Kacamata Visus Jauh

*isi dengan tanda ceklis

No. Tanggal Tanggal Lahir Nama Ukuran Kacamata
Pemeriksaan Perusahaan / Tanpa Dengan
No. MR Nama Pemeriksa / Catatan /
Pribadi Jika memiliki kacamata Kacamata Kacamata DPJP Keterangan
Tidak *Bila memiliki &
membawa kacamata *berdasarkan hasil anamnesis, bila memiliki kacamata
punya
Punya Dibawa Tidak
dibawa
OD OS OD OS OD OS
1. 17 April 2023 00.34.78 Tn. Jhjshdkjhkahs 12 Jan 1987 PT. ABC 20/3 20/3 20/2 20/2 Sph : -0,25 Sph : -0,25 Hj. Anti / -
0 0 0 0 Cyl : - Cyl : - N,Sp.Ok
2. 17 April 2023 00.25.63 Ny. jkhgsahjg 31 Feb 1980 Pribadi 20/3 20/3 - - Sph : -0,25 Sph : -0,25 Hj. Anti /
0 0 Cyl : 0,25 Cyl : 0,25 N,Sp.Ok
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :
Sph : Sph :
Cyl : Cyl :