Lampiran 13
Jakarta,
Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Depok
Dengan hormat
‘Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MARULI BASA SITOMPUL, S.H.
Umur 40 Tahun
Pekerjaan : Direktur Utama PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT (BPR) NUSANTARA BONA
PASOGIT 28, berkedudukan di Kabupaten Cirebon.
Nomor KTP: 3201240309810001
Alamat : Citra Indah Bukit Ravenia Blok AQ 2 Nomor: 5, RT 007, RW O11, Kelurahan Singajaya,
Kecamatan Jonggol, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : NyNP'MA IDRUS,
‘Umur : 50 Tahun
Pekerjean : Ibu Rumah Tangea
Alamat : Jalan Margasatwa Raya nomor: 20 AM, RT 003, RW 003, Kelurahan Pondok Labu, Kecamatan
Cilandak, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal 04 November 2021 dengan ini mengajukan permohonan :
1. Peralihan Hak ~ Pembagian Hak Bersama 8. Penggabungan Sertifikat - Perorangan
2. Peralihan Hak —Hibah 9. Pemisahan Sertifikat - Perorangan
3. Peralihan Hak ~Jual Beli 10. Pemecahan Sertifikat - Perorangan
4, Peralihan Hak —Tukar Menukar 11. Pemeriksaan (Pengecekan) Sertifikat
5. Peralihan Hak ~Pewarisan 12. Pendaftaran Hak Tanggungan
6. Perubahan Hak Milik 13. Ganti Nama
untuk rumah tinggal dengan ganti blanko 14. Hapusnya Hak Tanggungan (Roya)
7. Perubahan Hak Mitik 15. Cek ZONA,
untuk rumah tinggal tanpa ganti blanko
Aas bidang Tanah hak/tanah negara
Terletak di i
Kelurahan Limo
Kecamatan : Limo
Kota : Depok
Propinsi : Jawa Barat
‘Nomor Hak Milik Nomor : 04764/Limo
tercatat atas nama : Ny NPMA IDRUS
‘Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
‘Asli SHM No. 04764/Limo
Asli Akta APHT Lembar Kedua dan Lembar Salinan
Fotocopy Legalisir Warkah-Warkah.
Pendaftaran HT
‘Asli Akta SKMHT
yeepe