FORMULIR Rp cer PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19 q REPUBLIC ORANG DALAM PEMANTAUAN COVID-19 ee INDONESIA PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN BADAN LITBANG KESEHATAN FORM COVID-19 Hal 1 dari 2 hal A. IDENTITAS PENGIRIM SPESIMEN Pengirim Spesimen Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kab/Kota Provinsi Kab/ Rumah Sakit ree Nomor Nama Dokter PenanggungJawab Tae B. IDENTITAS PASIEN ; No Rekam Nama Pasien eae Tanggal lahir / Usia (oDMMYY) Usia Th ] Bin Jenis Kelamin * Laki-aki Perempuan. Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan ? ] Ya [_] Tidak Alamat Nomor Telepon : NIK Nama Kepala keluarga C. RIWAYAT PERAWATAN PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19 Tanggal dirawat Kunjungan Pertama Rumah Sakit Kunjungan Kedua [1 Rumah Sakit Kunjungan Ketiga Rumah Sakit D. TANDA & GEJALA E, PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal onset gejala ( Panas ) DDMMYYYY pelos ai Fes) xreyrau = [J va] Teak Gejala Kiinis saat spesimen diambil Hasil Panas atau Riwayat Panas > = 38°C Ya (Co) tk Batuk ve | Tidak ‘Sakit Tengorokan | Ya [| Tidak | Hitung Sel Darah Putih : Sesak Napas Ya | Tidak Lekousit } vu Pilek Ya Tidak Limposit Jul Lesu Ya Tidak Trombosit Jul Sakit kepala Ya Tidak | Menggunakan Ventilator [| Ya [| Tidak Diare Ya [ Tidak | Status kesehatan pasien saat pengambilan Spesimen Mual Muntah Ya Tidak Pulang [J Dirawat __[_] MeninggalPENGAMBILAN SPESIMEN Usap Nasotaring Usap Orofaring Sputum Serum / Serologis Sputum = DDMMYYYY Tanggal Ambil Pukul Lainnya Lainnya G. RIWAYAT KONTAK / PAPARAN 1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan per) Jika iya, urutkan berdasarkan Tanggal kunjungan terakhir Ya Tidak nan ke luar negeri? No Negara Kota ‘Tanggal Kunjungan 1 2 Ya Tidak 2. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien kontak dengan orang yang sakit saluran pernapasan seperti (demam, batuk atau pneumonia) Jika iya, Isi tabel berikut 3. Apa orang tsb tersangka / terinfeksi COVID-19 (pneumonia berat) ? sakitnya sama ? 4. Apakah ada anggota keluarga pasien yg ‘Tanggal Kontak | Tanggal Kontak Nama Alamat Hubungan feu "aeraunie Ya Tidak PENYAKIT KOMORBID Ya Penyakit kardiovaskular / Hyperten Tidak Diabetes Mellitus Liver Kronik Neurologi atau Neuromuskular Immunodetisiensi / HIV Penyakit Paru Kronik Penyakit Ginjal KETERANGAN LAINNYA Seba eas yan Saga Pering Tana Raya Pea