KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor ; 04 - 0107893 DAERAH RIAU RESOR ROKAN HULU J 4 Pasir Pengaraian 28557 *, x SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK / YANMAS / 1806 / IV / 2023 / INTELKAM nae ADINA ROMIATY PASARIBU se Perempuan Kebangsaan Natonaliy gama, Protetan ‘Tempat tal Dilahickan Place and date of birth + Kampung Jeruk, 26 November 1984 ‘Tempat tinggal sekar Teluk Sono RI 13, Kel/Desa Teluk Sono Current address ‘ = Indonesia Pekerjaan Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk Citizens Card Number Nomor Paspor/KITAS/KITAP™ PasporKITAS/KITAP Number selama ia berada di I i 26 November 1984 uring his / her stay in Indonesia from ‘sampai dengan 17 April 2023 to ‘Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant Untuk. a * PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PPPK ‘Bedaku das tanagal 17 April 2023, Pasir Pengaraian 17 April 2023 ROKAN HULU if the future is concemed involved in the ‘rime/violaions SKCK is eclared invalid