BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA. FORMULIR 1721-A2 Lembor ke untuk Peers Pengislin amber ke unt Penotons [MASA PEROLEHAN PENGHASILAN (mm-mm) KEMENTERIAN KEUANGAN RI DARPRTORATINNDERAL Patsk | NOMOR: 1. 2 1222. 32937 01-01-2022 -01-12.2022 [NAMA INSTANSU NPWP Rees tate, DINASPENDIDIKAN DAN KEBUDAVAAN BENDAMARA + NAMA, ZI BENDAHARA —: _BENDAIARA GAIL A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG LNPWr CaENISIEELAMAN; — [~JTARTLART J PEREMPUAN |e = wramzonsoeors NIK: SLNAMA + KARMILAWATISAG 8, STATUS! JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP SGouONGAN + Pembina m0 saLaMaT 2. NAMA SABATAN: ESELONI® B, RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 31 URAIAN SJUMLAH (Rp) | Kopr omsexravake [~[viooo1 | ]aramen | PENcinsT-AN aRUTO: CANTOR ENS Sean TUNANGAN IRD ° [rutioan ana 2 [Basal nl DAN TORTRELUARGAG SDD Sean gon TURUANGAN FEROAIANFENGHASLAN 2 TANGAY STRURTURALUNGSONAL Eyam TRUANOANTERAS Dio TORIANG AN RFOSTS o TUNANGANLADSLAN ma TERGTTASLAN TET AP DAT TERA TOR LATA WANG FENBAARINIYATERSAN DARI FENATARANGAT 3 TAIN FENGTASTAN BRUTO S49) Taos PENGURANGAT 1 | BIAYA JnaATANINYA PENSION 35s030 1 URaas PENSION ATAUTORANTAT 262s Te RA ENGURANGANCT? SDT e608 PENGHITUNGAN PPHPASAL 21: [i axaarrmcnsnasnetoar- 1 amma [16] TMAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA o 17 A ERASE Ab NTO UNTUR UTTUNGAN TR PSA I GETATINDSET ATONE wiriom [| Pewoinst.eTIDAE KENA PAINK TAP) 3800000 [PEGASO ERA PAIAK SETAHURDISETTONRAN GT -T) 10770 20 FIN PAGAL 1 AS PENGTUSILANKENA PIAK SETATONDISETATINN 50 [2 [sas 2 vans T1201 DIPOTONG MASA SERELINANYA | 22 PPAPS2) TERIZTANG 335850 | 13 FIhPs i vad THLATONFCTORG BARDIA BA ATAS ORI DAB TURING ae [Tan ras resctisi- 1 AF RAT AINA YG ERY ROA THROAT DAR PIMA TARAN GR Corvcawatrensenut: —[_] oinnpankaw —[] rivoaiian [nano PENSIUNAN D. TANDA TANGAN BENDAHARA a | LNW 1 4. TANGGAL & TANDA TANGAN | PRABUMOLIH, 08 UANUARE 2029 nama 4 THR CRTRIAIA Anurnar + .9840"262006042001 ns rn anne