KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/ Lurah ……… Kec. ……. Kab./Kota …….,
menerangkan bahwa berdasarkan surat pernyataan yang dibuat pada tanggal …….. (terlampir
oleh:

Nama:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat:

Bahwa setelah di cocokkan dengan buku Register Desa/Kelurahan ……….., maka tanah
dengan SPPT PBB No. …….. Atas nama, ……… dengan luas ……… (Ha) yang terletak di
……… Desa/Kelurahan ……… Kec. ………… Kab./Kota …………., dengan batas-batas
sebagai berikut:

Sebelah Utara:
Sebelah Selatan:
Sebelah Timur:
Sebelah Barat:

Adalah belah benar milik ………………….. Yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang

bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa:
1. Tanah tidak dalam sengketa
2. Tanah tidak pernah diperjualbelikan atau dihibahkan
3. Tanah tidak dibebani suatu hak jaminan
4. Tanah belum bersertifikat
Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Registrasi No:.....................
Tanggal:..............................

Tempat, tanggal
Kepala Desa/Lurah………

………………………………..