Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Teknis Laboratorium Medik

(SIP-ATLM)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Timur
Di-
Sukadana
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama Lengkap : Devi Sulistia Ningsih
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Baru, 25 Mei 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telpon/HP : 085378918721
Lulusan : DIV Analis Kesehatan
Tahun Luusan : 2017
No. STR : 10 14 6 2 2 22-4559758
Alamat : JL. Pramuka Gg Alun-alun, NO. 58 LK 1, RT/RW:
006/000, Kel. Rajabasa Pemuka, Kec. Rajabasa,
Kota Bandar Lampung
Tempat Kerja : Puskesmas Sukaraja Nuban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada,
Nama sarana praktik : UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban
Alamat sarana Praktik : Jalan Raya Gedung Dalam-Kotagajah, Kel. Sukaraja
Nuban, Kec. Batanghari Nuban, Kab. Lampung Timur
Telp :085378918721

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik (I/II/III) (bermaterai)
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
d. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
e. Fotocopy STR-ATLM yang masih berlaku dan dilegalisir
f. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah;
g. Surat Keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan
h. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
i. SIP ATLM yang diperpanjang (untuk permohonan perpanjangan SIP ATLM)

Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Sukaraja Nuban, 18 april 2023

Pemohon ,

(Devi Sulistia Ningsih, S. Tr. AK)

 PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : DEVI SULISTIA NINGSIH
ALAMAT KANTOR : JALAN RAYA GEDUNG DALAM-KOTAGAJAH, KEL. SUKARAJA
NUBAN, KEC. BATANGHARI NUBAN, KAB. LAMPUNG TIMUR
ALAMAT RUMAH : JL. PRAMUKA GG ALUN-ALUN, NO. 58 LK 1, RT/RW: 006/000,
KEL. RAJABASA PEMUKA, KEC. RAJABASA KOTA BANDAR
LAMPUNG
NO. TELP/HP : 085378918721

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik sebagai
berikut :
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban
Alamat Sarana : Jalan Raya Gedung Dalam-Kotagajah, Kel. Sukaraja
Nuban, Kec. Batanghari Nuban, Kab. Lampung Timur

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaraja Nuban, 18 April 2023

Pemohon,

Devi sulistia Ningsih, S. Tr. AK