FORMULARIO DE DISTRIBUCION GRATUITA, yam NS STP INSTITUTO TECNOLOGICO DE PRODUCCION Or FORMULARIO| ( FORMULARIO DE SERVICIOS TECNOLOGICOs | (—¥S02ELoRcANO ITP-00-FR-0001 (FOST) Sefior(a) : NELLY SALAS TALLEDO Cargo: DIRECTORA ibe la presente, solicita recibir el se * pH % ALCA Lim OAD a % SULP RTOS % Maren orgoni ALES SoluBics x ClowuRed %X Gouoes Dsuetws UInformacién del solicitante: I 20600520" CBC b3tv0ms ps _Suétes snc. Representante legal (De ser el caso): | Apeliidos y Nombres Tipo de Documento | —~—‘ipo de Documentos @evovn Grmein Gale DNF | of (68907 5 Domicito legal (para de notfeaciones) 8 (Avie alle Block / Carretera / Malecbn /Km./ Plaza Urbenizaciin Localidad | Crile Sate Pete W2B Love “Sf Goaontepe 3 [ Distrito Provincia Departamento 3 __Satns - | ton | Avram 5 Correo Electrénico "Teléfono Fo _——=—==——Teléfono Mévil oCelular | 3 boc. me conicndesce les Ohebrwil ~ 75 2€Sbi2 3 & Il Declaracion Jurada: ‘Apellidos y Nombres Tipo y N’ de Documento: i Fecha: Lito? £2.02 fa de Solicitante ‘Asimismo, autorizo que todo acto administrative derivado del presente servcilprocedimiento, se me notifique ‘enel correo electronica (e-mail) consignado en el presente formularo (numeral 20.4 del Si ariculo 20° del Texto six] No Unico de Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrative General, arobada a través del Decreto Supreme N*006-2017-JUS). Aclaracién sobre falsedad de la informacion declarada Erato cmp de oad no dean neler mul sapien ammecdo ena Nimesia=6e_]| snc YO cela ey Sat, spond es Of Once supe NO) Nota: “Emprendimiento (Literal o del artculo 8 del Decreto Legislative N° 1228, Decreto legislative de Centros. [= De Innovacién <