ANEXO N° 4 SeSmemtacon star PRT-017-PNAEQW- ‘Oxtwamae UOP-FOR-001 FORMATO DE ACTA DE CONFORMACIONIACTUALIZACIONY | panna yaoi ‘COMPROMISO DE LOS CAE En eldistrito de__/)bO provincia m0 _ y departamento de_Le*aco En el marco de la Norma Técnica para la Cogestién del Servicio Alimentario del Programa Nacional de Alimentacién Escolar Qali Warma y de acuerdo a los Procedimientos Generales para la Operatividad de! Modelo de Cogestién para la Atencién del Servicio Alimentario, siendo las $iZeO deldia_/2 del mes de Delabre de! afio 2020, la institucion educativa / Version N°: 07 PRONOE] 4° “32773 con cédigo modular N°-77 23626, del nivel =: , en la reunion de madres y padres de familia presidida por el/la directoria o quien haga de, ,sus, veces en la _institucién educativa__la/el_Sra./Sr. Wea Telect, Lessed aatz con DN 2222021 se inicia la presente ‘Sesion con los siguientes puntos de agenda: 1, Difusién de la estrategia de cogestién y las fases que implica la gestion y vigilancia del Servicio Alimentario, asi como las funciones de las/los integrantes del Comité de Alimentacién Escolar. 2, Eleccién de las/los integrantes del Comité de Alimentacién Escolar, de acuerdo con los lineamientos del PNAEQW. 3. Compromiso piblico de lasilos integrantes de cumplir estrictamente las funciones y responsabilidades establecidas por el PNAEQW y suscripcién de ficha de datos. Se inicia la sesién, dando a conocer el punto N° de la agenda, luego de lo cual se procede a la eleccion de lasilos integrantes del Comité de Alimentacién Escolar, los cuales pueden ser voluntarias/os 0 elegidas/os por voto. Una vez identificado a las/los representantes, se deciara conformado el Comité de Alimentacién Escolar de la siguiente forma: Rolen namie de, | Nombre y Apeliidos (completos) | DNIN* Cargo en ta IE Escolar Presidentale | Sra. /Sr. {:) [z2¢42022 | Diveclove Secretarialo: | Sra. /Sr. Cisq no laste [22439154 Dees Lalel vocal: | Sta. /Sr. Sheguira y. der Milecbdel 7433 6403 [Miembro CAE Lalel vocal: | Sra. /Sr. Sera Zelaya Cafeveer |y9544103 | Hadre de Fenula Lalel vocal | Sra. 7Sr-Anacliea N-felntiro Andredd 67639506 | Miembro cae Con la finalidad de formalizar la conformacién del Comité de Alimentacién Escolar, se pasa a ejecutar el tercer punto de la agenda. Habiendo sido leida el acta por cada unaluno de las/los integrantes del Comité de Alimentacién Escolar, suscritos y verificados los datos en los formatos de conformacién del Comité de Alimentacién Escolar; siendo las J¢_0@ horas del mismo dia, firman en representacién de los presentes el/la director/a de la IE Usuaria y la/el presidentale de APAFA o representante de las madres y padres de familia, en sefial de conformidad STUN EDUCA REN RE. Fina Arias Ric: ane age one cor caush® Presidentale APAFA o reprosentante de las \ madres 0 padres de familla'* Nombres y apellidos: "Placa Sy Rein Nombres y apetides: “uae A frics Licap ON 2z6 42027 ont: 40 96 105% * Director, subsireciria, coordinador de PRONOEE,promotora educativo, coordinadara ¢el nucleo educativa (ST), coorcinadorfa CCRFA, coortinador’a SRE, docerta, personal adminisvative, coordnador de la residenca (SRE), gestor comunitao (ST), madre © ‘paute de fata, personal de cocina, responsable de recepoion. ‘El drector/ao responsable de a IE debe consignar su firma “Presidentale APAFA o representante de las madres 0 padres de famita debe consignar su firma y sello (gol i cuenta con seo}.ANEXO N° 2 PRT-017-PNAEQW- UOP-FOR-002 Veraién wr: 07 | FORMATO DE FICHADE DATOS DELADEL INTEGRANTE DE | pasa ge 1 Fecha: ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) Presidentale [Secretarialo Lalel Vocal 1 [Lalel Vocal 2 Lalel Vocal 3 yomoog,romaro ee Leon Reddque Bebca Teodoro. APELLIDO PATERNO ‘APELLIDO MATERNO NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD”” LENGUA MATERNA® 2B [ols Islele] | w | x Z d DIA_| MES Z12/6\¢]2je{2}2 ‘DNI? N? TELEFONO DOMICILIO Director a 7l¢|[z] é|s[é[7[2]° ‘CARGO DENTRO DE LAINSTITUCIONEDUCATIVA | [N® TELEFONO CELULARI PEI (OTRO. riby[ 56@ hetmail. com CORREO ELECTRONICO Sr. Coot Teecoy 203 — Ambo DIRECCION ACTUAL De conformidad con lo establacido en 1a Ley N°29733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi ‘consentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formularo, los que son exactos y verdaderos, Deciaro bajo juramento, no tener ESIDENTAVE DEL COMITE DE INTEGRANTE DEL C¢ DE ALIMENTACIO) ESCOLAR ALINENTACIGH, ESCOLAR? Nombres y apellidos: (i an Xeclutea?| Nombres y apellido: lean Ka DNE 2224 2022 DNE 226d 2072 " Colocar el nimero que corresponds: Visual (1), Audtva o éel Lenguaje (2), Intslectual © mental (3), dlacapacidedes maltples (4), Motora (5), sin alscapacicad (6), "Paral ilenado cel presente formato, se entiende por lengua matema: ‘La primera lengua que una persona aprende de forma natural a travas de a interaccion con su entomo” Colocar el raimere que correspond Espanol (1), Quechua (2), aimara (3), Harakout (4), Awaiin(S), Ese Eja (6) vine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15). Sharanafwa (10), Muruimmuinant (17), Kando2 chapra (18), Kekinte (18), Matsés (20), ly (21), Shiwiy (22), Mada (23), Kukama kukamifia (24) Ashoninka (25), Shaw (28), Shipbo-xonibo (27) y otros 28) "9 Enel marco de las Medidas de Simplifcacién Administratva, Decrato Legiclatvo N° 1246, noe require adjuntar una copia del DN # Los casos de fuerza mayor debidamente justitcadas, donde no sea posite la auscripcién del formats N° 2, por parts det Integrante del Comité de Almentacién Escolar, sera Suscrto solo por all presidentale del Comite de Almontacion EscolaANEXO N° 2 PRT-DI7-PNAEQW- : ‘UOP-FOR-002 Versién Nt 97 | FORMATO DE FICHADE DATOS DE LADEL INTEGRANTE DE | pacing 1 ge 1 Fecha: ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) [Presidentale | | Secretaffalg. Lalel Vocal 1] [Lafei Voeal 2 Lalel Vocal MOTIVO DEL FORMA’ onformacion [Astualiasion] DATOS PERSONALES Rocano astra Elsa Ruth APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES- FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD” LENGUA MATERNA™ a [Ix] [é i 212/413 [3/7 DNF WF TELEFONO DOMIGILIO DocenTe 2lélzlel7lel7izié CARGO DENTRO DE LAINSTITUCION EDUCATIVA | [N* TELEFONO CELULAR] PERSONAL () OTRO () LelsarocbI@ hotmail. co CORREO ELECTRONICO Miguel Era yf? 297 — Ee ‘DIRECCION ACTUAL De conformidad con lo establecido en la Ley N°28733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, deciaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi cconsentimiento en forma ibre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido Aol presente formulaic, os que son exactos y verdaderos. Declare balo juramento, no tener (pare Else Roane Leste Se SIDENTAVE DEL COMITE DE INTEGRANTE DEL COMITE DE ‘ALIMENTAGION ES ALIMENTACION ESCOLAR™ Nombres y apellidos: genes Pie Redecyee2| Nombres y apellidos:_ 2/5¢ 2 Pecave Lustre DWI: 222u20ZZ DN:_22437, Caloéar al numero qua caresponda. Vaud (1), Aviva 0 dal Lenguaje (2) Intelechual o mental (3), discapacdades makipies (4), Motora (8) sin diecapacidad (6). Pare el lenado del preserve formato, ae enterdie pot lengua mat natura 8 trevas de a iteraccion con eu entomo” Caloear al namara Gu sparc (1), Quechua (2). Amara (3), “La primara lengua que wna persona aprande de forma orrespond: rakbat (4). Awajun(3), Ese Ej (6). Yin (7), Kakatabo (8), Mstsigenka (9), J Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanatua (16), Muruimuinar (17) hapa (18) Kakinte 19) Matsée (20) tu (21), Shiva (22), Mada (28), Kukama kukarnita (24). Achaninka (25), Shavit (25), Shipioo-konibo (27) y tres (28). En ol marco de las Medias de Simpsiicacién Adminstrata, Decreto Legislative N* 1246, nose requiere aguntar una copia del Ont Loe casos de fueres mayor debidamente justfcadss, donde no sea posible la suscripcién del formato N° 2, por parte del Integrarte dol Comite de Almentacion Escolar, ser8 euenito aslo por laelpresidenta/e del Comes de Aimontecion Eeadlr.ANEXO N° 2 : =e Version nt a7_| FORMATO DE FICHA DE GATOS DE LADEL INTEGRANTE DE | oa; coy Focha: ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) [Presidentale [Secretarialo Caled Weal 7 Lalei Vocal 2 Lael Vocal 3 DATOS PERSONALES / Ai Vera Hal pete Dhaguc fe eschne "APELLIDO PATERNO. ‘APELLIBO MATERNO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD” © LENGUAMATERNA"* LAPAUCAAPAVAV Ala DIA _| MES 0 "|x 6 £ 33 1¢é 212 ‘DNI® N TELEFONO DOMICILIO Miembro CAE I2|9|5 4|0 sl F CARGO DENTRO DE LAINSTITUCION EDUCATIVA | [N* TELEFONO CELULAR] PERSONAL () OTRO () ‘CORREO ELECTRONICO Larne Poryenir — Ambo DIRECCION ACTUAL ‘De conformidad con lo establecido en la Ley N'29733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi cconsentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente Yormulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no tener antecedentes peaales ni policales. darn Z ~“SBRESIDENTAVE DEL COMITE DE INTEGRANTE DEL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAI ALINERTACEDY ESCOLAR® Nombres y apellidos:. Tfeow Nombres y apellidos:.2/2 ue rg He DNI: 22642022. DNI: CY * Colocar el ndmero que cotresponda: Visual (2), Inelectual 0 mental (3), siscapacidades mittiptes (4) in diseapaciasa (6). ado del presente formato, se entiende por lengua matema: ‘La primera lengua que una persone aprende de forma naturel través de la interaccion con su entomo” Calacat al numero que corresponta Espafiel (1), Quechua (2), Amara (3), Harakbut (4), Awain(S}, Ese Eja (8), Vie (7), Kakataibo (8), Matsigenka (3), Jagaru (10). Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15). Sharanatiia (19), Muru-munan (17), Kandoz chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), its (21), Shiwiy (22), Madje (23), Kukama kukamira (24), Ashanirka (25). Shaw (26), SShipborkonioo (27) y otros (28) "En el marco de las Medias de Simpliicacion Adminisava, Decreto Legislative N 1246, no se requiere adjuntar una copie det oni, 7 Los casos de fuerza mayor debidamente justiicadas, donde no sea posible la suscripoisn del formato N* 2, por parte del Intogrante del Comité de Alimentacién Escolar, sera suscito solo por lala presidentale del Comite de Almentacion Escolar ), Auditiva © dal LengusANEXO N° 2 ers PRT-017-PNAEQW- Veratén 07 | FORMATO DE FICHADE DATOS DELADEL INTEGRANTE DE | basing ce 1 Fecha: ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) [Presidentale Secretarialo Lalel Vocal 1] [Lalel Vagal 2 Lalel Vocal 3 MoTIVO DEL FORMATO DATOS PERSONALES Lehya Cetherrez Sere APELLIDG PATERNO. APELLIDO MATERNO- NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD" LENGUA MATERNA® a MES a a # x 6 ¢ ZI] ‘NI (° TELEFONO DOMICILIO Madre de fans & 713 |5|7[7]2 |yizle (CARGO DENTRO DE LAINSTITUCION EDUCATIVA | [N° TELEFONO CELULAR/ PERSONAL () OTRO () CORREO ELECTRONICO AA Juan Velmco A/tarado Sy DIRECCION ACTUAL De conformidad con lo establecido en Ia Ley N°29733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi ‘consentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido ‘consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos, Declaro bajo juramento, no tener ESIDENTA/E DEL COMITE DE INTEGRANTE DEL COMITE DE IN ESCOLAR ALIMENTACION ESCOLAR® at Lee Nombres y tpellosicive lye coche 22042022 DNE_Y5SY77 OF " Colocar el numero que corresponda: Visual (1), Aultva 6 del Lenguaje (2), Intelectual © mental (2, decapactdat Motora (5), diseapacitad (8). "Para el ilenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengus que una persona aprende de forma natural a traves de (a interacclon con su entomo™ Calocar el numero que correspon: Espafial (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajin(S), Ese Ela (6) Yine (7), Kakatalbo (8), Matsigenka (9), Jagaru (10) Nomatsigenga (11), Yangsha (12), Cashinahuva (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahwa (19), Muruemuinany (17), Kandoz chapra (18), Kakinte (19), Metsée (20), Kis (21), Shiwiy (22), Madia (23), Kukama kukamia (24), Ashaninka (25), Shaw! (26), Shpibosonivo (27) y otros (28) "@ En el marco de las Medidas de Simplifcacién Administratva, Decrato Legislative N° 1246, no ee requere adjuntar una copia del 8 mtples (4) DN * Los casos de fuerza mayor debidemente justicadas, donde no sea posible la suscripcisn dal formato N” 2, por parte de! Integrante del Comité Ge Alimentacion Escolar, sera suscrvo solo por lal presidenta/e del Comite de Almentacion EscolarANEXO N° 2 e Programa Nacional atj| Mritero de Desaro “ PRT.O17-PNAEGW- beens siiemacon cor Vor-soreo FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LAIDEL INTEGRANTE DE Versién N°: 07 OS CAE Pagina 1 de 1 Fecha: ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda) [Presidentale [Secretarialo Lalel Vocal 4 Lalel Vocal 2 Lalel¥ecal 3 DATOS PERSONALES “alent no Andrade | Mugehia fluciza TAPELLIDO PATERNO. "APELLIDO MATERNO — NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD” LENGUA MATERNA® 7 |e? |7le\7iz2 mms ww] ("|X ] Le t e17 2 Zz le Te DN W° TELEFONO DOMICILIO, Zatessale CAE 77 7 [7[z7I97 [1515 ‘CARGO DENTRODE LAINSTITUCION EDUCATIVA | [N° TELEFONO CELULAR! PERSONAL ( ) OTRO CORREO ELECTRONICO Ze Manes Cac Yi _ _ Amo DIRECCION ACTUAL De conformiad con lo establacido en Ia Ley N°29733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N’003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos, Declaro bajo juramento, no tener R INTEGRANTE DEL COMITE DE ALIMENTACION ESCOLAR ALIMENTACION ESCOLAR? _/ Nombres y apellidos:: taleon Pode. Nombres y apellides; 4272 Z tnityo b | ON: 226¢2ez2, ONE /4 27508 ” Colocar el mero que corresponda: Visual (1), Auctiva 9 del Lenguaje (2), Inelectual o mental (2), dscapacidades motipes (4), ‘Motore (6), sin dscapacicad (6) "Para al lenado del presente formato, se ertiende por lengua matema: “La primera lengus que una persona aprende de forma natural a través de ia nteraccion con su entomo” Colocar el mero due correspon Espaio (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awalin(S), Ese Ela (6). Ye (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9). Jaqaru (10). Nomatsigenge (11), Yanoaha (12), Cashinahue (13), Wamp (14), Secoye (15), Sharanafwa (16), Muruimmuinan (17), Kandoz™ cchapra (18), Kekinte (19), Matsés (20), itu (21), Shiv (22), Madja (22), Kukama kukarita (24), Asheninka (25), Shaw! (26), ‘Shipbo-konibo (27) y otros (28) "En el marco de las Medidas de Simpliicacién Adminisiratva, Decrete Legislative N* 1246, no ge requiere adjuntar una copia dal oN 2" Los casos de fuerza mayor debidamente lustitcadas, donde no sea posible ta auscrpcién del formato N° 2, par parts det Jntegrante det Comité de Almentacién Escolar, sera suscrto solo po la/o presidente del Comite Ge Almontacion Escolar