/gt BPJS hesehatan

Badan Penyelenggaa Jaminan Sosial

Nomor /q 11-07/1020 Jember, &”Oktober 2020
Lampiran
Hal Kelengkapan Administrasi klaim

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Jember
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lumajang
Di tempat

Pertama-tama kami sampaikan terima kasih atas kerjasama dan dukungan yang telah
diberikan kepada BPJS Kesehatan dalam melaksanakan program Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) selama ini.

Bersama ini kami kirimkan format berita acara serah terima klaim, sebagai salaha satu
kelengkapan pengajuan klaim non kapitasi yang diajukan mulai bulan Oktober 2020. Berita
acara dicetak 2 rangkap dan ditanda tangani oleh PIC klaim masing-masing FKTP.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

4btc nIipa Sari Verdiana

Tembusan
1 FKTP Mitra BPJS Kesehatan
2. Apotek Program Rujuk Balik
3 Laboratorium Mitra BPJS Kesehatan

AR/en/PK 00

Kantor Cabang Jember

JI. Riau No. 24 Jember
68121 Jawa Timur
Tetp. +62 331330 268 [huntingl, Fax. + 62 331333 882
www.bpjs-kesehatan.go.id
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS CLAIM

Pada hari ini Sabtu, 10 Mei 2023 Klinik Pratama Rolas Medika mengajukan klaim
kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang JEMBER untuk klaim bulan pelayanan April
tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Pelayanan Berkas Pengajuan Keterangan

Jumlah Kasus Jumlah Biaya

1. ANC 30 Rp 2.320.000 Pelayanan ANC

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang JEMBER sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima klaim Pengaju Klaim

BPJS Kesehatan Klinik Rolas Medika

Novia Zhelma Insani