[Be vontce aera Dil revi sesinets continon Apeldosy Nombres: Establecimient: Establ. Origen: Cmoaptca C)reterecie : oweene CTT TTT TT) Ceo Atacen 8: = Die ease ead cf Localidad: Cod, Seto swt, OF OF O | OL ae Departamento: Provincia: __ Estudios: ssntts pms Secundarn SiParor SupeerNo Un, aProbados Disttes__ seewoowr OO GBD pate: oy Liston: Tame less ond eons uw ‘Tesde Geataclén Antarior’. 5 Antecedentes Obstétricos Fin de Gestacién Anterior —— 5 Laganle é iisiema 8) cosas Mone _/ Noes as z| oss senacan S| crane Toone] a Tentrens — Rackon g <37 sem, Petes ee eres Después - tra Remax si] Not] < RN de mayor peso: [TTL] sputs “112! (Captada: SiC] NoL]) (_fg'commni: 1) Bi Vee Pie 2 lantectentes Faia Noga Ectsnpnia Cos 098% | Rubeota ‘Aeris Hipetensin Arter Enferm. conginin ata nf, Hipertens. Em Hipotridismo. ee Promaturded F]||Hepatitis 8 C] Epileps Neéplasia Eolepsa eee Diabetes] TBC Pulmona Hemera, Postparto ston placenta [| papitoma Enferm. Congénitas 5] Otros Wipertensin Arterial ED Virus ta mt “Peso y Talla TAnitetanieal se Fama N"Dosis Dosis pels ANE (" wos Peso Habitual : xo || Previa tral 1@o Grupo: A ao 8 Oo «O00 B ome Cy sea Droga — Talla: a 2 O]/™ SO eee ml a Fecha Ultima Menstruacién Hospitalizacion ERIeTTeTE] 2[ — Hosptatzacén: Fecha:__/ g Diagn 5 | ec cecouratai[_|_|sem Fecha: < No Apia 2 . 3 | recnaronaiede Pano: ce 4 2 pind pana Eanes Laborato i] si) No] NoAplica(] aa onto Pentre NE? NE, Fecha: 9 Hemogiobina Le Yo aie & amare LL weserseene]) MG ECL Hameploina 8 H 8 (rene Tai 81(-] oC] = z o _ae Violenela si} of] he S| rene Jd ian a a a LL es conp. om =e 8 mena ocr & ( cunee Brett 2 | 7 i _S rcv: = mms © O Of ona BK en Esputo: Hace Cuello VDRURPR 2: Usteri eee LL tis: miraae | nei reel a pais reaiad coms A atte GB. | cusazFIENCONT | AENGONE | ATENGION tt it tt TNO it Y Y 2 z : 3% z 3 Z, a. é \. ge 4 8 g 3 2. 2 S: 7 , | uTwNBE HAN Se STS sus DEAMENORNEA SEOANAS DE AMENORREA Patologias Maternas (CIE 10) Diagnosticadas on patciogas [] Fe ‘Otras patologias (CHE 10) ne « COO) 1, 3. Nomwice] tes oamnscal] res [racormornans prewar’ T) Ban ([] #0 SQN 81 MO soaniea] Diagnost. ss E] WwMt ospITAL SAN IGWACIO DE CASMA VILEXAMEN CLINICO GENERAL: 41.-Piel y mucosas: 2.-TCSC:. 3.-Cuello: 4-Torax y PUIMONES!..... ose sessscsneee em S.-Abdomen: AUS... Feto...scserese FOF: 6.-Gineco-Obstetricia: Genitales Externos Genitales Intemos: Vagina’ ............ Cerviz:. Tacto Vaginal. Tipo de Pelvis: 7.-Mieinbios inferiores....... VILEXAMENES AUXILIARES: Factor Rh... . eee Ab: severe Glicemia: -— Exaémenes de Orina: SSPECIALES: ECOGRAFIA: “Se brinda onentacién y consejeria en signos de alarma: si ( ) NO ( ) Diagnostico: Rp Fecha de la Proxima cita:...... (Firma y Sello) Observacién: si es gestante ARO especifique 03 criteriosHOSPITAL SAN IGNACIO DE CASA HISTORIA CLINICA GESTANTE (N° HCL: FECHADEINGRESO: / / | -FILIACION: A-IDENTIFICACION DE LA GESTANTE a) Apeliidos y Nombres:... (apellido pater) —_(apetlido materno) (nombres ) b) Edad - thos ©) Direccién completa (punto de referencia) d) N° de SIS: . ©) Acompatiante (parentesco y nombre completo} f} Cényuge: cocupacién del cényuge... B -ESTADO SOCIOECONOMICO Y DE EDUCACION: 2) Estedo civil: soltera(_), casada(_), conviviente (_,, olfo (especifique: ) ») Grado de instruccién: primaria(_), secundaria (_, superior (_ ), (especifique el arado......) ¢) Ocupacién: cee ¢) Idioma: Castellano’) Quechua( ) Otro (especifique: ) I -ANTECEDENTES FAMILIARES Il-ANTECEDENTES PERSONALES ) 2) Madicos: Diabstes (__) cardliopatias ( } () Infecciosos (detalle:..........), OOS... oc) HTA ( ) __ b) Ginscolégicos: transtornos menstrualzs (_ ) ¢) Ent. Congénitas () Leucorreas( ), ETS) )Embarazos miiltiples ( ) —_¢) Quirdrgicos:.. eee ) Otros. ()— d)Habitos Nocivos: Tabaco( ), Alcohol ( ) Drogas ( ), Estimulantes( _ ),Oiros (espec. ) {V.-ANTECEDENTES OBSTETRICOS: a) Menerquiat.........ai0s RC:.../. IRS: MAG (Lltimo aio). s wonP. bjComplicaciones en embarazos previos(delalle) c)Vacuna antiteténica previa(N?). d) Fecha del ditimo PAP. V.-EMBARAZO ACTUAL: a) FURS coe PP. . EG: b)Sintomas| referidas por la paciente) FUNCIONES VITALES: Peso:.........Kg, Talla. 2 PUA eee MMHG, Puls0:......X Temp:WW ESPERANDO NUESTRO BEBE Y PREPARANDO MI PARTO Signos y Sintomas de a durante el embarazo, parto y oe a ‘ee Vomiros n0.ohbe HincHazon FIEGRE SAMQRADO DE PIERNAS. PRESENTACION ANORMAL DEL BEBE G eS & RIESGOS DURANTE EL PARTO Te es SANGRADO Pénoipa DE aunae SAuDADE RIESGOS DESPUES DEL PARTO PLACENTA NO CAE POR MAS DE 30 MINUTOS Y SANGRA Qee w § BEBE MUY FRIO BEBECONCALENTURA OMBLIGO ROJO BEBENOMAMA BEBE AMARILLO ie AI Peete “SUNTOS EL HOMBRE Y LA MUJER ORGANICEMOS EL PARTO Y TENDREMOS NUESTRO HIJITO FUERTE Y SANITO” CONL0) CHOI NUD MALY OM Mo MOLTO Ie nciterintacllon Mi eiarceen ctor ro).EDAD ‘COMUNIDAD SECTOR DIRECCION DE REFERENCIA. ‘onuPo sancuineo FECIA PROBABLE DE PANTO ESTABLECIMIENTO ‘TELEFONO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD TTELEFONO ALTERNATIYO EESS PAOXIMO C/ATENCION 24 HORAS HOSPITAL DE REFERENCIA. wemmewsta | enrmensta |» ErRewsta ” recnn ‘CmesTRe) — | rvestme) | — ESTE Sw ae a 1 | eowcestoo ROSA es 2 | ,oonoe se arewend su aaron Ps foome forRos: 3 [,ouersreioer su asr07 EcDA 4 |reraerescinmeneemnaun — [EUCRES fore TEER SER TRNEPORTAR EVEL [CARR 5 | Wouerro nex rarroo ENcASOE osuny reno aa | eave ewPO SE TARDA cv LLEGANALESTABLECMIETODE Seu paatoewencescur 7 | save Ansa PEREONAL DE ALND EN EL WOWENTO onan su auSeN? 7) gan conKma De sus WiDs SUASAY ALES 9 | Brssitemenro ce sao? [DEEPIARA RRA CISAE ESPERO OTRO RCRA SABE CUANDO DEBE ATA CHSADE rec 10 |esverar 11 [ rewaneAcesTaNTE 12 [FRWADE A PAREZAACOUPAANTE OFAMULAR 13, [race TABALADOR QUEREALZALA STA {LQUIENES LA ACOMPAVLARIAN © AYUDARIAN EN SU TRASLADO AL ESTABLECIMIENTO PARA EL PANTO O EN CASO DE EMERGENCIA? “eouania avant owone panenresco | ‘Rewwadediner om nua [a QUE NECESITO PARA MI PARTO? -ApNs Atencén Ponta! STEER TAD Vista Domiona | Rea ee en nce Semen eats soiree contac cabelas atos) (ical Cees aaa ean eu ain CauaS Aa IeNApellidos y Nombres: ° HC lone ALERTA Establocimionto: Til Talla: a 8 OM owe rr Se aap ae | rum Hosptaiseiin: EO Fecha: L 3 Diagnéstico: B | cree [ Joo ct: < os Sanna ° Avica | ) 8 | recta Protas Par ce 3 cen a Pian de Parto Examenes de Laboratorio (sic) mo] Ho ante won tee tot wom rae hada te Fl Oo ~O TF semontbine a te a 8 wamanTaiams L] LL wrt Dae (riche tamizsjo St (-] No] Hemoglabina 2: 4 =e wnt: =m rom co § | vemncs 8) vo] Memog at ts: FL cats crese acc anes ‘ae =cr| e ticemla GG bx comp. ovina acc 3 Steaming. CE) E) Et tetra moo 5 ed a = a2 A: my cose =r VORURPR 1: 7 BK en Exputo: A olf Ventre Lt O TAN eee fone cae ELISA:ae PTT: tit: zalepafar, : Edad Gost. (emanas) [Peso mecre tka) Temperatura CC) resten are. frum Fa Pulse matemo (por min) [ators Uterine (me) Situacton (TINA) Bresentacién (PMA Posten (OANA) FEF (por marvAy ox a erSHIN) [Edema (+7713) inde. Calcio ine. Ae. Face ita (arova) ist domi (rea) Estab. dota atencién Responsable atenclon ro Formato SIS Te Lengiadnal_TsTaremend SoGsiler PoPivea Ordena 9, 18 Le = a“ 3 Ba a = 37 s e" Bs Ao 1. 2 2 s [25 a ene | Bt a Fa 20 5 15 5 * 8 2, “ 3 ° 7 13°15 17 19 21 23 25 27 29-4 99 35 97 98 aeTenasaH Hee oH SEMANAS DE AMENORREA. SEMANAS DE AMENORREA i Z | aI aa | . oz L 7 al g 2 2 ake : a a [a — 5 & ES i is 3 |S o I a8 Zz | = E fo 2 & #2 oe | ig B |g 3 3s 2: ow | = g Is Z| ..cs 898 Bai wo 7 7 8| 82 88 BS: Of 5) 8 4 fz <| 282 339 Ba: we 3 4 ae a\2e2 223 ea; Sui 2 2 5 fg =| 2s2ec8s zae E g 5| fesseis Ei Goricordes antnatalos (28-34 som) ie soso Ht} 5 nat conto] seu, micio g Cinete EC] spot onc sosstea CI] o Seca a4 ‘eet ) Tipo terminacion WoaTeacan on Pata Wer anene) sours Pete ‘sn macnn © | onerhiocnt ce IH] roi cesanta 190810 | peoicacton: eoicamentos: © = Termination Fach co oy + ARTO CON én N PosiC, arto | |" m 2 im courte, yee esis Sik | | vee] mama) 2 ° * vot . ae 2 on ven] ome The Prine: Paro Oper El : resates] nossa C] —— | Ste} muertewteaur —ensioroma | —TATSREIT——aprro eon WEGRATS Responsable da tone Q Nemute C] so NveL: ‘Medio det Parto 0 Legrado uterino: Prteeeo oxen a} “oO ow ]rvnientsco ] Prconce Wo ates E rows come EO opts C] rore nwo wai DESGARROS rout (C) ‘entarmers [] a Saal nome) aruwaramento ptaccita USACE |) sentra rie sesnumae [-] [E] Responeabi dea ove EJ] exucunte [E] a fi en | | oases O eae Reclén Nacide Games) (HORNE NOMBRE RN: Sexo FemeninoL] Peso Jo a citeoe | (= Patotogia Recien Nacido’ 1006 fogla Recl6n NACIG0 a, cacgan[-] Fee i rosea peo Tp fam ISR! |, a omer wasemioio) oe 0 : Talla co 3 20 Edad por sem a Reanimacion Medicacién olterae CI 5-0 5 om Reaprntora——Enveanincew || lamina ]_ sof | Pesox Edad Gestacona a7] | [Pras ccusr i] 5 [scene Creme eto 6] g oo Sin) (ECON (Exam Filo Hosp, 8 Lia)” RVOUEON RY z| Nem! 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