Egzistencijalistički Orijentisana Psihoterapija

5.
Egzistencijalistički orijentisana
psihoterapija
Petar Opalić
Uvod
Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije,
s jedne, i prakse rešavanja psihičkih problema, s druge strane, egzis-
tencijalističa psihoterapija se šezdesetih godina ovog veka razvila u
neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Državama Amerike, pos-
tavši izvorište ideja humanistički orijentisanih psihoterapijskih pra-
vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po
ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke
psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig
Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna
smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanalitički, i drugi
koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki
pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzisten-
cijalna analiza i logoterapija.
Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin
Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 1883-
1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psiho-
terapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj
suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji
1
152__________________________________________________Petar Opalić
prostor tzv. objektivnom vremenu i fizičkom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom

životu primarno pojedinačno nad opitim, istorijsko nad fizičkim i subjekti i feno-
meni nad pozitivističkim činjenicama.
U psihološkom pogledu to je značilo prihvatanje idiografskog nasuprot no-
motetskom metodu istraživanja, fenomenološkog nasuprot uzročnom objašnjenju,
opisnog nasuprot konstruktivističkom prihopatološkom metodu, i najzad, u psiho-
terapijskom smislu, to je podvlačilo uvažavanje razumevanja pacijenta nasuprot
tumačenju njegovog psihičkog sveta.
Egzistencijalistička psihoterapija je u teorijskom smislu bitno

individualistička, holistička i teleološki usmerana. Ona je i dijalek-
tička, pri čemu se misli pre svega, na stav da je individua upućena na
to, da se ceo život suočava sa apsurdima postojanja i rešava ih u hodu,
odnosno tokom terapije.
Daseinsanaliza
Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada
njen utemeljivač Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici
kao što je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu čini učenje
Medara Bosa (Medard Boss) i njegovih učenika i nastoji da pomiri
psihoanalitički i egzistencijal-ontološki pristup u psihoterapiji. Treća
grana se zasniva na učenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Geb-
sattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha
(Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistički orijen-
tisanih antipsihijatara.
Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na
shvatanje ključnih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema
i utemeljio egzistencijalističku psihoterapiju.
Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opšte psihologije" štampano

je prvi put 1912, obrađuje odnos između prirodnih nauka i psiho-
logije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne
stavove izlaže međutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno u
svojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog
bića" (1953).
Ključni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se

služi intuicijom ili apstrahujućom ideacijom, nekom vrstom nedosetil-
nog iskustva nasuprot prostom opažanju realnih stvari i pojava koje
2
Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija
____________________________________________________________
153
koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskrip-

tivnu spoznaju, nastojeći da opiše fenomene bez posredstva teorije, da
bi tako došla do "ejdetske spoznaje suštine" i bića slobodnog od bilo
kakvih interpretacija ispitivača, do, drugačije rečeno, imanentnog
sadržaja samog doživljaja obolelog.
Binsvanger zagovara kategoriju Bačenosti-u-svet Hajdegera i iz
nje izvodi pretpostavku u Odlučnosti-ka-smrti, načinu da se život os-
misli svešću o konačnosti postojanja. U razumevanju psihičkog života
uvodi Hajdegerove kategorije, tzv. egzistencijalije, Brigu i Ljubav,
prvu kao način da objasni konačnost življenja, a drugu kao formu
čovekovog uzdizanja iznad Brige. Osnovna kategorija daseinsanalize
je, po njemu ipak dimenzija Iskustva, unutar koje izlaže i terapijsku
dimenziju, tzv. Susret. Biće čoveka shvata Binsvanger kao neobjek-
tivizirajuću intencionalnost, kao prisutnost u vremenu i prostoru koja
se razvija oko neke životne teme, prisutne u svim psihičkim stanjima
pa i u psihičkom poremećaju. Tema se najbolje može razumeti kroz
biografiju, nipošto iz prostog ređanja činjenica iz života pacijenta.
Ona se ukazuje kao rezultat traganja za hermeneutikom životne isto-
rije, kao produkt istraživanja unutrašnjeg smisla kontinuiteta obolelog.
Daseinsanaliza, po njemu, uz to sagledava i pozitivne strane života
uvažavajući ličnu istoriju kao "razgovor" Jastva pacijenta i Sveta
obolelog. U vezi sa grupnom psihoterapijom pomenimo i to da je
Binsvanger ukazao na potrebu istraživanja kategorije Između, onog
što se na specifičan način doživljava u komunikacijama i interakci-
jama pojedinca sa drugim. Ova kategorija ispunjena je osećanjem Biti-
prihvaćen-od-nekoga. Daseinsanaliza vodi računa i o potrebi
paralelne i kontinuirane samoanalize terapeuta, pri čemu terapeut ne
prolazi samo ličnu analizu tokom edukacije, ne analizira samo svoj
kontratransfer nego i sopstvene životne konstrukte odnosno smisao
tehnike koju primenjuje, a posebno njeno mesto u kontekstu Terapi-
jskog Susreta. Tako na primer, za primenu tehnike slobodnih asoci-
jacija Binsvanger je konstatovao da je pogodna u psihoterapiji, zbog
toga, jer tzv. kauč-situacija sugeriše terapijski doživljaj "Ja se sada
lečim", pogotovo za one ljude čiji život se odvija "vertikalno", budući
sama tehnika uključuje terapiju "u horizontali".
Drugo značajno učenje u okviru daseinsanalize saopštio je Me-
dard Bos, osnivač Ciriške škole. On je prihvatio egzistencijal-onto-
loško shvatanje o prostornosti, vremenitosti, odgovornosti i telesnosti
3
150 Vida Rakić-Glišić
Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.

Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Asso-
ciation Books, Lodon
Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of
Psycho-Analysis, 66, 447-454.
Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: SeJected Pa-
pers ofBetty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London
King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45,
Routledge, London
Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive
states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London
Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In:
The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London
Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of
Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London
Klein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and sig-
nificance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London
Milton, I. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS.
Psychoanalytic Psychotherapy, 11,47-58.
Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London
Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, Lon-
don
Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London
Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of Psycho-
Analysis 75: 359-401.
Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis.
Routledge, London
Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New
York
4
5.
Egzistencijalistički orijentisana
psihoterapija
Petar Opalic
Uvod
Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije,
s jedne, i prakse rešavanja psihičkih problema, s druge strane, egzis-
tencijalističa psihoterapija se šezdesetih godina ovog veka razvila u
neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Državama Amerike, pos-
tavši izvorište ideja humanistički orijentisanih psihoterapijskih pra-
vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po
ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke
psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig
Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna
smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanaiitički, i drugi
koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki
pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzisten-
cijalna analiza i logoterapija.
Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin
Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 1883-
1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psiho-
terapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj
suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji
148___________________________________________Vida Rakić-Glišić
anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva osećanja

komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za šta
je potvrda upravo to što analitičar može da misli. Ovim se pomaže
analizantu da ponovo integriše otcepljene aspekte selfa - elemente ega
izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom.
Kada je reč o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza
smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razume-
vanje transfera može da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavniji
način razmišljanja o transferu u analitičkoj situaciji podrazumeva odgo-
vore na sledeča pitanja: koga ili šta predstavlja analitičar za analizanta
u određenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloženje
koje analizant stvara, šta analizant pokušava da učini analitičaru, šta
analizant misli da analitičar pokušava da mu učini, kakva je situacija
stvorena, u prostoriji, između analizanta i analitičara.
Cesto je pogrešno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske
psihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraživanja u analizi je
ravnoteža između negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih
sila. Istina je da analizanti ponekad mnogo teže i uz više neprijatnosti
govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera.
O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Džozef (1985). Danas
mnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovih
svesnih i nesvesnih doživljavanja analitičara i stavova prema njemu,
već i analitičara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacije
analizanta na neki način (po sadržaju, formi ili nameravanoj funkciji)
odnose na prirodu transfera.
Tokom analize neophodno je da analitičar dosledno diferencira
svoja kontratransferna osećanja koja u njemu izaziva analizant
-svesna osećanja nasuprot pretežno nesvesnim osecanjima, koja ako se
ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psiho-
analitičara. Model transferno-kontratransfernog odnosa između anali-
tičara i analizanta može da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge
nivoe funkcionisanja.
Često je i pogrešno shvatanje klajnijanske analize da je svaka
opservacija analizanta vezana za analitičara ili analitički proces
zasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analize
analizant upoznaje ličnost terapeuta, na manje ili više (ne) svesnom
nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za
analitičara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.
Klajnijanska psihoanaliza
____________________________________________________________
149
Pogrešno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku

pažnju posvećuje unutrašnjem svetu, a da o spoljašnjoj realnosti vodi
malo računa. Istina je da činjenice o spoljašnjoj realnosti analizanta
analitičar ne može sa sigurnošću da zna i očekuje određena iskriv-
ljenja spoljašnjih događaja u kliničkom materijalu analizanta, ali
kontakt sa realnošću je izuzetno važan, i, ponekad je potrebno
interpretirati usredsređenost analizanta na odnos sa analitičarem kao
bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu
1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sire-
nama i bombama, već o osećanjima prema analitičaru.
Efikasnost
O ishodu psihoanalitičkog tretmana je dosta pisano tokom
proteklih sto godina, i ta je tema obrađena u drugom poglavlju ove
knjige. Malo je literature koja se bavi upoređivanjem ishoda različitih
psihoanalitičkih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom
doživljavanju. Takođe, očigledne su teškoće u podvrgavanju psiho-
analitičkog tretmana slučajnoj kontrolisanoj probi mada se danas
sprovode takva istraživanja u velikim svetskim centrima. Najobimnija
literatura u vezi sa efikasnošću psihoanalitičkih intervencija postoji u
obliku istorije slučaja ili serije istorija slučaja. Sve su brojnija istra-
živanja koja se bave validnošcu psihoanalitičkih hipoteza i teorija.
Međutim, danas se još uvek uglavnom smatra da je psihoanalitički
metod sam po sebi istraživačko sredstvo za ispitivanje prirode
unutrašnjeg sveta pojedinca i prirode međuljudskih iskustava.
Literatura
Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: Four
Works by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York
Bion, W. (1967): A theorv of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann,
London
Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Com-
plex Today. Kornac Books, London
Freud, S. (1917): "Mourning and Melancholia", SE 14: 237-58, Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press
(1950-74), London
146___________________________________________Vida Rakić-Glišic
slabe i iscrpljuju ličnost i inhibiraju psihološki razvoj, intelektualni,

emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da
reintegriše otcepljene aspekte ličnosti - elemente ega izgubljene
fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajući, toleri-
šući i razumevajuci projekcije pacijenta u analitičkoj situaciji, anali-
tičar nudi pacijentu sadržavajucu (containing) funkciju koju on vre-
menom introjektuje. Ti aspekti analitičkog iskustva mogu da po-
mognu pacijentu da poveća svoj kapacitet, tako da izdrži anksioznosti
depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom,
analitičarem kao sa celovitim objektom.
Indikacije i kontraindikacije
Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoana-
lize su iste kao i kada je reč o bilo kom psihoanalitičkom tretmanu.
Indikacije se određuju na osnovu dinamičkog intervjua kojim se istra-
žuje i vrši procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena priklad-
nosti analize za određenog pacijenta odnosi se na preliminarno istraži-
vanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Pro-
cenjuje se i potencijalna šteta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naro-
čito u slučajevima pretećeg psihičkog sloma, a i potencijalna opasnost
koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitičara.
Opšti činioci prikladnosti - koji čine osobu podesnom za psi-
hoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihičko
funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihičkog
bola povezanog sa suočavanjem sa istinama o sebi.
Posebno indikaciono područje čine one strukture ličnosti što ih
karakterišu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili
manjom učestalošću seansi, ostale nedodirnute, čak i učvršćene.
Takođe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihičkog sloma kod
pacijenata sa tešim psihičkim poremećajima, moguće je u nekim
slučajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture
psihoanalitičkog tretmana.
Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje
anksioznosti i psihičkih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju
kod profesionalaca u različitim psihijatrijskim okolnostima (bolnički
i vanbolnički setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-
____________________________________________________________
147
ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu

kada je reč o pacijentima sa psihotičnim, graničnim i drugim težim
poremećajima ličnosti.
Pošto svaki čovek ima određeni kapacitet za psihičko funkcioni-
sanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, može i da oseti potrebu za
psihoanalitičkim tretmanom, naročito ako poseduje i dovoljnu radoz-
nalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje ličnosti i želi da
je dublje istraži.
Klajnijanska psihoanaliza može da se primeni u svakom uzrastu
(deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostičke kategorije (relativno
normalni, neurotični, granični i drugi poremećaji ličnosti, i psiho-
tični).
Tehnika rada i problemi u primeni

Središte analize u analitičkoj situaciji je ono što se dešava
između pacijenta, analizanta i analitičara upravo onda kada se dešava.
Rad na odnosu analizant - analitičar ovde i sada omogućava pristup
onom nivou unutrašnje organizacije i funkcionisanja koji bi inače
ostao nepristupačan ili neprimećen. Koncepcija transfera ima cen-
tralno mesto u psihoanalitičkom istraživanju prirode interpersonalnih
odnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo više nego
rekonstrukcijom prošlosti i na osnovu nje objašnjenja sadašnjosti
-mada se, naravno, bavi i time), i posledičnog razumevanja organiza-
cije njegovog unutrašnjeg sveta. Suština transfera je u stavu da psi-
hičke reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutrašnji objektni
odnosi svake osobe određuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih
odnosa. Analitičar doživljava u analizi ono što doživljavaju objekti u
unutrašnjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje različite uloge i
čini da oseca, a ponekad i radi, nešto što je specifično za odnos sa
konkretnim analizantom. To se odnosi na današnju analitičku praksu
uopšte, ne samo na klajnijansku.
Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fan-
tazija, neprijateljstva, agresije i mržnje koji su, prema Klajnovoj,
najneposrednije povezani sa anksioznošću koja analizanta najviše
ugrožava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativni
aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila
144_____________________________________________Vida Rakić-Glišić
bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujući, ali i obostrano

kl'eativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija
može da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremećen, odmah nastaje
negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije.
Teorijskom određenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni do-
prinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti
Džozef, Ron Britona i Džon Stajnera.
Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psiho-
tičnih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, ta-
kođe, ukazao na način na koji se autodestruktivni pacijenti okreću
smrti, želeći da unište svaki doživljaj života i da nađu stanje bez bola i
bez zadovoljstva (1971).
Sigal je veoma brzo postala jedan od vodećih zastupnika ideja
Melani Klajn, sa ličnim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih
koncepcija. Ona je 1949. saopštila verovatno prvi opis primene
nemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom u
trenutku započinjanja lečenja. Osim toga Sigalova je ukazala na
razliku između pravog simbola i onoga što se simboliše. Deo ega se
identifikuje sa objektom, zbog čega se simbol izjednačava sa onim što
simbolizuje, više ne predstavlja objekat već se prema njemu odnosi
kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957).
U analitičkoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u
edukaciji, psihotičnim pacijentima i umetnicima koji su tražili pomoć
zbog blokade stvaralaštva. To je omogućilo nastanak njenog poznatog
rada o estetici i psihoanalitičkom razumevanju kreativnosti, u kome se
nije ograničila na proučavanje psihologije umetnika, već je pokazala
kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi
umetnosti i prirodi razlikovanja između dobre i loše umetnosti.
Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psi-
hoanalitičkom razumevanju grupnih procesa i psihotičnih stanja, o
razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za mišljenje, o ranim među-
ljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, što je već opisano.
Džozef je posebnu pažnju obraćala najfinijim nitima interakcije
između pacijenta i analitičara u seansi, što je značajno uticalo na teh-
niku kliničkog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontra-
transfera u analitičkoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na
stanja bliska smrti" ona je ukazala da užas usled straha od uništenja ne
mora da se projektuje napolje, u objekat, već pacijent može da
____________________________________________________________
145
projektuje na analitičara svoje životne nagone, osećajuci kako ga

osvaja smrt i prepuštajući analitičaru pitanje preživljavanja (1982).
Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne
i nesvesne stavove i doživljavanja ne samo pacijenta prema anali-
tičaru, već i analitičara prema pacijentu.
Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu
i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu
verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On je
ukazao da psihički prostor na početku Edipovog kompleksa postaje
triangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru
postoji elastičnost odnosa. Treći, isključeni, može da bude neprija-
teljski i remetilački raspoložen, bez obzira da li je to dete ili jedan od
partnera, roditelja. Ali ukoliko je treći, isključeni, benevolentan, nas-
taje značajan deo psihičkog aparata, deo sklon razmišljanju, sposoban
da opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takođe, deo
psihičkog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost
vezanu za spoljašnji svet.
Najzad, Štajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitičkog
razumevanja kompleksnih načina organizovanja odbrambenih sistema
u manje ili više stabilna psihička skloništa.
Ciljevi
Cilj klajnijanske psihoanalize je pomoć pacijentu da razvije do-
voljnu snagu koja mu omogućava da toleriše suočavanje sa spoljaš-
njom realnošću i sa sopstvenim unutrašnjim svetom, sa svojim ljuba-
vima i mržnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na
kraju novostečena snaga omogućila promenu ravnoteže između tih
unutrašnjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prošlosti, mada i do
nje dolazi, koliko istraživanje i korigovanje (kroz interpretaciju trans-
fera) postojećih interpersonalnih objektnih odnosa, čime se stiče razu-
mevanje o organizaciji unutrašnjeg sveta. Frojd je sažeto formulisao
cilj psihoanalize kao pomoć pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i
rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti
kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti pove-
zane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od
anksioznosti, kao što su spliting i projektivna identifikacija, suštinski
142___________________________________________Vida Rakić-Glišić
Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uni-

štenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju
sa parcijalnim objektima, a preovlađujuce odbrane su fragmentacija,
spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju,
između 3. i 6. meseca života, karakteriše ambivalentan odnos sa celo-
vitim, voljenim objektom, praćen strahovima vezanim za krivicu i
gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja
usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokušaja
da se objekt psihički uništi u unutrašnjem svetu. Na kraju beba
doživljava snažnu želju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost se
odnosi na strah da će objekt biti oštećen napadima ega, a paranoidna
anksioznost se odnosi na strah da će self biti oštećen napadima
objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje
od pretežno psihotičnog ka neurotičnom funkcionisanju. Međuljudski
odnosi (u unutrašnjem i spoljašnjem svetu) postaju kompleksniji,
omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavršenstvo.
Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan
deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj
poziciji ukazuje na način na koji osoba doživljava spoljašnji i
unutrašnji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u
svakom čoveku. Svi ljudi imaju, manju ili veću, sklonost prema
paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljašnjeg sveta
napada i kapacitet za integrisanije doživljavanje povezano je sa
depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitičari koriste tu
promenljivu ravnotežu da bi se orijentisali u odnosu na kliničko stanje
pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je
odnos pacijenta prema analitičaru i kakav je njegov doživljaj ana-
litičara - da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne perseku-
torne prirode ili preovlađuje briga pacijenta povezana sa osećanjem
krivice, tuge i željom za obnovom.
Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,
jer ima snažan uticaj na ličnost, boji percepciju i igra značajnu ulogu u
određivanju onoga što se čini. Od rođenja postoji borba između
omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge.
Kulminaciju dostiže u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje
majku kao stvarni, celovit i spoljašnji objekat, i, istovrenmeno, pre-
poznaje stvarnost svojih ambivalentnih osećanja. Fantaziju modifikuje
iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja
_________________________________________________________
143
postupcima, ne iskrivljavajući pri tom percepciju realnosti. Međutim,

regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji real-
nosti i dovodi do pogrešnog razumevanja i pogrešne percepcije koje
su u pozadini velikog dela kliničke patologije. Sa kliničkog gledišta,
najdragocenije je praćenje, pažljivo i podrobno, izmena i pro-
menljivosti između dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih
paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depre-
sivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, kona-
čno, omogućava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da
ga internalizuje. Time se ublažava destruktivnost ranog superega, po-
maže se integracija ega i povećava se njegova snaga.
Koncepcija kontejnmenta
Bion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razu-
mevanje najznačajniji uslovi da bi beba mogla da prevaziđe psihotične
anksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da
postoje određene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da
razvije razumljive i dosledne reprezentacije između selfa i drugih
objekata, i da bi mogla da misli o sadržajima sopstvene psihe. Zastra-
šujuće anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obrađene
uz pomoć spoljašnjeg objekta koji stalno brine o bebi, što najčešće
čini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripa-
daju paranoidno-shizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadržaje unu-
trašnjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili sata-
nizovani, zloćudni, a praćeni su poremećenim doživljavanjem selfa i
spoljašnje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba
koja je sposobna da toleriše takva osećanja, koja je osećajna i
emocionalno sadržavajuća (containing), beba će vremenom moći da
introjektuje tu funkciju sadržavanja, razvijajući sopstveni kapacitet da
sadrži takva osećanja i doživljavanja, krećući se ka integrisanijim
doživljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovom
modelu beba projektuje u dojku nepodnošljiva osećanja. Majka ih
razrađuje i ako je njena reakcija primerena beba može da introjektuje
dojku kao kontejner sposoban da obrađuje osećanja. Introjekcija
takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne
pozicije. Međutim, u projekciji su moguće mnoge stranputice: odnos
između kontejnera (sadržalac) i kontejniranog (sadržanog) može da
140 ________________________________________Vida Rakič-Glišić
osobu oslobodi od nepodnošljivih doživljavanja, češće dovodi do

produbljivanja anksioznosti i straha, pošto se self tada oseca ugro-
ženim od brojnih proganjajućih objekata, i pri tom je takav spliting
praćen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, što dovodi do kom-
pleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podra-
zumeva način na koji objekt ili self mogu da budu podcijeni i potom
ponovo konstituisani u unutrašnjem svetu. Kada je reč o splitingu
objekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri čemu svaka
sadrži određene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jedno-
stavniji oblik splitinga objekta je, slično splitingu selfa, njegova
podela na dobar i loš deo. Spliting objekta u unutrašnjem svetu je
moguć samo uz odgovarajući spliting u selfu. Objektne reprezentacije
sagledane kao suštinski povezane sa aspektima selfa, određuju deli-
mično prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je self u odnosu.
Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri
kome se u unutrašnjem svetu deo selfa sa određenim karakteristikama
otcepljuje i premešta ili projektuje u objekat, koji se tada doživljava
kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa
tim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da bude
svesna hladnoće, ali oseca da je drugoj osobi koja je prisutna hladno.
Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu na
objekt određen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna
identifikacija može da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom
da se iz selfa ukloni određeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi
s namerom komunikacije, kako bi se objektu saopštilo određeno
psihičko stanje. U slučaju dubljeg psihičkog poremećaja, projektivna
identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat,
agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitičkoj
situaciji psihoanalitičar može da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili
napadnut psihičkim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postaje
nemoguće da misli. Takve situacije odigravanja sreću se, naravno, i u
svakodnevnom životu.
Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni
u unutrašnjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji
između dvoje ljudi: u analitičkoj situaciji pacijent može da navede
analitičara da odigra ulogu povezanu sa određenom projekcijom i tako
stvara u spoljašnjoj realnosti doživljaj u kome je objekat (analitičar)
identifikovan sa određenim karakteristikama kojih se pacijent priv-
____________________________________________________________
141
remeno oslobodio, kao što se oslobodio i svakog saznanja o onome što

se događa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno počinje
da dolazi na seanse, izazivajući nesigurnost i anksioznost analitičara
koji brine da pacijent nije pokušao suicid, a pacijent po dolasku na
seansu saopštava da se oseca mnogo bolje.
Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija
Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je

uvela koncepciju pozicija, koje nisu identične sa fazama razvoja.
Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristične anksioznosti,
objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog
procesa.
Tokom prvih meseci života, beba je izložena anksioznostima
koje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno biće koje se
bori da preživi, da zaštiti svoje dobre unutrašnje objekte i dobre
odnose. Izvor anksioznosti može da bude bebino doživljavanje te-
lesnih senzacija, ali je to i unutrašnji izvor - nagon smrti. Frojd ga je
opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snažnu mržnju i
antiživotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju.
Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objekt
koji se doživljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvor
spoljašnjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Pošto se
dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao što je sitost, beba
rešava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lošu, i bori se da u svoj
unutrašnji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih obje-
kata, od kojih svaki sadrži otcepljene aspekte dobrog i lošeg iskustva,
zadovoljstva i bola, ima oblik noćne more u kojoj je sve crno belo,
idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoid-
noj poziciji, u kojoj loš objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self.
U kliničkoj praksi se sreće u psihotičnim i graničnim stanjima.
U analitičkoj situaciji objekt ili dojku predstavlja način na koji
pacijent doživljava analitičara ili analitički odnos između sebe i ana-
litičara, i to je ono o čemu analitičar govori. U analitičkoj situaciji je
na sceni borba da se razume lični, međuljudski odnos, i da se razu-
mevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume
unutrašnji i spoljašnji svet u kome živi.
10.
Bihejvioralna terapija
Vladan Starčevic
Definicija
Često se smatra da je bihejvioralna terapija samo teorija učenja
koja je primenjena u praksi. Mada je to velikim delom tačno, ovakvo
određenje bihejvioralne terapije je pojednostavljeno i suviše je široko,
jer obuhvata i druge psihoterapijske pravce, na primer kognitivnu te-
rapiju.
Bihejvioralna terapija bi se mogla bliže odrediti kao niz tehnika
i postupaka koje se zasnivaju na pretpostavci da je psihički poremećaj
posledica pogrešno naučenog ponašanja, zbog čega je glavni cilj
lečenja da takvo ponašanje iščezne. Jednostavnije rečeno, bihejvio-
ralna terapija se bavi menjanjem ponašanja u cilju boljeg zdravlja. Bi-
hejvioralna terapija se zasniva na bihejvioralnom modelu psihopato-
logije koji određuje da se može lečiti samo ono što je moguće meriti
ili objektivno pokazati, istovremeno odbacujući nagađanja i pretpo-
stavke koje se ne mogu dokazati. Bihejvioralna terapija ima jaku
naučnu podlogu u eksperimentalnoj psihologiji, što joj omogućava da
planira lečenje, kao i da predviđa i meri njegov ishod, bez isključivog
oslanjanja na kliničko iskustvo i utisak.
240 Vladari Starčević
Istorija
Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na
određenim principima zdravog razuma koji su uočeni nekoliko vekova pre nego
što je ona postala formalni oblik lečenja. Tako je ostalo zabeleženo da je engleski
filosof Džon Lok savetovao da se strah od žaba leci tako što dete koje ih se boji
treba najpre da posmatra kako žabu neko drugi drži na izvesnom rastojanju, zatim
da se žabi približi i gleda je kako skače dok ne prestane da se toga plaši, potom da
žabu dodirne dok je neko drugi drži - i najzad, da žabu drži smireno među svojim
rukama, bez straha ili gađenja. Nemački pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 1749-
1832) je u svojoj autobiografiji opisao kako je izlaganjem odgovarajućim situa-
cijama savladao strah od visine, buke, mraka i krvi. Lok i Gete su možda bili prvi
bihejvioralni terapeuti, ali njihova "terapija" nije bila zasnovana na jasnoj teoriji i
ona nije sprovedena na strukturisan način.
Čak su se i Pijer Žane i Sigmund Frojd, početkom dvadesetog veka, zalagali
za korišćenje tehnika bihejvioralne terapije u određenim situacijama. Žane je
opisao kako se opsesivno-kompulzivni poremećaj može lečiti tehnikom izlaganja,
a Frojd je u lečenje fobije od konja kod jednog dečaka uključio i postepeno pribli-
žavanje konju, kao objektu fobije.
Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, Žane,
Frojd i drugi, dobile su smisao tek pošto se naknadno utvrdilo da su one utemelje-
ne u eksperimentalnoj psihologiji. Eksperimenti Ivana Pavlova (1849-1936), Džon
Votsona (John Watson, 1878-1958) i Barhus Skinera (Burshus Skinner, 1904-
1990), dali su bihejvioralnoj terapiji čvrste osnove, a O. H. Maurerova (O. H.
Movvrer, 1939) teorija omogućila je Jozef Volpiju (Josef Wolpe, 1915-1997) da
nešto kasnije inauguriše prvu tehniku bihejvioralne terapije. Maurer je fobiju
odredio kao strah nastao klasičnim uslovljavanjem, koji se potom održava ponaša-
njem izbegavanja. Drugim recima, izbegavanje potkrepljuje fobiju tako što sma-
njuje doživljaj straha. Iz toga je proizašao stav da se fobija ne može uspešno lečiti
bez uklanjanja izbegavanja.
Volpi (1958) je dao ključni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodeći
sistematsku desenzitizaciju iz koje je kasnije proistekla tehnika izlaganja. Prema
Volpiju, do iščezavanja straha pri primeni sistematske desenzitizacije dolazi zah-
valjujući recipročnoj inhibiciji: doživljaj straha neće biti moguć ako se istov-
remeno izazove stanje, poput mišićne relaksacije, koje će strah da neutrališe.
Dakle, suština sistematske desenzitizacije je u uklanjanju naučenog straha za-
mišljenim izlaganjem objektima ili situacijama koje izazivaju strah u uslovima
kada doživljavanje straha nije moguće (relaksacija). Kao rezultat više puta po-
navljanog "sparivanja" relaksacije i izlaganja fobičnim objektima i situacijama,
dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojav-
ljuje kao reakcija na fobični objekt ili situaciju; na kraju, osoba nauči da fobični
objekt više ne povezuje sa strahom.
Bihejvioralna terapija 24
1
Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagođavana različitim pacijenti-

ma; osim toga, predloženo je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme siste-
matske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80-
tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je počela da se sve više pri-
menjuje u lečenju različitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Istraži-
vanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspešne u lečenju ovih poremećaja,
što je značajno uticalo na širenje njihove popularnosti. Svemu tome su najveći do-
prinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman,
Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD,
Ost u Švedskoj).
Slika 18- Jozef Volpi
Paralelno sa uvođenjem tehnika bihejvioralne terapije u lečenju fobija i

opsesivno-kompulzivnog poremećaja, Masters i Džonson (Masters i Johnson,
1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za lečenje seksualnih disfunkcija. Sa
aspekta bihejvioralne terapije, njihov najvažniji doprinos je u određenju seksualnih
disfunkcija kao problema koji se velikim delom može razumeti kao strah od sek-
sualne nespešnosti i u uvođenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i
242______________________________________________Vladan Starčevič
Džonson su preteče savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kao

poseban oblik psihoterapije, povezujući bihejvioralne, kognitivne i psihodinamičke
postavke.
Tokom 80-tih i 90-tih godina dvadesetog veka na sceni su trendovi integra-
cije bihejvioralne i kognitivne terapije, što je dovelo do razvoja "hibridne" kogni-
tivno-bihejvioralne terapije. Ova integracija je razumljiva, jer i bihejvioralna i
kognitivna terapija imaju niz dodirnih tačaka u teorijama na kojima se zasnivaju,
ali isto tako i u načinu na koji se sprovode. Bihejvioralna terapija daje prednost
menjanju ponašanja, a kognitivna menjanju načina razmišljanja, ali nijedna ne
isključuje drugu, bez obzira šta smatra važnijim u lečenju. Osim toga, ponašanje i
način razmišljanja snažno utiču jedno na drugo. Mada postoji izvesno rivaliziranje
između "ortodoksnih" bihejvioralnih terapeuta (kojima je pripadao i sam Volpi) i
"ortodoksnih" kognitivnih terapeuta (kao što je Salkovskis), ipak je većina i jednih
i drugih opredeljena za integraciju, pre svega iz pragmatičnih razloga. Naime,
pokazalo se da u mnogim poremećajima, kombinovani kognitivno-bihejvioralni
pristup daje bolje rezultate od "čistog" oblika kognitivne ili bihejvioralne terapije.
Značajan doprinos razvoju bihejvioralne terapije u prethodnoj Jugoslaviji
dao je Jože Lokar (1939-1998) iz Ljubljane. Jezdimir Zdravković (1937-) iz Niša
je doprineo širenju uticaja bihejvioralne terapije u našoj sredini i edukovao je
brojne terapeute. Slavoljub Radonjić (1932-) je omogućio bihejvioralnoj terapiji da
stekne čvrsto akademsko uporište na Univerzitetu u Beogradu, dok je posle eduka-
cije kod Isaka Marksa u Londonu, Živorad Kastratović (1941-) u kliničkoj praksi
primenjivao osnovne principe i tehnike bihejvioralne terapije.
Teorijska osnova
Bihejvioralna terapija se čvrsto oslanja na osnovne postulate
teorije učenja koji su izvedeni iz eksperimentalne psihologije i opita
na životinjama što su proslavili ruskog fiziologa Pavlova. Kada je reč
o strahu kao o fenomenu koji su bihejvioralni terapeuti najviše prou-
čavali, navedeno je nekoliko načina koji objašnjavaju kako se strah
može naučiti: klasičnim (traumatskim) uslovljavanjem koje je prvi
opisao Pavlov, učenjem prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem
drugih) i prenosom informacija od drugih. Naravno, strah se ne mora
naučiti i sve je više podataka da neki oblici fobija imaju naslednu
komponentu ili da je izbor fobičnog objekta u drugim slučajevima (na
primcr, mnogi slučajevi fobija od visine, vode ili opasnih insekata)
određen njegovim biološkim smislom ili evolucionom pripremlje-
nošcu, jer fobija tada pomaže preživljavanju i očuvanju vrste. Neke
tehnike bihejvioralne terapije, bez obzira da li se koriste samo u
243
lečenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasičnom

uslovljavanju i na učenju modeliranjem.
Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, čijem je razume-
vanju najveći doprinos dao Skiner, poslužilo je kao osnova za uvo-
đenje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.
Klasično (traumatsko) uslovljavanje

Klasično uslovljavanje određuje patološki strah i fobiju kao
uslovni refleks, kao što su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner,
1920). Oni su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvali
strah od belih pacova tako što su ga nekoliko puta izlagali belom
laboratorijskom pacovu (uslovni stimulus) zajedno sa neprijatnim
/vukom (bezuslovni stimulus) koji dovodi do reakcije straha (bezu-
slovni odgovor). Albert je počeo da se plaši pacova i kada izlaganje
pacovu više nije bilo kombinovano sa izlaganjem neprijatnom zvuku.
Tako je strah od belih pacova naučen kao uslovni odgovor na uslovni
stimulus. Prvobitno neutralni stimulus (beli pacov) je zahvaljujući
ponavljanom kombinovanju sa bezuslovnim stimulusom koji izaziva
reakciju straha, postao uslovni stimulus, sposoban da sam izazove
strah. Osim toga, na ovom slučaju prikazan je i fenomen generali-
zacije stimulusa, jer je Albert kasnije počeo da se plaši svega što je
ličilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zečeva i belih ka-
puta od krzna.
Klasično uslovljavanje se još određuje i kao traumatsko, zbog
toga što traumatski događaj kao bezuslovni stimulus može da se
poveže sa situacijom u kojoj je on doživljen i koja do tada nije
izazivala strah ili nelagodnost. Na taj način, traumatski doživljaj
zaglavljivanja u liftu može da prethodi fobiji od lifta, kao što panični
napad prilikom vožnje automobilom može da bude razlog za kasniju
fobiju od vožnje automobilom.
Prema modelu klasičnog uslovljavanja laboratorijski izazvanog
straha, uslovni stimulus vremenom gubi snagu da izazove uslovni
odgovor (strah) ukoliko se povremeno taj odgovor ne potkrepi kom-
binovanjem sa bezuslovnim stimulusom. Međutim, u fobijama se to
ne događa, pa se uslovni odgovor (strah) održava, bez obzira što izo-
staje takav spoljašnji potkrepljivač. To znači da fobični strah ne išče-
244______________________________________________Vladan Starčević
zava ni predočavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije neće biti

povezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se održavanje
straha objašnjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem.
Mada izgleda pojednostavljeno, klasično uslovljavanje je u
suštini učenje bazirano na uspostavljanju veza između događaja koji
se istovremeno događaju (ali se uzajamno potiru kada uslovljavanje
želi da se iskoristi u terapijske svrhe). To praktično znači da ako se
osoba u isto vreme izloži nečemu što jako voli (a što se smatra
društveno nepoželjnim ili za nju štetnim) i nečemu stoje neprijatno ili
bolno, velika je verovatnoca da će ona prestati to da voli zbog cene
koju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvi-
oralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugrađeni principi
klasičnog uslovljavanja.
Kognitivna modifikacija klasičnog uslovljavanja

-interoceptivno uslovljavanje
Za većinu agorafobičnih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra

napad panike ili neki iznenadni, neprijatni telesni simptom straha, na
primer vrtoglavica. Zbog toga će takve osobe izbegavati ne samo
mesto na kojem se dogodio prvi napad panike ili na kojem su doživeli
vrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da dođe do toga
ili gde se očekuje da se napad ili simptom ponovi. Međutim, ovde nije
reč o klasičnom uslovljavanju, jer telesni simptomi ne predstavljaju
uvek i a priori bezuslovne stimuluse za reakciju straha, pa se agora-
fobični strah tumači kao rezultat procesa interoceptivnog uslovljava-
nja.
Interoceptivno uslovljavanje određuje da su interoceptivni
stimulusi, tj. telesni simptomi (na primer, ubrzan rad srca ili nesves-
tica) prvobitno bili neutralni u smilsu sposobnosti da izazovu strah, a
da je pogrešno tumačenje tih simptoma kao znaka nadolazeće katas-
trofe (kognitivna komponenta) ključno uticalo da oni postanu uslovni
stimulusi i dovedu do straha. Pri tome se agorafobične osobe ne boje
određenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ili
simptoma koje neće moći da drže pod kontrolom, kao i zamišljenih
posledica tih simptoma. Napadi panike i simptomi se zato doživlja-
vaju kao opasniji u određenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je
Bihejvioralna terapija__________________________________________245
teško pobeci. To objašanjava zašto se mnoge osobe sa agorafobijom

plaše da sednu na zubarsku ili frizersku stolicu, zašto se boje letenja,
zašto imaju strah da voze automobil, zašto moraju da budu blizu vrata
autobusa ako uopšte smeju da se voze autobusom i zašto tipično sede
na kraju reda u bioskopu ili pozorištu.
Model interoceptivnog uslovljavanja ima praktičnu vrednost, jer
se terapijski postupak u agorafobiji s napadima panike zasniva na
kombinovanju kognitivnih i bihejvioralnih tehnika: dok je cilj kogni-
tivnih tehnika izmena pogrešnog načina tumačenja telesnih simptoma,
bihejvioralna tehnika izlaganja in vivo se primenjuje s ciljem odusta-
janja od ponašanja izbegavanja i navedenih načina obezbeđivanja u
tipičnim agorafobičnim situacijama. Na taj način se deluje i na situa-
cije koje se izbegavaju, isto kao i na strah od telesnih simptoma i na-
pada panike zbog kojeg se one izbegavaju.
Učenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)
Fobija se može pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imiti-

ranja neke druge osobe, često u sklopu poistovećivanja sa roditeljs-
kom figurom. Na primer, dete vidi da se majka boji lifta ili nekog in-
sekta, iako ga majka direktno ne uči da se toga plaši. Kao rezultat
toga, dete može da preuzme isti strah od roditelja i da se u odgova-
rajućim situacijama ponaša identično kao roditelj - izbegavanjem ili
bežanjem.
Bihejvioralna tehnika modeliranja široko se koristi u lečenju
fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja i temelji na imitiranju
terapeuta koji se bez straha izlaže situacijama koje kod pacijenta iza-
zivaju strah ili nelagodnost.
Učenje prenosom informacija
Neke fobije se uče tako što se odgovarajuće informacije prenose

od drugih, najčešće od roditelja. Na primer, mnoga deca uopšte ne-
maju strah od nekih životinja dok im roditelji ne saopšte da su one
potencijalno opasne. Klasičan primer su psi. Bihejvioralna terapija se
ne bavi prenosom i obradom informacija, već je to u domenu kogni-
tivne terapije.
246____________________________________________Vladan Starčević
Operantno (instrumentalno) uslovljavanje
Za razliku od klasičnog uslovljavanja gde do učenja dolazi

zahvaljujući manipulisanju stimulusima, učenje na osnovu operantnog
uslovljavanja odvija se preko posledica koje određeni postupci imaju
na pojedinca. Skiner (1953) ističe da "osoba ne deluje na svet oko
sebe, već svet deluje na nju". U svojoj osnovi, operantno uslovlja-
vanje je u vezi sa učenjem preko pokušaja i greške. To znači da se
učenje najpre svodi na mnogobrojne pokušaje da se nađe rešenje za
određeni problem i da se dođe do željenog cilja. Pri tome se, naravno,
čine greške, ali se potkrepi, odnosno nauči, ono ponašanje pomoću
kojeg se resi problem i dođe do cilja, kao i šire posmatrano, svako
ponašanje koje ublažava strah ili nelagodnost, uklanja bol, sprečava
kažnjavanje ili donosi nagradu.
U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematično
potkrepljivani e pozitivnog i za osobu korisnog ponašanja, već je
nevolja u potkrepljivanju ponašanja koja samo prividno rešavaju
problem, a u stvari ga čine još većim. Tipični primeri takvog ponaša-
nja su izbegavanje i bežanje iz fobičnih situacija i obavljanje prisilnih
radnji. Smisao ovih ponašanja je da se smanji strah, nelagodnost i/ili
napetost, ali se takvim efektima istovremeno održavaju strah, nelagod-
nost i/ili napetost. Na taj način se potkrepljuje fobija, odnosno opse-
sivno-kompulzivni poremećaj. Osoba koja pribegava izbegavanju ili
obavljanju prisilnih radnji boji se već i da pomisli šta bi se desilo kada
bi odustala od takvog ponašanja: ona je uverena da bi prestanak
izbegavanja za posledicu sigurno imao pojavu neprijatnih simptoma
ili napada panike u određenim situacijama, kao što bi neizvršavanje
prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe.
Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim
tehnikama izlaganja fobičnim situacijama ili situacijama koje izazi-
vaju potrebu da se izvede prisilna radnja - uz jasnu instrukciju da tom
prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo šta u toj situaciji, kao i
da se pacijent mora odupreti potrebi da izvede prisilni ritual. Tako
pacijent uči da ne potkrepljuje ponašanje koje održava fobiju, odnosno
opsesivno-kompulzivni poremećaj.
Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operant-
nom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagrađivanjem na različite
___________________________________________________________
247
načine) onih ponašanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj

socijalizaciji i reintegraciji. S druge strane, izostanak potkrepljivanja
(ignorisanje) ili kažnjavanje (na primer, oduzimanjem prethodno ste-
čenih privilegija) u slučaju asocijalnog ili regresivnog ponašanja tih
pacijenata često pomažu da takva ponašanja budu manje izražena.
Ciljevi
Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iščezavanje simptoma
modifikovanjem pogrešno naučenog, neprilagođenog, ponašanja. Otu-
da potiče i široko korišćen termin bihejvioralna modifikacija. Mada
bihejvioralna terapija ne zanemaruje druge komponente simptoma i
poremećaja (kognitivne, telesne, emocionalne), ona se ipak usmerava
na ponašanje koje treba izmeniti, kao i na alternativno, prilagođeno,
ponašanje koje valja usvojiti da bi se postiglo izlečenje. Zato je
opravdano reci da je cilj bihejvioralne terapije usvajanje drugačijeg,
korisnijeg, ponašanja isto koliko i odustajanje od ponašanja koje ka-
rakteriše određeni poremećaj. Na primer, prvi cilj bihejvioralne tera-
pije u lečenju fobije jeste iščezavanje straha od određenih objekata ili
situacija prestankom izbegavanja tih objekata ili situacija. Sledeci cilj
je ambiciozniji, jer se odnosi na usvajanje ponašanja koja će osobu u
budućnosti da štite od ponovne pojave fobije i izbegavanja.
Mada se to često ne ističe, bihejvioralna terapija ima još neko-
liko važnih ciljeva - učiniti da pacijent bude odgovoran za sopstveno
lečenje, pomoći mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije za-
visnost od terapeuta.
Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve više širila indi-
kaciono područje, a njene tehnike su korišcene u gotovo svim obli-
cima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne tera-
pije najviše određuju podaci o njenoj efikasnosti.
Bihejvioralna terapija je indikovana u lečenju svih poremećaja u
kojima je nedvosmisleno utvrđena njena efikasnost. Za jedan broj po-
remećaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u lečenju,
248___________________________________________Vladan Starčevic
bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicima

lečenja i da li se drugi terapijski modaliteti na nju kasnije nadovezuju.
Među ovim poremećajima se nalaze svi oblici specifičnih fobija i
agorafobija. Bihejvioralna terapija je, takođe, indikovana u lečenju
mnogih slučajeva opsesivno-kompulzivnog poremećaja i posttraumat-
skog stresnog poremećaja. Tehnike bihejvioralne terapije, u kombi-
naciji sa kognitivnom terapijom, često se koriste i dobre rezultate
postižu u lečenju paničnog poremećaja, socijalne fobije, generalizo-
vanog stanja straha, bulimije nervoze i pojedinih somatoformnih pore-
mećaja.
Tehnike bihejvioralna terapije se kombinuju sa drugim terapijs-
kim postupcima i u lečenju anoreksije nervoze, gojaznosti, nesanice,
seksualnih disfunkcija, seksualnih devijacija (parafilija), tikova i im-
pulsivnog ponašanja kod dece. Bihejvioralne tehnike mogu da se
koriste u cilju kontrole antisocijalnog ponašanja dece i odraslih, kao i
u lečenju depresije, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Bihejvio-
ralna terapija se često primenjuje u sklopu rehabilitacije hroničnih
shizofrenih pacijenata.
Bihejvioralna terapija ima mesto i kao pomoćno ili dodatno
sredstvo u lečenju pojedinih telesnih i psihosomatskih bolesti i u
posebnim situacijama u kliničkoj medicini. Primer za ove indikacije
su migrena, iritabilni kolon, sindromi hroničnog bola, astma, hiper-
tenzija, stanje posle infarkta miokarda i neželjeni efekti terapije cito-
staticima u sklopu lečenja malignih oboljenja.
Bihejvioralna terapija se može sprovoditi samo kod osoba koje
su motivisane za ovaj vid lečenja i koje razumeju i prihvataju ciljeve i
tehnike lečenja. Ona je kontraindikovana kod osoba koje aktivno zlou-
potrebljavaju alkohol i druge psihoaktivne supstance. Kod njih se ovaj
vid lečenja može uspešno primeniti tek pošto se sprovede detoksi-
kacija i uspostavi apstinencija. Analogno tome, bihejvioralna terapija
nije indikovana u lečenju akutno i floridno psihotičnih i maničnih pa-
cijenata, kao i izrazito depresivnih, suicidalnih pacijenata. Bihejvio-
ralna terapija može biti od koristi tek u kasnijim fazama lečenja ovih
oboljenja, kada je njihova simptomatologija manje burna.
Korišćenje direktnog kažnjavanja (na primer, izazivanjem bola)
kao tehnike bihejvioralne terapije predstavlja zloupotrebu principa na
kojima se temelji bihejvioralna terapija i nema mesta u lečenju.
249
Bihejvioralna analiza
Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvio-
ralna anali/a. Cilj ovih postupaka jeste da i terapeut i pacijent ra-
zumeju interakcije između činioca koji dovode do poremećaja i onih
koji ga održavaju. Zato svaka bihejvioralna analiza treba jasno da
navede činioce:
- Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremećaja (na
primer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stres
reaguje povlačenjem i izbegavanjem);
- Koji su precipitirali pojavu poremećaja u određenom tre-nutku
(na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja već
duže vreme ima bračne probleme);
- Koji održavaju poremećaj (na primer, izbegavanje brojnih
situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u tim
situacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se ništa opasno ne bi
dogodilo u takvim situacijama i na taj način održava poremećaj).
Osim razumevanja činioca koji predisponiraju, precipitiraju i
održavaju poremećaj, u bihejvioralnoj analizi važnu ulogu igra i ra-
zumevanje odnosa između osećanja (afektivna komponenta), stavova i
verovanja (kognitivna komponenta) i ponašanja (bihejvioralna kom-
ponenta). Suština klinički dobre bihejvioralne analize nalazi se u pre-
ciziranju načina na koji predispozicija, precipitirajući događaj, posle-
dice neprilagođenog ponašanja, osećanja, stavovi i verovanja, utiču na
učestalost, intenzitet i upornost maladaptivnog ponašanja. Razume-
vanje tih uticaja omogućava terapeutu da lakše i brže postigne osnovni
cilj - promenu ponašanja.
Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i očeki-
vanja koja pacijent ima od lečenja.
Konačno, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu paci-
jenta, već je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su višes-
truki: zajedničko razumevanje ključnih problema pacijenta i utvrđi-
vanje ponašanja koja valja menjati, obezbeđivanje saradnje između
terapeuta i pacijenta, aktivno učešće pacijenta u planiranju lečenja i
zajedničko određivanje ciljeva lečenja.
Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o činiocima i okolno-
stima koje su kod konkretnog pacijenta ključno uticale na pojavu i
250______________________________________________Vladati Starčević
održavanje poremećaja. Budući daje analiza samo hipoteza, ona pred-

stavlja polaznu osnovu za planiranje lečenja i pojedini njeni elementi
mogu da se menjaju tokom terapije, u zavisnosti od toka lecenja i
eventualne pojave novih činilaca i okolnosti koje bacaju drugačije
svetio na pacijenta i njegov poremećaj.
Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pa-
cijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je bihejvioralna terapija sa
odgovarajućim planom i ciljevima u tom trenutku indikovana za pa-
cijenta. Poslednji korak je izbor terapijske tehnike koja bi za pacijenta
bila najoptimalnija.
Tehnike bihejvioralne terapije

Zajedničko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvioralne terapije,
a naročito tehnika koje se koriste u lečenju fobija, jesu vođenje evi-
dencije o detaljima terapijskog postupka (na primer, koliki je stepen
straha pacijent doživeo pri izvođenju određenog terapijskog zadatka) i
domaći zadaci koje pacijent treba da izvršava između terapijskih se-
ansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponašanje
i svi simptomi mogu meriti, a njihovo merenje pre, tokom i po za-
vršetku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga:
- Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut mogu
imati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta;
- Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent želi da postigne;
- Registrovanje izraženosti određenih ponašanja i simptoma pre
početka lecenja, u toku i na kraju lecenja;
- Praćenje napretka tokom lecenja i posledično prilagođavanje
tempa i načina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljeva
lecenja;
- Procena ishoda i uspešnosti lecenja.
Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomoću standardi-
zovanih instrumenata, ali i na osnovu slobodne procene, tj. preko
subjektivnih jedinica nelagodnosti. Osim podataka koji se merenjem
simptoma i samoposmatranjem dobijaju od pacijenta, veoma su važni
podaci dobijeni na osnovu posmatranja pacijentovog ponašanja kako
od strane terapeuta, tako i osoba koje pacijenta poznaju i s njim su u
srodstvu ili žive u zajednici. O svemu tome se vodi brižljiva evidencija
(za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i
heteroprocenjivanjem ponašanja pacijenta. Za procenu ishoda lečenja

su važni direktno posmatranje ponašanja pacijenta u odgovarajućim
(na primer fobičnim) situacijama i gde god je to moguće, precizno
merenje onog što je postignuto (na primer, merenje telesne težine kod
pacijenata koji lece gojaznost bihejvioralnim tehnikama).
Ponašanje pacijenta može da najobjektivnije proceni neutralni
terapeut, koji nije uključen u lečenje pacijenta ili koji čak i ne zna
kako se pacijent leci ili u kojoj fazi lečenja se nalazi. Ovo nije
praktično za rutinski klinički rad, ali je pogodno u istraživačke svrhe.
Kao što je već istaknuto, primeni bihejvioralne terapije treba da
prethodi detaljna bihejvioralna analiza čiji su glavni ciljevi da utvrdi
šta dovodi do neprilagođenog ponašanja i koji činioci ga održavaju.
Lečenje se potom tako planira da se deluje u pravcu otklanjanja i jed-
nih i drugih činilaca, često i uz korišćenje drugih terapijskih tehnika.
Na primer, ako bihejvioralna analiza pokaže da strah od posledica na-
pada panike na javnom mestu (kao što je poniženje u slučaju pada
zbog nesvestice) održava ponašanje izbegavanja u agorafobiji s pa-
ničnim poremećajem, veoma je važno da se tehnikama kognitivne te-
rapije menjaju ovakve pogrešne predstave.
Izlaganje (ekspozicija)
Najznačajnija, najviše korišćena i najefikasnija tehnika bihejvio-

ralne terapije jeste sistematsko i plansko izlaganje (ekspozicija). Te-
orijska osnova za primenu izlaganja se nalazi u Maurerovoj teoriji iz
koje proizlazi da je uslov za iščezavanje straha prestanak izbegavanja,
što se postiže direktnim izlaganjem fobičnom objektu (Mowrer, 1939).
Bez obzira na primarnu orijentaciju terapeuta, danas postoji
opšte slaganje da se fobije ne mogu uspešno lečiti bez izlaganja odgo-
varajućim fobičnim objektima ili situacijama.
Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksu
uveo Volpi (1958). Ona počiva na eksperimentalno potvrđenom mo-
delu uklanjanja naučenog straha zamišljenim izlaganjem stimulusima
koji izazivaju strah u uslovima kada doživljavanje straha nije moguće.
U skladu s tim, najvažnije komponente ove tehnike su:
1. Zamišljeno izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah;
2. Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj način smanjuje mo
gućnost doživljavanja straha prilikom izlaganja (mišićna relaksacija
aktivira parasimpatički nervni sistem, usporavajući rad srca, poveća-

vajući periferni protok krvi i stabilizujući neuromišićni sistem, što
inhibira hiperaktivnost simpatičkog nervnog sistema koja karakteriše
stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksa-
cijom dovodi mehanizmom recipročne inhibicije do razuslovljavanja,
odnosno desenzitizacije.
Osim recipročnom inhibicijom, efikasnost izlaganja u lečenju
fobičnih strahova kasnije je tumačena i na druge načine, od kojih se
neki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofiziološke i biohemijske me-
hanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovišta, efikasnost izlaganja se
danas uglavnom pripisuje habituaciji i gašenju. Habituacija (navika-
vanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i označava sve manje
izražen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama koje
su izazivale strah. Gašenje se odnosi na sve slabiju izraženost straha i
napokon, iščezavanje straha, kao posledicu izostajanja očekivanih,
neželjenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobičnim objektima.
Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na više
načina, što najviše zavisi od oblika straha ili fobije koji se leci i
karakteristika pacijenta. Prva razlika se odnosi na primenu relaksacije:
dok se neki terapeuti drže klasičnih postavki da je relaksacija neo-
phodna za sprovođenje izlaganja, većina bihejvioralnih terapeuta da-
nas ne poklanja toliku pažnju relaksaciji, jer strah koji se doživi
prilikom izlaganja (a koji relaksacija treba da ublaži ili neutrališe) ne
utiče bitno na ishod lečenja. Ako se, ipak, koristi relaksacija, postoji
nekoliko načina da se ona sprovede: najčešće tehnikom progresivne
mišićne relaksacije, ali i autogenim treningom, hipnozom, zamišlja-
njem, pa i jogom.
Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima koji
pokazuju jače tendencije izbegavanja nesumnjivo više koristi izla-
ganje, dok pacijentima koji pri izlaganju fobičnim situacijama doživ-
ljavaju ekstremno izražene telesne simptome, može više da pomogne
relaksacija (Ost i sar., 1982). Ako se pacijent u fobičnoj situaciji više
plaši određenih telesnih simptoma koji predstavljaju korelat straha ili
način ispoljavanja napada panike (na primer, tahikardija, nedostatak
vazduha ili vrtoglavica), može se primeniti interoceptivno izlaganje
(izlaganje veštački izazvanim telesnim simptomima).
____________________________________________________________
253
Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se

izlaganje sprovodi:
1. Zamišljanjem ili uživo (in vivo);
2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;
3. Samostalno ili uz pomoć terapeuta ili partnera.
Osim ako priroda fobične situacije ne dozvoljava izlaganje in
vivo, ono ima prednost, jer daje brže i trajne rezultate. Isto tako,
većina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti
rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in
vivo onim fobičnim objektima koji izazivaju najveći strah i ova
tehnika se obično izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se
unapred predočava da neće moći da pobegne iz situacije u kojoj će se
suočiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slična prepla-
vljivanju, osim što se izlaganje sprovodi zamišljanjem. Zbog inten-
ziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,
ova tehnika se ne preporučuje pacijentima sa kardiovaskularnim bo-
lestima.
U lečenju nekih specifičnih strahova (na primer, straha od
letenja zbog mogućnosti da za vreme leta dođe do napada panike i
potrebe da se nekud pobegne) može se primeniti izlaganje zamišlja-
njem. Dva su razloga koja određuju da li će se koristiti ova tehnika:
prvo, nemogućnost praktičnog izvođenja izlaganja in vivo i drugo,
nemogućnost postepenog izlaganja. U slučaju straha od letenja,
pacijenti ne mogu da se izlažu situaciji koje se plaše na način na koji
se izlažu većini agorafobičnih situacija: i pet minuta i dva sata letenja
je za njih podjednako zastrašujuće. Izlaganje zamišljanjem izvodi se
prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje
rezultate i za sprovođenje ove tehnike je potrebna veća motivacija i
imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamišljanjem, većina
bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.
Pošto se nije pokazalo da je izlaganje fobičnim situacijama za-
mišljanjem efikasno u lečenju agorafobije, samostalno i postepeno
izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najčešće koristi u lečenju
ovog poremećaja. U lečenju nekih oblika specifične fobije, najefikas-
nije je postepeno izlaganje, koje se u početku sprovodi u prisustvu i uz
pomoć terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamišljanjem, posle
čega se prelazi na izlaganje in vivo.
_______________________________________________________
253
Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se

izlaganje sprovodi:
1. Zamišljanjem ili uživo (in vivo);
2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;
3. Samostalno ili uz pomoć terapeuta ili partnera.
Osim ako priroda fobične situacije ne dozvoljava izlaganje in
vivo, ono ima prednost, jer daje brže i trajne rezultate. Isto tako,
većina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti
rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in
vivo onim fobičnim objektima koji izazivaju najveći strah i ova
tehnika se obično izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se
unapred predočava da neće moći da pobegne iz situacije u kojoj će se
suočiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slična prepla-
vljivanju, osim što se izlaganje sprovodi zamišljanjem. Zbog inten-
ziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,
ova tehnika se ne preporučuje pacijentima sa kardiovaskularnim bo-
lestima.
U lečenju nekih specifičnih strahova (na primer, straha od
letenja zbog mogućnosti da za vreme leta dođe do napada panike i
potrebe da se nekud pobegne) može se primeniti izlaganje zamišlja-
njem. Dva su razloga koja određuju da li će se koristiti ova tehnika:
prvo, nemogućnost praktičnog izvođenja izlaganja in vivo i drugo,
nemogućnost postepenog izlaganja. U slučaju straha od letenja,
pacijenti ne mogu da se izlažu situaciji koje se plaše na način na koji
se izlažu većini agorafobičnih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je
za njih podjednako zastrašujuće. Izlaganje zamišljanjem izvodi se
prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje
rezultate i za sprovođenje ove tehnike je potrebna veća motivacija i
imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamišljanjem, većina
bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.
Pošto se nije pokazalo da je izlaganje fobičnim situacijama za-
mišljanjem efikasno u lečenju agorafobije, samostalno i postepeno
izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najčešće koristi u lečenju
ovog poremećaja. U lečenju nekih oblika specifične fobije, najefikas-
nije je postepeno izlaganje, koje se u početku sprovodi u prisustvu i uz
pomoć terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamišljanjem, posle
čega se prelazi na izlaganje in vivo.
Da bi izlaganje bilo što efikasnije, korisno je da se pacijent

izlaže fobičnom objektu na razne načine. Na primer, ako se pacijent
boji pasa, on može da gleda odgovarajuće slike na slajdovima i video-
filmove na kojima se psi prikazuju u raznim situacijama i/ili da sluša
magnetofonsku traku na kojoj je snimljen lavež. U lečenju fobije od
krvi, povređivanja i injekcija, pacijenti se neposredno pre izlaganja
odgovarajućim fobičnim stimulusima podvrgavaju specijalnoj proce-
duri čiji je cilj da privremeno ubrza puls i povisi krvni pritisak, kako
tokom izlaganja ne bi došlo do vazovagalne sinkope, odnosno naglog
usporenja srčanog ritma i sniženja krvnog pritiska, što bi moglo da
dovede do kolabiranja.
U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomoć kompjuter-
ske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobičnim objektima i
situacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u lečenju klaustrofo-
bije i fobija od visine, letenja i pojedinih životinja (pauka).
Postepeno izlaganje in vivo u lečenju agorafobije
Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to

ponašanje smatra glavnim razlogom za održavanje agorafobije. Pacijent
se direktno izlaže situacijama koje izazivaju strah. Tretman je strogo
individualizovan i zasniva se na određivanju specifičnog profila mesta
i situacija kojih se pacijent plaši i koje izbegava. Pošto se oformi
hijerarhija ili lestvica agorafobičnih mesta i situacija na osnovu
stepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovog
sledstvenog izbegavanja, pacijentu se zadaju zadaci da se postepeno
ali svakodnevno, izlaže prvo onim situacijama koje izazivaju najmanji
strah, a potom situacijama koje dovode do većeg stepena straha i koje
se više izbegavaju. Tako se terapijski zadaci sastoje od etapa koje
pacijent postepeno osvaja dok ne postigne konačni cilj. Pacijent se na
kraju izlaže onim situacijama koje dovode do najjačeg straha i koje on
najviše izbegava. Zlatno pravilo prilikom izlaganja je da pacijent zbog
straha nikako ne napusti zadatak (odnosno situaciju kojoj se izlaže) i
da ostane u situaciji dok strah ne počne da se smanjuje. Što se više
pacijent plaši određene situacije, to češće i duže treba da joj se izlaže.
Tokom lečenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent
proveo obavljajući zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvođenju
zadatka i jačina straha koja je tom prilikom doživljena. Na taj način se
prati napredak u lečenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom za-

jednički planiraju sledeci zadaci. Izlaganje novim mestima ili situaci-
jama se sprovodi pošto je stepen straha prilikom izlaganja prethodnoj
situaciji bio sveden na minimum ili je za pacijenta bio podnošljiv, uz
veoma malo ili nimalo simptoma. Optimalno je (mada ne uvek izvo-
dljivo) da se istovremeno radi na savlađivanju straha od tri agorafo-
bične situacije.
Pacijenti se sami izlažu agorafobičnim situacijama, mada je u
najtežim oblicima agorafobije prihvatljivo da u početku obavljaju
zadatke u pratnji osoba u koje imaju poverenja, uključujući i tera-
peuta. Od pacijenata se očekuje da zadatke obavljaju i između tera-
pijskih seansi i da o tome, takođe, vode evidenciju. Zadaci koji duže
traju i obavljaju se u kontinuitetu (nekoliko sati dnevno svakog dana)
daju bolje rezultate od zadataka koji traju kraće ili se obavljaju uz
duže pauze (svakog drugog ili trećeg dana).
Istraživanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobri
ako pacijenti obavljaju zadatke samostalno, pomoću specijalizovanih
priručnika i uputstava - bez ikakve profesionalne pomoći ili uz mini-
malnu intervenciju terapeuta (Ghosh i sar., 1988). Ipak, za agorafo-
bične pacijente koji su potpuno vezani za kuću, neophodno je da tera-
peut bude više angažovan, tj. da on s pacijentom planira zadatke, da
ga usmerava, savetuje i ohrabruje, kao i da što češće prati napredak u
lečenju, pa i da mu pomogne tako što će ga pratiti pri izlaganju po-
jedinim situacijama. Da bi se izbeglo potkrepljivanje zavisnosti, se-
kundarne dobiti i drugih maladaptivnih ponašanja, generalno se ne
preporučuje da terapeut odlazi u kućne posete kod agorafobičnih
pacijenata koji su vezani za kuću.
Članovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu uključeni
u planiranje i izvođenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija može
da olakša pacijentima izvođenje zadataka i da intenzivira njihovo
izlaganje.
Prilikom izvođenja zadataka primenjuju se i postupci pomoću
kojih pacijenti suzbijaju napetost i strah. Ti postupci su neke od
tehnika kognitivne terapije (menjanje stavova i verovanja s ciljem da
se pacijent uveri da može da izdrži u agorafobičnoj situaciji, da mu se tu
neće ništa katastrofalno dogoditi i da će moći da se snađe. Od-
vraćanje pažnje od stimulusa koji bi mogli da pojačaju strah), para-
doksalna intencija (zamišljanje najgoreg što može da se dogodi na
256 _________________________Vladan Starčević
zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korišćenje ovih

metoda i tehnika je od sekundarnog značaja u odnosu na izlaganje in
vivo, ali olakšava izlaganje i mnogima omogućava da od njega ne
odustanu.
U lečenju agorafobije može se kombinovati izlaganje in vivo sa
lekovima. Međutim, takav terapijski postupak je kontroverzan. Dok
mnogi kliničari na osnovu iskustva tvrde da ovakvo kombinovanje
ima sinergistički efekat, većina bihejvioralnih terapeuta-istraživača u
to sumnja, naročito ako se benzodiazepini kombinuju sa izlaganjem
(Marks i sar., 1993). Pretpostavlja se da benzodiazepini, ali ne i anti-
depresivi, ometaju uspešno izvođenje zadataka tako što usporavaju
učenje i otupljuju emocionalno proživljavanje tokom procesa habitua-
cij'e. Osim toga, pre(postav/ja se da je učenje novih veština otežano
dok je osoba pod dejstvom benzodiazepina, pored ostalog i zato što
benzodiazepini često ometaju proces pamćenja. Neki autori veruju da
učenje pod uticajem leka ne može da se prenese na situacije u kojima
se lek ne koristi. Međutim, za imipramin se pretpostavlja da prilikom
izlaganja može da smanji anticipatorni strah i da na taj način poveća
efikasnost ove bihejvioralne tehnike.
U praksi se najčešće izlaganje in vivo nadovezuje na farmakote-
rapiju: takav postupak mnogim pacijentima omogućava da prihvate
izlaganje i stepen straha im smanjuje na podnošljiv nivo.
Izlaganje i sprečavanje rituala
Izlaganje i sprečavanje rituala se koristi u lečenju opsesivno-

kompulzivnog poremećaja, a u modifikovanom obliku i u lečenju bu-
limije nervoze. Ova tehnika se bazira na određenju prisilnih radnji kao
sredstva pomoću kojeg se smanjuju ili neutrališu napetost ili strah,
obično izazvani prisilnim mislima. Pošto je efekat prisilnih radnji
kratkotrajan, one se neizbežno пonavљaju, пa tako prisiлne radњe
održavaju opsesivno-kompulzivni poremećaj. Izlaganje i sprečavanje
rituala se sprovodi tako što se pacijent instruira da se planski i poste-
peno izlaže situacijama koje kod njega izazivaju potrebu da izvrši
određenu prisilnu radnju, tj. ritual. Tada pacijent mora da odoli
iskušenju da izvrši ritual, odnosno da se odupre potrebi da obavi pri-
silnu radnju.
Izlaganje i sprečavanje rituala je naročito efikasno onda kada
kliničkom slikom dominiraju prisilne radnje. Tipičan primer su rituali
257
pranja i čišćenja: na primcr, pošto se sa pacijentom dogovori da ne

i/begava dodirivanje kvaka na vratima i sličnih "kontaminiranih" ob-
jekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe da
sprezi da učini ono što je po automatizmu navikao, recimo da ne
pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u lečenju fobija, izlaganje se
obično vrši postepeno i pacijent se u početku nalazi u situacijama koje
ga najmanje navode da izvrši prisilnu radnju. Sprečavanje rituala
mnogim pacijentima teško pada, zbog čega su neki skloni da odustanu
od ovakvog lečenja, dok se drugi ispomažu antiopsesivnim lekovima
(na primer, klomipraminom ili fluoksetinom).
Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajući prisilnu rad-
nju, u početku lečenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svog
rituala. Tada je cilj da se značajno smanji trajanje rituala: jedan sat
umesto tri sata tuširanja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu
pacijentu da pokažu kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisi-
lama. U lečenjc rituala pranja i čišćenja često se uključuju ukucani
koji treba što više da kontaminiraju zajednički prostor u kojem žive (i
da na taj način pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imaju
strpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrađuju svaki put kada
pokaže da ulaže napor u borbi protiv prisila.
U lečeњu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radњi u čijoj se
osnovi nalaze kompleksna oseћaњa i kognitivni mehanizmi
(naпример, krivica i/ili doživljaj prenaglašene odgovornosti), tehnike
bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se
koristi samo kognitivna terapija.
Modeliranje
Terapija modeliranjem se sprovodi tako što pacijent na početku

posmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlaže fobičnom obje-
ktu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman.
Ovaj oblik lečenja se, takođe, sprovodi postepeno, prema unapred
formiranoj hijerarhiji fobičnih objekata i situacija. Modeliranje se
koristi u lečenju fobija kod dece, ali se može primeniti i u lečenju
agorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poreme-
ćaja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom učenju koja u etio-
logiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne činioce i pos-
matranje fobičnog ponašanja (Bandura, 1977).
258____________________________________________Vladan
Starčević
Učenje socijalnih veština
Učenje socijalnih veština obuhvata razne tehnike čiji su ciljevi

da osoba može slobodno da izražava svoja osećanja, da bude u stanju
da se izbori za ono što je za nju važno, bolje komunicira i lakše rešava
probleme i/ili da može da drži pod kontrolom sklonost da reaguje im-
pulsivno. Ove tehnike se baziraju na bihejvioralnim principima sti-
canja socijalnih veština, pa kombinuju demonstriranje ponašanja koje
se želi naučiti, vođenje i usmeravanje pacijenta, uvežbavanje u praksi i
stalno pružanje povratne informacije ("fidbeka") o tome koliko je
pacijent napredovao, šta treba da menja, kako da poboljša postignute
rezultate, itd.
Učenje socijalnih veština se oslanja na razne postupke u za-
visnosti od specifičnih ciljeva koji se žele postići. Osim socijalne fo-
bije, indikaciono područje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, im-
pulsivno i antisocijalno ponašanje, kao i pojedini poremećaji ličnosti.
Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka
Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka (po-

znata i kao averzivna terapija) je kontroverzna tehnika zbog koje je
kritikovana i čitava bihejvioralna terapija. Ova tehnika iz etičkih raz-
loga danas ima veoma ograničene indikacije i retko se primenjuje u
lečenju seksualnih devijacija, a još rede i kao pomoćno sredstvo u te-
rapiji alkoholizma.
Suština averzivne terapije je u tome da se neprilagođeno po-
našanje eliminiše direktnim ili indirektnim kažnjavanjem. Međutim,
kažnjavanje nema uvek takav efekat, a ponekad može da pozitivno
potkrepi i samo ponašanje koje se želi eliminisati. Ranije su se kao
sredstvo kažnjavanja koristili blagi strujni udari u trenucima kada sek-
sualno devijantna osoba proživljava svoju seksualnu fantaziju. Na taj
način je takva osoba učila da povezuje seksualnu devijantnost sa
kažnjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponašanja.
Alkoholičari su lečeni tako što su na mestima na kojima obično
konzumiraju alkohol najpre uzimali sredstva koja izazivaju muku i
povraćanje, posle čega su pili alkoholno piće, pa su na taj način učili
da povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnošću.
____________________________________________________________
259
Danas se umesto kažnjavanja, u lečenju osoba sa parafilijama

koristi veoma složena tehnika koja devijantne seksualne fantazije pos-
tepeno povezuje sa zamišljanjem raznih neprijatnih situacija ili ne-
gativnih posledica devijantnog seksualnog ponašanja. Ova tehnika
zahteva izuzetno jaku motivaciju pacijenta i daje dobre rezultate samo
u lečenju pojedinih oblika seksualnih devijacija.
Tehnike kontrole stimulusa
Tehnike kontrole stimulusa se najčešće primenjuju u lečenju

gojaznosti i nesanice. One se sprovode u sledećim etapama:
- Identifikovanje ponašanja koje treba kontrolisati (na primer,
preteran unos hrane);
- Identifikovanje stimulusa koji ključno utiču na to ponašanje
(na primer, uzimanje hrane na različitim mestima i u različitim situa
cijama, kao i uz druge aktivnosti);
- Istovremena kontrola i ponašanja i stimulusa koji na njega
utiču (na primer, obedovanje samo na jednom mestu i u određeno
vreme, uz pridavanje pažnje tačnoj količini hrane koja je uneta,
analogno brojanju zalogaja);
- Potkrepljivanje, odnosno nagrađivanje ponašanja koja pomažu
da se smanji unos hrane (na primer, dogovor da osoba sebe nagradi
aktivnošću koju voli svaki put kada uspe da unos hrane drži pod kon
trolom).
Kontrola stimulusa se u lečenju pojedinih poremećaja svodi na
niz instrukcija čiji je cilj da se izmene određene navike. Na primer,
ovako izgledaju instrukcije u lečenju nesanice:
- Ići u krevet samo onda kada vam se spava;
- Koristiti krevet i spavaću sobu samo za spavanje i seksualne
aktivnosti (dakle, ne čitati ili ne pisati u krevetu, ne gledati televizijski
program iz kreveta, ne jesti i ne raditi ništa drugo u krevetu ni danju
ni noću);
- Ustati iz kreveta i otići u drugu prostoriju kad god ne možete
da zaspite za 15-20 minuta i vratiti se u krevet tek kada vam se po
novo spava;
- Ustajati ujutru u isto vreme bez obzira na to koliko ste sati
spavali prethodne noći;
- Ne spavati preko dana.
Ekonomija žetona
Ekonomija žetona je prvi put korišćena kao dodatno sredstvo u

rehabilitaciji i resocijalizaciji hroničnih, psihotičnih pacijenata po ve-
likim duševnim bolnicama. Naziv tehnike potiče od toga što su takvi
pacijenti u zamenu za poželjno ponašanje dobijali žetone s kojima su
mogli da nešto kupe ili da ih iskoriste na neki drugi način koji je
njima odgovarao.
U raznim varijantama ekonomija žetona se koristi i danas, pri
čemu se najčešće kombinuju pozitivni potkrepljivači (na primer, poh-
vale osoblja, odobravanje drugih pacijenata na grupnim sastancima,
dozvoljavanje pacijentu da više vremena provede u aktivnostima koje
mu prijaju, pribavljanje određenih privilegija) - a njihov cilj je po-
državanje konstruktivnog ponašanja pacijenta. Naravno, regresivno,
agresivno ili destruktivno ponašanje pacijenta se ne potkrepljuje, ali se
ni ne kažnjava direktno. Takvo ponašanje za posledicu najčešće ima
privremeno ukidanje prethodno stečenih privilegija, ograničavanje
vremena koje pacijent provodi u obavljanju svoje omiljene aktivnosti,
privremeno isključivanje iz učešća u zajedničkim aktivnostima ili
zahtev da se pacijent suoči sa negativnim efektima svog ponašanja na
okolinu i da te efekte ublaži odgovarajućim postupkom.
Modifikovana ekonomija žetona se koristi kao dopunsko sred-
stvo u lečenju i rehabilitaciji ne samo hroničnih psihotičnih pacijenata,
nego i mentalno retardiranih osoba, autistične dece, dece sa težim
poremećajima u ponašanju i vladanju, kao i pacijenata sa lakšim do
umereno izraženim oblicima demencije.
Ostale tehnike
Među brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci za
menjanje određenih radnji, navika i ponašanja, kao što su tikovi, gric-
kanje noktiju, čupanje dlaka i kose i preterano češanje, a kod dece i
sisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojeće radnje
ili navike nekom novom, koja je inkompatibilna sa prethodnom i
zapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemogućava.
U lečenju depresije se danas više koriste kognitivne nego
bihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i poka-
zale su izvesnu efikasnost. Među njima centralna uloga pripada tehni-
Bihejvioralna terapija_____________________________________ 261
kama čiji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste

se tehnike koje treba da pomognu pacijentu da uspostavi uobičajeni
nivo aktivnosti i da odustane od pasivnog i regresivnog ponašanja
koje samo održava depresivno stanje. Najzad, u bihejvioralnoj terapiji
depresije koriste se i tehnike koje pacijentu vraćaju samopouzdanje,
učeći ga kako da rešava probleme i bude veštiji u socijalnim interak-
cijama. Sve ove tehnike pomažu da se pacijent uvcri da postoji izlaz iz
depresije, koju bihejvioralni i kognitivni terapeuti često određuju kao
slanje naučene bespomoćnosti.
Teškoće koje se javljaju u toku lečenja

Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji čini da su
neki pacijenti u najmanju ruku /bunjeni, jer im je teško da razumeju
šta se od njih očekuje. S jedne strane, bihejvioralna terapija je primer
izrazito direktivnog lečenja, koje se može shvatiti suviše bukvalno u
smislu da je najvažnije da se slušaju instrukcije terapeuta i izvršavaju
zadaci koje on postavlja. S druge strane, bihejvioralna terapija pro-
moviše saradnju pacijenta i terapeuta i što veće, aktivno učešće pa-
cijenta u procesu lečenja. Zato se neretko postavlja pitanje optimalnog
terapijskog odnosa u sprovođenju bihejvioralne terapije.
Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je važno da terapeut jasno
predoči pacijentu da bihejvioralna terapija počiva na saradnji i jasnom
dogovoru između pacijenta i terapeuta o ciljevima i načinu spro-
vođenja lečenja, pri čemu obe strane imaju određene uloge i odgo-
vornost u procesu lečenja. Do takvog dogovora je ponekad teško doći
zato što terapeut nije dovoljno ubcdljiv ili zato što pacijent ima ne-
realna očekivanja od lečenja ili se unapred stavlja u pasivnu poziciju i
očekuje od terapeuta da on za njega obavi posao. Tada se pacijentu
može predložiti i probni period od 2-3 nedelje lečenja bihejvioralnim
tehnikama.
Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremećaja može da
se nekima učini kao nepotrebno ili dosadno držanje lekcija. Ipak,
ishod bihejvioralne terapije u velikoj meri zavisi od toga u kojoj meri
pacijent razume principe, tehnike i ciljeve takvog lečenja, kao i
razloge za korišćenje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika.
Mada trajanje lečenja bihejvioralnom terapijom valja unapred
približno ograničiti na određen broj seansi, ovog pravila se ne treba
262 Vladan Starčević
kruto držati, kako zbog toga što se ne može lečenje svih pacijenata
uklopiti u fiksni okvir od određenog broja seansi, tako i zbog
specifičnih potreba svakog pacijenta koje se moraju uvažavati. Izve-
sno je da će bihejvioralni terapeuti koji unapred svojim pacijentima
saopšte da se posle 12 ili 16 seansi prekida svaki terapijski kontakt
između njih biti doživljeni kao ljudi koji svoj posao obavljaju rutinski
i bez uživljavanja u specifične potrebe svojih pacijenata i da će zato
biti manje uspešni od terapeuta koji ostavljaju mogućnost dodatnih
seansi i produženog lečenja ukoliko se proceni daje to potrebno.
Ipak, najveći problem u primeni bihejvioralne terapije je moti-
vacija pacijenta, pa je neophodno pacijente stalno podržavati i hra-
briti. Mada je odgovarajuća motivacija neophodna za uspeh svakog
lečenja, u bihejvioralnoj terapiji se nailazi na specifične teškoće. Ovo
se naročito uočava kod fobičnih pacijenata, jer oni uvek imaju opciju
da odustanu od terapije i da i dalje izbegavaju određene objekte ili
situacije. Tehnike bihejvioralne terapije koje se baziraju na izlaganju
zahtevaju od pacijenata da ulože priličan napor i da kod sebe izazovu
još veću napetost i strah da bi ih na kraju savladali. Neki pacijenti
odustaju od izlaganja, jer ne veruju da mogu da izdrže veću nelagod-
nost ili da put do iščezavanja straha vodi preko doživljaja još jačeg
straha. S druge strane, neki pacijenti su previše nestrpljivi, žele da se
odmah oslobode svih strahova i teško prihvataju hijerarhijsko određi-
vanje fobičnih situacija i postepeno izlaganje. U takvim slučajevima je
veoma važno pacijentima objasniti zašto primena tehnika ne treba da
bude ni ishitrena ni proizvoljna.
Neki pacijenti se posle početnih uspeha u sprovođenju izlaganja
(faza lečenja koja je među pacijentima poznata u žargonu kao medeni
mesec) obeshrabre, jer im se tokom izlaganja vrate pojedini simptomi
ili strah ili im se dogodi da izbegnu određenu situaciju ili iz nje po-
begnu. Tada je terapeutov zadatak ne samo da ohrabri pacijente da
nastave s lečenjem, nego i da im ukaže da su ciklusi uspona i padova
normalna pojava u lečenju, baš kao i u svakodnevnom životu.
Još jednu teškoću predstavlja tendencija nekih pacijenata da
svesno ili nesvesno sabotiraju lečenje. Oni to čine nepridržavanjem
terapijskih instrukcija, na primer ponašanjem po principu kretanja
linijom manjeg otpora (izlaganje koje traje kraće nego što je dogo-
voreno), korišćenjem talismanskih sredstava (kutija sa tabletama ank-
siolitika) koja im prilikom izlaganja pružaju iluziju sigurnosti ili izbe-
gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im

se čini daje to nepotrebno.
Mnogi pacijenti pružaju otpor prema vođenju evidencije o
zbivanjima tokom lečenja. Ovo je naročit problem u našoj kulturi, gde
ne postoji običaj merenja sopstvenih osećanja, pa i straha, i pažljivog
registrovanja simptoma. Neki pacijenti u zahlevu da se vodi takva
evidencija vide mehanicističko i dehumanizovano lečenje. Zato nije
preporučljivo po svaku cenu insistirati na tome. U tim slučajevima je
daleko važnije sačuvati terapijski odnos, a pri tome ipak imati glo-
balnu predstavu kako se pacijent osecao između terapijskih seansi, da
li je stepen straha ili nelagodnosti veći ili manji, podnošljiv ili neiz-
držljiv, u kojoj meri pacijent i dalje pribegava izbegavanju i drugim
maladaptivnim ponašanjima, koliko su izraženi simptomi, itd.
Zbog svega navedenog, nisu retki pacijenti (do 40% u nekim
istraživanjima) koji ne pristaju na lečenje bihejvioralnim tehnikama ili
odustaju od njih već posle prvih teškoća. Takvim pacijenatima valja
pomoći ukazivanjem na druge oblike lečenja koji bi im u toj fazi mo-
gli biti od koristi: od psihoanalize preko psihodinamičke psihoterapije,
eklektičke i suportivne terapije do hipnoze. Izvesno je da će povoljne
rezultate dati bilo koji psihoterapijski postupak koji će, bar kada je u
pitanju lečenje fobija, pacijenta ubediti da treba da se izlaže fobičnom
objektu. Često se dešava da fobični pacijenti prihvate tehniku izla-
ganja, a opsesivni tehniku izlaganja uz sprečavanje rituala, tek pošto
stepen napetosti i straha smanje na podnošljivi nivo uz pomoć lekova
(benzodiazepina ili antidepresiva). U slučajevima kada pacijenti uzi-
maju lekove, događa se da napredak koji postignu tokom kombino-
vanog lečenja farmakoterapijom i bihejvioralnom terapijom pogrešno
pripišu leku, što ih onda još više vezuje za lek. U tim situacijama je
neobično važno da pacijent može ispravno da odmeri učinak leka u
odnosu na efekte bihejvioralnih tehnika i napor koji je sam uložio u
svoje lečenje.
Efikasnost
Budući da se bihejvioralna terapija u velikoj meri oslanja na me-
renje simptoma i ponašanja pre i posle lečenja, ona jako drži i do efi-
kasnosti svojih tehnika. I zaista, brojna istraživanja su pokazala da su
neke tehnike bihejvioralne terapije uspešne u tolikoj meri daje lečenje
određenih poremećaja praktično nezamislivo bez njihove primene.

Ovo se naročito odnosi na specifične fobije i agorafobiju.
U lečenju agorafobije je između 60% i 96% pacijenata posle
sprovedenog lečenja postepenim izlaganjem in vivo bilo uglavnom
bez simptoma ili su ispoljavali samo minimalno izbegavanje. Ono što
je naročito važno jeste da se ovakav ishod kod većine održavao čak 8
godina posle završenog tretmana (Burns i sar., 1986). Recidivi po
prestanku formalnog lečenja agorafobije izlaganjem relativno su retki
- u oko 10% slučajeva. Od specifičnosti pacijenta i prirode agorafo-
bije, kao i od konkretne terapijske situacije, zavisi kakav program iz-
laganja će se koristiti. Izlaganje mogu da uspešno sprovode i terapeuti
čije osnovno profesionalno usmerenje nije bihejvioralno, ali se
najbolji rezultati postižu ako je izlaganje sistematično, u sklopu struk-
turisanog protokola. Dodatna prednost je što ovakvo lečenje ne zah-
teva mnogo vremena i što se može izvesti tokom 2 do 3 meseca u 10-
20 seansi.
Istraživanja su pokazala da je izlaganje in vivo najefikasnija
tehnika i u lečenju različitih oblika specifičnih fobija: fobije od živo-
tinja (Ost i sar., 1991), visine (Bourque and Ladouceur, 1980), letenja
(Howard ei sar., 1983), zubara (Jerremalm i sar., 1986) i ugušenja
(McNallv, 1986). Na ishod lečenja specifičnih fobija izlaganjem in
vivo utiču varijacije u načinu na koji se sprovodi izlaganje. To se od-
nosi na trajanje pojedinačnih izlaganja i učestalost izlaganja, stepen
terapeutove angažovanosti i modifikacije tehnike izlaganja u lečenju
posebnih oblika specifične fobije, na primer fobije od krvi, povre-
đivanja i injekcija. Za razliku od agorafobije, u lečenju specifične
fobije se češće praktikuje da se pacijent izlaže u prisustvu terapeuta i
to tokom kraćeg vremenskog perioda. Izlaganje zamišljanjem i mode-
liranje mogu, takođe, da budu efikasni u lečenju pojedinih specifičnih
fobija.
Efikasnost tehnika bihejvioralne terapije u lečenju drugih po-
remećaja nešto je manja, iako te tehnike zauzimaju važno mesto u
njihovom lečenju i često se kombinuju sa farmakoterapijom. Ovo se
odnosi na izlaganje i sprečavanje rituala u lečenju opsesivnokompul-
zivnog poremećaja i razne bihejvioralne tehnike u lečenju post-trau-
matskog stresnog poremećaja (sistematska desenzitizacija, prepla-
vljivanje, produženo izlaganje, izlaganje kroz sistematsko prisećanje
ili zamišljanje traumatske situacije, implozivna terapija).
U lečenju drugih stanja straha, kao i u lečenju bulimije nervoze,

sve se više kombinuju tehnike bihejvioralne i kognitivne terapije.
Kognitivno-bihejvioralni terapijski protokoli prilagođeni specifičnim
oblicima stanja straha pokazali su značajnu efikasnost u lečenju pa-
ničnog poremećaja (kontrola panike, koja uključuje izlaganje veštački
izazvanim telesnim sezacijama koje su slične simptomima što se
pojavljuju tokom napada panike). U nešto manjoj meri, kombinovana
kognitivno-bihejvioralna terapija efikasna je i u lečenju socijalne fo-
bije (grupna kognitivno-bihejvioralna terapija čije su komponente
modifikovano izlaganje in vivo, izlaganje zamišljanjem i preko od-
glumljenih socijalnih interakcija tokom seansi) i generalizovanog sta-
nja straha.
Efikasnost bihejvioralnih tehnika u drugim poremećajima je
daleko manje ispitivana i odgovarajući podaci o efikasnosti potiču iz
preliminarnih izveštaja ili studija koje, uz retke izuzetke, ne zadovo-
ljavaju istraživačke standarde. Bez obzira na to, postoji saglasnost da
su mnoge bihejvioralne tehnike korisne u lečenju niza oboljenja,
naročito kada se kombinuju sa drugim oblicima lečenja, na primer sa
farmakoterapij om.
Edukacija
Edukacija bihejvioralnih terapeuta ne traje toliko dugo kao for-
malna edukacija psihoanalitičkih terapeuta. Tokom poslednjih godina
se u edukaciji često koriste kursevi koje sprovode priznati bihejvio-
ralni terapeuti. Ovi kursevi se obično sastoje od teorijske komponente,
prikaza slučaja i supervizije. Uspešno završen kurs predstavlja dovo-
ljnu kvalifikaciju za bavljenje bihejvioralnom terapijom. U pozadini
relativno jednostavnog načina da se stekne ova kvalifikacija nalazi se
ambicija bihejviorista da se omogući što većem broju terapeuta da
primenjuju i šire bihejvioralnu terapiju, ali i da ih edukacija što manje
košta. Osim toga, edukacioni kursevi su često usko specijalizovani za
primenu bihejvioralnih tehnika u lečenju određenih oblika psihopa-
tologije.
Sasvim u skladu s tim, kao i sa pragmatičnom orijentacijom bi-
hejviorista, istraživanja su pokazala da su psihijatrijske sestre obučene
da sprovode bihejvioralnu terapiju u lečenju fobija, prisilnih radnji,
266___________________________________________Vladan Starčević
seksualnih disfunkcija i seksualnih devijacija, postizale isto tako dobre

rezultate u lečenju kao i psiholozi i psihijatri (Marks, 1981, Starčević i
Bogojević, 1996).
Edukacijom u bihejvioralnoj terapiji nisu obuhvaćene samo
osobe koje su profesionalno angažovane u domenu mentalnog zdrav-
lja. Mnogi laici, pa i pacijenti, edukuju se da primene određene bi-
hejvioralne tehnike, pomažući ne samo sebi, nego i drugima. Ovaj
trend je posebno naglašen u zemljama u kojima su troškovi lečenja
visoki i gde je bihejvioralna terapija naročito razvijena.
Potpunija edukacija iz bihejvioralne terapije traje nekoliko go-
dina i sprovodi se u relativno malom broju centara u svetu. Ovi centri
su najčešće povezani sa akademskim institucijama, pa se u njima
sprovode i intenzivna istraživanja u domenu bihejvioralne terapije i
teorije učenja. Jedan broj bihejvioralnih terapeuta se posle završene
edukacije gotovo u potpunosti posvećuje istraživačkim aktivnostima,
što, takođe, svedoči o značaju koji bihejvioristi pridaju potvrdi načela
na kojima se zasniva bihejvioralna terapija, kao i potvrdi efikasnosti
bihejvioralnih tehnika u praksi. Danas se više bihejvioralnih terapeuta
mo/e naći među psiholozima nego među psihijatrima, što je dobrim
delom posledica činjenice da je bihejvioralna terapija utemeljena u
eksperimentalnoj i akademskoj psihologiji i da su klinički psiholozi
bolje pripremljeni da se bave bihejvioralnom terapijom.
Literatura
Bandura A (1977): Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englevvood
Cliffs.
Bourque P, Ladouceur R (1980): An investigation of various performance-
based treatments with acrophobics. Behaviour Research and Therapy, 18:161-170.
Burns LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after
behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral
data. Behavior Therapy, 17:580-591.
Eysenck HJ (1959): Learning theory and behavior therapy. Journal of
Mental Science, 105:61-75.
Ghosh A, Marks IM, Carr AC (1988): Therapist contact and utcome of self-
exposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry,
152:234-238.
Howard WA, Murphy SM, Clarke JC (1983): The nature and treatment of
fear of flying: A controlled investigation. Behavior Therapy, 14:557-567.
7
Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response

patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of
dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24:587-596.
Marks IM (1981): Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of
Behavioural Psychotherapy. Wiley, New York.
Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al. (1993): Alprazolam
and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A
controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162:776-
787.
Masters WH, Johnson VE (1970): Human Sexual Inadequacy. Churchill,
London.
McNally RJ (1986): Behavioral treatment of choking phobia. Journal of
Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 17:185-188.
Mowrer OH (1939): A stimulus-response analysis of anxiety and its role as
a reinforcing agent. Psychological Review, 46:553-565.
Ost LG, Johansson J, Jerremalm A (1982): Individual response patterns and
the effects of different behavioural methods in the treatment of claustrophobia.
Behaviour Research and Therapy, 20:445-460.
Ost LG, Salkovskis PM, Hellstrom K (1991): One-session therapist-directed
exposure versus self-exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy,
22:407-422.
Skinner BF (1953): Science and Human Behavior. The Free Press, New
York.
Starčevic V, Bogojević G (1996): Integrativna terapija agorafobije s
paničnim poremećajem - Teorijske osnove, primena i rezultati. Psihijatrija danas,
28:271-310.
Watson JB, Rayner R (1920): Conditioned emotional reactions. Journal of
Experimental Psychology 3:1-14.
Wolpe J (1958): Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford
University Press, Stanford
11.
Kognitivna psihoterapija
Vladan Starčević
Definicija
Kognitivna psihoterapija je terapijski sistem koji se zasniva na

teoriji o psihičkim poremećajima koju je formulisao Aron Bek (Aaron
Beck, 1921-). Cilj lečenja je da pacijenti nauče da podnose simptome,
da im ne obraćaju pažnju i/ili da rešavaju probleme ispravljanjem gre-
šaka i zabluda u procesima tumačenja, procenjivanja, razumevanja,
zaključivanja i donošenja odluka, kao i menjanjem određenih pretpo-
stavki koje pacijenti imaju o sebi, drugima, svojoj okolini, prošlosti ili
budućnosti i za koje se veruje da doprinose pojavi i/ili održavanju psi-
hičkih poremećaja. Da bi postigli ovaj cilj, pacijenti sarađuju sa tera-
peutom u terapiji koja je direktivna, strukturisana i vremenski ograni-
čena i oslanja se na terapijske tehnike koje su doživele empirijsku pro-
veru. Kognitivna terapija je fokusirana na precizno definisane pro-
bleme i kao i bihejvioralna terapija, pridaje veliki značaj rigoroznom
merenju sopstvene efikasnosti.
Tokom poslednjih 10-15 godina sve je više terapeuta koji svoju
orijentaciju opisuju kao kognitivno-bihejvioralnu, bez obzira da li u
270________________________________________________Vladan Starčevicx
svom radu više koriste kognitivni ili bihejvioralni model psihopatolo-

gije, odnosno kognitivne ili bihjevioralne tehnike. Danas je relativno
malo terapeuta koji bi za sebe rekli da imaju čisto kognitivnu ili čisto
bihejvioralnu orijentaciju. Ipak, iz didaktičkih i konceptualnih razlo-
ga važno je da se ova dva bliska psihoterapijska pravca prikažu od-
vojeno.
I storija
Kognitivni terapeuti obično navode da se poreklo kognitivne terapije može
nac'i još u učenju filosofa stoika iz prvog i drugog veka naše ere. Tako se često pa-
rafrazira izjava Epikteta (Epictet, oko 50 do oko 130) da ljude ne uznemiravaju
stvari same po sebi, nego način na koji oni te stvari doživljavaju. Lucije Anej
Seneka (oko 4 p.n.e. do 65) se pozivao na razumna i logična objašnjenja u po-
kušaju da čovek sebi olakša frustracije u svakodnevnom životu, kao i razna ne-
prijatna osečanja. Neka od Senekinih "uputstava" puno liče na intervencije
kognitivnih terapeuta koje bismo danas nazvali "paradoksalnim". Tako je jednom,
Seneka svom prijatelju dao sledeći savet: "Ako želiš da se oslobodiš svih briga,
pretpostavi da će se ono što se bojiš da se može dogoditi, sigurno dogoditi".
U kasnijem razvoju filosofije, gledišta Emanuela Kanta (Immanuel Kant,
1724-1804) su posebno aktuelna za kognitivnu teoriju i terapiju. On je verovao da
postoji suštinska razlika između objekata i pojava samih po sebi, koji nisu dostupni
saznanju i doživljaja tih objekata i pojava, koji prethodno prolaze kroz "filter"
primarno postojećih saznajnih struktura. Drugim recima, objektivno postojeća
stvarnost se ne može saznati, naše znanje o svetu oko nas je uvek prebojeno našim
doživljajem tog sveta.
U 20. veku, fonnulisanju kognitivne teorije i pojavi kognitivne terapije pret-
hodili su razvoj eksperimentalne psihologije, bihejviorizam i psihoanaliza. Jednim
delom, kognitivna teorija je nastala zbog toga što eksperimentalna psihologija i
bihejviorizam nisu mogli da na zadovoljavajući način objasne kompleksna ponaša-
nja i razvoj kognitivnih funkcija, dok se psihoanalizi zameralo na insistiranju na
nesvesnom, dugotrajnoj terapiji, interpretaciji transfera kao ključnoj terapijskoj
tehnici i proizvoljnosti u proceni ishoda lečenja.
Na pojavu kognitivne teorije i terapije, takođe, uticali su Žan Pijažeov (Jean
Piaget, 1896-1980) opis kognitivnog razvoja deteta i razvoj kognitivne psihologije
i psiholingvistike, čemu su krupan doprinos dali američki lingivista Noam Čomski
(Noam Chomsky, 1928-) i Lav Vigotski (Lav Vygotsky, 1896-1934). Iz ovih tren-
dova su kasnije nikle posebne, multidisciplinarne akademske aktivnosti, koje pro-
učavaju procese obrade podataka i bave se informacionim sistemima, kako onim
prirodnim (kod ljudi), tako i veštačkim (kod računara). Danas su te discipline često
obuhvaćene terminima kognitivne nauke ili informacione nauke i u njima se
Kognitivna psihoterapija 27
1
ukrštaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inženjering (veslačka inte-

ligencija).
Zanimljivo je da su oba pionira kognitivne terapije, Albert Elis (Albert
Ellis, 1913-) i Bek, najpre prošli kroz edukaciju iz psihoanalize. Elis je još 1962.
godine inicirao racionalno-emotivnu terapiju (RET) i formulisao danas čuveni
model psihopatologije, poznat kao A-B-C model, gde je A aktivirajući događaj, B
su verovanja ili određeni kognitivni procesi, a C su posledice u smislu emocio-
nalne reakcije (ili poremećaja). Drugim recima, prema Elisu (1962, 1970), neuroza
je posledica iracionalnih verovanja, čija je suština u nerealnim ili preteranim
očekivanjima. Ova verovanja se ispravljaju logičkim preispitivanjem pacijentovih
verovanja kroz diskusiju i debatu.
Slika 19-AronBek
Otprilike u isto vreme kada je Elis objavio svoje prve radove i nezavisno od
njega, Bek je proučavao obrasce razmišljanja kod depresivnih pacijenata i objavio
da se kod njih redovno mogu naći negativni doživljaj sopstvene ličnosti, okoline u
kojoj žive i njihove budućnosti. Ovaj kognitivni obrazac depresivnih pacijenata je
272____________________________________________ Vladati Starčević
uskoro postao poznat kao kognitivni trijas depresije, a Bek je potom razvio kog-
nitivnu teoriju depresije, koristeći originalne koncepcije kognitivnih shema, kogni-
tivnih distorzija i automatskih misli.
U daljem toku je racionalno-emotivna terapija bila potisnuta (mada nije
iščezla), dok je Bek razvio sistem lečenja, koji je najpre (60-tih i 70-tih godina 20.
veka) bio korišćen u depresiji, pa potom u raznima stanjima straha (od 80-tih
godina 20. veka pa sve do danas), da bi se indikaciono područje potom proširilo na
gotovo sve oblike psihopatologije. Tako je tokom perioda kratkog za psihotera-
pijski pravac, kognitivna terapija prešla put od novog načina lečenja do jednog od
najuticajnijih psihoterapijskih pokreta, bez kojeg je teško zamisliti savremenu
psihijatrijsku i psihoterapijsku scenu.
Nekoliko činilaca je doprinelo ovakvom uspehu kognitivne terapije. Neki
od njih objašnjavaju i širenje bihejvioralne terapije (veća potreba za kraćim i efi-
kasnim oblicima lečenja čiji će efekti biti dugotrajni, utemeljenost na istraživa-
njima, insistiranje na potvrdi efikasnosti), dok neki činioci objašnjavaju uspeh kog-
nitivne terapije - na primer, njenu otvorenost prema raznim uticajima i disci-
plinama, generalno manji stepen dogmatičnosti njenih lidera i privlačnost zbog
pozivanja na razumna i relativno jednostavna objašnjenja psihičkih poremećaja.
Kognitivna terapija se uglavnom širila iz dva centra: jedan je u Sjedinjenim
Državama Amerike i pod rukovodstvom Beka i njegovih sledbenika, dok je drugi
vremenom ponikao u Velikoj Britaniji, u Oksfordu, gde su glavni protagonisti bili
Dejvid Klark (David Clark), i Pol Salkovskis (Paul Salkovskis). Kao i u slučaju
bihejvioralne terapije, i kognitivnu terapiju su uglavnom preuzeli klinički psiho-
lozi, bez obzira što su osnivači i kognitivne i bihejvioralne terapije bili psihijatri.
Tokom poslednjih nekoliko godina i u drugim zemljama pojavili su se centri u
kojima se edukuju terapeuti iz kognitivne i kognitivno-bihejvioralne terapije i gde
se, takođe, sprovode istraživanja u domenu ovih oblika lečenja.
Kao što je već istaknuto, u poslednje vreme su naglašeni trendovi kombino-
vanja i integracije kognitivne i bihejvioralne terapije. Ovo prožimanje je dovelo do
zanimljivih polemika, ali i do razvoja novih teorija. Na sceni nije samo tehnički
eklekticizam (kombinovanje tehnika koje su komplementarne jedna drugoj), već
ima pokušaja i teorijske integracije zahvaljujući ideološkoj bliskosti. Zbog toga ne
čudi zapažanje da je za neke istaknute kognitivno-bihejvioralne terapeute danas
teško reći da li više naginju kognitivnoj ili bihejvioralnoj terapiji, odnosno odgo-
varajućim teorijskim polazištima. Neki smatraju da su podele na kognitivnu i bi-
hejvioralnu terapiju postale izlišne i veslačke i da su polemike o primatu ponašanja
ili kognitivnog funkcionisanja suvišne kad se ima u vidu njihovo neodvojivo pre-
plitanje. Ipak, utisak je da se kognitivna terapija nalazi u većoj ekspanziji i da da-
nas dominira nad bihejvioralnom terapijom.
Teorijska osnova
Osnovna postavka kognitivne teorije i terapije jeste da način
mišljenja u najširem smislu, a preciznije način tumačenja, procenji-
vanja, obrade podataka i zaključivanja, određuje oblik emocionalnog
reagovanja, pa i psihopatologiju uopšte.
U daljoj razradi teorije, Bek je pretpostavio da nekoliko kog-
nitivnih fenomena određuju pojavu emocionalnih poremećaja. Ovi
fenomeni su automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme.
Automatske misli su tako nazvane, jer se pojavljuju spontano,
osoba ih najčešće nije ni svesna ili ako ih je svesna, ne dovodi ih u pi-
tanje, odnosno ne suprotstavlja im se. Drugim recima, automatskim
mislima se dozvoljava da utiču na osecanja i da upravljaju pona-
šanjem. One su najbliže površini, pa su zato prve koje se u procesu
lečcnja idcntifikuju. Ove misli imaju specifičan odnos sa vrstom
osecanja koja izazivaju. Tako se kod depresivnih pacijenata često
mogu otkriti automatske misli kao što su "Ništa ne vredim" i "Za
mene nema budućnosti", dok se kod pacijenata sa stanjima straha
nalaze ovakve automatske misli: "Dogodiće se nešto loše, ako ne
budem stalno bio na oprezu" ili "Ako me ponovo uhvati panika
sasvim ću se izgubiti".
Kognitivne distorzije se odnose na greške u tumačenju i procesu
obrade podataka, koje dovode do negativnih, nepovoljnih i pogrešnih
zaključaka ili te zaključke potkrepljuju. Bek i drugi kognitivni teore-
tičari i terapeuti su opisali veći broj kognitivnih distorzija, među kojima
se izdvajaju selektivno fokusiranje, proizvoljno zaključivanje, uopšta-
vanje, preterivanje ili minimiziranje, personalizacija, dihotomizacija,
katastrofisanje i imperativizacija.
Selektivno fokusiranje. Selektivno fokusiranje se odnosi na pri-
davanje pažnje samo jednom aspektu određene situacije i donošenje
(obično negativnog) zaključka o čitavoj situaciji na osnovu tog aspekta.
Proizvoljno zaključivanje. Proizvoljno zaključivanje je zaključi-
vanje bez dovoljno argumenata ili dokaza koji bi podržali određen zak-
ljučak ili zaključivanje koje čak protivureči objektivnom stanju stvari.
Uopštavanje. Uopštavanje je zaključivanje o celini na osnovu
jednog njenog dela za koji osoba pogrešno pretpostavlja da verno
predstavlja celinu.
Preterivanje ili minimiziranje. Preterivanje ili minimiziranje se

odnosi na preterivanje svega što je negativno i zanemarivanje ili čak
negiranje onog što je pozitivno, sve u cilju potkrepljivan]a negativne
predstave ili suda.
Personalizacija. Personalizacija se odnosi na tendenciju osobe
da sebe dovede u vezu sa događajima ili stvarima koje se pojavljuju i
odvijaju sasvim mimo nje, pri čemu se to povezivanje sprovodi na
negativan način. Na primer, osoba misli daje ona kriva stoje njen šef
nervozan.
Dihotomizacija. Dihotomizacija je tendencija da se razmišlja u
dihotomnim ekstremima, dakle crno-belo, odnosno sve ili ništa. Ono
što se nalazi između ekstrema, ne uzima se u obzir, odnosno previđa
se, kao da ne postoji.
Katastrofisanje. Katastrofisanje je sklonost da se sve tumači na
najgori ili najnepovoljni]i mogući način.
Imperativizacija. Imperativizacija se odnosi na očekivanja da
osoba i njena okolina moraju da se ponašaju prema nekim krutim
pravilima ili shemama, koje se ne smeju izneveriti.
Kognitivne sheme su duboko usađeni obrasci razmišljanja o sebi
i svetu, koji određuju način tumačenja, procenjivanja i zaključivanja.
Za sheme se veruje da se formiraju tokom razvoja, pod dejstvom
različitih uticaja, ali najviše onih koji potiču od roditelja. Ovo su
primeri shema kod depresivnih osoba: "Svi moraju da me vole; ako
me ne vole, nešto nije u redu sa mnom", "Sve u životu treba sam da
resim; ako zatražim pomoć, to je znak slabosti".
U navedenim primerima se nalaze dva tipa kognitivnih shema.
Jedan predstavljaju bezuslovna verovanja (kao što su "Svi moraju da
me vole" i "Sve u životu treba sam da resim"), a drugi su uslovne pret-
postavke ("Ako me ne vole, nešto nije u redu sa mnom", "Ako zatra-
žim pomoć, to je znak slabosti"). Razlikovanje verovanja od pretpo-
stavki je važno zato što su verovanja teže dostupna i mnogo su manje
podložna korekciji, budući da imaju totalitarni karakter.
Kognitivne sheme dovode do emocionalnog poremećaja tako što
negativno utiču na način na koji se tumače određena zbivanja. Na slici
20 je dat primer kako određena kognitivna shema doprinosi da se
pojavi depresivno raspoloženje.
5
Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu određene

emocionalne reakcije
Događaj Niko mi se nije obratio.
Kognitivna shema Ako me ljudi ignorišu, to znači da me ne

4< vole. Ako me ne vole, onda ništa ne
-l vredim.
Obrada događaja Nije slučajno što mi se niko nije obratio.

Ignorisali su me.
i i
Zaključivanje Ne vole me.
l Osećanje i
Neraspoloženje, tuga
Ovde je važno naglasiti da se zbivanja i pojave uvek tumače u

skladu sa kognitivnom shemom, odnosno da kognitivna shema dozvo-
ljava samo tumačenja koja je osnažuju ili potkrepljuju. Istovremeno,
takva tumačenja dovode do poremećaja, jer se stvara doživljaj da
osobi preti opasnost ili da je ugrožena na neki drugi način (odbaci-
vanjem, neuspehom, predstojećim gubitkom). Dakle, postojanje odre-
đenih shema predstavlja predispoziciju za pojavu emocionalnog po-
remećaja, a kada se poremećaj već razvije, odgovarajuće kognitivne
sheme potpuno preplavljuju osobu i sasvim određuju njen sveukupni
doživljaj sebe i okoline, prošlosti i budućnosti.
Ciljevi
Najvažniji cilj kognitivne terapije jeste menjanje načina na koji
pacijenti tumače, procenjuju i razumeju pojave i događaje u spoljaš-
njem svetu, zbivanja u sopstvenom telu, sopstveno ponašanje i/ili
ponašanje drugih ljudi. Ovaj cilj je tako formulisan upravo zato što se
veruje da pogrešno tumačenje, procenjivanje i razumevanje doprinose
pojavi i/ili održavanju poremećaja. To dalje znači da kada se postigne
taj cilj, poremećaj će da iščezne, biće manje izražen ili što je realnije -
276 Vladan Starčevic
pacijenti će da ga lakše doživljavaju, sa simptomima će moći da se

izbore ili ih postojanje simptoma neće bitno ometati u svakodnevnom
funkcionisanju.
Ovde je važno naglasiti da za razliku od bihejvioralne terapije
koja insistira na iščezavanju simptoma i određenog ponašanja, u kog-
nitivnoj terapiji to nije prioritet. Razlog za ovakav stav je ubedljiv, ali
počiva na pretpostavci koja nije dokazana, a to je da poremećaj pos-
taje skoro irelevantan ako se promeni odnos pacijenta prema njemu.
Na primer, ako je pacijent promenio odnos prema simptomima i pore-
mećaju i ne vidi u njima nešto stoje opasno ili ponižavajuće, zašto bi
se po svaku cenu insistiralo da se on oslobodi i simptoma? Dakle, cilj
kognitivne terapije je realniji, jer u mnogim slučajevima i nije moguće
pacijenta osloboditi svih simptoma. Ako simptomi i nestanu, kognitivni te-
rapeuti obično to pripisuju promenjenom kognitivnom obrascu pacijenta.
Dalji ciljevi kognitivne terapije su ambiciozniji i odnose se na
menjanje dubljih kognitivnih struktura, pre svega kognitivnih shema.
To znači promenu fundamentalnih stavova, verovanja i pretpostavki,
koje inače i predstavljaju plodno tle za iskrivljeno, odnosno pogrešno
tumačenje, procenjivanje, razumevanje i zaključivanje. Tek kada se
izmene kognitivne sheme, što široko označava celokupan odnos pre-
ma sebi i svojoj okolini, simptomatsko olakšanje će biti verovatnije,
ali će se smanjiti i sklonost pacijenta da ponovo oboli od istog pore-
mećaja. U ovom domenu, cilj kognitivne terapije može da liči na
ciljeve psihodinamičke psihoterapije, ali se sticanje uvida u ovoj pos-
lednjoj, suštinski razlikuje od selektivnog menjanja onih aspekata
ličnosti (shema) za koje se veruje da direktno doprinose pojavi, od-
nosno održavanju poremećaja.
Koristeći se terminologijom kognitivne teorije i terapije, ukratko se
može reći da su ciljevi kognitivne terapije da identifikuje, preispita i iz-
meni negativne automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne she-
me koje predstavljaju plodno tle za pojavu emocionalnih poremećaja.
S obzirom na procvat koji je za kratko vreme doživela kogni-
tivna terapija, nije nikakvo iznenađenje da su se indikaciona područja
za primenu kognitivne terapije širila gotovo vrtoglavom brzinom. Od
277
prvobitne indikacije koja se odnosila na depresiju (Beck, 1976; Beck i

sar., 1979), preko uvođenja kognitivne terapije kao efikasnog terapijs-
kog sredstva za različita stanja straha (Beck i sar., 1985), uključujući i
opsesivno-kompulzivni poremećaj (Salkovskis, 1989), došlo se tokom
poslcdnjih desetak godina do korišćenja kognitivne terapije u lečenju
poremećaja ličnosti (Beck i sar., 1990), štetne upotrebe i zavisnosti od
psihoaktivnih sredstava (Beck i sar., 1993), bulimije nervoze (Fair-
burn i sar., 1993), hroničnog sindroma umora, odnosno neurastenije
(Sharpe, 1994), pa čak i psihotičnih poremećaja (Fovvler i sar., 1995).
Međutim, istraživanja i klinička praksa pokazuju da su indikacije za
kognitivnu, odnosno kognitivno-bihejvioralnu terapiju, određene
efikasnošću ovih oblika lečenja. U skladu s tim, indikacije za
kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju mogu da se podele u tri
sledece grupe:
A. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju
metod izbora u lečenju onih poremećaja kod kojih je njihova efikas
nost jasno potvrđena.
B. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija mogu da se
koriste kao alternativni terapijski metod onda kada je njihova efikas
nost izvesna ili delimična, ali u svakom slučaju nedovoljno ispitana.
C. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju
pomoćno sredstvo, kada su od koristi samo uz druge, osnovne metode
lečenja, najčešće psihofarmakoterapiju.
Tabl. 14 - Indikaciona područja za kognitivnu i

kognitivno-bihejvioralnu terapiju
A. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera

pija metod izbora (sama ili u kombinaciji sa farmakoterapijom
i/ili drugim oblicima psihoterapije)
Panični poremećaj
Agorafobija s paničnim poremećajem
Socijalna fobija
Generalizovano stanje straha
Lakše i umereno izražene depresivne epizode
B. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera
pija alternativni terapijski metod (sama ili u kombinaciji sa far
makoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije)
Opsesivno-kompulzivni poremećaj
Posttraumatski poremećaj
Hipohondrija Bulimija
nervoza Anoreksija nervoza
Hronični sindrom umora (neurastenija)
Seksualne disfunkcije Distimija
Alkoholizam i druge bolesti zavisnosti
Poremećaji ličnosti
C. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera-
pija pomoćno sredstvo (najčešće u kombinaciji sa farmakotera-
pijom)
Teže depresivne epizode Depresija sa psihotičnim
ispoljavanjima Bipolarni afektivni poremećaj (manično-
depresivna bolest) - u delimičnoj ili potpunoj remisiji
Shizofrenija - u delimičnoj ili potpunoj remisiji Pojedini
psihosomatski sindromi
Za korišćenje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne

funkcije budu očuvane i da se intelektualne sposobnosti nalaze naj-
manje na nivou prošeka. Shodno tome, kognitivnu terapiju je nemo-
guće koristiti kod osoba čije su intelektualne sposobnosti i kognitivno
funkcionisanje trajno (mentalna zaostalost, demencija) ili privremeno
narušeni (na primer, tokom delirijuma).
Pošto se tehnike kognitivne terapije mogu koristiti samo uz
punu saradnju pacijenata, pacijenti koji su negativistični, nalaze se u
stuporu, agresivni su ili previše agitirani, u tim fazama bolesti nisu
podobni za kognitivnu terapiju. To praktično znači da je kognitivna
terapija kontraindikovana kod gotovo svih pacijenata sa akutnom ma-
nijom i akutnom psihozom (bez obzira na vrstu psihoze).
Motivacija za lečenje i stvarnu promenu je sumnjiva kod pa-
cijenata koji aktuelno konzumiraju velike količine alkoholnih pića ili
drugih psihoaktivnih sredstava. U njihovom lečenju je uspostavljanje
apstinencije prioritet, dok su tehnike kognitivne terapije više od ko-
risti u sprečavanju recidiva, mada se mogu koristiti u sklopu apstinen-
cijalnog programa. Štaviše, sam apstinencijalni program može da se
zasniva na kognitivno-bihejvioralnom modelu.
Kognitivna terapija nije kontraindikovana kod suicidalnih, ne-
psihotičnih pacijenata, ali je tada valja primenjivati veoma pažljivo i
279
taktično, izbegavajuci konfrontativne tehnike i uz fleksibilniji i manje

direktivni pristup terapeuta.
Najzad, da bi se procenila podobnost pacijenta za kognitivnu te-
rapiju, može da se najpre sprovede strukturisani intervju (Šafran and
Segal, 1990), čiji je cilj da utvrdi sledeće:
Sposobnost pacijenta da identifikuje automatske misli

Stepen svesnosti o sopstvenim osećanjima Sposobnost
razlikovanja sopstvenih osećanja
Stepen korišćenja raznovrsnih obrazaca izbegavanja kao načina da se
smanje strah ili neprijatna osećanja
Sposobnost pacijenta da se fokusira na određen problem i da održava
fokus na tom problemu
Sposobnost pacijenta da formira terapijski savez, što se odražava
kako u odnosu između pacijenta i terapeuta, tako i u prethodnim od-
nosima pacijenta s drugim osobama Stepen prihvatanja odgovornosti
za promenu
Dužinu trajanja problema odnosno poremećaja (pri čemu kraće traja-
nje ukazuje na veći stepen podobnosti za korišćenje kognitivne tera-
pije)
Stepen razumevanja i prihvatanja kognitivnog terapijskog modela u
okviru kojeg se sprovodi kognitivna terapija.
Ovaj intervju nije naročito praktičan za rutinsku kliničku

praksu, ali je pogodan u istraživačke svrhe.
Tehnika primene
Kognitivna terapija je vremenski ograničena na određen broj
terapijskih seansi (obično 12-20), koje se obično sprovode jednom do
dva puta nedeljno. Seanse traju jedan sat, fokusirane su na određene
probleme i imaju čvrstu strukturu, koja dopušta odstupanja samo ono-
liko koliko je potrebno da se terapeut i pacijent dogovore o dnevnom
redu. Ovde je ključna terapeutova uloga da ne dozvoli lutanja i prazan
hod, što znači da uvek treba da ima u vidu šta se nalazi u fokusu le-
čenja i koji su njegovi ciljevi, pa da pacijenta, ako je potrebno, stalno
na to vraća.
Osim kroz terapijske seanse, kognitivna terapija se sprovodi i
preko domaćih zadataka pacijenta, čiji je cilj da prikupe podatke o
načinu razmišljanja, ponašanju i osećanjima pacijenta između seansi,
280__________________________________________Vladan Starčevic
vežbanje novonaučenih kognitivnih veština i testiranje terapijskih hi-

poteza, od čega u velikoj meri i zavisi uspeh lečenja.
Korišćenje tehnika kognitivne terapije počiva na analizi prob-
lema konkrektnog pacijenta s kognitivnog stanovišta i na formulisanju
odgovarajućih ciljeva lečenja. Mada se to tako na prvi pogled možda
ne čini, tehnike kognitivne terapije su strogo individualizovane, odno-
sno podređene su specifičnostima i konceptualizaciji konkretnog pa-
cijenta. To u stvari predstavlja neku vrstu radne hipoteze o etiopato-
genezi poremećaja kod tog pacijenta, pa će i kognitivna terapija biti
uspešna u meri u kojoj je u stanju da ovu hipotezu potvrdi. U tom
smislu je naročito važno ako se pacijent uveri da određeni simptomi
postaju podnošljiviji ako on uspe da identifikuje i modifikuje svoje
automatske misli i da ispravi neke od kognitivnih distorzija.
Kognitivna konceptualizacija slučaja liči na bihejvioralnu ana-
lizu (u sklopu bihejvioralne terapije), naročito u onim delovima koji
se odnose na formulisanje činilaca koji održavaju poremećaj kod
konkretnog pacijenta i na koje se zbog toga usmerava najveći deo
terapijske pažnje. S kognitivnog stanovišta, poremećaj održavaju i
maladaptivna ponašanja i greške u kognitivnoj obradi, ali se tokom
lečenja veći značaj pridaje promenama na kognitivnom planu nego
modifikaciji ponašanja; štaviše, ortodoksni kognitivni terapeuti smat-
raju da odgovarajuće kognitivne promene i dovode do željenih pro-
mena u ponašanju, pa se zbog toga na ove poslednje i ne treba foku-
sirati. U praksi se, međutim, obično koriste kognitivne tehnike isto
kao i bihejvioralne, koje za cilj imaju promenu ponašanja.
Tehnike kognitivne terapije su ponekad obuhvaćene pojmom
kognitivno restrukturisanje. Ono nije skup terapijskih postupaka koji
se na isti način sprovode bez obzira na vrstu poremećaja i karak-
teristike pacijenta, već u velikoj meri zavisi od ciljeva terapije oko
kojih su se prethodno dogovorili terapeut i pacijent, pošto je terapeut
pacijentu izneo svoje viđenje pacijentovog problema, odnosno kogni-
tivni model poremećaja. Zbog toga što korišćenje istih tehnika kogni-
tivne terapije može izgledati veoma različito u lečenju različitih pore-
mećaja, a uz to, lečenje različitih poremećaja podrazumeva i korišće-
nje posebnih tehnika, najprimerenije je ilustrovati primenu kognitivne
terapije u konkretnom poremećaju, što će kasnije biti učinjeno na
primeru paničnog poremećaja.
Ako se prisetimo da se opšti ciljevi kognitivne terapije odnose

na identifikovanje, preispitivanje i menjanje negativnih automatskih
misli, kognitivnih distorzija i kognitivnih shema, preostaje da se po-
jasni na koji način se to sprovodi u praksi. U principu, u tu svrhu se
što više koristi sokratovsko preispitivanje (Beck i sar., 1979) koje
podrazumeva da se u tolerantnoj i kolaborativnoj atmosferi odnosa
između pacijenta i terapeuta, otkrivaju, iznose i konfrontiraju stavovi,
verovanja i misli, što presudno utiču na pojavu i/ili održavanje pore-
mećaja. Pri tome, pokazuje se na koji način takvo razmišljanje dovodi
do emocionalnih poremećaja i traga se za alternativama koje bi zame-
nilc postojeći, maladaptivni način razmišljanja. Ovakvo, logički zas-
novano preispitivanje predstavlja suštinu kognitivne terapije i u naj-
širem smislu, njenu najvažniju tehniku. U okviru toga, dalje se razlikuje
nekoliko opštih komponenti u procesu kognitivne terapije: iden-
tifikovanje negativnih automatskih misli, traganje za alternativama,
korigovanjc kognitivnih distorzija i rad sa kognitivnim shemama.
Identifikovanje negativnih automatskih misli
Ponekad je veoma lako identifikovati negativne automatske

misli kod pacijenta: dovoljno je pitati ga o čemu misli ili šta mu pro-
lazi kroz glavu dok se oseca uplašeno ili depresivno. Na primer, pa-
cijent sa socijalnom fobijom tada može da kaže da mu je u glavi stalno
misao da će da ispadne glup, dok depresivni pacijent misli da je
uzaludno sve što čini i da ništa nema smisla.
U većini slučajeva nije baš tako jednostavno razotkriti negativne
automatske misli. Pacijenti izjavljuju da ne mogu ničega da se sete ili
da im je razum blokiran, a glava prazna dok na primer, doživljavaju
napad panike. Tada valja primeniti posebne tehnike koje omogućavaju
pristup automatskim mislima.
Na primer, pacijenta treba pitati staje najgore ili najstrašnije što
mu se može dogoditi dok je u stanju straha ili depresije. Drugim pa-
cijentima treba sugerisati da se izlože neprijatnoj situaciji kako bi se
podsetili negativnih misli koje im padaju na pamet, a kojih u relativ-
noj bezbcdnosti tcrapeutove ordinacije ne mogu da se sete: često se
događa da već sama ta sugestija, i bez izlaganja, pacijentu pomogne
da prizove odgovarajuće automatske misli. Nekim pacijentima je pot-
rebno aktivno zamišljanje određenih situacija da bi mogli da identi-

fikuju svoje automatske misli.
Traganje za alternativama
Pošto su terapeut i pacijent identifikovali jednu ili više automat-

skih misli, sledeći korak je da se nađu alternativne misli koje bi mogle
da zamene automatske. U tom procesu, terapeut i pacijent najpre vode
sokratovski dijalog o automatskim mislima. Na čemu se one zasni-
vaju? Da li se mogu opravdati, i u kojoj meri? Mogu li se automatske
misli odbraniti na logičkoj osnovi?
Kada se pacijent uveri da su automatske misli logički neodržive,
iracionalne i bez ikakvog razumnog pokrića, spreman je da razmišlja
0 alternativnim načinima posmatranja, tumačenja ili razumevanja iste
situacije, pojave ili problema. U tome mu u početku pomaže terapeut,
koji ga kasnije sve više podstiče da sam traži alternative.
Da bi pacijent još bolje shvatio prednost alternativa i na kraju ih
1 sam prihvatio, traži se od njega da za svaku relevantnu situaciju na
piše automatsku misao, potom da oceni stepen verovanja (0-100%) u
tu misao, kao i intenzitet (0-10) odgovarajućeg neprijatnog osećanja
koje se pojavilo uz tu automatsku misao - a da potom napiše jednu ili
više alternativnih misli za svaku automatsku i da na isti način oceni
stepen verovanja u te misli i intenzitet neprijatnog osećanja koje ih je
pratilo. Manje izraženo neprijatno osecanje (ili čak iščezavanje nep
rijatnog osećanja) posle alternativne misli nateralo bi i poslednjeg
skeptika da prihvati alternativu.
Pošto prođe nekoliko ovakvih ciklusa brižljivo evidentiranih tra-
ganja za alternativama i samoubeđivanja da alternative imaju pred-
nost, pacijent može da ne samo identifikuje negativne automatske misli
brže, nego da usvoji alternative i bez vođenja posebne evidencije.
Korigovanje kognitivnih distorzija
U cilju identifikovanja i korigovanja specifičnih kognitivnih

distorzija vodi se sokratovski dijalog na isti način kao kada se traga za
alternativama koje treba da zamene negativne automatske misli.
____________________________________________________________
283
Rad sa kognitivnim shemama
Kao što je već naglašeno, najteži i najambiciozniji zadatak u

kognitivnoj terapiji je identifikovanje i menjanje kognitivnih shema.
Izvesno je da se u okviru standardne kognitivne terapije koja ima 12-
20 seansi tokom perioda od 2-3 meseca, kognitivne sheme mogu tek
dotad. Drugim recima, za rad sa kognitivnim shemama je potrebno
više vremena, kao i jača motivacija pacijenta. Tokom poslednjih go-
dina su napravljeni posebni programi kognitivne terapije koji su
fokusirani na kognitivne sheme, pa se zbog toga izvode tokom dužeg
vremenskog perioda i to obično kod pacijenata čija je glavna psihopa-
tologija u domenu poremećaja ličnosti. Naravno, ovi oblici kognitivne
terapije se bitno razlikuju od uobičajene kognitivne terapije i približa-
vaju se psihoterapiji čiji su ciljevi strukturne promene, odnosno re-
konstruktivni zahvati na nivou ličnosti.
Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u tečenju

paničnog poremećaja
A. Kognitivni model paničnog poremećaja
Prema kognitivnoj teoriji koju je koncipirao Klark (1986, 1988),

napadi panike se pojavljuju kao rezultat pogrešnog, katastrofičnog,
tumačenja telesnih senzacija. Začarani krug je mehanizam koji dovodi
do napada panike i najčešće počinje simptomom hiperfunkcije ili
disfunkcije vegetativnog nervnog sistema (lupanje srca, nedostatak
vazduha, nesvestica). Međutim, bilo koja telesna senzacija može da
postane predmet pogrešnog tumačenja, naročito ako je nastala naglo.
Ova telesna zbivanja se tumače kao znak teškog, neposredno i/ili vi-
talno ugrožavajuceg oboljenja ili stanja (infarkt miokarda, ugušenje,
gubitak svesti, cerebrovaskularni insult, ludilo), što izaziva ili poja-
čava strah i dovodi do pojave novih telesnih simptoma (korelata
straha). Ti simptomi se opet pogrešno tumače kao još veći izvor
opasnosti i znak preteče katastrofe i tako se zatvara začarani krug, jer
strah tada poprima preplavljujući karakter i dolazi do napada panike.
284__________________________________________Vladan
Starčevič
Prema kognitivnoj teoriji (Clark, 1988; Wells, 1990; Salkovskis,

1991), za održavanje paničnog poremećaja su presudni sledeći činioci:
1. Selektivna pažnja u odnosu na telesna zbivanja, što može da
snizi prag na kojem se opažaju telesne senzacije, kao i da pojača
njihov intenzitet.
2. Sigurnosno ponašanje (ili poštapalice), čija je svrha da spreči
da se dogodi telesna katastrofa, a u stvari sprečava pacijenta da se
uveri da opasnosti nema. Na primer, pacijenti koji slabost u nogama
pogrešno tumače kao znak da će pasti, često se za vreme napada
panike oslanjaju o zid, pridrže uz nekoga ili sednu i pogrešno veruju
da ih je upravo to spasio od sigurnog pada.
3. Izbegavanje situacija koje izazivaju simptome straha, kao što
su gužva ili fizički zamor, takođe sprečava pacijenta da doživi strah i
da se uveri da to ne dovodi ni do kakve katastrofe«.
B. Ciljevi kognitivne terapije paničnog poremećaja
Najvažniji specifični ciljevi kognitivne terapije paničnog
poremećaja mogu da se formulišu na sledeći način:
1. Prestanak pogrešnog tumačenja telesnih senzacija;
2. Iščezavanje pogrešnih verovanja o strahu;
3. Prestanak izbegavanja i korišćenja različitih oblika sigurnos
nog ponašanja;
4. Iščezavanje straha od telesnih senzacija, somatskih korelata
straha i simptoma napada panike.
Među ciljevima lečenja se ne nalazi iščezavanje napada panike,
što je u skladu sa osnovnim postulatom kognitivne terapije da je
važnija adekvatna (ispravna) kognitivna obrada simptoma od njihovog
potpunog iščezavanja. Osim toga, pokušaj kontrole, tj. iščezavanja
simptoma, bio bi još jedan oblik sigurnosnog ponašanja: ako je cilj
lečenja da pacijent više ne veruje da su simptomi opasni, zašto bi on
trebalo da koristi tehnike pomoću kojih se ublažavaju simptomi?
Štaviše, ako bi pacijent naučio da primenjuje te tehnike, možda bi se
nehotice podržalo i učvrstilo njegovo verovanje da su simptomi opasni,
te daje zato veoma važno da se oni drže pod kontrolom.
C. Postupci u sklopu kognitivne terapije paničnog poremećaja
Prvi korak u kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja jeste ra-
zumevanje relevantnih pojava kod konkretnog pacijenta, kako bi te-
rapeut i pacijent konstruisali pacijentov sopstveni začarani krug koji
se nalazi u osnovi njegovih napada panike. To znači daje neophodno

da terapeut od pacijenta dobije detaljne podatke o:
1. Telesnim senzacijama koje on doživljava;
2. Prirodi pogrešnih tumačenja telesnih senzacija i stepenu pa
cijentovog vcrovanja u ispravnost tih tumačenja;
3. Oblicima sigurnosnog ponašanja i izbegavanja kojima pa
cijent pribegava.
Na primcr, pacijent koji doživljava lupanje srca, tumači ga kao
znak da mu je srce ozbiljno bolesno, zbog čega izbegava svaki, pa i
najmanji fizički napor.
Na osnovu ovih podataka, terapeut može da razume redosled u
pojavi specifičnih fenomena u sklopu pacijentovog začaranog kruga.
Taj redosled uvek ima tri elementa: 1) telesne senzacije; 2) negativne
misli o telesnim senzacijama (njihovo pogrešno tumačenje); 3) emo-
cionalnu reakciju (strah). Začarani krug nastaje zato što poslednji
(treći) element pojačava prvi, te se obrazac može prikazati na sledeći
način:
TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI ->

EMOCIONALNA REAKCIJA -» TELESNE SENZA-
CIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA
REAKCIJA -> TELESNE SENZACIJE -» itd.
Pacijenti se instruiraju da brižljivo vode evidenciju (dnevnik) o

telesnim senzacijama, negativnim mislima koje ih prate i emocional-
noj reakciji na negativne misli, kao i o napadima panike, situacijama u
kojima su se oni dogodili i eventualnim situacijama koje su dovele do
napada. Takva evidencija je od velike koristi i pacijentu i terapeutu,
jer im pruža podatke na osnovu kojih mogu bolje da se uoče pogrešna
tumačenja telesnih senzacija, kao i reakcije na takva tumačenja. Osim
toga, pomoću dnevnika se prati tok terapije i procenjuje njena efikasnost.
Terapeut treba da insistira da pacijent odustane od sigurnosnog
ponašanja i izbegavanja, da bi samog sebe uverio kako simptomi i
strah nisu opasni. Da bi se to postiglo, pacijent najpre treba da iden-
Ulikuje. siguvrvosua ponašanja koja koristi, u konkretnim situacijama i
za vreme napada panike. Uloga terapeuta je da pacijentu potom po-
kaže na koji način sigurnosna ponašanja smetaju da se postigne glavni
Vladan Starčević
ilj lečetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na

primer, ako pacijent za vreme napada panike duboko diše ili žurno
izlazi napolje na svež vazduh, važno je da mu se posle odgovarajuće
analize objasni da se on tako ponaša zbog pogrešnog verovanja da će
se zbog respiratornih simptoma ugušiti. Samo ako odustane od takvog
ponašanja, pacijent će moći sebi da dokaže kako ono i nije potrebno,
jer se to čega se on najviše boji - ugušenje - neće ni tada dogoditi.
Da bi terapeut nagovorio pacijenta da spreči sebe u pribegavanju
sigurnosnom ponašanju, mogu se koristiti metaforičko-hiperbolički
primeri i ciljati na logičko rasuđivanje pacijenta. Vels (Wells, 1997)
navodi primer verovanja u vampire. Osobe koji imaju takva verovanja
boje se da spavaju i da bi se obezbedile od noćnog napada vampira,
stave oko vrata ogrlicu od belog luka. Njihovo rezonovanje je jed-
nostavno: pošto niko nikada nije video vampire, beli luk mora biti
efikasan (protiv vampira). Da li će (i kako) ovakve osobe ikada otkriti
da vampiri u stvari ne postoje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk.
Analogno tome, pacijent se podstakne na razmišljanje o tome kako da
sebe uveri da napadi panike nisu opasni - što može da učini ako
odustane od ponašanja koje je ekvivalentno stavljanju belog luka.
Pošto pacijent shvati mehanizam začaranog kruga koji leži u os-
novi njegovih paničnih napada, korisno je da se primene bihejvioralni
eksperimenati (Clark and Beck, 1988). Oni se izvode izazivanjem spe-
cifičnih senzacija koje se doživljavaju tokom napada panike kod kon-
kretnog pacijenta, s ciljem da on prestane da ih pogrešno tumači i da
posumnja u ispravnost svojih verovanja.
Bihejvioralni eksperimenti se najčešće sprovode hiperventila-
cijom zato što se na taj način mogu izazvati brojni simptomi koji ka-
rakterišu napade panike: nesvestica, vrtoglavica, depersonalizacija/de-
realizacija, vreli talasi, ubrzan rad srca, poremećaji vida i paradoksalni
nedostatak vazduha. Pri produženoj hiperventilaciji, ti simptomi se
gube. Od pacijenta se pri tome zahteva da se ponaša na određen način
kako bi se uverio da mu se neće dogoditi ono čega se najviše plaši,
recimo pad ili gubitak svesti. Na primer, od pacijenta se traži da što
duže hiperventilira (i da izazvani simptomi budu što jači), da se pri-
likom hiperventilacije kreće po pravoj liniji ili da stoji, pa čak i ska-
kuće na jednoj nozi. Izostanak očekivane katastrofe i pod tim okolno-
stima je za pacijenta moćan, veoma uverljiv dokaz da pogrešno tu-
mači i doživljava odgovarajuće telesne senzacije.
287
Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih

simptoma, što zavisi od telesnih senzacija kojih se pacijent najviše
plaši i/ili koje pogrešno tumači, kao i od toga šta pacijent izbegava ili
koja sigurnosna ponašanja ispoljava. Na primer, ako pacijent pogrešno
tumači lupanje ili ubrzan rad srca ili nelagodnost u predelu grudi i
zbog toga izbegava gotovo svaku fizičku aktivnost, može sebe da pod-
vrgne fizičkom naporu.
Vođenje evidencije o promenama u načinu tumačenja telesnih
senzacija i u odgovarajućim verovanjima pre i posle izvođenja bihej-
vioralnih eksperimenata, kao i pre i posle odustajanja od sigurnosnog
ponašanja, korisno je da bi se procenila efikasnost bihejvioralnih eks-
perimenata i drugih terapijskih postupaka i pratio napredak u terapiji.
Da bi se postigao isti cilj - odustajanje pacijenta od pogrešnih
tumačenja telesnih senzacija i pogrešnih verovanja - u kognitivnoj te-
rapiji paničnog poremećaja se koriste i konfrontacije. Uspešna pri-
mena ove tehnike zavisi kako od podrobnog poznavanja onoga čega
se pacijent najviše plaši, tako i od dobrog razumevanja razloga na ko-
jima počivaju pacijentova pogrešna tumačenja i verovanja. Konfron-
tacije se sprovode preispitivanjem dokaza za verovanja koja pacijent
ima u odnosu na simptome i strah, uzimanjem u obzir alternativa u
načinu razmišljanja i analiziranjem argumenata za i protiv specifičnih
verovanja i stavova. Na primer, pacijentima se postavljaju ovakva pitanja:
Kako znate da će panika dovesti do smrtnog ishoda?
Na koji način će panika da Vas ubije?
Zašto mislite da panika može da prouzrokuje smrt?
Cilj ovakvih konfrontacija jeste da pacijentu ukazu na greške u
načinu razmišljanja i zaključivanja. Najčešće greške kod pacijenata s
paničnim poremećajem su proizvoljno zaključivanje i katastrofično
tumačenje, a pojavljuju se u sklopu negativnih automatskih misli o
strahu, napadima panike i njihovim posledicama. Tipični automatski
kognitivni obrazac pacijenata s paničnim poremećajem uključuje stal-
no strašljivo anticipiranje budućnosti, uz zapitkivanje po tipu "Šta
ako"? (Šta ako mi pozli? Šta ako doživim paniku? Šta ako se nađem u
gužvi u autobusu i ne mogu da izađem? Šta ako se onesvestim, a nema
nikoga da mi pomogne?).
Ukazivanje na alternative u načinu razmišljanja pomaže pacijentu
da sopstveni problem sasvim drugačije sagleda i da izmeni svoja
pogrešna verovanja. To može imati dramatične terapijske efekte. Ovo
288_____________________________________________Vladan Starčević
se vidi kada se pacijentu objasni da ne može umreti od srca zbog

velikog straha (panike) ili stresa, već samo ako je srce prethodno obo-
lelo ili kada se pacijentu saopšti da za vreme napada panike ne može
da izgubi svest, jer mu tada obično poraste krvni pritisak, a do kola-
biranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska.
Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrešnim verova-
njima terapeut može da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent
tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba
(vojnici ili policajci) koje su često izložene stresu i sigurno doživljavaju
strah, a od toga ipak ne umiru. Slično tome, ako pacijent veruje da od
ubrzanog rada srca može da dobije infarkt, terapeut može da ga podseti
da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim
situacijama, kao što je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne
pomišlja na smrt kao na ishod tahikardije.
U kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja mogu da se koriste i
tehnike vizualizacije, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta
vođeno zamišljanje ishoda kojeg se pacijent najviše boji. Ovaj vid
paradoksalne intervencije može biti naročito efikasan u lečenju pacije-
nata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima.
Pacijenti se uče i da identifikuju i koriguju i ostale greške koje
mogu da čine u procesu mišljenja: razmišljanje u dihotomijama, isk-
ljučivost, preterano uopštavanje, magijsko razmišljanje, hipertrofisa-
nje svega što potvrđuje pogrešna verovanja i zanemarivanje svega
onoga što nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno pred-
viđanje, perfekcionističko nepodnošenje neizvesnosti i u skladu s tim,
verovanje da postoji daleko više pravila i reda u nesavršenom i neu-
ređenom svetu, itd.
Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja

Kognitivna terapija ima specifične zahteve od pacijenata, koji
mogu da se pojave kao problem tokom lečenja. Prvo, kognitivna tera-
pija zahteva da pacijent bude intelektualno angažovan u meri u kojoj
na to možda nije navikao. Dok bi psihoanalitičari tu sposobnost
verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti
veoma eksplicitno ističu da je za uspeh lečenja ključno da pacijent
prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i
se vidi kada se pacijentu objasni da ne može umreti od srca zbog

velikog straha (panike) ili stresa, već samo ako je srce prethodno obo-
lelo ili kada se pacijentu saopšti da za vreme napada panike ne može
da izgubi svest, jer mu tada obično poraste krvni pritisak, a do kola-
biranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska.
Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrešnim verova-
njima terapeut može da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent
tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba
(vojnici ili policajci) koje su često izložene stresu i sigurno doživljavaju
strah, a od toga ipak ne umiru. Slično tome, ako pacijent veruje da od
ubrzanog rada srca može da dobije infarkt, terapeut može da ga podseti
da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim
situacijama, kao što je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne
pomišlja na smrt kao na ishod tahikardije.
U kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja mogu da se koriste i
tehnike vizualizacijc, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta
vođeno zamišljanje ishoda kojeg se pacijent najviše boji. Ovaj vid
paradoksalne intervencije može biti naročito efikasan u lečenju pacije-
nata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima.
Pacijenti se uče i da identifikuju i koriguju i ostale greške koje
mogu da čine u procesu mišljenja: razmišljanje u dihotomijama, isk-
ljučivost, preterano uopštavanje, magijsko razmišljanje, hipertrofisa-
nje svega što potvrđuje pogrešna verovanja i zanemarivanje svega
onoga što nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno pred-
viđanje, perfekcionističko nepodnošenje neizvesnosti i u skladu s tim,
verovanje da postoji daleko više pravila i reda u nesavršenom i neu-
ređenom svetu, itd.
Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja

Kognitivna terapija ima specifične zahteve od pacijenata, koji
mogu da se pojave kao problem tokom lečenja. Prvo, kognitivna tera-
pija zahteva da pacijent bude intelektualno angažovan u meri u kojoj
na to možda nije navikao. Dok bi psihoanalitičari tu sposobnost
verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti
veoma eksplicitno ističu da je za uspeh lečenja ključno da pacijent
prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i
289
da sebe stalno konfrontira sa sopstvenim zabludama i predrasudama.

Drugim recima, to označava kontinuiranu intelektualnu aktivnost, pa i
napor, za šta neki pacijenti nisu spremni.
Drugo, kao i u bihejvioralnoj terapiji, pacijent treba da nađe
optimalnu ravnotežu između aktivnosti i pasivnosti, između sopstvene
inicijative i slušanja tcrapeutovih instrukcija. Ako se već na samom
početku lečenja pacijentu ne objasni priroda kognitivne terapije i
uloga koja mu je namenjena u terapijskom procesu, pacijent može da
bude zbunjen. Neki pacijenti i pored toga imaju otpor, jer im se
kognitivna terapija može učiniti suviše direktivnom ili pak suprotno,
imaju utisak da se od njih traži da budu previše aktivni.
Poseban problem može da predstavlja krut stav terapeuta u smislu
da je dovoljno primeniti odgovarajuću tehniku, a da ishod lečenja onda
zavisi samo od pacijentove spremnosti da tu tehniku sam koristi.
Većina kognitivnih terapeuta danas smatra da terapijska tehnika bez
odgovarajućeg terapijskog odnosa neće dati željene rezultate, bez
obzira koliko je ona inače (kod drugih pacijenata) efikasna. Međutim,
kognitivni terapeuti još nisu sasvim jasno odredili kakav treba da bude
odnos između pacijenta i terapeuta da bi terapijske tehnike dale željene
rezultate. Oko prirode tog odnosa se vode polemike, dobrim delom
zato što u insistiranju na terapijskom odnosu, neki kognitivni terapeuti
vide pretnju po identitet ovog oblika lečenja.
U svakom slučaju, terapeut neće da postigne željeni efekat ako
pacijentu netaktično objašnjava da on razmišlja na potpuno pogrešan
način i da gotovo sve što on misli i radi treba da se menja. Takav stav
je uvredljiv i razumljivo je što kod većine pacijenata pruža veliki ot-
por. Zbog toga je važno kada se na početku lečenja objašnjava šta su
ciljevi terapije, predočiti pacijentu da se promena načina na koji on
razmišlja, tumači i/ili zaključuje odnosi isključivo na ono što je u
direktnoj vezi sa poremećajem ili problemima zbog kojih se pacijent i
obratio za pomoć i lečenje.
Neki kognitivni terapeuti imaju precenjenu ideju u pogledu
dometa tehnika koje koriste. Samo zato što se terapeut poziva na ra-
cionalno mišljenje i logičko prosuđivanje, ne mora da bude dovoljno
da pacijent uvidi kako je u zabludi i da se onda te zablude odrekne.
Ponekad je sklonost da se razmišlja na stari način jača od terapeutovih
neoborivih logičkih dokaza da pacijent greši. Umesto da se ljuti na pa-
cijenta ili da ga proglašava tvrdoglavim ili neizlečivim, terapeut treba
290____________________________________________Vladan Starčević
da uzme u obzir mogućnost da je pacijent, u stvari, u pravu. Na pri-

mer, u toku lečenja paničnog poremećaja, pacijenti mogu dugo vre-
mena da i dalje pogrešno tumače telesne senzacije. Neretko, oni
veruju da svaki sledeći napad panike može biti fatalan, jer ih više neće
pratiti sreća. To što su preživeli sve dosadašnje napade, ne znači da će
preživeti i sledeći. Ili, kako bi rekli filosofi, to što sunce izlazi svakog
jutra, ne predstavlja logičan dokaz da će ono izaći i sutra. Ako je to
tako sa izlaskom sunca, zašto onda uporno očekivati od paničnih
pacijenata da se odreknu verovanja da su napadi panike za njih opa-
sni? Ko može da im da garanciju da su napadi bezazleni?
Ponekad je teškoća upravo u interakciji između opsesivnog ili
omnipotentnog terapeuta koji suviše veruje u moć terapijske tehnike i
isto tako opsesivnog ili bar prkosnog pacijenta koji prihvata i traži sa-
mo savršene dokaze (po principu "Verovaću ti samo ako me ubediš").
U radu s takvim pacijentima, terapeut mora da popusti utoliko što će
da odustane od daljeg ubeđivanja. Način razmišljanja ovakvih pacije-
nata je crno-beli, pa oni terapeutu ili veruju ili ne veruju. Ukoliko je
jasno da terapeutu ne veruju, nikakva ubeđivanja i ponovna izvođenja
dokaza neće pomoći. Ako pak, terapeut promeni taktiku i odustane od
ubeđivanja, postoji mogućnost da takvi pacijenti naglo promene svoj
odnos i počnu da veruju terapeutu.
Zbog vremenski ograničenog trajanja kognitivne terapije, mogu
da se pojave teškoće pred kraj terapije. Pacijenti koji su tokom lečenja
dobro napredovali, odjednom saopštavaju da im se stanje pogoršalo.
Mnogi kognitivni terapeuti ne znaju kako da se nose sa problemom
završavanja terapije i odvajanja (koje se ne odnosi samo na pacijenov
strah od završetka lečenja, već i na terapeutovu nelagodnost da stavi
tačku). U takvim slučajevima je važno da terapeut razume suštinu
pacijentovog (ili svog) otpora i da bude što fleksibilniji u načinu raz-
rešavanja tog problema. To znači da ako proceni da su razmere prob-
lema značajne, terapeut valja da sa pacijentom otvoreno razgovara o
njegovim osećanjima u vezi sa završetkom lečenja i da mu pomogne
da ih prebrodi. Čistota kognitivne terapije neće biti ugrožena ako se
terapija nastavi i izvan unapred predviđenog vremenskog okvira. Ako
se terapeut na to odluči, važno je da sa pacijentom postigne dogovor o
trajanju i ciljevima tih dodatnih seansi. Pri svemu tome, ključno je da
pacijent razume zašto se u kognitivnoj terapiji insistira na jasnim cilje-
vima lečenja i na ograničenom trajanju terapije - pacijente ponekad
treba potsećati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se više

oslanjaju na sebe i da budu u stanju da sebi pruže istu onu pomoć koju
im je tokom terapije pružao terapeut.
Kada je u pitanju vođenje evidencije o sopstvenim osećanjima,
mislima i stavovima, pri primeni kognitivne terapije mogu da se po-
jave isti otpori kao i kada se koriste tehnike bihejvioralne terapije.
Ako terapeut proceni da takav otpor nije deo opšteg otpora pacijenta
prema zahtevima lečenja, on može da se posmatra kao kulturološki fe-
nomen. U našoj kulturi se više podstiče, pa i ceni, globalni utisak,
koji, naravno, može da bude pogrešan. Pacijentu valja objasniti zašto
je važno da vodi dnevnik, odnosno evidenciju o svojim mislima i ose-
ćanjima i praktično mu pokazati kako se to radi. Ako pacijent i dalje
ne može da prihvati taj aspekt lečenja, nije preporučljivo da se na
tome po svaku cenu insistira. Umesto vođenja evidencije po pravilima
kognitivne terapije, važno je da terapeut o zbivanjima kod pacijenta
između terapijskih seansi stekne sliku koja je primerena pacijentovim
mogućnostima da tu sliku dočara.
Svaki oblik lečenja koji zahteva od pacijenata da sebi izazovu
simptome kojih se boje, može da računa na otpore. Kognitivna tera-
pija nije izuzetak od tog pravila i to se odnosi naročito na tehnike kao
što su bihejvioralni eksperimenti. Da bi pacijenti savladali otpor i bili
više motivisani da koriste ovu tehniku, veoma je važno da dobiju od-
govarajuće objašnjenje smisla i važnosti bihejvioralnih eksperimenata.
Zbog straha od simptoma koji se izazivaju prilikom bihejvioralnih
eksperimenata, pacijenti mogu da sabotiraju svoje lečenje korišćenjem
različitih obrazaca sigurnosnog ponašanja tokom samih eksperimenata.
Potencijalni problem je i kombinovanje kognitivne terapije sa
farmakoterapijom, jer je većina kognitivnih terapeuta protiv toga,
zbog toga što veruju da lekovi ometaju proces usvajanja novih veština
tokom terapije. Međutim, često se u praksi istovremeno koriste lekovi
i pojedine tehnike kognitivne terapije i nema pouzdanih pokazatelja
da je takvo kombinovanje štetno.
Ne postoje precizni podaci o tome koliko pacijenata zbog ovih i
drugih teškoća odustaje od lečenja kognitivnom terapijom. Izvesno je
da će procenat takvih pacijenata biti manji ako je izbor pacijenata za
lečenje kognitivnom terapijom pažljiviji i ako se vodi više računa da
se pacijenti na samom početku lečenja bolje pripreme za zahteve koje
pred njih postavljaju tehnike kognitivne terapije.
292_________________________________________ Vladan Starčevic
Efikasnost
Ispitivanju efikasnosti kognitivne terapije pridaje se ista pažnja
kao i istraživanju efikasnosti bihejvioralne terapije. Jedan broj istraži-
vanja usmerio se samo na kognitivnu terapiju i njene tehnike, dok su
druga istraživanja (veći broj) ispitivala efikasnost kombinovanja teh-
nika kognitivne i bihejvioralne terapije.
Kao što je već naglašeno, kognitivna terapija sama ili zajedno sa
tehnikama bihejvioralne terapije, pokazala je naročitu efikasnost u
lečenju stanja straha, najviše paničnog poremećaja, a potom generali-
zovanog stanja straha i socijalne fobije. Nekoliko istraživanja (Beck i
sar., 1992; Clark i sar., 1994; Ost and Westling, 1995; Arntz and van
den Hout, 1996) pokazalo je da je kognitivna terapija veoma efikasna
u lečenju paničnog poremećaja, jer je 74-94% pacijenata bilo bez
napada panike po završetku uobičajenog tretmana koji je trajao 12 do
16 seansi. Uz to, ovi efekti (iščezavanje napada panike) zadržavali su
se i godinu dana po okončanju terapije u 76-89% pacijenata. Efekti
kognitivne terapije traju duže od efekata farmakoterapije, pa se po za-
vršetku lečenja rede pojavljuju recidivi (Clark i sar., 1994).
Rezultati istraživanja su nešto manje impresivni za generalizo-
vano stanje straha, ali oni pokazuju da je kombinovanje kognitivne te-
rapije sa relaksacijom dalo bolje rezultate nego lečenje samo relaksa-
cijom, drugim tehnikama bihejvioralne terapije, suportivnom psihote-
rapijom i/ili farmakoterapijom (Power i sar., 1990; Butler i sar., 1991;
Borkovec and Costello, 1993). U studijama je 42-62% pacijenata sa
generalizovanim stanjem straha pokazalo kliničko poboljšanje posle
primene kognitivno-bihejvioralne terapije.
U lečenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna
kognitivno-bihejvioralna terapija (sa značajnim poboljšanjem registro-
vanim kod 61-81% pacijenata). Ova modifikacija kognitivno-bihejvi-
oralne terapije, prilagođena pacijentima sa socijalnom fobijom, sastoji
se od tehnika kognitivne terapije koje se primenjuju u grupi i siste-
matskog izlaganja socijalno-fobičnim situacijama (Heimberg i sar., 1990).
Mada je kognitivna terapija istorijski vezana za primenu u de-
presiji, danas se čista kognitivna terapija retko koristi u lečenju dep-
resije, i to uglavnom lakših oblika. Istraživanja ukazuju da su kogni-
tivno-bihejvioralna i interpersonalna psihoterapija efikasni terapijski
Kognitivna psihoterapija_______________________________293
modaliteti u lečenju depresije. Ponekad se još bolji rezultati u lečenju

depresije mogu postići kombinovanjem ovih oblika psihoterapije sa
antidepresivom.
Kognitivna terapija se već uveliko koristi u kombinaciji sa teh-
nikama bihejvioralne terapije u lečenju posttraumatskog poremećaja i
opsesivno-kompulzivnog poremećaja, kao i u lečenju poremećaja ish-
rane, pri čemu je ta kombinacija pokazala izvcsnu efikasnost u nešto
manjem broju sprovedenih istraživanja. Mada je to teško da se pre-
cizno izmeri, izgleda da su kognitivne komponente u kombinovanoj
terapiji manje značajne za lečenje post-traumatskog poremećaja i op-
sesivno-kompulzivnog poremećaja, dok veću ulogu imaju u lečenju
bulimije nervoze. Naravno, ta situacija zahteva dalja istraživanja, koja
bi otkrila najefikasnije komponente psihoterapijskog paketa kojim se
lece pacijenti sa različitim poremećajima.
Podaci o efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u lečenju
drugih poremećaja nisu dovoljni da bi se pouzdano sagledalo mesto
ovog terapijskog modaliteta u njihovom lečenju. Ipak, dosadašnja
istraživanja ukazuju da kognitivno-bihejvioralna terapija ima izvesnu
ulogu u lečenju nekih oblika hipohondrije i drugih somatoformnih po-
remećaja, kao i u lečenju pojedinih seksualnih disfunkcija, alkoholizma
i drugih bolesti zavisnosti. Vrednovanje efekata kognitivno-bihej-
vioralne terapije u lečenju ovih poremećaja je često otežano činjenicom
da se pacijenti sa tim poremećajima paralelno lece i lekovima i/ili
drugim, manje specifičnim psihoterapijskim modalitetima (na primer,
suportivnom psihoterapijom).
Što je teži psihički poremećaj (na primer, ako je reč o psihozi),
to je uloga kognitivne terapije i njenih tehnika više u psihijatrijskoj re-
habilitaciji i pomaganju pacijentima koji se nalaze u remisiji da spreče
recidive ili da bar prepoznaju prve znake pogoršanja. Ta uloga nije za-
nemariva, ali ju je veoma teško odvojiti od rezultata farmakoterapije
kojom se istovremeno lece bezmalo svi takvi pacijenti.
Edukacija
Formalna edukacija iz kognitivne terapije obavlja se u nekoliko
centara u svetu. Ta edukacija obično traje nekoliko godina i budući
terapeuti su uglavnom posvećeni usavršavanju terapijskih tehnika,
294______________________________________________Vladati Starčević
boljem upoznavanju sa teorijom, praktičnom radu s pacijentima uz

superviziju - i veoma često, istraživanjima.
Većina terapeuta koji svoju primarnu orijentaciju označava kao
kognitivnu ili kognitivno-bihejvioralnu, ne prolazi kroz takvu eduka-
ciju. Oni se obično edukuju pohađanjem nekoliko kurseva koje vode
kognitivni terapeuti sa dužom edukacijom. Kvalitet tih kurseva i
zahtevi u odnosu na njihove polaznike obično variraju, pa je i zbog
toga teško uniformisati takvu edukaciju. Da bi se terapeut kvalifiko-
vao da primenjuje kognitivnu terapiju, bilo bi neophodno da osim
odgovarajućeg teorijskog znanja, on prođe kroz minimalan broj sati
terapije pod supervizijom.
Postoji tendencija da se tehnike kognitivne terapije nauče iz
knjiga. Mada je za pohvalu svaki pokušaj da se psihoterapijske teh-
nike demistifikuju, ipak valja biti oprezan ako je iskustvo terapeuta sa
kognitivnom terapijom uglavnom preko knjiga. Tehnike kognitivne
terapije jesu u velikoj meri strukturisane i mogu da se nauče iz knjiga,
ali je ključna njihova odgovarajuća primena u praksi. Osim toga, kao
što je poznato, postoje aspekti psihoterapije koji ne mogu da se nauče
ni iz jedne knjige i koji su iskustvenog karaktera. To se pre svega
odnosi na razne nijanse odnosa između pacijenta i terapeuta koje se
dozive tek u direktnom radu s pacijentima.
Nije poznato da li je moguće i kognitivnu terapiju prevesti preko
profesionalnih granica isto tako kao i tehnike bihejvioralne terapije.
Ipak, čini se da je to teže kada je u pitanju kognitivna terapija, zbog
većih zahteva koje ovaj oblik lečenja postavlja pred oba učesnika u
terapijskom procesu.
Zaključak
Kognitivni model psihopatologije i kognitivna terapija dobrim
delom duguju svoju popularnost jednostavnom objašnjavaju komplek-
snih psihičkih fenomena i korišćenjem terapijskih tehnika koje su
pristupačne, relativno lako mogu da se nauče i daju dobre rezulate.
Svi elementi koji su pomogli bihejvioralnoj terapiji da postane jedan
od dominantnih psihoterapijskih pravaca, isto tako pomažu i kognitiv-
noj terapiji, ali deluju još brže, delimično i zato što je put već preden
tokom razvoja bihejvioralne terapije.
Za razliku od bihejvioralne terapije, privlačnost kognitivne teo-
rije i terapije nalazi se u većoj otvorenosti prema drugim pravcima u
psihijatriji i psihoterapiji, kao i prema drugim disciplinama uopšte.
Kognitivna teorija i terapija se doživljavaju kao mnogo fleksibilnije i
manje dogmatične. Zbog toga se mnogi terapeuti čija je osnovna ori-
jentacija drugačija, mogu bez većih teškoća prepoznati u sistemu
kognitivne teorije i terapije i usvojiti ga, delimično ili u potpunosti.
Imajući to u vidu, ne čudi što su ključni doprinosi integraciji u psiho-
terapiji potekli upravo iz okrilja kognitivne terapije.
Kognitivni model psihopatologije i iz njega izvedena terapija
bolje objašnjavaju mehanizme preko kojih dolazi do poremećaja i
naročito, mehanizme pomoću kojih se poremećaji održavaju, nego što
su u stanju da odgovore na pitanje zašto do poremećaja uopšte dolazi.
Medicinski govoreći, kognitivna teorija i terapija više se bave patoge-
nezom nego etiologijom, što konceptualno predstavlja najveću slabost
ovog modela, pa je formulisanje kognitivnih etioloških koncepata
jedan od glavnih izazova koji se nalaze pred kognitivnim terapeutima
u budućnosti.
Nepostojanje čvrstih granica kognitivne terapije je u isto vreme
prednost, jer joj omogućava dalji razvoj kroz asimilaciju (tako da kogni-
tivna terapija prisvoji sve tehnike i postupke koji ostvaruju kognitivnu
promenu), ali predstavlja i rizik, jer će se daljom ekspanzijom kogni-
tivne terapije neizbežno postaviti pitanje odnosa između onoga što je
njeno i onoga što nije. Nigde se ovaj problem ne vidi tako dobro kao u
još nerešenoj dilemi oko optimalnog odnosa između pacijenta i tera-
peuta. Da li kognitivna terapija ima budućnost ako ne bude dozvolila
više od kolaborativnog empiricizma (Beck i sar., 1979) u odnosu iz-
među pacijenta i terapeuta? Da li kognitivna terapija koja se primarno
bavi kognitivnim shemama ima više dodirnih tačaka sa psihodina-
mičkom psihoterapijom nego sa izvornom kognitivnom terapijom, i
ako je tako, da li ona treba da dalje neguje tu bliskost? Od odgovora
na ova pitanja u velikoj meri zavisiće dalja kretanja u okviru kogni-
tivne terapije. Nije isključeno i da već postojeće struje unutar kogni-
tivne terapije prerastu u posebne pravce ili škole, kao što se to desilo
tokom razvoja psihoanalize.
322 Mladen Kostić
Me Connville, M. (1995): Adolescence: psychotherapy and the emergent

self, Gestalt Institute of Cleveland Publication
Ouklender, V. (1988): Prozori u svet naše dece, Nolit, Beograd
O , Leary, E., Purcell, U., McSweeney, E., O, Flynn, D. i sar. (1998): The
Cork person-centered Gestalt project: Two outcame studies. Counselling
Psychology Quarterly, 2(1)
Passons, W. (1975): Gestalt approaches in counselling. Holt, Rinehart and
Winston, New York
Perls, L. (1977): Commnets on the new directions. In.: E. W. Smith (Ed.):
The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York
Perls, L. (1992): Living at the boundary, The Gestalt Journal Press, New
York
Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951): Gestalt therapy, Dell
Publishing Co., New York
Polster, I. (1995): A population of selves, Jossey Bass Publisher, San
Francisko
Polster, I. and Polster, M. (1974): Gestalt therapy integrated. Vintage Book,
New York
Serok, S. (1983): An experiment of Gestalt group therapy with hospitalized
schizophrenics. Psychotherapy: Theory, research and practice, 20 (4)
Serok, S. and Levy, N. (1993): Application of Gestalt therapy with long-
term prison inmates in Izrael, Gestalt Journal, 16 (!)
Shepherd, J. L. (1977): Gestalt therapy as open-ended system. In.: E. W.
Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York
Smith, E. W. (1977): The roots of Gestalt therapy. In.: E. W. Smith (Ed.):
The growing edge of gestalt therapy, Citadel Press, New York
Van De Riet, V. Korb, M. and Corell, J. (1980): Gestalt therapy - An
introduction. Pergamon Pres, New York
Wheeler, G. (1994): On intimate ground - A Gestalt approach to \vorking
with couples. Jossey-Bass, Publishers, San Francisko
Wolfert, R. and Cook, S. (1999): Gestalt therapy in action. In. : D. J.
Wiener (Ed.): Beyond talk therapy, American Psychological Association,
Washington, DC
Yontef, G. (1977): Gestalt terapija: Klinička fenomenologija, Psihijatrija
danas, No 4
Yontef, G. (1993): Awareness, dialogue adn process, The Gestalt Journal
Press, New York
Zinker, J. (1977): Creative process in gestalt therapy, Brunner/Mazel, New
York
Zinker, J. (1994): Couple therapy, Gestalt Institute of Cleveland Press
13.
Transakciona analiza
Zoran Milivojević
Definicija
Transakciona analiza (TA) obuhvata teoriju ličnosti i interperso-
nalne komunikacije i iz nje izveden psihoterapijski metod. Tokom
šezdesetih godina TA se prvenstveno primenjivala kao grupna psiho-
terapija, ali danas se široko koristi i u individualnom, bračnom i poro-
dičnom tretmanu.
Osim u psihoterapiji TA se danas primenjuje u brojnim oblas-
tima u kojima se traže psihološke i komunikacijske veštine: u psiho-
socijalnom savetovanju, u opštoj i specijalnoj pedagogiji i u oblasti
menadžmenta. Kako zbog toga TA više nije isključivi sinonim za psi-
hoterapijsku školu, pravimo razliku između transakcione analize (TA)
i transakciono-analitičke psihoterapije (u daljem tekstu TAP).
Istorija
Krajem pedesetih godina američki psihijatar Erik Bern (Eric Berne, 1910-1970)
defmisao je osnovnu koncepciju i postupke i time stvorio novi psihoterapijski
pravac. Po osnovnom obrazovanju Bern je bio psihoanalitičar, učenik dva velika
ego-psihologa Pola Federna i Erika Eriksona (1902-1994), tako da je podra-
zumevao poznavanje psihoanalize kao preduslov za razumevanje TA. U početku je
smatrao da TA treba da bude svojevrstan dodatak psihoanalizi, odnosno uvod u
324 Zoran Milivojevic
psihoanalitički tretman koji bi značajno povećao njegovu uspešnost. Ne samo da je

danas TAP potpuno odvojena od psihoanalize u zaseban psihoterapijski pravac,
već se i sama TAP diferencirala u nekoliko različitih terapijskih škola.
Slika 22 - Erik Bern

U našoj sredini transakciona analiza počela je da se primenjuje na Neuropsi-
hijatrijskoj klinici, odeljenju na Avali, sredinom osamdesetih godina. Oko Josipa
Bergera (1929-), koji je prvi otpočeo njenu primenu, sakupilo se više terapeuta,
koji su, zatim, svoje znanje iz ove oblasti verifikovali kod međunarodnih institucija
i dobili status transakcionih terapeuta sa pravom da mogu da educiraju nove terapeute.
Osnovne koncepcije
Referentni okvir. Ova koncepcija se odnosi na unutrašnju mapu
stvarnosti, odnosno na sistem predstava o sebi, drugima i svetu. Pret-
postavka je da ljudi ne reaguju na osnovu stvarnosti takve kakva ona
325
jeste, već na osnovu svog shvatanja i tumačenja stvarnosti, a to je

funkcija referentnog okvira. Ukoliko je referentni okvir takav da je
podudaran sa stvarnošću, osoba će tačno shvatati i ocenjivati stvar-
nost, tako da će pokazivati odgovarajuća osecanja i ponašanje. Uko-
liko su predstave iskrivljene u bilo kom polju referentnog okvira,
osoba će stvarnosti pripisivati iskrivljeno značenja i neodgovrajući
značaj, tako da će pokazivati neodgovarajuća osecanja i ponašanje.
Referentni okvir je rigidna struktura tako da osobe s disfunkcionalnim
referentnim okvirima teže da redefinišu stvarnost kako bi potvrdili
ono u šta već veruju. Osoba može u istoj situaciji da aktivira dva
različita referentna okvira koji imaju konfliktne definicije stvarnosti,
tako da će biti u konfliktu ili će pokazivati inkongruentne poruke. Os-
novni zadatak terapeuta je da identifikuje sistem predstava koje pa-
cijent ima o sebi, o drugima i o svetu i da otkrije na koji način se
logika referentnog okvira odražava u postojećem simptomu ili problemu.
Ego stanje. U TA se na ego gleda kao na strukturu ili sistem
sastavljen iz različitih delova koji se nazivaju ego stanja. Koncepcija o
sclfu je važna za razumevanje ego stanja, jer kao svoje pravo ja osoba
doživljava ono ego stanje u kojem se tog trenutka nalazi self. U ideal-
nom slučaju ego odrasle osobe je celovit i nefragmentisan, zasnovan
na sistemu tačnih predstava o sebi, drugim ljudima i svetu. To znači
da je odrasla osoba svesna realnosti, da je realistična i da je raciona-
lna. Na osnovu tačne slike stvarnosti odrasla osoba razmišlja raciona-
lno tako da formira prihvatljiv sistem vrednosti i pokazuje odgova-
rajuća osecanja. Takva osoba je sposobna za svesnost, spontanost,
bliskost i rad. U ovom idealnom slučaju ego osobe je celovit i integri-
san, odnosno izjednačen s ego stanjem Odrasli. Postizanje opisane
strukture ličnosti koja se naziva integrisani Odrasli je cilj kako ličnog
razvoja tako i same TAP.
U velikom broju slučajeva osoba samo u nekim situacijama
funkcioniŠe iz svog ego stanja Odrasli, a u drugim situacijama se akti-
viraju, uslovno rečeno, patološka ego stanja. Pod patološkim ego
stanjima podrazumevamo ona stanja koja sadrže netačne i iskrivljene
predstave o sebi, drugima ili svetu, koja poseduju pogrešnu logiku i
pogrešne zaključke, a samim tim i neodgovarajući sistem vrednosti i
neodgovarajuća osecanja. U patološka ego stanja ubrajamo stanje
Dete i stanje Roditelj.
326_____________________________________________Zoran Milivojević
Ego stanje Dete je rezultat individualne istorije, ono u sebi sadri

prevaziđene i netačne definicije sebe, drugih i sveta, ono je nekadašnji
ego kojeg je osoba prerasla i koji je, samim tim, neupotrebljiv i dis-
funkcionalan. Pojava stanja Dete je znak da je osoba regredirala na
neki infantilni stadijum ličnog razvoja. Drugim recima, ego stanje
Dete je individualna istorija koja se disfunkcionalno upliće u osnovni
odnos prema aktuelnoj stvarnosti. Dok je Odrasli rezultat delovanja
neopsihičkih struktura, Dete je rezultat arhepsihičkih struktura. U os-
novi, Dete je rezultat trauma i patoloških razvojnih fiksacija.
Drugo patološko ego stanje je Roditelj. Ovo stanje nastaje
pounutrenjem značajnih figura i njihovih neodgovarajućih ili pato-
loških poruka. Roditelj se može ispoljavati na dva načina: kao ego
stanje koje utiče na druga ego stanja (utičući Roditelj) ili kao ego
stanje iz kojeg osoba komunicira s drugim ljudima (osoba se poisto-
većuje sa pounutrenim figurama roditelja).
Teorija ego stanja u sebi kristališe individualnu istoriju osobe i
njene odnose s značajnim drugima. Odnosi između roditelja (autori-
teta ili značajnih drugih) i deteta pretvaraju se u odnose između ego
stanja. Ukoliko je roditeljski uticaj bio ispravan i zdrav, tako da se u
detinjstvu osoba ispravno i zdravo formirala, tada je olakšana njena
integracija u ego stanje Odrasli. Prethodni roditeljski uticaji (Roditelj)
i lični doživljaji (Dete) su unutrašnji kapital i podrška osobi da u stres-
nim situacijama ostane u ego stanju Odraslog. Međutim, neodgovara-
jući roditeljski uticaji dovode do neodgovarajućeg detetovog iskustva
i do zastoja u ličnom razvoju, a što se kasnije u životu ispoljava kao
ometajući uticaji Deteta i Roditelja na ego stanje Odraslog.
Kod neintegrisane osobe interakcije njenih ego stanja mogu biti
različite, a posebno su važne isključenje, kontaminacija i konflikt.
Kod isključenja Odraslog, Dete ili Roditelj, preuzimaju kontrolu nad
osobom, tako da ona, u većoj ili manjoj meri, na kraće ili duže vreme
razmišlja nelogično i tako se ponaša, da bi kasnije, kada se ponovo
uključi Odrasli, bila svesna svoje nelogičnosti. U slučaju kontamina-
cije Odraslog ovo ego stanje je u zabludi. Ono pogrešno i bez distance
uzima kao tačne ili sopstvene infantilne predstave i zaključke (konta-
minacija Detetom) ili pogrešne stavove autoriteta (kontaminacija Ro-
diteljem). Kada je reč o konfliktima oni mogu da postoje između
logičnog i nelogičnog dela ličnosti (konflikti Odrasli-Dete i Odrasli-
Roditelj) ili između patoloških ego stanja (konflikt Dete-Roditelj).
Transakciona analiza___________________________________________327
Pored opisane strukturalne analize ego stanja koja pomaže razu-

mevanju strukture ličnosti, postoji i funkcionalna analiza koja je
posebno važna za razumevanje komunikacije. U funkcionalnom
smislu razlikujemo Odraslog, Negujućeg Roditelja, Kritikujućeg Ro-
ditelja, Slobodno Dete, Prilagođeno Dete i Prkosno Dete.
Transakcija. Transakcija je centralna koncepcija u TA, a defi-
niše se kao jedinica komunikacije. Transakcija u dijadnoj komunika-
ciji (učestvuju dve osobe) sastoji se iz transakcionog stimulusa prve
osobe, transakcionog odgovora druge osobe i povratnog odgovora na
odgovor prve osobe. TA je dobila ime upravo, jer je metod rada zas-
novan na analizi transakcija. S jedne strane se na osnovu pacijentovog
načina izražavanja i slanja poruka postavlja hipoteza o njegovim in-
trapsihičkim strukturama (dijagnostika), a s druge strane su veste tran-
sakcije (intervencije) osnovni način na koji terapeut vrši uticaj na
pacijenta i poziva ga na promenu (terapija). Praksa je pokazala da
celovita osoba nije ta koja emituje određenu poruku, već je to neko
njeno ego stanje. Na taj način komunikacija dve osobe je komunika-
ciju šest ego stanja (Roditelj, Odrasli i Dete jedne osobe s Roditeljem,
Odraslim i Detetom druge osobe). U ovakvom sistemu otkrivaju se
pravila za dobru i lošu komunikaciju koja proističu iz logike ego
stanja. Kako mogu istovremeno kod jedne osobe biti aktivna dva ego
stanja ona može istovremeno komunicirati na dva nivoa, socijalnom i
psihološkom, tako da postoje socijalne i psihološke transakcije.
Životni skript. Na osnovu analize ljudskih sudbina, Bern (1989)
je zaključio da postoje svesni, predsvesni i nesvesni patološki životni
scenariji po kojima ljudi kreiraju svoj život. Suština je u tome da ro-
ditelji svojim porukama oblikuju referentni okvir svog deteta, tako da
ono kada odraste vodi život na veoma predvidljiv i ograničen način.
Nekada je i sam životni tok unapred determinisan od strane roditeljskih
figura i drugih autoriteta, tako da osoba tačno zna da će se, na
primer, ubiti.
Danas je u okvirima TA uglavnom prihvaćeno da je za razliku
od životnog plana autonomne ličnosti, životni skript patološki. Poenta je
u tome da osoba u detinjstvu donosi pogrešne zaključke o važnim
životnim pitanjima i da ih ugrađuje kao temeljne aksiome koji se više
ne preispituju u svoj referentni okvir i da kasnije živi, ne u skladu sa
stvarnošću, već u skladu sa svojim uverenjima. Ona na taj način
uspeva da konstruiše socijalnu i psihološku stvarnost i da zaista
„dokaže" da su njena uverenja tačna. Opisani zaključci koji su temelj

životnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na
osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne
zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrešnim shvatanjem inače
ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrešnim
zaključivanjem u kome ne učestvuju roditeljske figure.
Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju
detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: „Crko da bog da!",
„Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upućuju
roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana
lične vrednosti koju upućuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno
preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje
pravo na život, ono razvija sposobnost za samomržnju, kod njega se
javlja želja za samouništenjem, što dovodi do različitih skrivenih ili
otvorenih samodestruktivnih ponašanja sve do samoubistva. Kad dete
pounutri prezirućeg roditelja ono je sposobno za samoprezir i osećanje
manje vrednosti.
Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstre-
mno uslovljavaju detetu njegovo pravo na život ili na ljubav. Roditelji
kao da kažu: „Ja te ne volim, ti ništa ne vrediš. Ako budeš takav i ta-
kav ja ću te voleti." Time je detetu omogućeno da „ostvari" svoje
pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana,
pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov
stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmišlja: „Ja sam bezvredan i
ne zaslužujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja ću
vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje
prisilnu motivaciju, jer „mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko
ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i
prisilne motivacije mogu biti različite da bi osoba bila voljena. Ona
mora da bude savršena, jaka, spremna da ugađa drugima, da radi
naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne oseća, da ne misli, da
izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da ni-
kada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd.
Dok je osoba uspešna u ostvarenju kompenzatornog i imperativ
-nog uslova ona živi u kontraskriptu, a kada je neuspešna aktivira se
zabrana i ona počinje da živi u pravom skriptu. Važna je, takođe, i
koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativističku
328___________________________________________Zoran Milivojević
„dokaže" da su njena uverenja tačna. Opisani zaključci koji su temelj

životnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na
osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne
zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrešnim shvatanjem inače
ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrešnim
zaključivanjem u kome ne učestvuju roditeljske figure.
Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju
detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: „Crko da bog da!",
„Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upućuju
roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana
lične vrednosti koju upućuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno
preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje
pravo na život, ono razvija sposobnost za samomržnju, kod njega se
javlja želja za samouništenjem, što dovodi do različitih skrivenih ili
otvorenih samodestruktivnih ponašanja sve do samoubistva. Kad dete
pounutri prezirućeg roditelja ono je sposobno za samoprezir i osećanje
manje vrednosti.
Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstre-
mno uslovljavaju detetu njegovo pravo na život ili na ljubav. Roditelji
kao da kažu: ,,Ja te ne volim, ti ništa ne vrediš. Ako budeš takav i ta-
kav ja ću te voleti." Time je detetu omogućeno da „ostvari" svoje
pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana,
pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov
stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmišlja: ,,Ja sam bezvredan i
ne zaslužujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja ću
vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje
prisilnu motivaciju, jer „mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko
ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i
prisilne motivacije mogu biti različite da bi osoba bila voljena. Ona
mora da bude savršena, jaka, spremna da ugađa drugima, da radi
naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne oseća, da ne misli, da
izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da ni-
kada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd.
Dok je osoba uspešna u ostvarenju kompenzatornog i imperativ-
neg uslova ona živi u kontraskriptu, a kada je neuspešna aktivira se
zabrana i ona počinje da živi u pravom skriptu. Važna je, takođe, i
koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativističku
329
reakciju na roditeljski zahtev, koja se, po pravilu, završi u skladu s

roditeljskim očekivanjima koja su katastrofična.
Iako smo izabrali četiri osnovna TA pojma da bismo ilustrovali
postavke ove škole, postoji još čitav niz originalnih koncepcija (eg-
zistencijalna pozicija, igra, emocija, afirmacija, simbioza, otpisivanje,
itd.)(Bern, 1980, Haris, 1989, Berger, 1980, Milivojevic, 1993).
Osnovni principi
Osnovni principi lekovitosti TAP izvedeni su iz teorije patolo-
gije. Psihopatološki fenomeni su direktna ili indirektna posledica štet-
nih uticaja značajnih drugih na dete, kao i detetovih samostalnih
pogrešnih zaključaka o važnim životnim pitanjima. Ovi istorijski uti-caji
su pretočeni u psihičke strukture odrasle osobe i odražavaju se u njenom
aktuelnom funkcionisanju. Zbog toga je cilj tretmana snaženje logičnog
dela ličnosti (nekontaminirani Odrasli) i slabljenje istorijskih struktura
koje ometaju funkcionisanje (Dete i Roditelj). Iz ovih opštih postavki
nastalo je nekoliko škola unutar TAP koje različito, prvenstveno u
radu s Detetom i Roditeljem, definišu put do promene. Najznačajnije
su klasična škola, škola nove odluke i škola ponovnog roditeljovanja.
Klasična škola TAP stavlja naglasak na jačanje Odraslog kako
bi osoba mogla da iz ovog ego stanja shvata stvarnost, da upravlja
sobom i da komunicira s drugima. U ovoj vrsti TAP pacijenti se
podučavaju osnovnim TA pojmovima, a zatim da svoja i tuđa
ponašanja prepoznaju kroz ove koncepcije, što im pomaže da bolje
razumeju, sebe, druge i svet. Rad na Detetu i Roditelju je obuhvaćen
regresivnom analizom i davanjem terapijske dozvole. Dozvola je
poruka od strane autoriteta (terapeuta ili grupe) kojom se skriptna
zabrana ili preobraća u antitezu ili se, pak, poništava. Na primer, ako
je zabrana bila: „Ti ne vrediš i ja te ne volim!", dozvola je: „Ti si
vredno ljudsko biće koje zaslužuje da bude voljeno!".
Škola nove odluke smatra da je ključ u ego stanju Deteta koje je
donelo nelogičan zaključak o nekom važnom pitanju, tako da se
terapija sastoji u utvrđivanju i promeni ove odluke. Na primer, ako je
skriptna odluka bila: „Pošto me roditelji ne pohvaljuju, onda me ne
vole, a za to sam ja kriv jer ne vredim". Nova odluka bi mogla da
bude: „Ja vredim bez obzira da li me roditelji pohvaljuju ili vole!".
330 Zoran Milivojevic
Škola ponovnog roditeljovanja nastala je u uslovima terapijske

zajednice i, po našem mišljenju, prelazi granicu između psihoterapije i
prevaspitanja. Ovim metodom su uglavnom bili obuhvaćeni psihotični
pacijenti. Posle sklapanja ugovora o ponovnom roditeljovanju s pa-
cijentom terapeut tretira pacijenta kao da je malo dete, što uključuje
nagrade i kazne. Osnovna ideja je u tome da će korektivno roditeljo-
vanje uspeti da ispravi posledice ranijih grešaka stvarnih roditelja i da
će terapeut biti pounutren kao novo ego stanje Roditelja. Tokom ne-
koliko godina pacijent „ubrzano odrasta" tako što na novi način po-
novno prolazi kroz razvojne faze i stiče korektivno iskustvo. Ova
kontraverzna škola je ostala na nivou eksperimenta, ali je dala
značajan teorijski doprinos.
Tok tretmana i tehnika rada

U TAP tretman se po pravilu sastoji iz pet faza: uspostavljanje
dobrog kontakta s pacijentom, definisanje neželjenog i željenog
stanja, odnosno ugovaranje ciljeva tretmana, terapija ego stanja Odra-
sli, terapija ego stanja Dete i Roditelj i faza lične i socijalne integra-
cije. Opisane faze tretmana odnose se na pacijenta s ego-distonim
simptomima, odnosno na pacijenta koji smatra da ima neželjeni
simptom ili problem. Ukoliko je u pitanju pacijent koji nema uvid u
svoje simptome (ego-sintoni problemi), tada je potrebno sprovesti
prethodno lečenje, odnosno primeniti posebnu tehniku kako bi on os-
vestio svoj simptom ili problem, prema njemu zauzeo distancu i
doživeo ga kao neprihvatljiv, tj. ego-diston. Razmotrimo tok tretmana
pacijenta s dijagnozom socijalne fobije koji je u individualnoj terapiji.
Kontakt. Prvi terapeutov cilj u susretu s novim pacijentom je da
primeni svoju komunikacijsku veštinu kako bi uspostavio dobar kon-
takt. Veoma je važno da terapeut razume pacijentovo shvatanje sebe,
drugih ljudi i sveta, a zatim da to komunicira pacijentu kako bi ovaj
imao doživljaj da radi s terapeutom koji ga razume. Time se uspos-
tavlja dobar odnos između terapeuta i pacijenta čime se postiže da
pacijent želi da dođe na drugu seansu. Postoje posebne tehnike uspo-
stavljanja kontakta s takozvanim „teškim" pacijentima.
Primer: pacijent koji dolazi žali se da se plaši javnih nastupa, da u

razgovoru s autoritetima često pocrveni, da ga je dodatno sramota što
Transakciona analiza___________________________________________331
su drugi primetili da je pocrveneo tako da još više pocrveni, tako da

maksimalno izbegava javne nastupe i razgovore s autoritetima, a što
ga snažno ometa u profesionalnoj karijeri, poslu i u svakodnevnom
životu. Iako na socijalnom nivou komunikacije pacijent daje
informacije iz Odraslog, on je psihološkom nivou u Prilagođenom
Detetu koje se stidi i plaši odbacivanja. Zbog toga terapeut nudi
komplementarna ego stanja što garantuje dobar tok razgovora: on je
na socijalnom nivou, takođe, Odrasli, a na psihološkom nivou je
Negujući Roditelj koji nudi signale prihvatanja.
U ovoj fazi postoje tri koraka. Prvi korak je definisanje

neželjenog stanja. Terapeut otkriva „logiku simptoma", vezu između
simptoma (problema) s jedne strane, i pacijentovog sistema predstava
o sebi, drugima i svetu, ego stanja i skripta, s druge strane. Kada je
terapeut dobro shvatio neželjeno stanje, tada je trenutak za drugi
korak: definisanje željenog stanja. Terapeuta zanima koje novo
ponašanje ili osecanja pacijent želi da postigne. Po mogućnosti ovi
ciljevi treba da budu vidljivi i merljivi. Jedino s tako postavljenim
ciljevima će i pacijent i terapeut znati da li su ostvarili ciljeve, odno-
sno koliko su daleko od postavljenog cilja. Cesto se dešava da pa-
cijenti postavljaju nerealne ciljeve, tako daje terapeutov zadatak da to
konfrontira i da pomogne pacijentu da postavi realne i ostvarljive ciljeve.
Primer: Pacijent želi da postigne da s uživanjem ili s potpunom

ravnodušnošću nastupa pred skupom ljudi. Terapeut to ocenjuje kao
nerealno očekivanje i obaveštava pacijenta o tome da većina ljudi u
takvim situacijama oseća izvesnu neprijatnost. Takođe, ukazuje mu
na korisne funkcije osecanja treme, tako da pacijent prihvata kao cilj
da oseća neprijatnost koja ga neće sprečiti da nastupi i koja ga neće
ometati tokom nastupa.
Treći korak koji logično proizlazi iz prethodna dva je sklapanje

samog ugovora o ciljevima tretmana. Terapijski ugovor je saglasnost
pacijenta i terapeuta o ciljevima tretmana. Time se postiže da pa-
cijentov nekontaminirani Odrasli postane saveznik tokom tretmana i
da pacijent prihvati svoj deo odgovornosti za tretman i da shodno
tome zauzme aktivnu poziciju.
Primer: Terapeut izjavljuje:„Dakle, naš cilj je da vi počnete da javno

nastupate", na šta pacijent potvrdno klima glavom.
Terapija Odraslog. Nakon sklopljenog terapijskog ugovora tera-

peut prelazi na rad s ego stanjem Odrasli. Pretpostavka je da u stresnoj
situaciji javnog nastupa self osobe „napušta" ego stanje Odrasli i
„ulazi" u ego stanje Dete iz dva razloga. Prvo, zato što u Odraslom
postoje izvesne slabosti koje to omogućuju i, drugo, zato što u takvoj
situaciji postoji jaka interakcija ego stanja Roditelj i Dete koja odvlači
energiju iz Odraslog. Cilj terapeuta u ovoj fazi tretmana je da izvrši
„popravke" u Odraslom, a što dovodi do toga da ovo ego stanje poka-
zuje veću snagu i stabilnost u stresnim situacijama, odnosno da je sis-
temu Dete-Roditelj teže da u stresnoj situaciji preuzme kontrolu nad
celokupnom ličnošću. Ovaj cilj je postignut kada osoba nastavlja da se
u stresnim situacijama ponaša iz Odraslog, iako se pri tome može
osećati veoma neprijatno. Konkretne terapijske tehnike koje se koriste
u ovoj fazi idu od edukacije i dekontaminacije Odraslog, pa do
tehnika stabilizacije Odraslog u stresnim situacijama. Terapeut inter-
veniše tokom same seanse, a pacijent dobija „domaće zadatke" koje
vežba u životnim situacijama između seansi. Same tehnike su slične
kognitivnim i bihejvioralnim tehnikama koje se koriste u drugim ško-
lama. Prema našem iskustvu oko jedne trećine pacijenata je zado-
voljno kvalitetom ovako postignute promene i prekida tretman na
kraju ove faze.
Primer: Pacijent je shvatio da o sebi misli da je glup i nesposoban,

tako da veruje da kada to otkriju drugi ljudi za koje bi on želeo da
baš prihvate, da će biti odbačen i ismejan. Takođe je shvatio da
smatra da bi morao biti pametan i sposoban da bi bio prihvaćen. On
uviđa da u njegovoj definiciji pameti nema razlike s definicijom
genijalnosti, a da se njegova definicija sposobnosti može primeniti
samo na supermena, tako da shvata da ima visoke, perfekcionističke
kriterijume. Terapeut mu pomaže da umesto perfekcionističkih,
maksimalnih kriterijuma postavi optimalne kriterijume; da počne da
pravi razliku između „biti prihvaćen" i „biti vredan"; i, kao
najvažnije, da osvesti svoje dobre kvalitete, da sebe prihvati i više
ceni. On dobija domaći zadatak da intervjuiše svoje prijatelje šta
misle o njegovoj pameti i sposobnostima.
Terapija Deteta i Roditelja. Kao rezultat prethodne faze pacijent

zna da vredi, toleriše neprijatnost, ulazi u situacije javnih nastupa, ali i
dalje povremeno razmišlja i oseća se na stari način, posebno ukoliko
doživi kritiku tokom nastupa ili u komunikaciji s autoritetima. Kako
je Odrasli već dovoljno jak onda nema smisla dodatno jačati ovo ego
333
stanje, već se treba usmeriti na sistem Roditelj-Dete, odnosno na indi-

vidualnu istoriju i relacije s značajnim osobama u prošlosti. Simptomi
nisu slučajni, već često odražavaju individualnu istoriju.
Primer: Socijalna fobija se može shvatiti kao projekcija ego stanja

Roditelj na grupu (koja je autoritet) ili na pojedinačnu osobu koja je
autoritet, kao i regresija u ego stanje Dete. Drugim recima, pacijent
se plaši da će mu se ponoviti ono što mu se dešavalo na temu
„pamet" i „sposobnost" s nekim autoritetom iz prošlosti. Pacijetnov
sopstveni stav prema sebi, a koji je nastao kao rezultat stava nekog
autoriteta prema njemu u prošlosti, pacijent pripisuje aktuelnim
autoritetima u sadašnjosti. Istorijska analiza otkriva da je u pitanju
otac čiji je stav bio: „Ne volim te jer si glup i nesposoban, a voleo
bih te da si pametan i sposoban kao ja!". U ovom očevom stavu
mogu se prepoznati skriptne zabrane na vrednost, pamet i sposobnost
i skriptna kontrazabrana „Budi savršen!". Dakle, u relaciju s
publikom ili autoritetima pacijet unosi očev stav i nesvesno im
pripisuje ista ona očekivanja koja je imao i otac, a zato što veruje da
nije dovoljno sposoban i pametan da ih zadovolji onda posledično
fobično izbegava takve situacije.
Postoji čitav niz terapisjkih tehnika koje može primeniti terapeut

u ovoj fazi rada. Ukoliko ga pacijent doživljava kao autoritet, on
može interpretirati transferne reakcije, ili može koristiti tehnike koje se
široko primenjuju u geštalt terapiji ili psihodrami. Ukoliko se odluči
za tehniku dve stolice u kojoj na jednoj stolici sedi pacijent kao svoj
otac (Roditelj), a na drugoj kao on sam (Dete), cilj terapeuta je da kroz
dijalog ova dva stanja osoba shvati psihološke mehanizme svog
problema i da dođe do zaključka da je vredno ljudsko biće koje je sas-
vim dovoljno pametno i sposobno bez obzira šta o tome misli otac i
drugi au tri te ti.
Integracija. Faza integracije se odnosi na uspostavljanje nove
psihičke ravnoteže i na usaglašavanje novih oblika ponašanja s lju-
dima iz okoline, a koji su možda navikli na stare oblike ponašanja
pacijenta ili koji se iz drugih razloga opiru njegovoj promeni.
Indikacije
Kako se TA i TAP sastoje iz različitih koncepcija kojima se
može jako dobro predstaviti nečija struktura ličnosti, glavno indika-
ciono područje je, prema našem mišljenju, oblast poremećaja ličnosti i
svi oni poremećaji koji su izraz određenih crta ličnosti. Pored toga
TAP se široko koristi i u oblasti neuroza, alkoholizma, problema-
tičnog uzimanja droga.
Pojedini TA terapeuti uspešno koriste TAP u različitim oblas-
tima, od lečenja poremećaja kod dece do psihosomatskih poremećaja.
Posebno je interesantan eksperimentalni projekt rada sa shizofrenim
pacijentima i drugim psihozama u okviru škole ponovnog roditeljo-
vanja u uslovima terapijske zajednice.
Uspešnost i istraživanja
Kao i u većini drugih psihoterapijskih škola u TAP ne postoji
dovoljno evaluativnih istraživanja koji bi metodološki ispravno doka-
zali dugoročnu uspešnost ovog tretmana. Zbog toga se izveštaji u ko-
jima se uspešnost primene TAP u tretiranju različitih poremećaja
kreće od 60-80% moraju uzimati s velikom rezervom. Jedno od me-
todološki ispravnih istraživanja nad 16 shizofrenih pacijenata treti-
ranih u terapijskoj zajednici u prosečnom trajanju od 32 meseca poka-
zalo je dramatično poboljšanje (Schiff i sar., 1990).
Literatura
Berger, J. (1980): Treći roditelj - Novi pravci grupne psihoterapije, Nolit,
Beograd
Berne, E. (1961): Transactional analvsis in psychotherapy, Grove press,
New York
Berne, E. (1966): Principles of group treatment, Grove press, New York
Bern, E. (1989): Šta kažeš posle zdravo? Psihologija ljudske sudbine, Nolit,
Beograd
Haris, T. (1989): Ja sam OK, ti si OK, Medicinska knjiga, Beograd - Za-
greb.
Milivojević, Z. (1993): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,
Prometej, Novi Sad
Milivojević, Z. (1999): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,
Prometej Novi Sad (Drugo i prošireno izdanje)
Schiff, J. L. i sar. (1990): A programme for schizophrenia, Cathexis insti-
tute, Alamo
14.
Porodična terapija
Nevena Čalovska - Hercog
Definicija
Porodična terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna inter-

vencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se pro-
mene psihološki i psihijatrijski problemi u funkcionisanju porodice i
porodičnim odnosima.
Porodična terapija je generičko ime za ekstenzivnu i heterogenu
grupu pristupa, širi je pojam od sistemske porodične terapije, koja je
danas zaštitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda.
Sistemska porodična terapija se zasniva na interakcijskom me-
todu i sagledava porodicu kao živi sistem u promeni, a individualne
ponašajne obrasce nastale u složenom matriksu opšteg porodičnog
sistema, kao jedinicu dijagnostičkog i terapijskog delovanja.
Ponašanje članova porodice razume se kao proizvod sistema
koji funkcioniše prema principima kružne uzročnosti: sagledava se
značaj i smisao povezanosti simptomatskog ponašanja člana porodice
i porodičnog sistema.
336______________________________________Nevena Ćalovska - Hercog
Istorija
Poznato je da su, kroz istoriju, ulogu porodičnih kao i individualnih isceli-
telja uzimali na sebe lekari, sveštenici, šefovi i si. Oni su učestvovali u rešavanju
svakodnevnih životnih problema porodice, ali i u savladavanju ozbiljnijih psihičkih
teškoća i lečenju psihičkih oboljenja.
Povezanost između stanja u porodici, stepena poremećenosti porodičnih od-
nosa, međusobne lojalnosti i bliskosti sa psihičkim problemom pojedinca ni tada
nije bila novost, ni kod laika ni kod stručnjaka. Međutim, u praksi, članovi poro-
dice su obično samo obogaćivali individualnu anamnezu doprinoseći postavljanju
dijagnoze i najčešće na taj način učestvovali u lečenju obolelog člana.
Međutim, koncipiranje i uvođenje u praksu porodične terapije desilo se pe-
destih godina 20. veka i vezuje se za nekolko različitih, međusobno nezavisnih,
terapeuta. Natan Ekerman (Nathan Ackerman, 1908-1971) piše značajnu knjigu
"Psihodinamika porodičnog života" (1958), koja pravi most između intrapsihičkog
i interpersonalnog i ćelu porodicu prihvata za klijenta, a 1960. osniva Institut za
porodičnu terapiju u Njujorku, koji je i danas vodeća institucija za teorijsku,
praktičnu i istraživačku delatnost u ovom domenu.
Šezdesetih godina 20. veka, u različitim centrima širom Sjedinjenih Država
Amerike paralelno počinje razvoj više samostalnih škola porodične terapije: Džej
Heli i Klo Medanes (Jay Haley i Cloe Madanes, strateški pristup), Salvador
Minuhin (Salvador Minuchin, strukturalna terapija), Marej Boven (Murrav Bowen,
prirodno - sistemski model), Karl Vitaker (Čari \Vhitaker, simboličko-iskustveni
pristup), Ivan Borzormeni-Nagi (Ivan Boszormenyi-Nagy, integrativni pristup),
Džems Framo (James Framo, terapija porodičnog porekla), Pol Vatslavik (Paul
Watzlavick, interakcijski pristup), Virdžinija Satir (Virginia Satir, komunikacijski
pristup), itd.
U Evropi, posebno u Italiji i Engleskoj, sedamdesetih godina 20. veka
deluje nova generacija grupnih terapeuta. U Italiji, u Milanu, grupu predvodi Mara
Selvini-Palazoli (Mara Selvini-Palazzoli), koja osniva Institut za proučavanje
porodičnih odnosa, dok Mauricio Adolfi (Maurizzio Adolphi) u Milanu, oniva
Akademiju za porodičnu terapiju. U Engleskoj, Robin Skiner i Džon Bing-Hol
(Robin Skinner i John Byng-Hall) osnivaju Institut za porodičnu terapiju sa
koga su terapeuti Džastin Šliht i Rozmari Vifm (Justin Schlicht i Rosemary
Whiffin) edukovali i grupu jugoslovenskih terapeuta osamdesetih godina prošlog
veka.
U našoj zemlji 1953. Vojin Matić u Medicinsko-pedagoškom savetovalištu
uključuje u tretman dece i njihove roditelje, a prvo bračno savetovalište osniva
1965. u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Milica Jojić-Milenković. Sis-
temsku porodičnu terapiju, kao standardizovan postupak u lečenju alkoholizma,
Porodična terapija 337
uvodi u praksu 1973. Branko Gačić, a Petar Milosavljević od 1974. radi sa

porodicama mladih psihotičnih pacijenata. Posle ovih, pionirskih, poduhvata, pra-
ksa porodične terapije postaje široko primenjivana i u drugim zdravstvenim usta-
novama, socijalnim i školskim institucijama, a veliki broj lekara i psihologa zavr-
šava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.
Slika 23 - Milica Jojic - Milenković
Izvori
Izvori iz kojih se razvila porodična terapija su teorijski, prak-
tični i istraživački.
Teorijski izvori. Psihoanalitičko sagledavanje značaja ranih po-
rodičnih relacija u formiranju ličnosti, pretpostavka teorije učenja da
je ljudsko ponašanje naučeno kroz procese uslovljavanja, potkrep-
Ijivanja, kontingenije ili oponašanja modela, doprineli su razumevanju

Egzistencijalistički Orijentisana Psihoterapija

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Egzistencijalistički Orijentisana Psihoterapija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

5.

prostor tzv. objektivnom vremenu i fizičkom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom

Egzistencijalistička psihoterapija je u teorijskom smislu bitno

Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opšte psihologije" štampano

Ključni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se

koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskrip-

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.

anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva osećanja

Pogrešno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku

slabe i iscrpljuju ličnost i inhibiraju psihološki razvoj, intelektualni,

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu

Tehnika rada i problemi u primeni

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujući, ali i obostrano

projektuje na analitičara svoje životne nagone, osećajuci kako ga

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uni-

postupcima, ne iskrivljavajući pri tom percepciju realnosti. Međutim,

osobu oslobodi od nepodnošljivih doživljavanja, češće dovodi do

remeno oslobodio, kao što se oslobodio i svakog saznanja o onome što

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je

Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagođavana različitim pacijenti-

Slika 18- Jozef Volpi

Paralelno sa uvođenjem tehnika bihejvioralne terapije u lečenju fobija i

Džonson su preteče savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kao

lečenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasičnom

Klasično (traumatsko) uslovljavanje

zava ni predočavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije neće biti

Kognitivna modifikacija klasičnog uslovljavanja

Za većinu agorafobičnih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra

teško pobeci. To objašanjava zašto se mnoge osobe sa agorafobijom

Učenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)

Fobija se može pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imiti-

Učenje prenosom informacija

Neke fobije se uče tako što se odgovarajuće informacije prenose

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

Za razliku od klasičnog uslovljavanja gde do učenja dolazi

načine) onih ponašanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj

bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicima

održavanje poremećaja. Budući daje analiza samo hipoteza, ona pred-

Tehnike bihejvioralne terapije

heteroprocenjivanjem ponašanja pacijenta. Za procenu ishoda lečenja

Najznačajnija, najviše korišćena i najefikasnija tehnika bihejvio-

aktivira parasimpatički nervni sistem, usporavajući rad srca, poveća-

Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se

Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se

Da bi izlaganje bilo što efikasnije, korisno je da se pacijent

Postepeno izlaganje in vivo u lečenju agorafobije

Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to

prati napredak u lečenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom za-

zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korišćenje ovih

Izlaganje i sprečavanje rituala

Izlaganje i sprečavanje rituala se koristi u lečenju opsesivno-

pranja i čišćenja: na primcr, pošto se sa pacijentom dogovori da ne

Terapija modeliranjem se sprovodi tako što pacijent na početku

Učenje socijalnih veština

Učenje socijalnih veština obuhvata razne tehnike čiji su ciljevi

Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka

Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka (po-

Danas se umesto kažnjavanja, u lečenju osoba sa parafilijama

Tehnike kontrole stimulusa

Tehnike kontrole stimulusa se najčešće primenjuju u lečenju

Ekonomija žetona je prvi put korišćena kao dodatno sredstvo u

kama čiji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste