Chapitre 1 

: Généralités et cadre conceptuel……………………………………………… page

- Section 1 : Présentation des concepts …………..………………………………… page
Confiance entre assure et assureur

- Section 2 : Idées clefs de la question de recherche ……………………….……… page

- Section 3 : Secteur d’activité (état des lieux, données statistiques…)……….…… page
Résumé
La notion de mauvaise foi de l'assuré se présente essentiellement sous deux formes. Tantôt, c'est la connaissance de l'inexistence du
risque proposé. C'est le cas lorsque l'assuré demande la garantie pour un risque qui s'est déjà réalisé, ou lorsque la chose objet du
contrat a disparu avant la formation de la police. Tantôt aussi c'est l'intention de tromper l'assureur qui implique la mauvaise foi. Celle-
ci se manifeste soit à travers les déclarations relatives au risque, soit à travers les déclarations relatives au sinistre. Peu importe que
les déclarations de l'assuré aient été précédées ou corroborées par des actes matériels. L'intention de tromper suffit à caractériser sa
mauvaise foi. Cette mauvaise foi intention de tromper s'identifie à la fraude. Enfin, il arrive que la mauvaise foi de l'assuré coïncide
avec le délit d'escroquerie. C'est le cas lorsque les moyens qui ont permis sa réalisation correspondent à ceux prévus par l'art. 405 du
code pénal (faux nom, fausse qualité ou mise en scène) mais quel que soit son mode d'expression, la mauvaise foi ou fraude de
l'assuré cause toujours un préjudice a l'assureur et à la mutualité des assurés de sorte qu'il a fallu prévoir des sanctions pour
l'endiguer. Ces sanctions sont d'abord civiles (nullité, déchéance). Elles peuvent aussi être pénales (amende, emprisonnement ou
interdiction de certains droits). Mais ces sanctions, en raison d'une part de la présomption de bonne foi édictée par l'art. 2268 du code
civil, et d'autre part de la réticence des juges à admettre la mauvaise foi de l'assuré, ne jouent pas le rôle que l'on pourrait attendre
d'elles. Aussi serait-il souhaitable de porter l'accent sur la prévention; laquelle pourrait permettre de limiter sensiblement les
manifestations de la mauvaise foi ou fraude de l'assuré.

The implied covenant of good faith and fair dealings is interpreted to mean that it is
assumed that the parties to a contract will deal fairly with one another, acting in good
faith. It is assumed that they will do their best not to break their word, attempt to squirrel
out of their obligations, or deny any terms that are otherwise abundantly clear to the
other party.

When parties are assumed to be acting according to the covenant of good faith and fair
dealings, then it is accepted that neither party will do anything to destroy the rights of
the other party, or attempt to interfere with the benefits the other party is to receive from
entering into the contract.

Lawsuits may be filed when the parties to the contract breach the contract by straying
from the implied covenant of good faith and fair dealings. One way in which parties to a
contract have done this has been to pick out certain specific terms from the contract,
and using those to refuse to perform their obligations, despite that which has already
been understood and accepted by the parties.
La notion de mauvaise foi de l'assuré se présente essentiellement sous deux formes. Tantôt, c'est la connaissance de l'inexistence du
risque proposé. C'est le cas lorsque l'assuré demande la garantie pour un risque qui s'est déjà réalisé, ou lorsque la chose objet du
contrat a disparu avant la formation de la police. Tantôt aussi c'est l'intention de tromper l'assureur qui implique la mauvaise foi. Celle-
ci se manifeste soit à travers les déclarations relatives au risque, soit à travers les déclarations relatives au sinistre. Peu importe que
les déclarations de l'assuré aient été précédées ou corroborées par des actes matériels. L'intention de tromper suffit à caractériser sa
mauvaise foi. Cette mauvaise foi intention de tromper s'identifie à la fraude. Enfin, il arrive que la mauvaise foi de l'assuré coïncide
avec le délit d'escroquerie. C'est le cas lorsque les moyens qui ont permis sa réalisation correspondent à ceux prévus par l'art. 405 du
code pénal (faux nom, fausse qualité ou mise en scène) mais quel que soit son mode d'expression, la mauvaise foi ou fraude de
l'assuré cause toujours un préjudice a l'assureur et à la mutualité des assurés de sorte qu'il a fallu prévoir des sanctions pour
l'endiguer. Ces sanctions sont d'abord civiles (nullité, déchéance). Elles peuvent aussi être pénales (amende, emprisonnement ou
interdiction de certains droits). Mais ces sanctions, en raison d'une part de la présomption de bonne foi édictée par l'art. 2268 du code
civil, et d'autre part de la réticence des juges à admettre la mauvaise foi de l'assuré, ne jouent pas le rôle que l'on pourrait attendre
d'elles. Aussi serait-il souhaitable de porter l'accent sur la prévention; laquelle pourrait permettre de limiter sensiblement les
manifestations de la mauvaise foi ou fraude de l'assuré.
Si les Français, en très grande majorité, ne trichent pas auprès de leurs assureurs,
une enquête** révèle que 2 % d’entre eux ont affirmé avoir déclaré plusieurs fois un
sinistre qui n’a jamais eu lieu tandis que 2 % ont avoué avoir fait passer plusieurs fois
une négligence personnelle pour un sinistre couvert par le contrat. 8 % ont exagéré
dans leurs déclarations pour percevoir des indemnités plus importantes et 4 % ont
déclaré un sinistre provoqué de manière intentionnelle. Est-ce que cette minorité doit
générer la « suspicion » pour tous ? Quelques soient les causes, les process multiples
avec des demandes successives parfois contradictoires, des collaborateurs ou
intervenants extérieurs différents, des souhaits de déclarations sur l’honneur, les
retards de paiement de sinistres… ont des conséquences multiples sur la dégradation
de la relation de confiance.

Introduction

1 L es cadres théoriques pour penser la fraude ne manquent pas et sont un objet d’étude depuis près
d’un siècle avec les travaux séminaux de Sutherland dès 1934 (Sutherland et al., 1992) et l’introduction
du terme de criminel en col blanc. Toutefois, les apports de la recherche en gestion dans ce domaine sont
encore parcellaires face au caractère évolutif des fraudes et à la nécessité d’une vigilance constante des
organisations face à ce risque. En outre, la fraude est un enjeu sous-estimé pour la majorité des TPE-
PME et l’actualité récente montre que même des entreprises de taille critique ayant mis en place des
dispositifs de contrôle et d’audit peuvent être affectées et ce quels que soient les secteurs (Michelin,
Intermarché, KPMG, Sony, Goldman Sachs, Malakoff-Médéric pour ne citer que ces exemples ayant eu
à traiter des tentatives de fraude) [1][1]Les cas cités ont fait l’objet d’articles médiatiques,….
2Les approches possibles en sciences de gestion nous amènent à une question fondamentale consistant à
déterminer si la fraude est en soi gérable. Notre question de recherche est la suivante : une organisation
peut-elle structurer un processus de lutte anti-fraude efficace et comment ? Cette problématique vise à
contribuer à déterminer si la lutte contre la fraude peut s’envisager comme un processus proactif, face à
ce qui st souvent considéré comme un risque subi.

3Répondre à une telle question suppose également de prendre en compte le caractère situé de la fraude.
À cet effet, nous proposons d’étudier le cas des « fraudes aux complémentaires santé », en tant que cas
d’étude sectoriel. Dans la présente étude, nous nous sommes concentrés sur le cas de la fraude externe
(fraude des professionnels de santé et/ou des adhérents aux mutuelles) [2][2]Ce point concerne
principalement les fraudes au tiers-payant…. Ce choix d’exclure la fraude interne du champ de l’étude a
deux causes : les cas détectés concernent majoritairement la fraude externe. Également, au regard de la
richesse du terrain étudiée, une étude pertinente supposait d’être circonscrite au champ spécifique des
schémas de fraude externe.
4Les pratiques frauduleuses dans le secteur des entreprises proposant des assurances complémentaires
santé sont un sujet d’attention récurrent pour les pouvoirs publics (ministère des Finances, Sécurité
Sociale), évoquant des montants de fraudes détectées supérieurs à 150 millions d’euros/an en tendanciel.
Une telle somme néglige les fraudes subies par les organismes distributeurs et gestionnaires des
complémentaires santé (mutuelles). L’actualité récente montre l’intérêt d’un tel sujet et la nécessité pour
ces organismes de mettre en œuvre de véritables dispositifs de lutte anti-fraude face à des pratiques de
fraudes s’étant professionnalisées, mais aussi ayant connu un développement exponentiel, constituant
ainsi une tendance lourde [3][3]Voir les études UFC-Que Choisir (2014), EY (2014), PWC (2015)….
L’étude des fraudes par ce spectre sectoriel semble adaptée pour renforcer la compréhension d’un besoin
en termes de réponse gestionnaire face à ce risque opérationnel. Après avoir présenté les fondements
académiques et conceptuels structurants, nous développons une étude de cas menée sur une longue
durée en recherche-action. Nous envisageons ensuite les apports théoriques et managériaux issus de
notre étude.

1 – La fraude, naissance formelle et combat ordinaire

1.1 – Une prise en compte formelle récente

5La fraude est un objet de recherche récent, qui a été peu étudié jusque dans les années 1990 (Ouimet,
2012) et qui doit beaucoup aux travaux de Sutherland (1940 ; 1944) ; Sutherland et al. (1992) et de
Cressey (1950 ; 1955 ; 1986). Sutherland, l’inventeur du terme de « criminel à col blanc », a refusé de
séparer la criminalité en col blanc de la délinquance issue des milieux défavorisés et a proposé une
théorie explicative, l’association différentielle. Cressey a poursuivi dans cette voie et en approfondit
l’explication sociologique. Selon lui, le fraudeur est engagé dans son action délictueuse sous l’effet
principal de trois dimensions : la pression subie, la motivation à frauder et la rationalisation de l’acte, il
s’agit du fameux « triangle de la fraude ». Cette voie continue d’être approfondie aujourd’hui, et on
trouve des travaux récents mobilisant ce triangle, y compris dans la norme (cf. par exemple IFAC, 2009,
p. 186-189) ou tentant de le compléter, parfois à l’aide d’autres figures géométriques (Gbegi et Adebisi,
2013 ; Kassem et Higson, 2012 ; Lanier, 2010 ; Mackevicius et Giriunas, 2013), mais toujours à l’aide
de dimensions sociologiques.

6Ces réflexions ont permis des avancées significatives conduisant en particulier à reconnaître une
nouvelle catégorie de risques : le risque opérationnel [4][4]Dans le secteur bancaire et financier, par
exemple, le Comité…, dont le risque de fraude. Les régulateurs et les normalisateurs de différents pays
se sont également saisis du sujet et la prise de conscience fut assez rapide, en particulier dans des
domaines où les professionnels avaient l’habitude d’être confrontés au problème. Ainsi des normes
d’audit des comptes avec la norme ISA 240 (IFAC, 2009) relative à la responsabilité de l’auditeur dans
le cadre de l’audit financier établi par la fédération internationale des experts comptables. Cette norme,
par ailleurs très complète, se concentre sur la fraude aux états financiers (IAS 240). Elle distingue
l’erreur dans les états financiers de la fraude par son caractère intentionnel et définit la fraude comme
l’emploi d’une manœuvre trompeuse dans le but d’obtenir un avantage indu ou illégal. C’est aussi un
caractère que l’on retrouve dans les différentes normes traitant de ce sujet tant aux États-Unis qu’au
Canada (CICIA, chap. 5135) et en France (CNCC, NEP-240 ; (Smaili et al., 2009). Il semble d’ailleurs
que cette acception soit celle qui retienne principalement l’attention des praticiens. Ainsi, Ouaniche
(2015) se concentre-t-il également sur la fraude comptable et les normes afférentes.
7Le COSO [5][5]Committee of Sponsoring Organizations of the Tradeway…, une organisation
indépendante issue de cinq organisations du secteur privé, dont le but est de développer des cadres et de
proposer des recommandations concernant la gestion du risque des entreprises et du contrôle interne
propose 17 principes dont le huitième est dédié à la fraude. Ce cadre élargi l’acception de la fraude en
considérant différents types de fraudes, les facteurs aggravants et en décrivant des attitudes
comportementales types (COSO, 2013, p. 151s).
8Le gouvernement australien, engagé dans une démarche volontaire, propose un cadre de lutte contre la
fraude (Commonwealth of Australia, 2017). Il la définit comme « un acte malhonnête conférant un
avantage ou causant une perte, par tromperie ou par un autre moyen » (notre traduction) [6]
[6]“dishonestly obtaining a benefit, or causing a loss, by…, la notion de malhonnêteté étant définie dans
un autre texte officiel. Ce cadre cite les situations les plus susceptibles d’abriter des cas de fraude et
l’assurance aux prestations de santé n’en fait pas partie.
9On peut noter que malgré cette prise de conscience de la matérialité de la fraude, elle reste encore la
parente pauvre du risque opérationnel, au moins en ce qui concerne l’autorité de tutelle des mutuelles de
santé. C’est la raison pour laquelle, plutôt que de contribuer à faire évoluer un cadre basé sur des
contrôles quantitatifs plus aisément contournables (puisque connus), nous proposons un cadre plus
souple et moins déterminé permettant de prendre en compte des actions malveillantes potentiellement
issues de schémas encore inconnus ou ignorés (Cressey, 1986).

1.2 – Des repères à construire pour la fraude à l’assurance

10Dès le début, la fraude a dû faire face à un problème de définition, pour Cressey (1950, p. 740), la
fraude n’est pas définie, mais peut être caractérisée. Nous retrouvons aujourd’hui la faiblesse des
définitions : alors que de nombreux documents émanant des régulateurs et des normalisateurs
recommandent de porter une plus grande attention à la fraude, elle n’est nulle part définie, mais souvent
citée parmi d’autres actions répréhensibles : « […] any improper or illegal activity, such as money
laundering, fraud, bribery or corruption. » (BCBS, 2010, p. 9). D’ailleurs ce n’est pas forcément un
problème puisque nous savons tous bien ce que représente la fraude… Mais savons-nous vraiment ?
Peut-être est-ce la première question à se poser comme nous y invite Deleuze (2014, p. 169s) : lorsque
« tout le monde sait », sommes-nous autre part que dans le présupposé ? ce qui rejoint Jullien (2012, p.
13) citant Hegel « Ce qui est “bien connu”, disait Hegel, n’est, de ce fait, pas connu »…

11Dans le secteur des assurances, de trop rares articles tendent à proposer une définition de ce qu’est la
fraude et on y trouve encore plus rarement un cadre de gestion approprié. Il faut alors remonter aux
travaux de Dixon (1995 ; 1997) pour envisager une conception de la fraude. Soulignant le coût élevé des
fraudes et le fait qu’elles sont aussi variées que les formes d’organisations criminelles qui
les encouragent, l’auteur précise que les fraudes à l’assurance ont très majoritairement comme
fondement la production de fausses informations voire de faux justificatifs d’information devant
permettre le paiement d’une indemnisation par l’assureur. De telles tendances sont alors expliquées par
un contexte pro cyclique — la fréquence des fraudes augmente en période de crise (Blanqué, 2003) — et
ont structurellement un lien avec la notion d’aléa moral, chaque portefeuille d’assuré implique une part
de fraudeur (Okura, 2013). La fraude est donc structurelle (elle est toujours potentielle) et conjoncturelle
(sa gravité et sa fréquence dépendent d’un contexte particulier). Sans fournir là encore d’éléments de
description de processus anti-fraude, ces éléments permettent d’envisager des actions possibles de
réduction des fraudes, comme l’apport des réglementations dissuasives (Swaby, 2011), la
communication pour sensibiliser (Tseng et Su, 2013) ou encore l’investissement dans des technologies
et des moyens préventifs de détection à l’instar du datamining (Rejesus et al., 2005) ou du machine
learning.

12Il n’en reste pas moins qu’une véritable gestion de la fraude dans le cadre de processus dédiés
implique de construire ces repères, a fortiori dans des secteurs encore peu étudiés sur le plan
académique, comme le secteur des assurances. Ce constat fait émerger un besoin complémentaire aux
autres approches gestionnaires de la fraude.

1.3 – Fraude et inefficacité des contrôles. Un besoin de contrôles non

intrusifs
13Il existe une recherche abondante et de longue date sur le contrôle dans les organisations et on peut en
situer la naissance avec le modèle que Sloan et Brown introduisirent chez General Motors au début des
années 1920. Sous la pression des difficultés économiques rencontrées par General Motors, Sloan,
directeur général du constructeur automobile, et Brown, son directeur financier mirent en place ce que
nous appellerions aujourd’hui une « gouvernance » innovante pour l’époque. Cela s’avérait nécessaire
en particulier pour reprendre un peu de contrôle sur les divisions, alors érigées en véritables
« baronnies » (Bouquin, 2005, p. 39). En 1965, Anthony offrit un cadre conceptuel à ce contrôle qu’il
considérait au service de la stratégie. Le cadre conceptuel qu’il défendait s’appuyait sur deux processus
orientés vers l’interne (le contrôle de gestion et le contrôle opérationnel) et un processus dirigé vers
l’extérieur (la comptabilité financière). Dans leur quatrième édition, Anthony et Dearden (1980) relèvent
un autre point qu’il nous semble particulièrement intéressant de souligner dans le contexte de fraude : il
existe un processus supplémentaire, le recrutement, qui n’apparaît pas dans le cadre conceptuel initial.
Or, un bon recrutement est, selon ces auteurs, tout aussi important pour le succès de l’entreprise qu’un
système de contrôle et est même condition d’efficacité du système de contrôle (Anthony et Dearden,
1980, p. 17-18) et trouver les personnes compétentes n’est pas trivial puisque le contrôle est en plus
affaire de psychologie sociale (Anthony et Dearden, 1980, p. 11). Comme une évidence oubliée,
Anthony et Dearden nous rappellent que le contrôle est donc une affaire humaine aux deux bouts de la
chaîne… C’est ce que formalise Ouchi (1977) lorsqu’il propose une matrice de choix du contrôle
mettant en évidence deux types de contrôles, ceux basés sur le contrôle du comportement ou ceux basés
sur le contrôle de la production.

14En partie à cause de l’usage généralisé des technologies le contrôle par le comportement devient
moins pertinent, car un même comportement peut être amené par des diagnostics personnels très
différents. De même, le contrôle par les résultats perd de son intérêt, car les résultats sont obtenus à
partir de variables qui sont de plus en plus cachées dans les systèmes, les résultats devenant alors la
partie visible d’un ensemble qui peut fonctionner incorrectement. Cela implique que d’autres formes de
contrôle devraient avoir plus d’impact (Weick, 2001c). Weick propose alors, sans enlever les contrôles
précédents, de mettre en place ce qu’il appelle les « contrôles des prémisses de l’action ». Perrow (2014,
p. 128s) appelle ce type de contrôles des « contrôles de troisième type » tandis que pour Reynaud
(2007), il s’agit de « régulation conjointe ». Ces contrôles sont incorporés dans le vocabulaire, les
pratiques de socialisation… La connaissance devient plus abstraite et les contrôles peuvent se réaliser
par le biais de « contrôles non intrusifs » (unobstrusive). Ces contrôles, « puissants et subtils » agissent
sur les prémisses de la décision et font aussi bien appel à la culture, qu’aux pratiques de socialisation ou
aux normes partagées ; ils sont donc relativement indépendants de la structure de l’organisation (Perrow,
2014, p. 128).

15Ce type de contrôles trouve un écho chez Simons qui s’intéresse aux systèmes de contrôle en tant que
vecteurs d’influence sur les processus d’élaboration de la stratégie. Simons (1994, p. 170-171),
détermine 4 catégories de systèmes de contrôle : un système basé sur les croyances, un système basé sur
les limites, un système diagnostique et un système interactif. Les contrôles non intrusifs impactent
significativement deux de ces catégories : les systèmes de croyances et les systèmes interactifs.

16Nous proposons que le système de croyances en cours soit modifié. En effet, il se développe une
certaine bienveillance à l’égard de la fraude, comme un « syndrome de Robin des Bois », un acte de
résistance vis-à-vis du « système ». C’est ce que révèle le rapport du groupe de travail gouvernemental
anglais contre la fraude à l’assurance lorsqu’il indique que, pour la population anglaise, la fraude à
l’assurance est « normale » puisqu’elle considère que la moralité des assureurs est faible (IFT, 2016, p.
8). Il nous semble également important de développer le système interactif qui prendrait la forme
d’échanges privilégiés entre parties prenantes afin de rendre chacun comptable des défaillances de ses
proches et permettant à chacun de s’enrichir des points de vue de son entourage, contribuant à modifier
les systèmes de croyances.
17Les contrôles existants sont essentiellement quantitatifs, les contrôles non intrusifs, s’ils ne sont pas
oubliés comme les travaux cités ci-dessus le suggèrent, doivent sans doute être révélés aux praticiens et
aux autorités de tutelle tant ils semblent absents des processus de lutte contre la fraude. Révéler ces
échanges sur la fraude dans le cadre d’une approche transverse du contrôle, tel est l’objet de l’étude ci-
après.

2 – Étude empirique des fraudes aux complémentaires santé, l’apport

de la recherche-action

2.1 – Protocole de la recherche

18Le protocole de recherche utilisé consiste en la réalisation d’une étude de cas longitudinale menée par
recours à une démarche méthodologique de type recherche-action. Nous avons réalisé cette étude de cas
en tant que Risk Manager, (260 jours-homme sur deux ans) étant partie prenante et ayant un rôle actif
dans la construction du dispositif de gestion étudié. La lettre de mission sur cette intervention avait pour
objectif la mise en place d’un processus de lutte anti-fraude sur les processus étant au cœur du métier de
la mutuelle étudiée (fraudes aux assurances santé et prévoyance). Rappelons que le Risk Manager a une
fonction institutionnalisée dans la mutuelle et est rattaché à la Direction Générale. Dans, ce cadre, nous
avons été amenés à identifier les facteurs du risque de fraude externe auxquels la mutuelle était exposée,
à en décrire les causes racines, et à formuler des propositions d’actions de maîtrise des risques à mettre
en œuvre (voir tableau 1), lesquelles ont été présentées et validées par le Comité de Direction de la
mutuelle. Nous avons été pilotes de la mise en œuvre de ces actions de maîtrise des risques auprès des
équipes opérationnelles concernées (principalement la direction en charge de la gestion des prestations
santé et prévoyance). Ces préconisations ont été fondées en s’appuyant sur plusieurs éléments : un
benchmark des actions de gestion de la fraude réalisé en échangeant avec des Risk Managers d’autres
secteurs d’activité (télécom et banque) réputés plus en avance sur la gestion des fraudes ainsi que dans le
cadre d’un groupe de travail rassemblant 6 mutuelles affiliées à la fédération des mutuelles françaises.
Nos précédentes expériences dans d’autres domaines de l’assurance ont également été mobilisées
(pratiques issues de la lutte contre la fraude aux assurances de biens, pour lesquelles les dispositifs de
lutte contre la fraude sont plus anciens).

2.2 – Justification du recours à une démarche enracinée et validité de la

démarche de recherche
19La recherche-action nous semblait justifiée pour plusieurs raisons : au regard de notre objet d’étude
(la fraude), un positionnement en tant qu’acteur interne de l’organisation permettait un accès facilité au
réel, s’agissant de dispositifs confidentiels et pour lesquels un acteur externe, y compris en mission de
consulting, n’aurait eu qu’un accès limité. Il aurait par exemple eu un accès restreint aux cas et schémas
de fraude réduisant la possibilité de compréhension du processus étudié.

20En outre, une telle méthodologie s’oppose « aux théories produites par déduction logique
d’hypothèses définies a priori » (Glaser et Strauss, 2012, p. 85) et permet de comprendre comment les
pratiques sociales et à visée d’apprentissage sont localisées et émergent dans des circonstances
empiriques (Kemmis et McTaggart, 2005). La recherche-action nous semble particulièrement adaptée eu
égard au caractère exploratoire de notre recherche, s’agissant d’une « méthodologie expérimentale en
vue de l’action » (Barbier, 1996, p. 23) et pour laquelle l’apport d’enseignements managériaux implique
de respecter une recherche de contingence générique, ce qui suppose d’être acteur du processus étudié
pour discerner entre les nombreuses variables à prendre en compte (Coghlan et Brannick, 2005 ;
Savall et al., 2004).

21Enfin, dans une logique de triangulation méthodologique (Jick, 1979 ; Paul, 1996) le recours à cette
recherche-action nous a permis de collecter des données primaires complémentaires (entretiens internes
et externes) à l’organisation étudiée et des données secondaires issues de nombreux éléments de
documentation interne. Les entretiens réalisés nous ont permis de renforcer la validité de nos données et
de limiter les biais d’ancrage propre à une étude enracinée [7][7]Une limite cependant identifiée tient à la
confidentialité de…. Le recours à la méthodologie de recherche-action adossée à une comparaison des
moyens de lutte contre la fraude auprès des mutuelles de taille similaire ayant des activités proches
(prestations santé et prévoyance) nous a ainsi permis d’émettre un ensemble de préconisations sur la
nécessité de formaliser un processus de lutte anti-fraude. Ces éléments ont conduit à la présentation d’un
plan d’action qui est détaillé dans la partie résultat ci-après : ces préconisations ont été validées en
interne au regard de plusieurs éléments : des éléments intrinsèque à l’entreprise : la réalisation d’une
cartographie des risques et d’une remontée des principaux incidents de fraudes externes dans le cadre de
notre intervention. C’est bien dans l’étude le positionnement interne en tant que Risk Manager qui a
permis de sensibiliser le comité de direction et les différents manager, la fonction étant institutionnalisée
dans la mutuelle (fonction dédiée rattaché à la Direction Générale). Egalement, des éléments de contexte
externe, pour lesquels nous avons eu un rôle actif de recherche-action ont permis de faire valider en
interne la nécessité de conduire la mise en place d’un processus de lutte anti-fraude : nous avons
également réalisé une comparaison avec des mutuelles de moyenne-taille ayant des activités similaires
(prestations santé, prévoyance) et étant aussi confrontées à la fraude externe. Ces éléments ont conduit à
la présentation d’un plan d’action de maîtrise des risques validé par le comité de Direction et détaillé
dans la partie résultat ci-après : plan d’action intégrant la définition d’une stratégie fraude et d’un
processus de lutte anti(fraude, lors d’une dizaine d’ateliers transverses pilotés par le Risk Management
et intégrant les experts métiers sollicités (opérations santé, actuariat, commerciaux, juristes, comité de
direction, opticien et dentiste médecin conseil notamment).

3 – Étude de cas : la mise en place d’un processus de lutte anti-fraude

au sein d’une mutuelle

3.1 – Contexte de l’étude : construire l’appétence à la gestion du risque de

fraude
22Les éléments de contexte associés à notre étude, en phase de conception puis de déploiement du
processus de lutte anti-fraude, sont les suivants :

 un processus historiquement inexistant (seuls des contrôles de cohérence entre les opérations
réalisées et leurs justificatifs étaient faits) ;
 certains cas de fraude détectés par hasard permettaient de se rendre compte de la nécessité
d’industrialiser la démarche de gestion de la fraude ;
 l’expertise métier pour la détection des fraudes et le traitement des cas était présente dans différents
services, mais cette activité n’était ni coordonnée ni pilotée ;
 les pertes issues des fraudes avérées justifiaient, par leur montant, d’investir dans un dispositif
structuré ;
  le cadre prudentiel « Solvabilité II », applicable aux organismes d’assurance et mutuelles à compter
du 1er janvier 2016 [8][8]Directive européenne 2009/138/CE, transposée par l’ordonnance…,
renforçait les exigences relatives à la mise en œuvre d’un dispositif de contrôle des risques (Dufour,
2015).

23Notre étude prend place au sein d’une mutuelle proposant principalement des contrats de
complémentaire santé (frais de soin en optique, dentaire, hospitalisation, kinésithérapie, services
d’assistance ambulances, services d’infirmières à domicile, etc.), auprès de plus de 300 000 particuliers
et professionnels sur l’ensemble du territoire français. La structure étudiée, de taille moyenne, est une
PME de moins de 500 collaborateurs. Le contexte de la mutuelle au début de l’étude est celui d’une
prise de conscience du Conseil d’Administration et de la Direction Générale de la nécessité de gérer le
risque de fraude pour répondre à un double enjeu : renforcer le dispositif de contrôle interne sur son
cœur de métier dans le cadre de la directive Solvabilité II et maîtriser les coûts des prestations payées
aux adhérents, a fortiori sur les cas d’abus et de fraude. Ces éléments de contexte (obligation
réglementaire, et enjeu de maîtrise des équilibres économiques de la mutuelle) ont alors conduit la
gouvernance de la mutuelle à valider la mise en œuvre d’un processus de lutte anti-fraude, qui se voulait
à la fois non intrusif pour les métiers, mais avait une logique de renforcement de la capacité à détecter la
fraude aux prestations santé. Il a également été demandé de mettre en œuvre des moyens de récupération
des sommes illicitement perçues, dans une logique de réduction des coûts des sinistres ayant pour cause
un risque opérationnel (fraude externe).

3.2 – Mise au point du processus de lutte anti-fraude : fournir le terreau

favorable à l’appropriation
24La question de recherche évoquée en introduction (une organisation peut-elle structurer un processus
efficace de lutte anti-fraude et comment ?) émane d’une préoccupation pratique de la Direction
Générale : « La fraude c’est un risque subi, il y en a toujours eu, et on voit bien qu’aucun acteur n’est
réellement en avance sur le sujet, même les assureurs ou mutuelles de taille critique maîtrisent peu la
fraude aux prestations santé » (Direction Générale). De tels propos sont étayés par les opérationnels
confrontés au sujet au quotidien : « On ne fait que constater des pertes, il nous faudrait de solides
moyens et surtout une organisation claire pour enrayer le phénomène au moins partiellement et
partager nos cas de soupçon » (Responsable Gestion).

25Face à cette préoccupation, notre étude sur deux ans a consisté à concevoir et mettre en œuvre un
processus de gestion de la fraude.

26La première étape a consisté à définir la lutte anti-fraude comme un enjeu prioritaire. Nous nous
sommes appuyés sur la cartographie des risques majeurs de l’entreprise pour mettre en évidence que le
risque de fraude externe est un risque prioritaire pour la mutuelle. Cela a été fait en tenant compte (1) de
la fréquence des fraudes — étant entendu que la mutuelle n’avait qu’une faible capacité à détecter les
fraudes en début d’étude — (2) de leur impact en cas de survenance.

27En second lieu, plusieurs stratégies de lutte anti-fraude ont été définies. Sur les fraudes de faible
montant, une stratégie d’acceptation du risque en l’état a été définie afin de concentrer les ressources sur
les cas les plus coûteux financièrement ou en termes d’image. Sur certains schémas de fraude (comme
sur les frais dentaires), une stratégie de dissuasion (réponse civile et pénale) a été définie
indépendamment du coût de la lutte anti-fraude. Une stratégie orientée conformité a été mise en œuvre
pour les cas pouvant être associés à du blanchiment de capitaux. Enfin, pour les cas les plus coûteux une
stratégie progressive (pouvant aller jusqu’à une action civile et/ou pénale) de recouvrement a été définie.
« Avoir une vision claire de ce que l’on voulait faire lors des ateliers de descriptions du processus de
lutte anti-fraude a permis de mieux voir comment on allait répondre à l’enjeu selon les cas. Il nous
fallait une stratégie à décliner en pratique. » (Directeur des opérations).

28Un groupe de travail a ensuite été mis en place afin de décrire le processus de lutte anti-fraude.
L’organisation préexistante se limitant aux contrôles opérationnels, la démarche de mise en place du
processus n’impliquait pas une revue d’un processus existant, il s’agissait d’une réorganisation par
rupture consistant à mettre en œuvre le processus cible directement. La définition du processus s’est
toutefois étalée sur une période de 4 mois, afin de capitaliser sur les différents cas de fraude et de tenir
compte des acteurs concernés. Le processus a été conçu dans une logique partenariale et fait appel aux
différentes expertises internes sur le sujet avec des professionnels de santé, des experts par type de
prestations, des experts de l’organisation, des experts du contrôle et des juristes.

3.3 – Mise en œuvre du processus : l’appropriation comme socle fondateur

29La mise en œuvre du processus de lutte anti-fraude avait pour véritable enjeu de comprendre la
spécificité du risque de fraude aux complémentaires santé. Nous avons ainsi réalisé un ensemble
d’ateliers avec les experts métiers concernés (juristes, directeur des opérations et responsables des
prestations santé et tiers-payant) pour qualifier ce risque spécifique. La fraude aux prestations santé
prend comme dimension l’aléa moral inhérent aux contrats santé comme l’évoquent certaines personnes
interviewées : « Plus un adhérent paye cher, plus il attend d’être remboursé, même s’il n’y a pas un
risque santé en face, les professionnels de santé leur font bien comprendre cela : ‘vous y avez le droit’,
‘c’est dans votre forfait, vous payez pour cela, pourquoi se priver de revenir nous voir’. Cela conduit au
final à ce que tout le monde paye plus cher » (directeur des opérations) ; « Ce constat relatif à l’aléa
moral est largement entendu et structurel, on ne peut pas lutter contre tous les abus, il faut cependant
montrer qu’on hausse le ton face à la vraie fraude : la falsification, quand un adhérent n’est jamais allé
chez son opticien et qu’il constate sur ses relevés de prestations qu’il a des dépenses de santé pour des
dispositifs jamais livrés, on doit agir vite et fort » (directeur juridique) ; « Quand on cherche à lutter
contre la fraude en santé, il ne faut pas aller sur les cas de faibles montants, les petits abus du
quotidien, cela a toujours existé et est intégré à la fois dans les tarifs des contrats et dans le chiffre
d’affaires structurel de certains professionnels de santé, ce point a vocation à être traité à un niveau
plus global avec la réforme nouvelle des contrats solidaires et responsables. Pour les autres cas, les
vraies fraudes qui relèvent du pénal (les faux et usages de faux, les actes médicalement injustifiés), nous
devons travailler ensemble, en transverse pour avoir une vraie stratégie et un vrai processus anti-fraude
comme cela existe en assurance automobile où l’on partage ce que l’on détecte » (responsable
technique actuariat).

30Ces échanges préparatoires nous ont ainsi permis de prendre conscience de l’importance de mettre en
place un dispositif à la base duquel se trouvent les experts métiers. Ils sont les mieux armés face à la
dimension technique des fraudes et sont donc les mieux à même de pouvoir les détecter. Il fallait donc
que ces experts se saisissent de la fraude, s’en approprient les mécanismes relativement à leur domaine
d’expertise. Le processus de lutte a ainsi été décliné selon les trois regards de l’appropriation (de
Vaujany, 2006) décrits dans le tableau ci-après.
Tableau 1

Processus anti-fraude et appropriation

31La déclinaison des processus s’est opérée via la mise en œuvre des différentes actions décrites dans le
tableau ci-dessus. Afin de capitaliser sur le dispositif construit, la démarche de recherche-action a
consisté à mettre en place une revue annuelle du processus (2 revues réalisées lors de l’étude) qui
consiste à évaluer la performance du processus mis en œuvre ainsi qu’à en réaffirmer l’importance.

32L’évaluation de cette performance est envisagée sur un axe quantitatif à l’aide de plusieurs
indicateurs tels l’augmentation du nombre de cas détectés, part des cas détectés par rapport aux cas
déjoués, temps consacrés à la détection des cas avérés par rapport aux cas non concluants, part des
sommes recouvrées sur l’ensemble des coûts des fraudes, retour sur investissement des moyens mis en
œuvre pour identifier et traiter les fraudes.

33Un axe complémentaire a émergé lors des revues de processus avec les métiers (opérationnels
concernés, managers, professionnels de santé agissant en tant qu’experts-conseils pour la mutuelle). Les
réunions avec les experts opérationnels confrontés à la fraude consistaient à réaliser des retours
d’expérience sur les cas de fraudes avérées traités. Comme l’évoque un responsable de service
prestations tiers-payant : « avec les professionnels de santé, ce n’est pas le fait d’être sanctionné qui
compte, les condamnations sont complexes et longues et ils préfèrent le plus souvent rembourser la
somme fraudée qu’encourir une poursuite judiciaire. Le plus important est qu’ils sachent que nous les
contrôlons et qu’il y a possibilité que leurs tentatives de fraude soient détectées ». Les retours
d’expériences ainsi réalisées ont fait émerger plusieurs préoccupations considérées comme les causes
racines du risque de fraude externe dans la mutuelle : la première cause est liée a fait que le fraudeur
perçoive la probabilité d’être contrôlé sur les prestations qu’il envoie en remboursement. Comme
l’évoque un responsable prestation : « quand un professionnel de santé (opticien, pharmacien, etc.)
réalise plus de 10  000 euros de facturation pour un adhérent sans pathologie et que cela passe
inaperçu, il y a fort à parier qu’il recommence ou en parle à d’autres confrères ». Une autre cause
racine identifiée concerne le fait qu’un professionnel de santé ait ou on à rendre des comptes sur son
activité, comme l’évoque le directeur des opérations interviewé : « Si on demande à un professionnel de
santé la liste des opérations remboursées et qu’on lui indique qu’un contrôle de cohérence est
régulièrement fait avec ce que nous avons comme justificatifs par opération, cela dissuade et limite la
possibilité d’avoir des anomalies, des erreurs voire des fraudes ». La troisième cause identifiée dans les
retours d’expérience tient à la probabilité d’une sanction, comme l’évoque le responsable juridique
interviewé dans les ateliers de recherche-action : « Les contrôles, les reporting c’est important, mais il
doit y avoir aussi un levier ‘sanction’ : on le voit bien, les affaires récentes de condamnation
d’opticiens, d’infirmières libérales, de dentistes ayant pratiqués des abus et des fraudes, ont déplacé la
ligne de front. Il y a certes de nouvelles fraudes, mais les cas de fraudes massives en bandes organisées
sont plus rares et les fraudeurs se déportent sur d’autres acteurs du marché que les mutuelles qui
traitent les cas et poursuivent les fraudeurs, cela se sait très vite dans le secteur ».

34En prenant en compte ces causes, nous avons construit une démarche de contrôle non intrusive, mais
associant les différents experts métiers précités dans le cadre d’une appropriation croisée (Laffort et
Cargnello-Charles, 2013) entre gestionnaires des risques, contrôleurs et experts opérationnels (managers
et gestionnaires de prestations santé, juriste protection sociale, etc.) et sur le constat qu’une stratégie de
lutte anti-fraude doit prendre en compte trois critères : la responsabilité des acteurs ; leur autonomie ; et
les sanctions qu’ils encourent (approche RaAS). En effet, une réelle appropriation du processus
conduirait les acteurs à plus de responsabilité, ils échangeraient plus, puisqu’ils seront plus conscients
des enjeux, et mieux parce qu’ils savent mieux sur quoi communiquer.

Tableau 2

Processus anti-fraude et démarche RaAS

Approche RaAS Rôle de l’appropriation dans le renforcement de ces axes (verbati

Ra « Echanger avec les dentistes-conseils, opticiens-conseils ou médecin-conseil

Capacité / incitation des ce qui sort de la normale, non seulement en termes de montants, mais aussi e
acteurs internes ou externes à abusives, voire frauduleuses, sur les remboursements, sur les dispositifs médi
l’organisation à rendre des sait sur quel sujet les professionnels de santé et les opérationnels doivent ren
 Approche RaAS Rôle de l’appropriation dans le renforcement de ces axes (verbati

documenter »
(Contrôleur des opérations)
Organisation : La formalisation de processus en interaction entre contrôle
opérationnels et experts techniques (optiques, dentaires, hospitaliers, ambu
comptes Contrôles: automatisation des rapprochements entre éléments de preuve e
statistiques des cas hors loi normale + investigation détaillée ; demandes d
reporting réguliers
Pilotage: intégration d’indicateurs de suivi des fraudes et fixation de limit
opérationnels (politique de maîtrise des risques)

« Plus un professionnel de santé a d’autonomie dans la facturation, plus il es

le voit avec le tiers-payant, cela incite un opticien à frauder, surtout dans un
A mutuelles resserrent les remboursements. Sans l’aide des experts des professi
Marge de manœuvre qu’ont les pourrait pas construire de contrôles adaptés sur les vraies pratiques fraudule
acteurs dans la pratique (Responsable Gestion)
(paiement de prestations) Prévention / sensibilisation : traçage des profils et schémas récurrents ou
place de points clés de suspicion (Rex et signaux faibles) ; communication
adhérents et professionnels de santé (bulletins et magazine adhérents, site

« Si l’on ne sanctionne pas les fraudeurs, cela déteint sur l’ensemble de la pr
contribuer à aider les assureurs permet de reconnaitre le travail des professio
S que le rôle des adhérents responsables, qu’on a tendance à oublier dans le dé
Capacité de l’organisation à des dépenses de santé »
réagir et sanctionner les cas de (Opticien-conseil)
fraude Traitement financier : recouvrement des sommes fraudées (amiables, co
pénal), blocages des cas de suspicions. Diffusion des cas de fraude dans de
spécialisés à destination des professionnels.
35La mise en œuvre de ces différents moyens de maîtrise échelonnés dans le temps conduit à vérifier
que la réussite et surtout la pérennité d’un dispositif de lutte anti-fraude reposent sur l’appropriation du
phénomène de fraude dans toutes ses dimensions. Les fraudeurs faisant preuve d’imagination et le
secteur des complémentaire étant en constante évolution notamment du fait de contraintes normatives
(contrats solidaires et responsables, directive Solvabilité II) cette appropriation est sans cesse en devenir
et passe nécessairement par des échanges réguliers, d’où la nécessité des revues de processus, de partage
des cas et des résultats de contrôles, de s’assurer que l’on est bien sur le traitement des risques et non
uniquement sur un dispositif de contrôle répondant à une norme… Ce constat est réalisé par les experts
métiers eux-mêmes, comme l’évoque le Secrétaire Général de la mutuelle : « nous avons progressé sur
la fraude externe, cela ne tient pas au fait d’avoir plus de moyens que les autres assureurs et mutuelles,
ni au levier réglementaire qui reste faible sur ce domaine, c’est plus le fait d’avoir travaillé de concert,
entre opérationnels et fonctions supports avec une démarche structurée traitant les trois causes de
fraudes que nous avons identifiées » et comme le confirme le directeur des opérations : « Notre
approche continuera à avoir du sens si on est dans l’échange, dans l’interaction et on voit bien que
l’approche par les risques, la recherche des causes, par des méthodes simples et surtout de
l’organisation, nous a fait progressé. Même si nous serons toujours en retard par rapport aux
fraudeurs, ils savent qu’on s’est préparé à différents cas ».

36L’appropriation, en permettant d’identifier une communauté d’acteurs de professions différentes

envisage un partage de connaissances et de pratiques qui renforce les axes de vigilance en permettant
d’améliorer les axes de l’approche RaAS : où positionner les contrôles et les reporting à des fins de
responsabilisation ? Où l’autonomie des acteurs peut-elle être source de fraude ? Dans quelle mesure les
sanctions, qu’elles soient ou non mises en œuvre, sont-elles dissuasives ?

4 – Discussion des résultats : vers un modèle d’intention théorique

4.1 – Apport managérial : les fraudes dans le secteur santé, le visage sous-
estimé du risque opérationnel
37Surtout lorsque les acteurs sont disséminés au sein d’un processus complexe, l’appropriation est un
enjeu managérial. Pour ne pas tomber dans le piège du présupposé dénoncé par Hegel et Deleuze, il est
nécessaire de régulièrement vérifier et d’encourager les appropriations des parties prenantes. Cela
suppose des conditions nécessaires qui aujourd’hui sont un environnement de contrôle (appui de la
gouvernance, politique dédiée…), une organisation mise en place dans cette logique, une atmosphère
créant une dynamique autour de l’enjeu de gestion de la fraude (qui est un sujet fédérateur en risk
management). Il s’agit donc d’en faire un objectif prioritaire au regard des axes de responsabilisation des
acteurs, de maîtrise de l’autonomie des activités externes et internes à l’entreprise et de sanction des
comportements frauduleux (Frigo et Anderson, 2011).

38Cette démarche fait émerger différents axes de renforcement de la lutte contre la fraude, autour des
axes de responsabilisation (des équipes, des adhérents, des professionnels de santé), d’autonomie (des
équipes, des professionnels de santé et partenaires), et de sanction (des adhérents, des professionnels de
santé, voire des collaborateurs en cas de fraude interne).

39Une limite pratique de notre étude reste cependant la maîtrise de l’effet de report en termes de fraude
et la capacité d’adaptation des fraudeurs (lorsqu’un schéma de fraude est connu, les fraudeurs
« professionnels » chercheront d’autres moyens minimisant le risque d’être pris). Si tel n’est pas l’objet
de l’étude, on remarque cependant que la démarche d’appropriation et le partage régulier d’expériences
avec les experts métiers concernés permettent justement de concevoir suffisamment tôt les contrôles
nécessaires pour contribuer à améliorer la détection des cas de fraude, voire de les déjouer.

4.2 – Apport théorique : la fraude entre responsabilité, autonomie et

sanction
40La démarche proposée ici repose essentiellement sur des contrôles non intrusifs contribuant à faire
prendre conscience du danger que représente la fraude et donnant un sens tant aux actions de fraude
qu’aux actions de prévention. Il s’agit de faire en sorte que les parties prenantes s’approprient leur
environnement, comme un processus d’“enactment” au sens de Weick selon lequel (2001a, p. 234)
« Peut-être le plus important dans cette perspective de l’enactment est que cela peut servir de base à
une idéologie de prévention et de gestion des crises. Par idéologie, nous entendons un “ensemble
relativement cohérent de croyances qui relient les individus entre eux et qui expliquent leur monde en
termes de relations de cause à effet” ». L’enactment est une des propriétés de la création de sens
(sensemaking, Weick, 2001b), notion centrale chez Weick. Ces deux concepts sont articulés de la façon
suivante : l’enactment permet à l’individu d’agir, ce qui lui permet de réfléchir à ce qu’il vient de faire et
qui l’amène à donner un sens à son environnement, à se l’approprier encore plus profondément.
L’enactment contient donc les prémisses de la décision.
41Notre étude se situe dans le prolongement de recherches récentes en contrôle des risques notamment,
car elle complète et précise le cadre de pensée sur le risque opérationnel (Hoffman, 2002 ; Jebrin et
Abu-Salma, 2012 ; Torre-Enciso et Barros, 2013) ; ainsi que sur les enjeux éthiques associés à la
perspective gestionnaire de risque (Cherré et Dufour, 2015 ; Meric et al., 2009). Le renforcement de la
connaissance sur la construction d’un processus de lutte anti-fraude constitue en soi un complément à la
demande d’une opérationnalisation des démarches de contrôle des risques (Mikes, 2007). Son apport est
de contribuer à formaliser des résultats sur un secteur encore peu étudié : le secteur des assurances et
plus spécifiquement celui des complémentaires santé, pour lequel les études sont peu nombreuses et
datent des travaux de Dixon dans les années 1990 (Okura, 2013 ; Flynn, 2016).

42Ces résultats appellent également un approfondissement de la démarche d’appropriation. En

particulier, nous souhaitons voir les effets de la démarche RaAS sur la qualité de la lutte contre la fraude
et nous comptons mobiliser sur ce terrain une démarche d’appropriation croisée qui vise à mobiliser les
trois regards de l’appropriation de façon croisée non sur Ego (soi-même), mais sur un partenaire
professionnel (Alter), qui, lui-même, la mobilisera de la même façon sur Ego. Elle conduit à une
meilleure connaissance de l’activité d’Alter afin de mettre en perspective le métier d’Ego et de le
décloisonner. La démarche se décompose en deux parties, la première conduisant à l’élaboration des
Facteurs Critiques Perçus (FCP) alors que la seconde, itérative, met en œuvre un outil, la balance
appropriative, qui permet d’évaluer et d’améliorer la qualité de la relation (Laffort et Cargnello-Charles,
2013). Notre recherche envisage l’approfondissement de tels travaux en se centrant en amont, sur les
facteurs critiques associés à la fraude, dans un caractère situé, celui d’une organisation et en intégrant le
cas spécifique de la fraude aux mutuelles santé (schéma de fraude propre aux opérations traitées). Cette
étude, encore à mi-chemin, monter l’importance de l’appropriation en tant que grille conceptuelle
renforçant la théorie gestionnaire du risque (Meric et al., 2009 ; Mikes, 2007 ; Pathak, 2005 ; Power,
2009) et incite à approfondir l’appropriation croisée. Elle s’inscrit également en complémentarité des
travaux sur les manières de caractériser les incitations à frauder une activité donnée (Cressey, 1955 ;
Kassem, Higson, 2012).

Conclusion

43Les conclusions de cette étude exploratoire sont riches de perspectives et appellent des
approfondissements dans le cadre d’une recherche confirmatoire. Ces premiers résultats confirment la
nécessité d’envisager la fraude via des grilles de lecture renouvelées et complémentaires aux modèles
déjà établis. Nous préconisons des approches fondées sur les théories du contrôle en intégrant des
facteurs d’appropriation des causes de fraude, ce qui met en jeu des éléments subjectifs personnels et
groupaux. Cette approche permet la mise en place d’un processus transverse, entre acteurs du contrôle
et du Risk Management, juristes, direction de l’entreprise, opérationnels et experts des activités
susceptibles de subir des fraudes. Nous insistons également sur l’apport d’un modèle d’intention
théorique fondé sur un triptyque de responsabilité, d’autonomie et de sanction, complémentaire aux
travaux de Cressey (1950). Les résultats ont enfin le mérite de proposer une démarche effective de lutte
anti-fraude dans le secteur des mutuelles santé, encore peu étudié en recherche en gestion (Cappelletti,
Dufour, 2017).

44Enfin, il est intéressant de constater que la démarche que nous avons présentée concernant la lutte
contre la fraude au système de santé en France rejoint celle relative à l’Australie. En étudiant la fraude
au système de santé en Australie, Flynn (2016) propose en particulier que la société responsabilise plus
les parties prenantes, que les interactions entre organismes d’assurance santé soient renforcées et qu’il
puisse y avoir des actions efficaces de recouvrement.
 Notes

 [1]

Les cas cités ont fait l’objet d’articles médiatiques, notamment en ce qui concerne l’ingénierie
sociale, aussi qualifiée de « fraude au Président ».

 [2]

Ce point concerne principalement les fraudes au tiers-payant avec production de faux justificatifs
en vue d’obtenir de manière indue le remboursement de prestations santé, en l’absence d’acte
réel, ou en surfacturation d’un acte réellement réalisé.

 [3]

Voir les études UFC-Que Choisir (2014), EY (2014), PWC (2015) ainsi que le baromètre
du Risk Manager 2015 (AMRAE) soulignant le caractère prioritaire de la fraude comme enjeu de
gestion des risques.

 [4]

Dans le secteur bancaire et financier, par exemple, le Comité de Bâle s’est saisi du sujet en 1998
pour arriver à une acception en partie partagée de ce risque en 2003. (BCBS, 2003).

 [5]

Committee of Sponsoring Organizations of the Tradeway Commissions.

 [6]

“dishonestly obtaining a benefit, or causing a loss, by deception or other means”.

 [7]

Une limite cependant identifiée tient à la confidentialité de certains résultats de l’étude, sans pour
autant dénaturer la restitution faite dans le présent travail. Les données non diffusées sont en
particulier le nombre et l’importance des cas de fraudes ainsi que certains éléments sensibles du
processus de lutte contre la fraude.

 [8]

Directive européenne 2009/138/CE, transposée par l’ordonnance du 2 avril 2015 et le décret du

10 mai 2015.

La fraude à l'assurance porte atteinte à un contrat qui est dominé par la bonne foi et régi par des règles propres au droit des
assurances. La variété des fraudes relatives à la formation ou à l'exécution du contrat d'assurance sont autant de manifestations de la
déloyauté de l'assuré. Cette denière perturbe l'ordre contractuel, retentit sur la mutualité des assurés et, in fine, porte atteinte à
l'institution de l'assurance. L'étude du phénomène de la fraude à l'assurance permet de conclure à l'absence d'une nature spécifique
de celle-ci. En effet, le législateur n'a pas laissé au seul juge le soin de maintenir l'équilibre du contrat et de corriger les imperfections
du droit, comme pour la fraude en général ; il a mis en place, avec l'aide des usagers, un arsenal permettant de la détecter et de la
sanctionner avec efficacité, grâce à l'application combinée de règles propres au droit des assurances et à celles relatives au droit
commun des contrats et au droit pénal.
Cette thèse propose une étude de la fraude en assurance. En particulier, l'analyse porte sur les moyens dont disposent les assureurs
pour combattre la fraude. L'objectif du premier chapitre est de montrer comment l'incapacité des assureurs à s'engager dans des
mesures de contrôle crédibles contribue à détériorer le système d'assurance. Dans un contexte de non-engagement, nous montrons
que le comportement stratégique de chacune des parties altère le contrat d'assurance de façon inattendue. Deux résultats majeurs
sont obtenus. A la différence de Mookherjee et Png (1989), nous montrons que le contrat d'assurance optimal procure une indemnité
identique, que l'assuré soit ou non contrôlé. De plus, si le coût de l'audit est trop élevé, alors le contrat d'assurance optimal devient un
contrat avec sur-assurance. Dans le deuxième chapitre, l'audit est supposé imparfait. D'une part, l'assureur n'est pas toujours capable
de détecter la fraude. D'autre part, il existe une imperfection liée à une mauvaise évaluation du dommage par l'assureur et donc une
probabilité positive de sanctionner injustement un assure honnête. L'analyse révèle que l'effet isolé du premier type d'erreur n'affecte
pas de manière conséquente la forme du contrat d'assurance optimal. Mais l'assuré étant adverse au risque, la possibilité d'être
sanctionné par erreur introduit un risque supplémentaire, qui peut l'inciter à ne pas déclarer son dommage. Cela nous amène à
reconsidérer les différents équilibres possibles résultant des comportements stratégiques des deux parties. Nous montrons alors que
la possibilité d'être sanctionné injustement permet de résoudre le problème de crédibilité de l'assureur en rendant crédible la menace
de l'audit. Le dernier chapitre pose la question de l'efficacité des contrôles en présence d'assurés se différenciant par leur perception
de la probabilité d'audit. Le marché d'assurance est un marché concurrentiel en présence de deux types d'assurés, un premier
groupe sur-évaluant la probabilité de contrôle, et un second composé d'assurés qui la sous-évaluent. L'objectif de ce chapitre est
alors d'analyser comment cette hétérogénéité dans les croyances peut modifier les relations entre un assureur et ses assures. Il
apparait ainsi qu'il peut être optimal de ne dissuader que les assures les plus pessimistes, et laisser l'autre partie des individus
frauder de façon systémique.
Cette thèse tente de définir la notion de fraude a l'assurance dans le droit français, une notion faisant partie intégrante des mœurs de
notre société. La fraude est présente dans toute les branches de l'assurance et dans toutes les classes socioprofessionnelles qui
n'ont pas toujours conscience de la gravite de leurs actes pouvant être sanctionnes sur les fondements du code civil, du code des
assurances, mais également du code pénal entre en vigueur en 1994. La diversité de la législation permet aux assureurs de
poursuivre un individu en prenant en considération son comportement et sa dangerosité. La fraude a l'assurance est une atteinte au
contrat fonde sur la bonne foi des parties, et une atteinte a la mutualité des assures qui subissent les conséquences de ces
malversations car c'est par la collectivisation de leurs primes que le système de l'assurance permet d'indemniser les fraudeurs.
Devant l'ampleur de ce phénomène et le désengagement des services publics, les compagnies d'assurances ont du réagir afin de
créer des organismes charges de lutter efficacement contre les fraudeurs. Cette création, malgré sa nécessite, se trouve être une
substitution de l'institution judiciaire, ce qui peut être dangereux pour la protection du justiciable.
L'objet de cette thèse est de dresser un panorama le plus complet possible des questions liées à la fraude à l'assurance et à sa
détection. Notre travail est d'essayer d'augmenter les compétences des experts de l'assurance en vue de mieux détecter la fraude,
voir même de la dissuader. Il apporte aussi une contribution à la littérature économique en proposant un modèle optimal de détection
de la fraude. Dans cette optique, le premier axe d'analyse établit une revue de littérature qui traite à la fois les aspects théoriques et
appliqués de la fraude. Le deuxième axe d'analyse développe une procédure automatisée permettant d'améliorer la détection des
fraudes à l'assurance en automobile en utilisant les indicateurs les plus significatifs. La troisième partie propose un modèle optimal de
détection de la fraude à l'assurance. Elle établit un lien entre la théorie de l'audit optimal et les procédures d'audit de réclamations
dans différents marchés où la méthode du scoring est utilisée comme instrument pour l'implantation d'une stratégie d'audit.