SILAHKAN MENGISI SHEET SESUAI KEBUTUHAN MUTASI

1. Sheet Mutasi Daftar Baru Gagal Edabu

1 Form ini digunakan untuk memutasikan peserta yang tidak dapat diproses pendaftarannya di edabu
2 Isikan data pegawai beserta keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia

2. Sheet Mutasi DAFTAR TK. ASING

1 Form ini digunakan untuk memutasikan tenaga kerja asing (TKA)
2 Isikan data pegawai beserta keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia

3. Sheet Mutasi PBI ke PPU

1 Form ini digunakan untuk mendaftarkan peserta yang sebelumnya terdaftar sebagai peserta PBI
2 Isikan data peserta sesuai dengan kolom yang tersedia

4. Sheet Tambah Keluarga

1 Form ini digunakan untuk menambahkan anggota keluarga yang belum pernah mempunyai kepsertaan BPJS Kesehatan
2 Isikan data anggota keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia

5. Sheet Update BBL

1 Form ini digunakan untuk memperbarui data anak peserta yang sebelumnya masih dengan nama "Bayi Nyonya" untuk diubah sesuai data KK terbar
2 Isikan data anak sesuai kolom yang tersedia
3 Jika NIK anak belum online, silakan hubungi Halo Dukcapil 1500537

6. Sheet Aktifasi Kuliah

Form ini digunakan untuk aktifasi anak diatas usia 21 tahun yang masih kuliah. Kepesertaan dapat kembali diperpanjang hingga maksimal usia 25 ta
1
sebagai pelajar/mahasiswa.
2 Isikan data sesuai dengan kolom yang tersedia. Mohon lampirkan surat keterangan kuliah dari instansi pendidikan.

7. Sheet Update Identitas

1 Form ini digunakan untuk merevisi data identitas peserta yang salah
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

8. Sheet Perubahan sub Cabang

1 Form ini digunakan untuk mengubah sub cabang peserta
2 Isikan data pegawai sesuai dengan kolom yang tersedia

9. Sheet Penonaktifan Peserta yang gagal di edabu dan berkas sudah lengkap
1 Form ini digunakan untuk menonaktifkan peserta yang tidak dapat diinput di edabu
2 Isikan data pegawai yang akan dnonaktifkan sesuai dengan kolom yang tersedia
3 Pastikan berkas penonaktifan sudah dilengkapi sesuai ketentuan yang berlaku

10. Sheet Penambahan 1%

1 Form ini digunakan untuk menambahkan keluarga diluar tanggungan (anak ke 4/5/6 dst., dan orang tua/mertua)
2 Isikan data pegawai sesuai dengan kolom yang tersedia dan melengkapi surat kuasa.

Pastikan semua kolom terisi lengkap dan benar untuk menghindari kesalahan dalam proses uploading data.
uk diubah sesuai data KK terbaru

jang hingga maksimal usia 25 tahun apabila masih berstatus

es uploading data.
FORM PENGAJUAN MUTASI BADAN USAHA

Nama BU : …………………………………
Kode BU : …………………………………

No Jenis Mutasi Jumlah Peserta

1 Daftar Baru Gagal Edabu
2 DAFTAR TK. ASING
3 Mutasi PBI ke PPU
4 Tambah Keluarga
5 Update BBL
6 Aktifasi Kuliah
7 Update Identitas
8 Perubahan Sub cabang
Penonaktifan Peserta yang gagal di edabu
9
dan berkas sudah lengkap
Penambahan 1% (Anak ke4/5/6 dst., dan
10.
Orang Tua/Mertua)
JUMLAH 0

Tanggal Pengajuan : …………………………………

Nama HRD/PIC : …………………………………
No. HP : …………………………………

* Pada kolom "Jumlah Peserta" diisi sesuai jumlah peserta yang diajukan.
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699

CONTOH PENGISIAN
SILAHKAN DISII SESUAI D
PESERTA
No Kartu BPJS
No Nomor KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan (Jika Ada)

1 0002142511425 3175061111101060 3175064202990002

2 0001278787878 3175061111101060 3288787377388372
3 3175061111101060 3175365656256222
 CONTOH PENGISIAN
AHKAN DISII SESUAI DATA
PESERTA
Kode HubKel Status

Nama Lengkap 1 = Peserta NIP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak,

2 = Suami 3=Paruh waktu
3 = Istri 4=Penerima Pensiun
4 = Anak
RAFFI RAHMAD 1 123 Staff 1
NAGITA SLAVINA 3
RAFATHAR MALIK AHMAD 4
 Kelas
Rawat
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Nomor Telepon Kode
1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) Email Faskes Tk.I
Peserta
2=Kelas II,
3=Kelas III

1 9/1/2022 4,250,000 085112234567 raffi123@gmail.com 0135U010

087878778222 raffi123@gmail.com 0135U010
085112234567 raffi123@gmail.com 0135U010
 Kode
Faskes Sub cabang (jika peserta
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter terdaftar di sub cabang)
Gigi

Klinik Medika Antapani Cimahi

Klinik Medika Antapani
Klinik Medika Antapani
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699

CONTOH PENGISIA
SILAHKAN DIISI SESUAI
PESERTA

No Kartu BPJS
No Nomor KK KITAS/KITAP NO VISA No Pasport
Kesehatan Jika ada

1 2C11AD01900-Z EJ53779900 E814290999

OH PENGISIAN
DIISI SESUAI DATA
PESERTA

Tanggal Berlaku Visa (20- jan- Tanggal Berlaku pasport (20-

Negara Asal
2021 s.d 31 Des 2021 jan-2021 s.d 31 Des 2021

01-Nov-2018 s.d 01-Nov-2023 01-Nov-2016 s.d 01-Nov-2026 KOREA SELATAN

 Kode HubKel Status

1 = Peserta NIP/NO
Nama Lengkap Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak,
2 = Suami Pegawai
3=Paruh waktu
3 = Istri 4=Penerima Pensiun
4 = Anak
LEE MIN HO 1 001.11TKA DIREKTUR 2
 Kelas
Rawat
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Nomor Telepon Kode Faskes
1=Kelas I, (Kary. Aktif) Email
Tetap (Kary. Aktif) Peserta Tk.I
2=Kelas II,
3=Kelas III

1 9/1/2022 10,000,000 082122559000 minho123@bebe.com 0135U010

 Kode
Faskes
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Dokter
Gigi

Klinik Medika Antapani

NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699

CONTOH P
SILAHKAN DIIS
PESE

No Kartu BPJS
No Kesehatan Nomor KK NIK/KITAS/KITAP

1 0002142511425 3175061111101060 3175064202990002

 CONTOH PENGISIAN
SILAHKAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA
Kode HubKel

Nama Lengkap 1 = Peserta NIP

2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak

FASHA VARASHA 1 123

 Status Kelas Rawat

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Nomor Telepon

Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) Peserta
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

Staff 1 2 9/1/2022 3,774,786 085112234567

 Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Dokter
Email Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Gigi

fasha123@gmail.com 0135U010 Klinik Medika Antapani

 Sub cabang (jika
peserta terdaftar di
sub cabang)

Bandung
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699
CONTOH PE
SILAHKAN DIISI
PESER
No Kartu BPJS No Kartu BPJS
No Kesehatan Anggota Keluarga No KK NIK/KITAS/KITAP
Penanggung (Jika Ada)

2 0002142511425 0001278787878 3175061111101060 3288787377388372

3 3175061111101060 3175365656256222
 CONTOH PENGISIAN
LAHKAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA
Kode HubKel Tgl Lahir
Nama Lengkap
(Anggota keluarga yang akan 2 = Suami
didaftarkan) 3 = Istri
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak

NAGITA SLAVINA 3 Bandung 2/17/1986

RAFATHAR MALIK AHMAD 4 Bandung 5/29/2020
 Jenis Kelas
Status Kawin
Kelamin Rawat
Nomor Kode
0=TD 1=Kelas I, Alamat email
Handphone Faskes
1=L 2=P 1=B, 2=K, 2=Kelas II,
3=C 3=Kelas III

2 2 1 087878778222 raffi123@gmail.com 0135U010

1 1 1 085112234567 raffi123@gmail.com 0135U010
 Nama Faskes Tingkat I

Klinik Medika Antapani

Klinik Medika Antapani
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699 CONTOH PEN
SILAHKAN DIISI S
PESER

No Kartu BPJS
No Kesehatan Nama Bayi Nyonya Nama Anak Setelah Update KK
Penanggung

1 0002142511425 BAYI NYONYA NAGITA SLAVINA RAYANZA MALIK AHMAD

ONTOH PENGISIAN
KAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA

NO KK NIK Anak

3175061111101060 3273599027872887
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699
CONTOH PENGISIA
SILAHKAN DIISI SESUAI
PESERTA
No Kartu BPJS
No Nama Tanggal Lahir
Kesehatan Penanggung

1 0001523664145 Ronald 2/1/2000

ONTOH PENGISIAN
KAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA
Nama Instansi Pendidikan
NIK No Surat Kuliah
Formal

5103051804100209 511/BKS/OPR/V/2022 UNIVERSITY

Tanggal Surat

5/19/2022
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699

CONTOH PENGISIAN
SILAHKAN DIISI SESUAI DATA PESE
YANG AKAN DIPERBAIKI

No Kartu BPJS
No NIK/KITAS/KITAP NIP/NPP
Kesehatan

0001523664140 3216579341280009 123

 CONTOH PENGISIAN
AN DIISI SESUAI DATA PESERTA
YANG AKAN DIPERBAIKI
Kode HubKel Tgl Lahir

Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
3 = Istri
4 = Anak
RAFFI AHMAD 1 BANDUNG 17/02/1981
 Jenis Kewarga
Status Kawin
Kelamin Negaraan
1 = Belum Nomor Telepon
Kawin; Email
Peserta 1=WNI,
1=L 2=P 2 = Kawin;
2=WNA
3=
Cerai
1 2 085112234567 raffi123@gmail.com 1
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699
CONTOH PENGISIAN
SILAHKAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA
No Kartu BPJS GAJI
No Nama Lengkap
Kesehatan

0002142511425 FASHA VARASHA 4,641,854

SIAN
UAI DATA

NAMA SUB. CABANG

BARU

JAKARTA
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699

CONTOH PENGISIAN
SILAHKAN DIISI SESUAI D
PESERTA
No Kartu BPJS
No Nama Lengkap
Kesehatan

0002142511425 FASHA VARASHA

CONTOH PENGISIAN
HKAN DIISI SESUAI DATA
PESERTA
NOMOR SURAT PENGAJUAN TANGGAL EMAIL/KIRIM SURAT KE BPJS
PENONAKTIFAN KESEHATAN

PS.612/BEBEBS-A112200/2022 8/9/2022
Kode HubKel

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak

1
NAMA BADAN USAHA : PT BEBE BAHAGIA
KODE BADAN USAHA : 01356699
CONTOH PENGISIA
SILAHKAN DIISI SESUAI
PESERTA
No Kartu JKN-KIS
No Kartu BPJS
Nama Peserta Keluarga NIK Keluarga KK Keluarga
No Kesehatan
(Pekerja) *Jika sudah Tambahan Tambahan
Penanggung
terdaftar

0001523664140 RAFFI AHMAD 1178930556781230 3290056782940001

H PENGISIAN
IISI SESUAI DATA
SERTA
Status
1 : Anak (Ke 4,5,6
Nama Keluarga Tanggal Lahir Nama PIC
dst.) NIK PIC
Tambahan Keluarga Tambahan Perusahaan
2 : Orang
Tua/Mertua
AMI QANITA 2 8/29/1965 LALA ANISA 3327900846900001
Jabatan PIC No. Telp PIC

HRD 081123467869