretaris Desa Kumbung

Untuk melaksakan : Konsultasi Proposal ADD Januari - Juni

Lamanya : 1 hari
Sarana : Untuk melaksanakan tugas ini pejabat diatas :
-Dapat menggunakan kendaraan dinas.
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Kumbung
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Kumbung
Pada tanggal : 10 Juni 2016

Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 145/02/VI-DS/2016
Tanggal : 06 April 2015

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas dari Desa Kumbung Rp. 50.000,-

ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab.
Majalengka, selama 1 hari
2.
3.
4.
5.

JUMLAH Rp. 50.000,-

Terbilang (Lima Puluh Ribu rupiah )

Kumbung, 10 Juni 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-
Bendahara Desa Kumbung Yang menerima

RAHMAT HIDAYAT HENDRA APRIADI KOSMARA

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 50.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -

SisaKurang/lebih : Rp. 50.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI
 LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 145/02/VI-DS/2016, Tanggal 10 Juni 2016,
saya telah melaksanakan perintah tugas selama 1 hari pada tanggal 10 Juni 2016 dari Desa Kumbung
ke Kantor Kecamatan Rajagaluh Kab. Majalengka dengan hasil tugas secara ringkas saya laporkan
sebagai berikut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.

Kumbung, 10 Juni 2016

Yang Melaksanakan Tugas

…………………………………